HISTORIA CLÍNICA

GINECOLÓGICA

Ponce Hinostroza, Fany Maricruz

 ANAMNESIS

D AT O S D E F I L I A C I Ó N ANTECEDENTES

• Nombre y apellidos • FAMILIARES

• Edad • Enfermedades crónicas y metabólicas: hipertensión, diabetes,
• Neoplasias
• Dirección y teléfono • Malformaciones y defectos congénitos

• Nivel de estudios y PERSONALES

profesión • Alergias, enfermedades infectocontagiosos, hipertensión,
diabetes, neoplasias
• Estado civil • Hábitos nocivos, grupo y RH,
• Intervenciones quirúrgicas (cirugía ginecológica)
 ANTECEDENTE GINECOLÓGICOS Y
OBSTÉTRICOS

12.7 +-
• Menarquia, fórmula menstrual y características menstruales
1.3
(intensidad, ritmo, duración, dismenorrea), FUR 28 +-7
• Datos de la vida sexual (edad del primer coito, número de
parejas, dispareunia, disfunciones sexuales)
• Número de gestaciones, número de embarazos a término, G_ P_ _ _ _
prematuros, abortos, hijos vivos actuales
• Método anticonceptivo (tipo, fecha de inicio, tolerancia)
• Exámenes auxiliares de despistaje: Papanicolaou, mamografía,
biopsias de cuello uterino, mamas y otros
PAP: RS +
Mamo.: +40
añ
 ENFERMEDAD ACTUAL

• Inicio y curso de enfermedad

• Tiempo de enfermedad
• Dolor pélvico
• Signos y síntomas principales • Leucorrea
• Sangrado vaginal
• Alteraciones de la
menstruación
• Mastalgia
• Descarga por pezón
• Masas mamarias
 EXAMEN FÍSICO

• EXAMEN GENERAL:
• Funciones vitales
• Examen por sistemas

EXAMEN DE LA GLANDULA
MAMARIA:

• Inspección: estática y dinámica

• Simetría, existencia de retracciones, eccemas, o pezones
supernumerarios, cambios en coloración, edema,
existencia de masas
• PALPACION
• Cualquiera de los tres métodos
• Ganglios axilares y supraclaviculares
• Inducir telorrea
Masa: diámetro, forma, sensibilidad,
consistencia y movilidad y definir
ubicación( cuadrante, radio horario, distancia
del pezón)
 EX AME N G I N EC OLÓGI CO

1. INSPECCIÓN DE LA VULVA
Cantidad y distribución del vello pubiano
Labios menores y mayores, trofismo, tamaño,
hiper o hipopigmentación, nevos
Morfología del clítoris
Inspección del introito
Meato uretral
Flujos, inflamaciones
Desgarros, cicatrices, tumoraciones, úlceras,
verrugas
2. INSPECCIÓN DE LA VAGINA Y CÉRVIX
(ESPECULOSCOPIA)
• Explicar a la paciente el procedimiento
• Visualizar cérvix:
• OCE de nulípara (puntiforme) o multípara (desgarrado o
abierto)
• Anomalías de forma o situación
• Presencia de lesiones ulceradas o exofíticas (pólipos,
quistes, condilomas y deberá indicarse su localización
mediante el sistema horario. – Valoración del aspecto del
moco cervical y del flujo vaginal.
E X A M E N B I M A N U A L ( TA C T O VA G I N O - A B D O M I N A L )

• Describir su consistencia, su tamaño y su posición

respecto del eje longitudinal de la vagina y del
cuerpo uterino
• Luego se delimita el útero: consistencia, tamaño,
modularidad y posición y simultáneamente se palpa
los anexos entre ambas manos (trompas y ovarios).
Dolor +-

TA C T O R E C TA L

• Mujeres vírgenes
• Para evaluar el estado del tabique rectovaginal,
parametrios y ligamentos uterosacros y
establecer su consistencia, sensibilidad,
EXÁMENES AUXILIARES Y
PROCEDIMIENTOS

Bardalez Garcia, Bruno

 PRUEBA DE PAPANICOLAU

• Es un procedimiento que se lleva a cabo para detectar cáncer

cervicouterino y cambios que indican que en el futuro podría
haber cáncer.
• En mujeres de 21 a 65 años o que han iniciado relaciones
sexuales
• Una vez al año por dos a tres años consecutivos y luego cada tres
a cinco años si no tienen factores de riesgo (inicio de relaciones
sexuales a temprana edad, multiparidad, inmunodepresión,
tabaquismo, otras enfermedades de transmisión sexual)
• Aunque tiene baja sensibilidad (50-60%) y alta tasa de falsos
negativos (30%), es un examen barato, fácil y simple.
MATERIALE
S

PROCEDIMIENT
O
RESULTADO
S

INFLAMACIÓN Leve, moderada, severa

- Células escamosas atípicas de significado
incierto (ASC-US)
- Células escamosas atípicas sugestivas de
ANOMALÍAS DE alto grado (ASC-H)
CÉLULAS ESCAMOSAS - Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo
(SIL) grado (L-SIL)
- Lesión intraepitelial escamosa de alto
grado (H-SIL)
- Carcinoma de células escamosas (SCC)
- Las células glandulares atípicas no
especificados en otra (AGC-NOS)
ANOMALÍAS DE
- Las células glandulares atípicas que
CÉLULAS EPITELIALES
sugieren neoplasia (AGC-Neo)
GLANDULARES (ACG)
- Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS)
- Adenocarcinoma (AC)
 COLPOSCOPÍA

• Consiste en la exploración del cuello

uterino, la vagina y la vulva con un
dispositivo llamado colposcopio.
• Generalmente se realiza para evaluar a
una paciente con resultados anormales
en la prueba de Papanicolau.
• Su objetivo principal es la prevención del
cáncer de cuello uterino detectando
lesiones pre malignas en estadios
tempranos.
• El colposcopio es un microscopio de bajo
aumento que permite ver regiones
anormales del cuello uterino, la vagina y
la vulva, por lo que se puede extraer una
biopsia del área anormal.
 PRUEBA DE SCHILLER

INDICACIONES

• Resultado anormal de Papanicolau

• Antecedentes de virus de papiloma
humano
• Antecedentes de cáncer de útero
• Sangrado vaginal anormal
• Flujo vaginal excesivo
• Presencia de lesiones externas
• Como estudio previo a operación
uterina
• Presencia de patología cervical
 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
VENTAJAS
• Mejor valoración de los ecos
endometriales
• Notable mejoría en la imagen
de ovarios, folículos y cuerpo
lúteo.
• Aspiración de folículos.
• Mejor resolución en la
exploración de mujeres obesas
PRINCIPALES USOS
• Investigación precisa del útero,
ovarios o trompas de Falopio.
• Diagnóstico y manejo de
embarazos ectópicos.
• Apoyo diagnóstico y manejo en
infertilidad.
• Detección precoz de cáncer de
ovario y endometrio.
 INDICACIONES

• Valoración del útero en

retroversión o en retroflexión.
• Hallazgos en ecografía
abdominal inciertos o no
concluyentes.
• Caracterizar mejor una lesión.
• Historia familiar de cáncer de
ovario.
• Sospecha de enfermedades
endometriales.
 HISTEROSALPINGOGRAFÍA

• Técnica radiológica usada en

exploraciones de la cavidad
uterina y las trompas de Falopio.
• Indicaciones:
• Estudios de infertilidad
• Investigaciones del sangrado
uterino
• Abortos continuados
• Diagnóstico de embarazo ectópico
 ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA
(AMEU)

• Es una técnica que sirve para

retirar el contenido del útero a
través del cérvix por medio de
una cánula y una jeringa grande.
• Usos: Aborto incompleto
espontáneo, aborto retenido
(tamaño uterino menor o igual a
12cm o dilatación cervical menor
o igual a 2cm), mola hidatiforme,
biopsia endometrial.
 MAMOGRAFÍA

• Consiste en una exploración

diagnóstica por rayos X de la
glándula mamaria.
• Detección de tumores antes
que puedan ser palpables y
clínciamente manifiestos.
• Se recomienda cada uno a
dos años en mujeres de 40
años a más.
CATEGORÍAS DE BI-RADS
 ECOGRAFÍA MAMARIA

• Mejora la especificidad de la mamografía en la

caracterización de nódulos
• Guía de elección en procedimientos intervencionistas
• Permite conocer el contenido de una lesión benigna
(fibroadenoma o quiste)
• Es más inocuo y menos costoso que la mamografía.
• Ambos procedimientos deben usarse en conjunto para
un adecuado diagnóstico y seguimiento a las pacientes