Historia Clinica de Ginecologia y Obstetricia

Dra. Marcela Guadalupe Medellín Moreno 8 de Marzo de 2003

investigacion. . etc.Historia Clinica ‡ Definición: procedimiento mediante el cual se reunen datos del px y se consignan por escrito con un orden y según una metodologia ‡ Funciones (medica. Confiable -Mensaje verbal y no verbal congruente. legal) ‡ Forma de la entrevista -Actitud afectuosa -Comprensiva -Escuchar con atención con contacto visual -Respetuoso -Buen Interlocutor -Interesado -Confidente.

Historia Clinica ‡ Aspectos a tomar en cuenta: -Psicologicos -Sociales -Familiares -Ambientales -Culturales .

ocupación. civil. religión. ‡ Paciente femenina. ‡ Esposo edad y ocupación. edad. origen y residencia.HC Ginecológica ‡ Ficha de Identificación: -Institución -Departamento -Nombre -Cuarto -Registro -Cama ‡ Fecha y Hora. edo. . escolaridad.

inmunológicos) . alérgicos. transfusionales.HC Ginecológica ‡ ‡ ‡ ‡ Motivo de Consulta Antecedentes Heredofamiliares Antecedentes Personales no patológicos Antecedentes Personales Patológicos (médicos. traumaticos. quirurgicos.

Embarazo Ectopico -FUP. FUC.MPF -DOC -Gestas.IVSA -ECO -# Compañeros Sexuales -CPN .HC Ginecológica ‡ Antecedentes Gineco-obstétricos: . FUA -Hijos vivos .Menarca -FUM -Ritmo -PIE . Cesareas. Abortos. Partos.

HC Obstétrica ‡ AGO: -G: P: C: A: (fechas.RCTG -FPP . -Internamientos .Membranas -CPN # consultas -Liquido Amniotico -Amenaza de abortos -Infecciones -Examenes de Lab. lugar. EG. complicaciones) -FUM confiable . peso. sexo.

‡ Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas: -Sintomas Urinarios -Sintomas digestivos . Evolución y Estado Actual: Inicio sintomas en orden cronologico con semiologia. causa aparente.HC Ginecológica ‡ Principio. medidas diagnosticas y tratamientos.

HC Gineco-Obstétrica ‡ IPAS: -Dispareunia -SPC -Dismenorrea -Leucorrea -SLTV -MF -STV -AU -ROT´s -Edema -Sintomas de Vasoespasmo .

peso. talla -Habitus Exterior -Cabeza y Cuello -Torax (mama) -Extremidades . T°.HC Ginecológica ‡ Exploración Fisica: -Signos Vitales: T/A. Pulso. FR. FC.

HC Ginecológica Se exploran abdomen y genitales externos .

rectovaginal y rectal. etc .HC Ginecológica Se exploran genitales internos mediante colocación de espejo de Graves para exploracion de vagina y cuello del utero (especuloscopia). Procedimientos como biopsias. colposcopia. taponamientos. Tacto vaginal. culdocentesis. PAP.

presentacion. Borramiento. AU. LA. posicion. FCF.HC Obstétrica ‡ Exploracion Obstétrica: -Abdomen: FU. Peso Calculado -Genitales Externos -Genitales Internos: Dilatacion. Altura. Pelvimetria. MF. dorso. .

HC Ginecológica ‡ Impresión Diagnóstica ‡ Planes ‡ Nombres de los residentes encargados .

21 edición. Gary Cunningham.BILBIOGRAFIA ‡ Williams Obstetricia ± F. editorial McGrawHill . Berek. 13 edición. editorial panamericana ‡ Ginecología de Novak ± Jonatahn S.

HC Gineco-Obstetrica GRACIAS .