HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA:

La Historia Clínica es un registro de datos que derivan del interrogatorio sistemático y las
exploraciones efectuadas al paciente
Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal
Desde la anamnesis, hasta los informes de las exploraciones realizadas.
Incorpora datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado
con su salud
También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación del paciente...
• Documentos

• Radiografías

• Exámenes de Laboratorio

• Procedimientos

• Hoja de evolución

Datos de la ficha Patronímica

Nombre Completo
Domicilio
Estado Civil
Ocupación
Grado de Instrucción
Edad

Importante para evitar confusiones en la administración de medicamentos y realización de exámenes.

Localización de pacientes y/o familiares. Conocimiento del estado socieconómico y cultural, tanto de la
paciente como de la familia
Importante consultar la edad porque:
Debemos saber cuándo realizar estudios hormonales, infertilidad o trastornos menstruales de acuerdo a la
estapa en que se encuentre la px. Precisar si los síntomas que padece con propios de una etapa
PERIMENOPÁUSICA
A través de la edad sabremos si realizar estudios hormonales o no por fertilidad o trastornos
menstruales
Debe incluir también:
• Fecha de elaboración

• Religión
 • Número de Teléfono

• Fecha y Lugar de nacimiento de la paciente, etc.

Motivo de Consulta:
Principal causa
Breve, enunciativo, no explicativo
“Sensación de presión en el vientre”
“Sangrado excesivo por genitales externos”
“Flujo vaginal fétido”
“Dolor pélvico”

Principal causa que llevo al paciente a asistir al médico, al plasmarlo en la historia deber ser (Breve,
enunciativo, no explicativo) “sensación de presión en el vientre”
Enfermedad Actual: Se realiza el interrogatorio con una secuencia lógica, detallando los síntomas
subjetivos y objetivos que obtengamos de la paciente
Se organizan los síntomas en orden de importancia:
• Aparición

• Descripción

• Concomitantes

• Evolución

• Tratamiento

Permite establecer un diagnostico probable.

Causas frecuentes por las cuales una mujer acude a consulta ginecológica:
Dolor: Localización, características, duración, intensidad, relación con funciones del organismo,
concomitantes.
Leucorrea(Secreción genital blanquecina producida por la inflamación de la membrana mucosa del útero
y la vagina): Inicio, abundancia, color, olor, prurito, presencia de moco y sangre, relación con la
menstruación.
Hemorragia: Inicio, abundancia, Coágulo, relación con menstruación y coito, síntomas de anemia.
Esterilidad: Fecha de inicio y frecuencia de relaciones sexuales, embarazos terminados en abortos,
embarazos terminados en parto, estudios de Dx previos, terapéutica.
Trastornos
Ritmo:
Polimenorrea: Ciclos con menos de 25 días entre ellos.
Oligomenorrea: Ciclos de 35 días.
Amenorrea: Ausencia de menstruación más de 90 días.
Duración:
Braquimenorrea: Menor a 2 días, intervalos regulares.
Dolicomenorrea: Mayor a 6 días.
Cantidad:
Hipomenorrea: Menstruación escasa.
Hipermenorrea: Menstruación +80L.
Otros:
Dismenorrea: Dolor durante la menstruación.
Sinusorragia: Sangrado durante el acto sexual.
Metrorragia: Sangrado fuera del ciclo.
Menometrorragia: Hemorragia prolongada excesiva que se produce a intervalos frecuentes pero
irregulares.
Diagnostico de ingreso: Es el proceso patológico o afección que tras el estudio pertinente y según
criterio facultativo es el motivo principal de hospitalización o por el cual el paciente requiere atención
medica.
Antecedentes familiares: Enfermedades padecidas por padres, abuelos, hermanos, parejas sexuales.
Enfermedades crónicas en los padres:
 HTA.

 Diabetes Mellitus.

 Cáncer.

Antecedentes Personales:
• Médicos : Grupo sanguíneo, Hábitos tabáquicos y alcohólicos, diabetes, HTA, trastornos de
coagulación, alergias, eruptivas de la infancia, ETS, medicamentos.

• Quirúrgicos.
 • Transfusión sanguínea.

Antecedentes ginecológicos:
-Menarquía: Fecha de aparición y características de la misma.
-Características de la menstruación: (Frecuencia, duración, cantidad, ritmo de eliminación, dolor,
coágulos, tejidos, dismenorrea, fecha de ultima menstruación). Este el dato más importante para el
ginecólogo debido a que permite valorar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-
endometrio, la normalidad indicara un equilibrio hormonal y la alteración lo contrario.
-Tensión pre-menstrual o síndrome pre-menstrual: Síntomas que aparecen 1 o 2 semanas previo a la
menstruación como: cefalea, nostalgia, edema, ansiedad, aumento o disminución del apetito etc.
Sexarquía, número de parejas, uso de anticonceptivos, infección urinaria, respuesta sexual.
Embarazo: Numero de embarazos, abortos, complicaciones del embarazo (Estados hipertensivos, diabetes
gestacional.)
Paridad: G_ P_ (TER_ PRE_ AB_ VIVO_) Descartar antecedentes que pudieran ser causantes de
trastornos que presenta en la actualidad
Anticonceptivos: Importante en la repercusión física y psicológica. Descartar o relacionar con el
padecimiento actual
PAP: permite saber el estado del cérvix y si requiere o no de estudios
Hijos : Nacidos Vivos/muertos, Sexo, Peso al nacer, Apgar (Primera prueba que se realiza al nacer
para evaluar el estado general del neonato) Se le evalúa:

 Frecuencia cardíaca
 Respiración
 Tono muscular
 Reflejos
 Color de la piel

Resumen de ingreso:

 1. Signos vitales, resumen de interrogatorio, examen físico y si es necesario estado mental.

 2. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico.

 3. Tratamiento y pronóstico.

Orden Médica:

Es un documento escrito, donde el médico prescribe servicios y/o tratamientos para el paciente.

TODA orden médica está firmada por el facultativo que la prescribe y el personal de enfermería que
toma la misma.
Examen Físico:

Se evalúa los signos vitales, en sentido céfalo-caudal haciendo énfasis en la exploración ginecológica y
glándulas mamarias ya que es imperativa en toda mujer en edad reproductiva.

 Preparación:

A) Pedir a la paciente que vacíe su vejiga.

B) Explicar lo que se va a realizar.
C) De ser menor de edad debe estar presente un familiar o en su defecto una enfermera.
D) Posición ginecológica (litotomía): Paciente en decúbito supino, muslos y rodillas flexionadas y
apertura de miembros inferiores. Es adoptada por los individuos durante el examen ginecológico
con el objetivo de facilitarlo. Indicada en cirugía vaginal, perineal, urología y rectal.

Exploración ginecológica:

Inspección:

Estática: Se observan los genitales externos: Vello púbico, Labios mayores y menores, Vestíbulo, Introito.

Dinámica: “Maniobra de valsalva”. Se pide a la paciente haga esfuerzo para valorar la estática pélvica, en
caso de prolapso o descenso de los órganos pélvicos. Originado por cistocele,rectocele, prolapso uterino,
prolapso vaginal.

Instrumental: Exploración con especulo.

Se visualizan las paredes vaginales a medida que se van despegando las valvas así como el cérvix, su
superficie y coloración, forma del orificio, si hay presencia de secreciones, sus características, quistes o
malformaciones.

Tacto Vaginal: Procedimiento ginecológico que consiste en introducir los dedos índice y medio de la
mano hábil (previamente lubricados en la vagina), se deben presionar la uretra y labios menores
verificando posibles secreciones, inflamación o quiste.

Tacto Vagino-Abdominal: Es bimanual, consiste en un tacto vaginal previamente realizado y con la mano
sobrante se palpa la región hipograstrica presionando de forma lenta y suavemente en contraposición de
los dedos que están en la vagina.

Procedimiento:

Palpación dinámica: con los dedos introducidos pedir a la paciente que simule cortar la micción,
valorando el tono muscular y el descenso vesical o uterino.
-Con la mano izquierda sobre la parte baja del abdomen se toma entre ambas manos el útero con lo que se
pueden apreciar sus características: Forma, Tamaño, Longitud, Posición (anteflexión, retroflexion y
lateral) consistencia y superficie.

-Mediante esta palpación se debe buscar los fondo de sacos vaginales para buscar distensibilidad,
profundidad, sensibilidad, si están libre o ocupados (tumores, quistes, cuerpo extraño), fijación de los
órganos (por invasión tumoral), dolor (Enfermedad Inflamatoria Pélvica)

- Con la misma técnica pero ahora con los dedos en los fondos de saco laterales se pueden palpar las
características de los anexos femeninos (ovarios, trompas y tejidos de sostén).

Tacto Recto- Vaginal: Se introduce el dedo medio en el recto y el dedo índice en la vagina. Permite
valorar el tabique recto-vaginal; de suma importancia en la motilidad uterina. Se pueden realizar
movimientos en tijera lo que nos permite valorar las características de los parametrios a los lados del
útero.

Examen de mama:

Interrogar:

1.- Presencia de cambios de volumen en la mama.

2.- Presencia de dolores.

3.- Masas.

4.- Secreciones por el pezón.

5.- Modificaciones de la piel

6.- Cambios en el Ciclo Menstrual.

7.- Uso de medicamentos (anticonceptivos, reserpina, fenotiazinas).

Inspección:

Estática: Forma, simetría, cicatriz, volúmenes, bultos, hundimientos, coloración, edema.

Dinámica: Contracción de los músculos pectorales, se evidencian signos cutáneos retractiles.

(Contraccion del pectora, esto se realiza mandando al paciente que coloque sus manos en las
crestas iliacas y haga presión con la finalidad de observar algún tipo de desplazamiento de la
mama. Ya que cuando hay un tumor fijado al musculo pectoral se observa un desplazamiento
anormal de la mama hacia arriba y del pezón hacia el tumor.)

En el cáncer de mama es muy característico el aumento localizado de la mama, la

retracción del pezón y estrías sobre la piel que lo recubre “piel de naranja”.

Palpación:

 Paciente de pie o sentada pectorales relajados, se palpa con la superficie de los dedos.

 Paciente acostada, brazo ipsilateral relajado.

  Se aconseja explorar por cuadrantes siguiendo el sentido de las agujas del reloj, iniciando por el
supero-externo, seguidamente debe observarse la presencia o no de galactorrea mediante la
expresión del pezón y finalmente deben explorarse las áreas de drenaje linfático mamario más
accesibles, como son el hueco axilar y el hueco supraclavicular en busca de adenopatías.

Sistema hormonal femenino o eje hipotálamo – hipofiso – ovárico uterino. Jerarquía de

hormonas: