HISTORIA CLINICA

GINECOLOGICA
LUIS MIGUEL DIAZ INFANTES
GINECÓLOGO
MASTER EN CLIMATERIO
 Historia Clínica

• Motivo de consulta
• A personales y familiares
• AQx
• AGO
 Antecedentes
Ginecológicos
• Se centran en los antecedentes menstruales, que
empiezan con la menarca y comprenden:
• FUM
• Duración de la menstruación (# de días con
hemorragia)
• Duración del periodo menstrual
• Cualquier cambio reciente en las menstruaciones
 Antecedentes
Ginecológicos
• Cantidad de flujo menstrual
• Hemorragia irregular
• Hemorragia intermenstruales
• Hemorragia postcoital
• Síntomas perimenstruales
 Antecedentes
ginecológicos

• PAP y resultado
• Mamografía y US de mama
• Procedimientos ginecológios*
Antecedentes sexuales
• Preguntar si la paciente es sexualmente activa o lo
ha sido alguna vez
• Edad de inicio y # de parejas sexuales durante su
vida
• Sexo de las parejas y conductas de alto riesgo
• Métodos anticonceptivos actuales y antiguos:
• Cuando empezó a utilizarlo, cualquier problema o
complicación, satisfacción de la paciente y su
pareja
 Antecedentes
obstétricos
• G ___ P ___ ___ ___ ___ __
• a b c d e
• a: # total de embarazos

• b: Partos a termino

• c: Partos pre-término

• d: Abortos

• e: # de hijos vivos
 Antecedentes
obstétricos
• Se anota los detalles de cada parto
de recién nacido vivo
• Se anota complicaciones durante el
embarazo: HTA, preeclampsia,
depresión antes o después del
embarazo
• Antecedentes de lactancia
 Antecedentes
obstétricos
• En caso de esterilidad preguntar a ambos
miembros de la pareja:
• Enfermedades o cirugías anteriores que afectan la
fertilidad
• Fecundidad anterior o tratamientos utilizados
• Tiempo que llevan intentando concebir
• Frecuencia y momento de las RS
 Exploración física

• Sirve para detectar las anomalías que dejan entrever

los APP además de problemas insospechados
• Incluye exploración mamaria y ginecológica
Exploración mamaria
• Se puede realizar descripción o
diagrama de los resultados

• Inspección: Con los brazos de la

paciente a los lados y luego con las
manos contra las caderas, y/o con
los brazos levantados por encima
de la cabeza

• Si son muy grandes y flácidas se le

puede pedir que se incline hacia
delante para que cuelguen
libremente
Exploración mamaria
Exploración mamaria
• Hallazgos patológicos:
• Alteración de la forma, contorno o
simetría
• Manchas o úlceras de la piel, la
areola o el pezón
• Aspecto de piel de naranja
• Secreciones: sanguinolenta, pus,
lechosa
Palpación mamaria
 Palpación mamaria

• Describir la presencia de bultos y su tamaño, forma,

consistencia y movilidad
• La exploración concluye con la presión suave hacia
dentro y luego hacia arriba a los lados de la areola
para sacar líquido
 Exploración
Ginecológica
• Micción de la paciente de previo
• “Hablar antes de tocar”
• Solicitarle la relajación de los músculos
• Algunas frases que pueden ayudar:
• “Intente relajarse al máximo, aunque ya se que es
más fácil decirlo que hacerlo”
• “Avíseme si algo le resulta molesto, y pararé y
probaremos hacerlo de otra manera”
 Posición de la paciente y
del examinador
• Posición ginecológica:
• Cabezal de la mesa a 30˚, talones en los estribos y
que luego se deslice hacia el extremo de la mesa
hasta que las nalgas queden alineadas al borde la
mesa
• El médico: debe sentarse a los pies de la mesa con
la lámpara de exploración ajustada para alumbrar el
periné. La lámpara se coloca enfrente del médico a
unos cms por debajo del nivel del mentón y un brazo
de distancia del periné. Colocar guantes
Posición de la paciente y
del examinador
 Inspección y exploración
de los genitales externos

• Inspección: monte del pubis,

labios mayores, labios menores,
periné y zona perianal
• Características de la piel, la
distribución del vello, el
contorno e inflamación
 Inspección y exploración
de los genitales externos
• Palpación: se empieza por el
prepucio del clítoris, labios se
separan lateralmente para
permitir la inspección del introito
vaginal y la vagina externa.
• El dedo índice se introduce 2,5cm
para presionar suavemente la
uretra, luego se gira hacia atrás
para palpar la zona de la glándula
vestibular mayor
Hallazgos
Hallazgos: Lesiones
de vulva
Lesiones de vulva
 Exploración del
introito
• Labios mayores separados
• Pedir a la paciente que puje
• Observar presencia de:
• Cistocele
• Rectocele
• Enterocele
Hallazgos enVulva,
vagina y uretra
Partes del espéculo
Tipos de espéculos
Tamaños de
espéculos
 Exploración con el
espéculo
• Al introducirlo hay que tomar en
cuenta las relaciones anatómicas
normales
• Exige fuerza mínima y proporciona
el máximo confort
• Uso de lubricante: niñas
prepúberes, algunas mujeres
postmenopáusicas, pacientes con
irritación o lesiones vaginales
Colocación del
espéculo
 Exploración con
espéculo
• El espéculo se introduce hasta donde pueda llegar
• Con una ligera inclinación del espéculo, el cuello del
útero se desliza y se visualiza entre las valvas del
espéculo
• Se bloquea en posición abierta utilizando el tornillo
de mariposa
• Mantener el espéculo totalmente introducido
mientras se abre no causa molestias
Exploración con el
espéculo
 Inspección de vagina
y cuello del útero

• Presencia de sangre
• Flujo anormal
• Características de la mucosa: lesiones inflamatorias,
neoplásicas, vasculares, pigmentadas, otras.
• Anomalías estructurales
Hallazgos cervicales
Hallazgos cervicales
Hallazgos cervicales
 Toma de muestra
para citología cervical
• Antes de tomar la muestra se le
explica a la paciente que puede que
note un ligera sensación de raspado
pero no dolor

• Las muestras se toman del exocérvix y

endocérvix y se preparan en
portaobjetos que se fijan
inmediatamente con un spray fijador o
se colocan en medio líquido para
obtención de muestras
Citología cervical
 Exploración
bimanual
• Utiliza una mano “vaginal” y una
mano “abdominal” para atrapar y
palpar los órganos de la pelvis

• Se inicia ejerciendo una presión

suave sobre el abdomen, en medio
del ombligo y la línea de nacimiento
de vello púbico, mientras se
introduce los dedos índice y medio
aprox. 5cm en la vagina y se empuja
suavemente hacia abajo para dilatar
la cavidad vaginal. Luego se
introducen hasta el límite de la
cúpula vaginal en la porción posterior
del fórnix por detrás y por debajo del
cuello del útero
 Exploración del
cuerpo y cuello del
útero
• Posición
• Arquitectura, tamaño, forma,
simetría, tumoración
• Consistencia
• Dolor a la palpación
• Movilidad
Posiciones del útero
Exploración bimanual

• El útero en retroversión y retroflexión está asociado

a situaciones clínicas particulares:
• Resulta difícil calcular la edad de gestación
mediante la exploración bimanual
• Está asociado a dispareunia y dismenorrea
Exploración bimanual
de anexos uterinos
• Se colocan los dedos vaginales al lado del cuello del
útero, en la profundidad de la porción lateral de
fórnix. La mano abdominal se mueve hacia el mismo
lado, justo por dentro del ensanchamiento del arco
sacro y por encima de la línea de nacimiento de
vello púbico. Luego, se ejerce presión hacia abajo y
hacia la sínfisis con la mano abdominal, levantando
al mismo tiempo hacia arriba con los dedos
vaginales
Exploración bimanual
de anejos uterinos
• Hay que tener un cuidado
especial al examinar los
ovarios, que son sensibles
incluso en ausencia de
patología.
• En las mujeres que tienen
una menstruación normal, los
ovarios pueden palparse
aproximadamente la mitad de
las veces, mientras en las
posmenopáusicas es menos
frecuente
 Exploración
rectovaginal
• Hay que cambiarse el guante de la mano vaginal y
utilizar una cantidad abundante de lubricante.
• La exploración puede realizarse cómodamente si se
sigue la inclinación natural del conducto anal: hacia
arriba con un ángulo de 45˚ durante aprox. 1 a 2 cm
y luego hacia abajo
Exploración
rectovaginal
 Exploración
rectovaginal
• Se palpan los ligamentos rectouterinos para
determinar si son simétricos, lisos, no dolorosos,
nodulares, están flácidos o engrosados
• Se evalúa el conducto anal, al igual que la integridad
y función del esfínter anal
• Hay que tener cuidado de no contaminar la vagina
de materia fecal en el momento de sacar los dedos