HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

Forma parte de la visita ginecolgica y en ella el gineclogo recoge la causa de la visita del paciente, sus sntomas, datos en relacin a los antecedentes de enfermedades ginecolgicas tanto por parte del paciente como por parte de sus familiares directos, etc.

La historia clnica, tambin

llamada expediente clnico, es un documento mdico legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente .

OBJETIVOS
El objetivo general es que podamos realizar una historia clnica ginecolgica completa y bien realizada en pacientes mujeres que consultan por patologa ginecolgica.

FUNCIONES INVESTIGACION a partir de la informacin que aporta la

historia clnica ginecolgica se pueden plantear preguntas de investigacin sanitaria EPIDEMIOLOGIA: con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede extrapolar perfiles e informacin sanitaria de la mujer tanto a nivel local, nacional e internacional. Mdico-legal: la historia clnica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relacin mdicopaciente.

ANAMNESI S

FILIACIN

Es la seccin o parte de la historia clnica que contiene los datos de identificacin del paciente, incluyendo el nmero de su Historia Clnica y datos sobre el Establecimiento de Salud a) Nombres y apellidos del paciente b) Lugar del nacimiento c) Fecha de nacimiento d) Edad e) Sexo (varn-mujer) f) Raza g) Domicilio actual h) Lugar de procedencia

ENFERMEDAD ACTUAL:
Datos iniciales acerca de la enfermedad actual Relato cronolgico de la enfermedad:

FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito Sed (hipo o polidipsia) Sueo Orina Deposiciones Variaciones de peso (cuantos kg y en qu tiempo)

ANTECEDENTES FAMILIARES

Investigar etiologa y edades de morbi-mortalidad en abuelos, padres, hijos, hermanos, colaterales y convivientes. Investigar consanguinidad, malformaciones, abortos, alergias, neoplasias, obesidad, desnutricin, cirugas, hospitalizaciones:

Antecedentes personales y mdicos

Se refiere a los hbitos o antecedentes personales medios de la usuaria Tu gineclogo te preguntar sobre: 1. Estilo de vida: si fumas, bebes alcohol, tomas frmacos u otro tipo de drogas. Tambin son importantes tus hbitos alimentarios, si practicas algn deporte, que tipo de trabajo realizas e incluso el grado de stress que padeces. 2. Enfermedades: Por otro lado el haber padecido o padecer alguna enfermedad es muy importante desde el punto de vista mdico, las operaciones a las que te has sometido y por qu.

 Tabaquismo: si la usuaria fuma o ha fumado. Etilismo: si la usuaria toma licor o ha tomado regularmente.

Drogas/ Abuso: si la usuaria ha utilizado o utiliza drogas recreacionales o de abuso. Anotar en el espacio el tipo de droga y el tiempo de uso. Transfusiones: si la usuaria refiere haber recibido transfusiones sanguneas. Alergia a medicamentos: si la usuaria refiere ser alrgica a algn medicamento.
Tipo de alergia: alergias. si el usuario padece de

 Hipertensin Arterial: si la usuaria padece la enfermedad. Diabetes Mellitus: Si la usuaria padece la enfermedad. Anotar en el espacio el nmero de aos desde el diagnstico y los tratamientos que toma actualmente con su respectiva dosis. Cardiopatas: Si la usuaria padece la enfermedad.. Asma: Si la usuaria padece la enfermedad.. Autoinmunes: Si la usuaria padece la enfermedad.

ANTECEDENTES QUIRRGICOS/ TRATUMTICOS

Se refiere a los antecedentes de cirugas previas o traumas. Anotar el tipo de ciruga o trauma, el ao en que ocurri y el hospital donde fue atendida.

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Se refiere a los antecedentes ginecolgicos y obsttricos de la usuaria. Se dirige un interrogatorio

Se dirige el interrogatorio con los siguientes tems.

Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios: pubarca , telarca

Menarquia

Ciclos menstruales

Dismenorrea

Violencia Intrafamiliar Edad de inicio de actividad sexual

Dispareunia

Libido

Fecha ltimo PAP

Historia de cervicopata previa

Historia de patologa mamaria

Menopausia

Sntomas Premestruales

Mtodos Anticonceptivos empleados

Fecha ltimo PAP

Historia de cervicopata previa

Conductas de riesgo para adquirir SIDA e infecciones de transmisin sexual :

Antecedentes enfermedades de transmisin sexual

Sangrado Poscoital, Orgasmo y placer

Fecha ltima Regla (FUR), Fecha ltima mamografa

Gestas, Partos, Abortos

Abortos, cesarias
Edad del primer parto

Complicaciones u otros

PADECIMIENTO ACTUAL
Especifique con letra clara y legible el motivo de consulta actual de la usuaria. Respecto a este no debe olvidarse preguntar todo concerniente a signos o sntomas especficos:

EXAMEN GINECOLOGICO
Ginecolgico se necesita que la paciente a examinar se encuentre previa al examen con la vejiga vaca, posicin de litotoma y la regin plvica iluminada. INSPECCION: Observar alguna alteracin Genital externo,Labios menores,Clitoris, Orificio uretral, Entrada vaginal, Himen, Cuerpo perineal, Ano

PALPACION Palpacin abdomen: Durante la palpacin suave es posible encontrar alteraciones del aparato genital.
Defensa muscular: (peritonitis, hemorragias e infecciones ectpicas.

Zonas localizadas de hiperestesia: procesos irritativos, embarazos ectpicos

TACTO VAGINAL:

Inspeccin de mamas: Es posible observar alteraciones referentes

En el examen ginecologico se dirige el interrogatorio con los siguientes tems.

Identificacin de Condiciones de Riesgo

Observaciones Impresin Diagnstica Plan diagnstico Nombre del mdico tratante

Fecha y hora

MOTIVOS DE CONSULTA
TRASTORNOS MAMARIOS

LEUCORREA

DOLOR

PROBLEMAS CON LA FERTILIDAD

CLIMATERIO
POSMENOPAUSICO

EXAMEN PREVENTIVO GINECOLOGICO

MOTIVOS ESPECIFICOS DE CONSULTA

Flujo(leucorrea):

Aumento fisiolgico: Claro, no fetido, no pruriginoso

Aumento patolgico Coloreado, fetido, pruriginoso

TRASTORNOS HEMORRAGICOS
(relacionas o no con la menstruacin)
Eumenorrea Intervalo :28 7 das Duracin :2-6 das Intensidad:50-150 g/da

TRASTORNOS DEL INTERVALO

Polimenorrea >21 das. +de 8 das de duracin

Oligomenorrea

- De 3 das de duracin

Opsomenorrea

Entre 35 y 2 meses. 35 das o retraso de ms de 5 das Amenorrea secundaria

>6 meses

Amenorrea primaria

Ausencia de menarquia

Ataxia

Ciclos menarquicos alternantes

TRASTORNOS DE DURACION
Braquimenorrea

Dolicomenorrea

I. Miomas III.Patologia miometrial

II.Endometriosis cervical, cervicitis

IV.Patologia disfuncional

TRASTORNOS DE LA INTENSIDAD

Hipomenorrea

Hipermenorrea

Menorragia

Dolicomenorrea + hipermenorrea

Sensacin de bulto

En genitales externos:(prolapsos; colpoceles)

Incontinencia urinaria

De estrs

De urgencias

Lesiones vulvares

Inflamatori as

Distrofica s

inflamacin de los rganos genitales femeninos externos ( vulva)

pre malignas y malignas

Leiomioma Lipoma Plipos

Lesiones vulvares

Inflamatori as

Distrofica s

inflamacin de los rganos genitales femeninos externos ( vulva)

pre malignas y malignas

Causas: dermatitis, alergias, pediculosis.

Leiomioma Lipoma Plipos fibroepiteliales