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1. Historia Clinica en Ginecologia y Obstetricia

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Historia clinica OBSTÉTRICA HISTORIA

Ginecologia y obstetricia

DEFINICION
“La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud”

Se divide en:
Interrogatorio Exploración física Diagnóstico* Tratamiento*
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico

FICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mínimo:
• • • • • •

Nombre Domicilio Teléfono Ocupación Nombre del esposo y ocupación de este Edad de la paciente

Importancia clínica:
• Localización de la paciente y/o familiar responsable • Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia

Se debe incluir además:

• Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada • Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años

Religión, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc.

cardiopatía. HTA. en padres y hermanos de la paciente • Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano • En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato • Del esposo interesan especialmente las ETS Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite • .AHF Datos por investigar: • Importancia clínica: • Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos Enfermedades como: DM. malformaciones congénitas.. etc.

general de la madre y del feto in utero Alimentación inadecuada • Tabaquismo • Habitación e higiene • Alcoholismo y toxicamoanías .APNP Datos por investigar: • Importancia clínica: • Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará obesidad • Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia • Relación directa con productos de bajo peso • Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal • Repercusión en el edo.

.Antecedentes ginecológicos: • • AGO Importancia clínica: • Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal • Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana. •Hipomenorrea = escasa •Hipermenorrea= abundante Menarca. fecha de aparición y características de la misma Rango normal 9 – 16/17 años Características de las menstruaciones (8): • Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias Duración: Rango normal 2 – 7 dias • • Cantidad/ abundancia: rango maximo 90 mL. normal o tardía  <21 dias proimenorrea =ciclos cortos >35 dias opsomenorrea = ciclos largos Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla.  1 dia oligomenorrea >7dias polimenorrea • Dificil valorar. no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años.

inicio abundante. predominio nocturno • Coagulos: tamaños y dias en que se presentan • Tejidos: caracteristicas y dias en los que se presentan • Predominio nocturno= nictomerrea . intermitente.Antecedentes ginecológicos: Importancia clínica: AGO • Ritmo de eliminacion: normal.

fecha y forma de aparición. fenómenos que la acompañan. tipo. irradiaciones. intensidad. congestión pélvica y edema AGO Importancia clínica: • Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio • Proporcionan mucha información de la fisiología femenina • • .Antecedentes ginecológicos: Dismenorrea: Primaria. mastalgia. sitio. secundaria. que la exacerban y que la calman Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea. trans – pre o posmenstrual.

AGO Antecedentes ginecológicos: • Importancia clínica: • Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad. anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual •Flujo vaginal normal •es cristalino. sin olor •cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion •No irrita. P. abortos. color. A. hijos vivos. frecuencia. regularidad. partos. • • • • •Gran multipara= +5 partos . investigando la presencia de prurito. cesareas. C. partos pretérminos y muertes perinatales Gestaciones. investigar su hubo cambios en el tipo menstrual **Leucorrea: Es el flujo vaginal. cantidad. ardor y disuria G. dolor. olor y si irrita o no los genitales externos. no da prurito ni dolor Relaciones sexuales: edad de inicio. dispareunia. orgasmo.

por su relación con pad. actual • Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia) • Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo • Relación del embarazo con riesgos profesionales Anticoncepción: – – – – – Tipo Desde cuándo Durante cuanto tiempo Cuando se suspendieron Deseo de procreación • Tratamiento hormonal • Estado social • • Ocupación Fecha de última regla (FUR) . el tiempo que aplicó. por su repercusión física y psicológica • Deben conocerse el método empleado.AGO Antecedentes ginecológicos: • Importancia clínica: • Es importante conocer este dato. efectos colaterales.

.AGO **Metodos anticonceptivos ¿ Cuando suspendio el anticonceptivo? Importancia clínica: • Importancia: 2 meses antes del embarazo •Opsomenorrea •No corresponde con la FUR con la fecha de parto •40 semanas dura el embarazo •Limite maximo de suspension 3 meses •Quedo embarazada antes de los que pensabamos •Confiabilidad con la FUR. Tenemos que calcular la edad gestacional ..

en una sesiòn razonablemente privada. • La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM. • La historia obstétrica anterior.Historia OBSTETRICa • La historia debe de obtenerse sin prisas. Hipertensión inducida por el embarazo y embarazos gemelares. .

tabaco o drogas Actividad laboral inadecuada Ruralidad • Patologías Cervicovaginales – Cicatriz uterina previa – Pelvis estrecha – Patología genital .Desenlace de embarazos previos • Antecedentes S/E – – – – – • Antecedentes Nutricionales – Bajo peso materno – Obesidad materna Extrema pobreza Analfabetismo Consumo de OH.

Preguntar a la paciente acerca del embarazo actual • Patologías Médico-Obstétricas – Enfermedad hemolítica perinatal – Metrorragia primeras 20 semanas o segundas 20 semanas – Embarazo prolongado – Embarazo gemelar – Diabetes – Cardiopatías – Anemia – Amenazas de parto prematuro – Enfermedades neuro-psiquiátricas .

– Gran multiparidad (> de 5 partos) – Edad mayor de 40 años .• Antecedentes Obstétricos – Primípara precoz (< 15 años). – Primípara tardía (> 35 años).

• Embarazos: fecha y número de ellos. de cada uno debe averiguarse: – Evolución – Distocias y mecanismo de resolución – Caracteres del puerperio y la lactancia – Condiciones y peso del producto al nacer .

Preguntar si fueron con dolor/ sin dolor/ septicos/ realizaron o no legrado – Mortalidad perinatal – Malformaciones congénitas – Bajo peso de nacimiento .• Historia Obstétrica – Infertilidad – Abortos habituales o provocados: existen 10 tipos de abortos.

si es gemelar o de urgencias • Embarazos extrauterinos. tipo y evolución de la misma. causa. – Inferir de acuerdo a embarazo a termino o muy prematuro. edad del mismo. complicaciones • Cesáreas: causas. forma de resolución. hacer semiología .• Abortos: enumerar embarazo en que se presento.

• Peso del bebé al nacer. malformaciones. vivo o muerto. complicaciones (hemorragia. duración y complicaciones • Puerperio. sexo. • Lactancia. lloró y respiró al nacer. fiebre) .

• Gestación actual: – Edad gestacional probable: FUM. altura uterina o ecografía obstétrica – Presencia o ausencia de movimientos fetales – Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal – Cefaleas persistentes – Edemas progresivos en cara o extremidades torácicas o pélvicas – Epigastralgia .

• Valoración de condiciones psicosociales: – – – – Tensión emocional Humor Soporte familiar y de pareja Embarazo deseado y/o programado .

etc. • Colporrafias • Operaciones en órganos abdominales APP . magnitud. salpingectomias. miomectomia. etc. plastia. fecha.Enfermedades eruptivas de la infancia: • Rubéola. anexos • Operaciones en anexos: ooforectomias. Antecedentes traumáticos: • Tipo de traumatismo. etc. tratamiento recibido Antecedentes quirúrgicos: • Operaciones en útero: césarea. cerclajes cervicales. resecciones de ovario. salpingoclasias. varicela.

APP • Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto • Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico • Para evitar posible distocia vaginal • Por la existencia intraabdominales de adherencias .

PADECIMIENTO ACTUAL • **Lo primero que se pregunta es el motivo de la consulta. ...

Evolución. especificando si es primaria o secundaria . Estado actual Procedencia de la paciente y motivo de envío En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado. siempre se deben interrogar los siguientes: • • • Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada Sangrado uterino anormal Dismenorrea.PADECIMIENTO ACTUAL • • Cuadro de inicio.

astenia. anorexia • • . aumento o disminución de peso. adinamia.IPAS • Permite detectar alguna patología existente en otro órgano. aparato o sistema y relacionarlos con el problema ginecológico de la paciente. • Interrogar síntomas y signos de embarazo Datos clínicos sugestivos de embarazo de alto riesgo Síntomas generales: Fiebre.

INTERROGATORIO en EL ESPOSO Datos por investigar: • • • • • Impotencia Escurrimientos uretrales Lesiones del pene Tumoraciones del pene. papilomas Patología prostática .

TERAPEUTICA EMPLEADA • • • Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados .

.gestacion.. Cuando una mujer tiene una distancia •A las 20 semanas se situa lanivel del ombligo de 32 cm medido desde a sinfisis del pubis hacia36 semanas se ubica en plano caudal al •A las el fondo uterino corresponde a 32 semanas.EXPLORACION Calculo de la edad gestacional • FONDO UTERINO: • Sirve para calcular el embarazo en semanas... •Asi... •Palpable arriba demedido a nivel delpartir de la •Cada cm que es la sinfisis pubica a ombligo semana 12.. A partir de la semana 20. apendice xifoides extremo del Normalmente no se puede palpar el utero . hacia el fondo del utero corresponde a una la sinfisis pubica y el ombligo semana de llega a la mitad de la distancia entre •16 semanas..

Gracias ! .

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