HISTORIA CLINICA Y EXAMEN

FISICO EN GINECOBSTETRICIA
Dr. Jesús Iván Sierra Laguado
MD Ginecólogo y Obstetra
Magister en Reproducción Humana
Especialista en Cirugía Endoscópica Ginecológica
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN
FISICO EN GINECOLOGÍA
 HISTORIA CLINICA
• IDENTIFICACION
– Nombre
– Edad
– Dirección
– Residencia
– Procedencia
– Religión
– Estado civil
– Ocupación
 HISTORIA GINECOLOGICA
• MOTIVO DE CONSULTA
– “sangrado vaginal”
– “ciclo irregular”
– “dolor pélvico”
– “tengo flujo vaginal”
– “noto una masa en vagina”
– “se me sale la orina”
– “me salió mal la Citología”
– “me encontraron una masa en la ecografía” ETC
 HISTORIA GINECOLOGICA

• ENFERMEDAD ACTUAL: detalle de las características del

MC (tiempo de evolución, frecuencia, intensidad,
factores agravantes o que alivian ….)
– Dolor pélvico
– Dismenorrea
– Dispareunia
– Leucorrea
– Hemorragia Uterina Anormal
– Sinusorragia
HISTORIA GINECOLOGICA
 HISTORIA GINECOLOGICA

• SINDROME CLIMATERICO
– Síntomas vasomotores
– Resequedad urogenital
– Trastornos del sueño
– Trastornos del ánimo
– Síntomas metabólicos u osteoarticulares
 HISTORIA GINECOLOGICA
• SINTOMAS MAMARIOS
– Mastalgia o dolor
– Secreciones (galactorrea, otras)
– Ulceras - Mastitis
– Aumento de tamaño
– Fisuras o grietas del pezón
– Inversión congénita del pezón
– Glándula mamaria supernumeraria
 HISTORIA GINECOLOGICA
ANTECEDENTES:
• Patológicos
• Qx: laparotomías, laparoscopias, histeroscopias.
• G/O: Menarquía, Telarquia, características de los ciclos
menstruales, dismenorrea, dispareunia, gestaciones
previas y sus resultados, historia de uso de métodos
anticonceptivos, Inicio de relaciones sexuales (IRS), #de
compañeros sexuales (NCS), Infecciones pélvicas: (ITS,
EPI, TBC), historial de Citologías, tipificacion de VPH,
Vacunación VPH, procedimientos a nivel uterino o cérvix.
• Familiares: Ca de Mama, Ca de Ovario,
EXAMEN FISICO GINECOLOGICO
EXPLORACIÓN MAMARIA
EXPLORACIÓN MAMARIA
 EXPLORACIÓN MAMARIA
Inspección:
• Forma
• Tamaño
• Simetría
• Estado de la piel
• Mamas
supernumerarias?
• Características de los
pezones
EXPLORACIÓN MAMARIA
EXPLORACIÓN MAMARIA
 EXPLORACIÓN MAMARIA
NODULO MAMARIO
• Localización
• Tamaño
• Contorno (liso, irregular)
• Consistencia (blanda,
quística, firme o dura)
• Movilidad
• Sensibilidad
• Línea de demarcación
 EXPLORACIÓN ABDOMINAL

ABDOMEN
• Inspección
• Palpación
• Percusión
EXAMEN FISICO GINECOLOGICO
 EXAMEN FISICO GINECOLOGICO
• INSPECCION
• TACTO VAGINAL
– Técnica
– Exploración bimanual
– Características del cuello :
posición,
consistencia,lesiones
– Características del útero:
posición, tamaño, dolor
– Anexos
• ESPECULOSCOPIA
• TACTO RECTAL Y TRV
 EXAMEN FISICO

• INSPECCION DE GENITALES EXTERNOS

– VULVA
• Labios: forma, tamaño, várices, quistes o absceso de
bartolino, quistes sebáceos, queratosis, tumores
• Clítoris: hipertrofia, retracción
• Meato uretral: carúnculas, quistes de Gardner
• Introito vaginal
• Celes: cistocele, rectocele, histerocele.
EXAMEN FISICO
 EXAMEN FISICO

• INSPECCION DE GENITALES EXTERNOS

– PIEL
• Dermatitis, edema, fístulas perineales, piodermitis,
intertrigo, lesiones venéreas (chancro blando,
chancro duro, linfogranuloma venéreo), molusco
contagioso
• Condiloma acuminado
• Herpes genital
• Lesiones escleroatroficas, liquen
• Leucoplasia
 Molusco contagioso

Condiloma acuminado
CHANCRO SIFILÍTICO
ABSCESO DE GLANDULA BARTHOLINO
 EXAMEN FISICO

• ESPECULOSCOPIA
– VAGINA: himen imperforado, vagina doble,
atresia vaginal, leucorrea
– CERVIX: agenesia, cérvix doble o tabicado
• Erosiones cervicales - cervicitis
• Desgarros
• Pólipos, miomas, condilomas
• Ulceras, masas
 EXAMEN FISICO
• LEUCORREA: Características
– Coloración
– Consistencia (liquida,
grumosa)
– Cantidad
– Olor
– Síntomas asociados:
Vulvodinia, prurito, fisuras,
irritación e inflamación
vulvar
ESPECULOSCOPIA
ESPECULOSCOPIA
FORMAS NORMALES DEL ORIFICIO CERVICAL
Pólipo Cervical

Mioma Cervical
 Examen físico
• Tacto Vaginal
 Examen físico
– Tacto Vaginal Bimanual
 Examen físico
– Tacto Vaginal y Bimanual
MASA ANEXIAL
TACTO VAGINORECTAL (TVR)
 HC GINECOLOGICA
• IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

– Idx: 1.HUA
» 2. Dolor pélvico crónico
» 3. Vaginitis
» 4. Menopausia
» 5. Cistorectocele con IUE
» 6. Masa ovárica a estudio
» 7- Cancer de cérvix
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN
FISICO EN OBSTETRICIA
 PACIENTE OBSTETRICA
• MOTIVO DE CONSULTA
– “boté liquido”, “contracciones”, “estoy sangrando”,
“tengo dolores”, “no siento el bebe”, “dolor en pelvis”,
“ardor para orinar”, … “las palabras de la paciente”

• ENFERMEDAD ACTUAL
– Describir de manera detallada las características de los
síntomas (COLOR, OLOR, CANTIDAD)
– Describir el tiempo (inicio, y duración), síntomas
asociados
– Manejos previos (medicados o empíricos), etc
 PACIENTE OBSTETRICA
• SINTOMAS OBSTETRICOS: de esencial mención
en la EA (+ o -)
– Actividad uterina (frecuencia, duración intensidad)
– Movimientos fetales
– Perdidas vaginales (Líquido Amniótico y/o
sangrado)
– Síntomas premonitorios: cefalea, fosfenos, tinitus,
epigastralgia
– Síntomas urinarios: tenesmo, disuria, polaquiuria
 HISTORIA GINECOBSTETRICA

• ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
– Menarca, (M=12). (primera menstruación)
– Ciclos (C= 30x4) (ciclicidad/duración/volumen)
– Fórmula obstétrica G P C A V M E Mo
• Ej: G5P3C1A1V3M1
– FUM : fecha de última menstruación
– FPP: fecha probable de parto….
• Fórmula de Naegele Día+7 y Mes-3
 HISTORIA GINECOBSTETRICA
EG: Edad gestacional
• Confiable??
– Recuerda la fecha?
– Tiene ciclos regulares?
– Uso reciente de métodos anticonceptivos?

• FUM de Enero 23/16

• 8 días por Ene + 29 Feb + 31 Mar + 30 Abr + 31
May + 30 Jun + 7 Jul
TOTAL: 166/7 = 23 5/7 semanas
 HISTORIA GINECOBSTETRICA
• Control Prenatal actual:
– fecha de inicio, Número de controles,
– Laboratorios (CH, Hemoclasificación, Elisa HIV, VDRL, Perfil
TORCH, PO- urocultivo, HBsAg, test de o”sullivan)
– Ecografías (fecha- resultado - hallazgos de riesgo – correlación
con EG por FUR)
– Riesgo en embarazos previos (antec de IVU- TPP- RPM…)
• Inicio de relaciones sexuales (IRS)
• No. de compañeros sexuales (NCS)
• CV: citología vaginal (fecha y resultado)
• PF : método, tiempo de uso
• ETS
 HISTORIA GINECOBSTETRICA
• ANTECEDENTES PERSONALES
– Patológicos
– Quirúrgicos
– Alérgicos
– Tóxicos
– Traumas
– Biopsicosociales – Actividad física
• ANTEC. FAMILIARES
PACIENTE OBSTETRICA
 EXAMEN FISICO

• INSPECCION GENERAL
• SIGNOS VITALES (Presión
arterial, FC …)
• ANTROPOMETRÍA (Peso, Talla)
• CABEZA Y CUELLO
• MAMAS
• CARDIOPULMONAR
• ABDOMEN
• GENITOURINARIO
 Examen Obstétrico

• Medición de altura Uterina

• Posición fetal: maniobras de leopold
– Situación fetal: longitudinal, transverso, oblicua
– Dorso: Derecho, izq, ant o posterior
– Presentación fetal: cefalico, pélvico, de hombros
• Actividad Uterina
– Frecuencia, Intensidad, duración
• Evaluación clínica y por monitoreo
 MEDICIÓN ALTURA UTERINA (cm.)
• Puntos de reparo:
– Borde superior de la sínfisis del pubis y fondo uterino
– Normal: 1 cm. por semana hasta la sem 28 y luego 1
cm x cada 2 sem
MANIOBRAS DE
LEOPOLD
Descritas en 1894 por
Christian Leopold y
Spodin
Maniobras de Leopold
• Primera: Palpar el
fondo uterino, con las
puntas de los dedos de
ambas manos para definir
que polo se encuentra ahí.
Nalgas: mas grande blanda.
No balotea
Cabeza: redonda y dura,
balotea
Maniobras de Leopold

• Segunda: Se colocan las

palmas de las manos a
cada lado del abdomen y
se ejerce presión suave
pero profunda.
• Espalda: Dura y resistente
• Pequeñas partes: irregular
Maniobras de Leopold

• Tercera: Empleando el
pulgar y los otros dedos el
examinador toma una
porción del abdomen
inferior, por encima de la
sinfisis púbica. Cabeza y
nalga se diferencian al igual
que en la primera
maniobra.
Maniobras de Leopold

Cuarta: El examinador
mira hacia los pies de la
paciente y con la punta
de los dedos ejerce
presión profunda en
dirección al eje de la
cavidad pelviana. Se
evalua el descenso del
feto.
Auscultación fetocardia

Los ruidos son

transmitidos por la
porción convexa que
se encuentra en íntimo
contacto con el útero.
(espalda fetal)
Normal: 110-160.
< 110 bradicardia
> 160 Taquicardia
 Examen Obstétrico
• Tacto vaginal
• Posición
• Consistencia
• Dilatación
• Borramiento
• Estación
• Estado de las membranas
• Integras
• Rotas: amniorrea-
amniotomía,
amniorrexis
 HC GINECOBSTETRICA

• ANALISIS: resumen sobre el caso clinico, sus

situaciones agravantes o de mayor riesgo, las
posibilidades diagnosticas que se plantean y el
plan que se instaura para complementar
diagnostico y/o tratamiento
 HC GINECOBSTETRICA

• IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: se enumeran en orden

de importancia o gravedad
– TPP (trabajo de parto pretérmino)
– Embarazo de 28 4/7 sem x FURC
– G3P1V1A1
 ORDENES MEDICAS
– 1.Hospitalizar – Observacion
– 2. Dieta (líquida, blanda, normal, para DT)
– 3. Liquidos o cateter salinizado
– 4. Medicamentos (A/B, analgésicos, otros)
– 5. ss Laboratorios
– 6. ss : eco, monitoreo fetal, PBF
– 7. ss interconsultas
– 8. otros (curacion- control LE-LA, deambulacion)
ASESORAMIENTO REPRODUCTIVO
Métodos auxiliares de diagnóstico

• FFV
• Citología vaginal
– Exocérvix y endocérvix
– Unión escamocolumnar o zona de
transformación
• Toma de Muestra tipificación de VPH
• Colposcopia - Biopsia de cérvix
• Biopsia de vulva- vagina o endometrio
Kit para toma de CV
Kit para toma de Tipificación de VPH
cérvix
colposcopio
Biopsia de Endometrio Biopsia de Cervix
Métodos auxiliares de diagnóstico

ecografía
Métodos auxiliares de diagnóstico

LAPAROSCOPIA
Métodos auxiliares de diagnóstico

Histeroscopio
Métodos auxiliares de diagnóstico

Histerosalpingografía
Métodos auxiliares de diagnóstico
Resonancia Nuclear Magnética