HISTORIA CLINICA PERINATAL Y

GINECOLOGICA
DATOS PERSONALES DE LA PACIENTE
• Nombre completo, edad, fecha de nacimiento,
teléfono, domicilio/localidad, DNI
• Estado civil, con quien convive.
• Grado de estudios
• Lugar de control del embarazo y lugar de parto
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

• Tuberculosis, diabetes, hipertensión.

• Preeclampsia, eclampsia.
• Nefropatias, cardiopatias.
• Antecedentes quirúrgicos
• ITS
• Consumo de drogas licitas e ilícitas, violencia.
• Nutrición, actividad física.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
• Gestas previas • Uso de MAC y cual.
• Cesáreas/parto vaginal • Evaluar correcta
• Peso del RN, utilización de
• nacidos vivos/muertos anticonceptivo y posible
• Embarazo ectópico fracaso.
• Embarazo múltiple • Planificación del
embarazo
DATOS DE GESTACIÓN ACTUAL
• FUM/fum por ECO
• Peso y talla de la paciente
• Examen físico y examen
odontológico
• Pap, colpo.
• Ingesta de Ac. fólico,
sulfato ferroso.
• Vacunas al día.
• Grupo y factor
• laboratorio completo y
perfiles hepáticos,
renales, tiroideos.
• Orina completa
• Consejería lactancia
materna y
anticoncepcion.
VACUNAS
• Triple bacteriana Acelular.(20 s)
• Hepatitis B, completar o iniciar esquema.
• Antigripal. (en cualquier momento del
embarazo)
SEROLOGIAS
• HIV: trimestral, ultima 28 días antes del parto.
• TOXOPLASMOSIS: IgG,IgM (ambas positivas, se hace test
de avidez)
• SIFILIS: VDRL 1 por trimestre, la 3° dentro del ultimo
mes de embarazo.
• SBH: hisopado vaginal y rectal entre las 35-37 semanas
• CHAGAS: 2 serologías positivas se confirma Dx
• HEPATITIS B: IgG, IgM (resultado neg: vacunación).
• RUBEOLA: ideal vacunacion pre-concepcion. Busco
serologia.
INICIO Y TRABAJO DE PARTO
• Fecha de ingreso, constatar consultas prenatales,
si fue hospitalizada durante el embarazo.
• Constatar edad gestacional
• Indicación de corticoides antenatales.
• Presentación, situación, altura uterina.
• Signos vitales de la paciente.
• Dilatación, variedad de posición.
• Frecuencia cardiaca fetal- monitoreo fetal.
• Parto espontaneo o inducido.
NACIMIENTO
• Fecha y hora del nacimiento
• Feto vivo o muerto.
• Modo de terminación: espontanea, fórceps, cesárea
• Posición de la madre
• Episiotomía, desgarros, placenta completa o
retenida, ligadura de cordón menos de 1min o entre
1-3 min.
• Medicación recibida: occitócicos, analgésicos,
anestesia, antibióticos, transfusión, sulfato de
magnesio.
RECIEN NACIDO
Características EGRESO DEL RN

• Sexo
• Peso al nacer • Identificación
• Perímetro cefálico • Fecha de egreso y lugar
• Longitud
• Edad gestacional, peso adecuado para la
• vivo – fallece
EG. • Edad y peso del RN al egreso
• APGAR
• Meconio.
• Reanimación, oxigeno.
• Lactancia de inicio precoz • Vacunas (HB, HCG)
• Defectos congénitos
• Enfermedades
• Tamizaje neonatal
• VIH , sífilis, audición, Chagas, bilirrubina,
hemoglobinopatía, toxo.
• Referido (alojamiento conjunto, neo, otro
hospital)
POSPARTO
• Tiempo transcurrido
• Control de signos vitales, TA, pulso/FC,
temperatura, mucosas.
• Control de catarsis, diuresis, gases.
• Control herida quirúrgica.
• Sangrado.
• Si recibió o no gammaglobulina anti D
COMORBILIDADES:
• Trastornos hipertensivos
• Infecciones
• Hemorragias: 1,2,3 y posparto
• Trastornos metabólicos
• Cardiopatías, nefropatías, anemias TVP, TEP
• Complicaciones obstétricas (RCIU, rotura
prolongada/temprana de membranas,
oligo/polihidramnios, sufrimiento fetal agudo.
• Intervenciones farmacológicas y quirúrgicas.
PUERPERIO Y EGRESO MARTERNO
• Fecha y condiciones de egreso
• Control de signos vitales
• Loquios
• Involución uterina
• Periné
• Lactancia
• Consejería para adecuada anticoncepción
HC GINECOLOGICA
• Datos personales de la paciente
• Edad de la menarca
• Ciclos regulares o irregulares, fecha de ultima menstruación.
• Inicio de relaciones sexuales
• Antecedentes personales y familiares de enfermedades, HTA, DBT, Cáncer
mama, ovario, colon.
• Antecedentes quirúrgicos y obstétricos.
• Consumo de drogas.
• Consejería anticonceptiva
• Examen físico, abdomen, genitales, mamas, ganglios/adenopatias, tacto.
• Pap y colpo.
• Laboratorio completo (hemograma, orina completa, perfil lipídico, tiroideo,
hepático, renal, ionograma)
• Evaluar necesidad de exámenes complementarios (ECO mamaria, ginecológica,
TV, mamografía)