Historia Clinica de Ginecologia y Obstetricia

Dra. Marcela Guadalupe Medellín Moreno 8 de Marzo de 2003

Confiable -Mensaje verbal y no verbal congruente.Historia Clinica ‡ Definición: procedimiento mediante el cual se reunen datos del px y se consignan por escrito con un orden y según una metodologia ‡ Funciones (medica. . legal) ‡ Forma de la entrevista -Actitud afectuosa -Comprensiva -Escuchar con atención con contacto visual -Respetuoso -Buen Interlocutor -Interesado -Confidente. etc. investigacion.

Historia Clinica ‡ Aspectos a tomar en cuenta: -Psicologicos -Sociales -Familiares -Ambientales -Culturales .

edad. origen y residencia. civil.HC Ginecológica ‡ Ficha de Identificación: -Institución -Departamento -Nombre -Cuarto -Registro -Cama ‡ Fecha y Hora. edo. religión. ‡ Paciente femenina. ‡ Esposo edad y ocupación. . escolaridad. ocupación.

transfusionales. traumaticos.HC Ginecológica ‡ ‡ ‡ ‡ Motivo de Consulta Antecedentes Heredofamiliares Antecedentes Personales no patológicos Antecedentes Personales Patológicos (médicos. inmunológicos) . quirurgicos. alérgicos.

Cesareas. Abortos.Menarca -FUM -Ritmo -PIE . Partos. FUA -Hijos vivos .IVSA -ECO -# Compañeros Sexuales -CPN . FUC.MPF -DOC -Gestas. Embarazo Ectopico -FUP.HC Ginecológica ‡ Antecedentes Gineco-obstétricos: .

RCTG -FPP .Membranas -CPN # consultas -Liquido Amniotico -Amenaza de abortos -Infecciones -Examenes de Lab. sexo. -Internamientos . EG. complicaciones) -FUM confiable . peso. lugar.HC Obstétrica ‡ AGO: -G: P: C: A: (fechas.

‡ Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas: -Sintomas Urinarios -Sintomas digestivos . medidas diagnosticas y tratamientos. causa aparente.HC Ginecológica ‡ Principio. Evolución y Estado Actual: Inicio sintomas en orden cronologico con semiologia.

HC Gineco-Obstétrica ‡ IPAS: -Dispareunia -SPC -Dismenorrea -Leucorrea -SLTV -MF -STV -AU -ROT´s -Edema -Sintomas de Vasoespasmo .

peso. Pulso. T°. FR. talla -Habitus Exterior -Cabeza y Cuello -Torax (mama) -Extremidades . FC.HC Ginecológica ‡ Exploración Fisica: -Signos Vitales: T/A.

HC Ginecológica Se exploran abdomen y genitales externos .

rectovaginal y rectal. culdocentesis. Procedimientos como biopsias. PAP. colposcopia.HC Ginecológica Se exploran genitales internos mediante colocación de espejo de Graves para exploracion de vagina y cuello del utero (especuloscopia). taponamientos. etc . Tacto vaginal.

posicion.HC Obstétrica ‡ Exploracion Obstétrica: -Abdomen: FU. Peso Calculado -Genitales Externos -Genitales Internos: Dilatacion. AU. . LA. Pelvimetria. MF. presentacion. dorso. Altura. FCF. Borramiento.

HC Ginecológica ‡ Impresión Diagnóstica ‡ Planes ‡ Nombres de los residentes encargados .

13 edición. Berek. Gary Cunningham. editorial McGrawHill . 21 edición.BILBIOGRAFIA ‡ Williams Obstetricia ± F. editorial panamericana ‡ Ginecología de Novak ± Jonatahn S.

HC Gineco-Obstetrica GRACIAS .

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