Historia Clinica

de Ginecologia y Obstetricia
Dra. Marcela Guadalupe Medellín Moreno
8 de Marzo de 2003
 Historia Clinica
• Definición: procedimiento mediante el cual se reunen datos del px y se
consignan por escrito con un orden y según una metodologia
• Funciones (medica, investigacion, legal)
• Forma de la entrevista
-Actitud afectuosa
-Comprensiva
-Escuchar con atención con contacto visual
-Respetuoso
-Buen Interlocutor
-Interesado
-Confidente, Confiable
-Mensaje verbal y no verbal congruente, etc.
 Historia Clinica
• Aspectos a tomar en cuenta:
-Psicologicos
-Sociales
-Familiares
-Ambientales
-Culturales
 HC Ginecológica
• Ficha de Identificación:
-Institución -Departamento -Registro
-Nombre -Cuarto -Cama
• Fecha y Hora.
• Paciente femenina, edad, edo. civil,
ocupación, escolaridad, religión, origen y
residencia.
• Esposo edad y ocupación.
 HC Ginecológica
• Motivo de Consulta
• Antecedentes Heredofamiliares
• Antecedentes Personales no patológicos
• Antecedentes Personales Patológicos
(médicos, quirurgicos, traumaticos,
alérgicos, transfusionales, inmunológicos)
 HC Ginecológica
• Antecedentes Gineco-obstétricos:
- Menarca -FUM
-Ritmo -PIE
- IVSA -ECO
-# Compañeros Sexuales -CPN
- MPF -DOC
-Gestas, Partos, Cesareas, Abortos, Embarazo Ectopico
-FUP, FUC, FUA -Hijos vivos
 HC Obstétrica
• AGO:
-G: P: C: A: (fechas, peso, sexo, lugar, EG,
complicaciones)
-FUM confiable - RCTG
-FPP - Membranas
-CPN # consultas -Liquido Amniotico
-Amenaza de abortos -Infecciones
-Examenes de Lab.
-Internamientos
 HC Ginecológica
• Principio, Evolución y Estado Actual:
Inicio sintomas en orden cronologico con
semiologia, causa aparente, medidas diagnosticas
y tratamientos.
• Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas:
-Sintomas Urinarios
-Sintomas digestivos
 HC Gineco-Obstétrica
• IPAS:
-Dispareunia -SPC
-Dismenorrea -Leucorrea
-SLTV -MF
-STV-AU
-ROT´s -Edema
-Sintomas de Vasoespasmo
 HC Ginecológica
• Exploración Fisica:
-Signos Vitales: T/A, Pulso, FR, FC, T°,
peso, talla
-Habitus Exterior
-Cabeza y Cuello
-Torax (mama)
-Extremidades
 HC Ginecológica
Se exploran abdomen y genitales externos
 HC Ginecológica
Se exploran
genitales internos
mediante colocación
de espejo de Graves
para exploracion de
vagina y cuello
del utero (especuloscopia),
Tacto vaginal, rectovaginal y
rectal, Procedimientos como
biopsias, PAP, taponamientos,
culdocentesis, colposcopia, etc
 HC Obstétrica
• Exploracion Obstétrica:
-Abdomen: FU, posicion, dorso,
presentacion, FCF, MF, AU, LA,
Peso Calculado
-Genitales Externos
-Genitales Internos: Dilatacion,
Borramiento, Altura, Pelvimetria.
 HC Ginecológica
• Impresión Diagnóstica

• Planes

• Nombres de los residentes encargados

 BILBIOGRAFIA
• Williams Obstetricia
– F. Gary Cunningham, 21 edición, editorial
panamericana
• Ginecología de Novak
– Jonatahn S. Berek, 13 edición, editorial
McGrawHill
HC Gineco-Obstetrica

GRACIAS