UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CATEDRA DE GINECOLOGÍA

HISTORIA CLINICA GINECOLÓGICA

OCTAVO
SEMESTRE
HGOIA #5
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA EN
GINECOLOGIA

La realización de la historia clínica

o anamnesis es la principal
herramienta diagnóstica de un
médico.
Para la correcta realización de la
historia clínica se requieren
fundamentalmente dos requisitos:
Que se realice de manera
estructurada
y tener conocimientos adecuados
para dirigir el interrogatorio de
manera certera.
OBJETIVO
En la paciente asintomática, la historia
clínica persigue fundamentalmente
identificar factores de riesgo
de la paciente, para así determinar si es
necesaria la realización de exploraciones
o pruebas complementarias, cuáles y en
qué orden deben
realizarse o solicitarse.
En el caso de la obstetricia y ginecología,
la obtención de esta información
también es fundamental de cara al
consejo reproductivo y
promoción de hábitos de vida
saludables.
COMPONENTES

FICHA DE IDENTIFICACION O FILIACION

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ANTECEDENTES QX

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Y NO PATOLOGICOS

Datos de filiación

Fecha y hora
Nombre completo
Edad
Número de identificación y N° de historia
Ocupación
Dirección de la residencia
Teléfono
Religión
Raza o Etnia
Aseguradora
Centro de atención primario
Nivel educativo
ANTECEDENTES FAMILIARES

Enfocado a patologías hereditarias de parte o con relación a

Abuelos, padres, hermanos

Ej: Enfermedades crónicas y metabólicas, HTA, ginecopatías y

mastopatías benignas, gemelaridad, malformaciones y defectos
congénitos e infertilidad.
Antecedentes personales no patológicos o Hábitos

Vivienda e higiene
Tipo de alimentación y frecuencia de la misma
Hábitos nocivos: consumo de alcohol, tabaco, drogas
Frecuencia miccional y defecatoria
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades padecidas desde la infancia o presentadas posteriormente:

– Rubeóla, varicela, etc.
• DM
• HTA
• Tuberculosis
• Cáncer
• Alergias
 Qx en útero: césarea, miomectomia,

plastias, cerclajes cervicales, etc.

Antecedentes Quirúrgicos Qx en anexos: ooforectomias, resecciones

de ovario, salpingectomias, etc.

Qx en órganos abdominales
 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

• EDAD DE APARICIÓN
• CICLOS REGULARES O IRREGULARES
• DURACION
• CANTIDAD
• TRASTORNOS
• FUM
MENARQUIA
 • IVSA
• NUMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES
• FRECUENCIA DE RELACIONES SEXUALES
• ANTECEDENTES DE ITS
• METODOS DE PLANIFICACION SEXUAL
ANTICONCEPCIÓ
N
 METODOS DE PLANIFICACION
PREGUNTAR: Con que? Desde cuando? Hasta cuando? Efectos colaterales
o no? Recambios

HORMONALES: ACO, IMPLANTES

SUBDERMICOS,INYECTABLES

NO HORMONALES: DIU

QX: SALPINGECTOMIA
BILATERAL,VASECTOMIA.
 HISTORIA OBSTETRICA

NUMERO DE GESTAS,PARTOS,CESAREAS,ABORTOS

TIPOS DE ABORTO: ESPONTANEO,PROVOCADO

MENOPAUSIA

• EDAD DE APARICION
• SINTOMATOLOGÍA
• TERAPIA HORMONAL
• OSTEOPOROSIS
EXAMEN FISICO

PESO
• TALLA
• TIPO CONSTITUCIONAL

TORAX:
EXPLORACION POR
CARDIOPULMONAR ABDOMEN EXTREMIDADES
SISTEMAS
Y MAMAS
EXAMEN PELVICO

REQUISITOS
• BUENA ILUMINACIÓN
• PACIENTE EN DECUBITO SUPINO
• POSICION LITOTOMICA
EXAMEN PELVICO

GENITALES: Externos: vulva, labios, clitoris, glándulas

Especuloscopia: vagina y cervix

Tacto vaginal:

Vagina: temperatura y elasticidad

Cuello: largo, corto – cerrado, abierto: dilatación, borramiento, consistencia, posición

EXAMEN OBSTETRICO
Estación de la presentación

Estado de las membranas: íntegras, rotas

Características del líquido amniótico: abundante o no, claro, meconiado, eutermico,

hipertermico, fétido o no

Características de la presentación: variedad, asinclitismo o no

Tipo de pelvis: ginecoide, androide, antropoide, platipeloide

REFERENCIAS:
• Williams. Obstetricia, 24e. F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno,
Steven L. Bloom, Catherine Y. Spong, Jodi S. Dashe, Barbara L.
Hoffman, Brian M. Casey (CONSULTADO 2 DE OCTUBRE-2019)
• Reproductor S, Anatomía F, Venus M De, Del M, Monte P. No Title. :1–
13. Available from:
http://www.chospab.es/area_medica/obstetriciaginecologia/docenci
a/seminarios/2011-2012/sesion20111102_1.pdf
• Historia Clinica Ginecológica.2016;1–14. Available from:
https://www.unav.edu/documents/29044/12213684/capitulo_muest
ra.pdf/7795ca27-9c69-475a-830a-f9dbd609aa2d