HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA

Objetivos:

- Asistencial
- Docencia
- Epidemiología
- Evaluar la calidad
- Planificación y gestión sanitaria
- Casos legales

Características:

- Confidencialidad, el secreto médico, intimidad

- Salvaguardar el pudor
- Tener una sensibilidad para escuchar activamente las quejas tanto físicas como
emocionales
- Seguridad
- Disponibilidad
- Única
- Legible

El derecho a la privacidad prohíbe al médico revelar información concerniente a la paciente,

a no ser que ésta renuncie a ese derecho.

El consentimiento informado es un proceso mediante el cual el médico informa a la paciente

sobre su patología, indaga sus valores y le comunica los riesgos y los beneficios del
tratamiento y las alternativas médicas razonables.

El concepto de autonomía no debería permitir que los deseos de las pacientes tengan
prioridad sobre el buen juicio médico.

1. Pacto: Un acuerdo vinculante entre dos o más partes, para la realización de alguna
acción.
2. Relación fiduciaria: Una relación basada en la fe y la confianza.
3. Consentimiento informado: La aceptación por parte del paciente de un acto
médico, después de la naturaleza del procedimiento, sus riesgos y beneficios y de
las alternativas.
4. Justicia: El derecho de las personas para reclamar lo que se espera para ellos,
basándose en ciertas propiedades o características personales.

Equipo básico
 - Ambiente adecuado: Luz natural, claro para examinar fácilmente la parte
ginecológicas y mamarias.
- Mesa ginecológica.
- Acompañante del paciente.
- Comunicación fluida con el paciente y pedir el consentimiento.
- Material de protección: guantes de manejo, mascarilla.
- Espéculo para examinar la parte vaginal, cuello del útero y para toma de muestras.
- Hisopo
- Cepillo de aire
- Cubre objeto y portaobjetos
- Suero fisiológico
- Espátula
- Bata para cada paciente
- Desechos
- Negro: empaques de guantes, papel
- Rojo: material infectado
- Espéculos
- Material cortopunzante

Principios básicos

1. Autonomía: El derecho de toda persona para autogobernarse, establecer sus

normas personales de conducta y elegir su forma de actuación basada en sus
valores person
2. ales y en los principios derivados de ellos.
3. Beneficencia: La obligación de procurar el bienestar de otros.
4. Confidencialidad: El derecho de toda persona para decir cómo y a qué personal
sanitario se comunicará información.
5. Maleficencia: El acto de cometer daño (La no maleficencia obliga a evitar provocar
daño).

Es esencial la buena comunicación con la paciente para su valoración y tratamiento. Los

cimientos de la comunicación se basan en aptitudes claves: empatía, prestar atención,
conocimiento experto y compenetración. Estas aptitudes se pueden aprender y depurar.

Algunos pacientes carecen de información correcta sobre su enfermedad. La falta de una

comprensión completa sobre la enfermedad puede traducirse en poca satisfacción con la
atención médica, aumento de la ansiedad, angustia, dificultad para afrontarla, tratamiento
insatisfactorio y escasa respuesta al tratamiento.

Después de la exploración, la paciente debe ser informada de las conclusiones. Cuando los
resultados del examen sean normales, la paciente debe ser tranquilizada adecuadamente.
Cuando exista una posible alteración, debe ser informada inmediatamente; esta información
debe darse después de la exploración, con la paciente vestida.

Requisitos
 - Veracidad
- Exacta
- Rigor técnico de los registros
- Completa
- Identificación del personal

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

- Datos de filiación
- Motivo de consulta
- ¿Qué tiene, desde cuándo?
- ¿A qué le atribuye?
- Enfermedad actual
- Situación social
- Hábitos
- Antecedentes ginecológicos
- Planificación familiar
- Sexualidad

Motivo de consulta

- Atraso menstrual
- Secreción vaginal, prurito, ardor
- Sensación de bulto, dolor pélvico
- Infertilidad
- Sangrado uterino anormal
- Sangrado poscoital
- Sofocos, calores
- Disuria, disminución de líbido, depresión, etc.
- Enfermedades crónicas y metabólicas
- HTA
- Tumores malignos
- Ginecopatías o mastopatías benignas
- Gemelaridad
- Malformaciones
- Defectos congénitos
- Infertilidad.

Antecedentes GO

- Menarquia
- Ciclos
- Gravidez, partos, abortos, cesáreas
- FUM
- Vida marital
 - Vida obstétrica
- Números de compañeros sexuales
- Enfermedades de transmisión sexual
- Planificación
- Última citología
- Última mamografía

Menarca:

- De 9 a 16 años.
- Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal.
- Temprana, normal o tardía.

Características de la menstruación:

- Frecuencia: rango normal 21 - 35 días

- < 21 días proimenorrea = ciclos cortos
- > 35 días opsomenorrea = ciclos largos
- Amenorrea = 3 ciclos en los cuales no hay regla, no importa el tiempo de los ciclos o
después de los 17 años.
- Duración: Rango normal 2 - 7 días
- Cantidad / abundancia: Rango entre 90 y 120 mL.

Trastornos del intervalo:

- Polimenorrea: < 21 días + de 8 días de duración.

- Oligomenorrea: - de 3 días de duración.
- Opsomenorrea: Entre 35 días y 2 meses | + de 35 días o retraso de más de 5 días
- Amenorrea secundaria: > 6 meses
- Ataxia: Ciclos anárquicos alternantes

Embarazos:

Fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse:

- Edad
- Evolución
- A término (cuántas semanas)
- Prematuro o postmaduro
- Cesárea (causas, tipo y evolución de la misma) o Parto
- Embarazos extrauterinos
- Aborto (enumerar embarazo en que se presentó, causa, edad del mismo, forma de
resolución, complicaciones) natural o inducido.
- ¿Sometida a terapia para concebir?
- Tiempo entre embarazos
- Lactancia: duración y complicaciones.
 - Puerperio: complicaciones (fiebre, hemorragia).
- Condiciones y peso del producto al nacer: Vivo o muerto, malformaciones,
dificultades durante el parto, lloró y respiró al nacer.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Privacidad, examen ginecológico

1. Inspección: Espéculo vaginal
2. Palpación: Exploración mamaria, tacto vaginal, exploración bimanual, tacto rectal.

Impresión clínica, exámenes complementarios, evolución y tratamiento.

Exámenes complementarios
- Exámenes generales de laboratorio: química sanguínea, biometría (tiempos de
coagulación en caso de entrar a cirugía, hemoglobina, hematocrito, forma
leucocitaria si se piensa en proceso infeccioso)
- Citología cérvico vaginal (papanicolaou)
- Moco cervical
- Prueba de schiller, ácido acético: se usa para resaltar lesiones producidas por el
VPH. El ácido acético tiene la función de coagular las proteínas dando una
coloración blanquecina a nivel del cérvix.
- Colposcopia: consta de un lente que nos permite visualizar lesiones colposcópicas
del cuello del útero, el cual magnifica la imagen junto con el A. acético. Se indica en
toda paciente con un papanicolaou alterado
- Biopsia: determinar lesiones preneoplásicas y confirmar el diagnóstico de cáncer
- Histerectomía: determinar y evaluar la cavidad endometrial junto con el
histeroscopio. Pólipos endometriales, miomas submucosos, etc.
 - Legrado - Biopsia: patología, hiperplasia, cáncer endometrial, mujeres
postmenopáusicas con sangrado irregular

Estudios complementario
Estudios radiológicos
Curva de temperatura basal Histerosalpingografía
Espermatograma Neumopelvigrafia
Culdocentesis Uretrocistografia
Colpotomía posterior Urograma Excretor
Laparoscopia TAC s/c
Histeroscopia RMN
Biopsias transoperatoria Ultrasonografía
Pruebas hormonales Mamografía
Marcadores tumorales

Equipo

Se examina el cuello ulterior y el útero en pacientes delgadas con tacto vaginal

Partes del aparto reproductor femenino
Difícil en pacientes obesas

CULDOCENTESIS

Se coloca un espéculo, y en la imagen podemos observar una pinza tira cuello para levantar
el útero hacia la parte superior, degras tenemos el fondo de saco posterior. También se
observa la vagina, el recto y el fondo de saco que es un espacio muy delgado que al
levantar entramos directamente al fondo de saco de Douglas. Se usa para Punción para
exámenes de cultivo o EIP, embarazo ectópico y se debe tener cuidado con adherencias,
intestino, etc.
Histeroscopio

Este histeroscopio viene graduado con una numeración en centímetros y es ideal para
medir cavidad endometrial, sobre todo es ideal esto cuando se va introducir pinzas para
tomar una biopsia o un legrado y se necesita saber cuando mide la cavidad endometrial

Espéculo de metal, u desechables tenemos S, M y L. También tenemos el de color azul,

verde que tiene un rebestimiento en caso de cauterización, para evitar que se queme la
vagina

Histerosalpingografia

Se coloca una sonda a través del canal cervical, se introduce un medio de contraste, el cual
se dirige al endometrio y pinta la cavidad endometrial, luego el medio de contraste se
introduce por el ostium de la trompa de falopio y cae a cavidad peritoneal. En esta imagen
se observa que las trompas están permeables, en caso de estar obstruidas el diagnóstico
puede ser obstrucción uni o bilateral de la trompa, por lo cual la paciente no podrá quedar
embarazada.

Esta prueba es recomendable realizarla al 7mo día postmenstrual, para evitar un aborto en
caso de que la Px este embarazada. Además está contraindicada en Px con EIP, IVU,
Infecciones vaginales, sobre todo a nivel del canal cervical, ya que por arrastre se puede
provocar un proceso séptico. Es por ello que primero se debe tratar el problema infeccioso.

TAMIZAJE DE CÁNCER DE CÉRVIX

La palabra tamizaje significa búsqueda: hay muchas clases de pruebas de tamizaje….

● Citologías como métodos de rastreo

● La anatomía patológica como diagnóstico definitivo
● Colposcopia como instrumento que dirige la biopsia.

El cáncer de cérvix es una enfermedad de transmisión sexual, prevenible cuando su

diagnóstico es oportuno y cuando se realiza un tratamiento adecuado de las lesiones pre
malignas.
HISTORIA NATURAL
● Lesión ocasionada por el HPV acompañados de factores y cofactores
● Infecciones de transmisión sexualizo
● Tabaquismo, drogas
● Número de parejas sexuales, edad de inició de actividad sexual
● Número de embarazos
● Cambios nutricionales y hormonales
● Edad. Disminución de la vigilancia inmunológica… etc.

Podemos observar el cuello del útero, los tres tipos son normales
- En la primera imagen es de una paciente joven (que está ovulando), por el moco
cervical, transparente. Dos epitelios, escamoso y cilíndrico, en la zona de unión de
ambos se conoce como zona de transición o transformación, donde se introduce el
VPH. Este mismo epitelio de transformación lo encontramos en el canal del ano,
justo en la línea pectínea, por ello el VPH está causando cáncer de cérvix
(mayormente) y cáncer de ano
- En la segunda imagen paciente adulta
- En la tercera imagen no hay moco, es decir es de una paciente adulta mayor, por la
ausencia de estrógenos, progesterona. No se ve el epitelio cilíndrico y por ello este
epitelio se va hacia el canal cervical y se debe introducir un cepillo endocervical para
llegara a la zona de transición.

¿Qué se debe hacer para evitar un cáncer de cérvix avanzada?

● Prevención primaria: educación , reducirá conductas sexuales, vacunas.
 ● Detección precoz: Papanicolaou, inspección visual, ácido acético, solución yodo,
pruebas biomoleculares.
● Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de lesiones intraepiteliales.

Cuando realizarlo
● Primer examen a partir de los 21 años.
● Cada 2 años desde los 21 hasta las 29.
● Cada 3 años de los 30 en adelante, siempre y cuando haya tres citologías negativas,
y no hay proceso inflamatorios específicos, vida sexual monógama.
● Patología más frecuente en mujeres de riesgo: inmunodeprimidos, hice, embarazos,
citologías anormales, NIC.
● Se suspende 65 - 70 años si hay historial de tres resultados negativos.
● Histerectomía total por patología benigna: en una paciente por miomas ya no se
debe hacer, salvo si se saco el útero por cáncer o VPH

Para tomar un papanicolaou necesitamos:

● Un especulo
● Una espátula de aire (forma de exocervix) para raspar las células del exocervix
(epitelio escamoso)
● Un cepillo citobrush útil sobretodo para tomar la muestra del canal cervical, aquí se
tomarán celular del epitelio cilíndrico
¿Se puede tomar papanicolaou en una Px embarazada?: si se debe hacer en el caso de
una paciente que nunca se ha hecho un papanicolaou, pero nunca se debe introducir el
cepillo el el canal vaginal, ya que la zona de transformación se encuentra fuera del canal
vaginal y eso se puede tomar la muestra con la espátula de aire

Dentro de límites normales

Papanicolaou normal

Indicaciones
● No sangrar
● No utilizar cremas ni medicación vía vaginal
● No duchas vaginales, pero si lavado genital externo
● No actividad sexual previa
● Lo ideal sin infecciones vaginales y el día que esté ovulando

CLASIFICACIÓN CITOLÓGICA
Criterios utilizados para el diagnóstico de células escamosas atípicas:
● Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)
● LIEBG: Lesión intraepitelial de bajo grado.
● LIEAG: Lesión intraepitelial de alto grado
● ALSH: Lesión que no se sabe si es de alto o bajo grado
Todas estas abreviaturas es para las células del epitelio escamoso

Para las células del epitelio cilíndrico tenemos la atipia glandular o llamado como AGUS

Que es un ASCUS:
● Las células asemejan células escamosas superficiales o intermedias en tamaño y
configuración
● El núcleo es de 2 a 3 veces el tamaño de de una célula intermedia normal
● Los núcleos son redondos a ovalados con mínimas irregularidades
● Los núcleos son monocromáticos o débilmente hipercromático
Célula con un núcleo crecido - Atipia celular de origen no determinado o ASCUS (hongos,
virus, bacterias o parásitos)

Lesión intraepitelial escamosa de alto grado: células que tienen un núcleo más grande,
es decir la relación núcleo-citoplasma se encuentra alterada.

Núcleo irregular, hipercromático -> VPH

Los virus se replican en el núcleo de la célula, es por ello que la célula escamosa de la
imagen tiene VPH, dado que se forma un halo perinuclear, conocido como coilocito
característico de este virus.
Cuales VHP dan cáncer: 16, 18, 31, 33, 55

Incluye displasia moderada y severa. Carcinoma in situ

Células solas en hojas o en agregados
Anormalidades nucleares en células escamosas con citoplasma inmaduro o metafásica
Mayor alteraciones núcleo citoplasma, células de mayor tamaño
Hipercromasia tamaño
Imagen

Colposcopía
Es una técnica complementaria de ginecología que tiene como su fundamento en las
imágenes obtenidas al incidir la luz del colposcopio sobre distintos tejidos del tracto genital
inferior.
Es la observación del estroma al epitelio. Es decir al tener una célula con núcleo pequeño,
la luz pasa con facilidad, pero al estar el núcleo de gran tamaño, la luz ya no va a pasar y se
observa oscuro (una mancha)
Cuello con A. acético, con imágenes en empedrado, con tejido alterado, con seguridad la
paciente tiene VPH, lo más recomendable es realizar una biopsia, en donde se tomará una
muestra de tejido para enviarlo al patólogo, el observará el conjunto de células (el tejido)

Lesión sobreelevada, en donde si se coloca una luz (colposcopía) no permite ver con
claridad, y se observa una imagen blanquecina

Indicaciones de la colposcopía

Imagen
Imagen
Las pinzas de Tishler o Kevorkian, al tener un pequeño diente en su extremo, permiten la
toma del lugar exacto sin que la pinza resbale. Hay diferentes tamaños, como la baby
Tishler, recomendada al momento de realizar varias tomas en una misma imagen o para
algunos casos de biopsias de vulva o vagina

CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA
Década 60 - 70 Teoría del continuo biológico. CIN o nic
Si hay alteración se reporta como NIC: neoplasia intraepitelial
Richart 1967
Cambio en la interpretación de las displasias, asociandolas en un espectro biológico
continuo de progresión natural
● CIN 1 a CIN 3, basándose en la arquitectura del tejido y grosor del epitelio
● CIN I: el espesor del tejido está comprometido ⅓ inferior del epitelio DL
● CIN II: ⅓ a ⅔ DM
● CIN III: más ⅔ DS, CIS (cancer un situ)

● Primera imagen: células normales con su núcleo normal papanicolaou negativo

(ideal)
● Segunda imagen: células con el núcleo redondeado, hipercromático (NIC I)
● Tercera imagen: NIC II
● Cuarta imagen: NIC III (todo el epitelio - cáncer en siti)