Hemorragia

Posparto
Dr. Igdael Antonio Guillen Diaz
Especialista Ginecología –Obstetricia
 Principal causa de morbimortalidad materna
grave y mortalidad materna a nivel mundial.
Según la OMS la hemorragia obstétrica
Introducción complica el 11% de los nacimientos a nivel
mundial

27%
La mayor parte de las muertes son
evitables

01 02 03
Administración de Extracción manual de Intervención
oxitocina la placenta Quirúrgica
 A nivel mundial
El 80 porciento de las muertes maternas son por
01 causa directa
El riesgo de muerte cambia según el país o
desarrollo de este

02
1 de cada 5 muertes maternas es
consecuencia de HPP
Cada día fallecen 16 mujeres por
causas obstétricas

En las Américas, el MATEP implica una

03 reducción de
770,000 hemorragias
Definiciones
• Pérdida sanguínea mayor de
1,000 ml independiente de la vía
de finalización del embarazo.

• Descenso del hematocrito ≥

10%, del valor basal previo al
parto/cesárea con o sin
sintomatología.

• Pérdida sanguínea que

ocasione cambios
hemodinámicos en la paciente.
Perdida Sanguínea mayor de 1000 cc x vía abdominal y 500 ml x vía Vaginal
Descenso del hematocrito mayor o igual al 10%, del valor basal previo al
parto o cesárea.
Perdida sanguínea que haga a la paciente sintomática(mareo , sincope) o con
signos de choque (Taquicardia ,hipotensión, oliguria, alteración del estado de
alerta)
 Clasificación
• Hemorragia temprana: Es la que se presenta durante las primeras
24 horas del período posparto, generalmente en las dos primeras
horas, es la más frecuente y grave.

• Hemorragia tardía: Es la que ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas

del posparto, con una frecuencia entre el 5 y 10% de los partos.

Norma 109. PROTOCOLO PARA LA ATENCION DE COMPLICACIONES OBSTETRICAS. Pag 60.

 ¿Como estimar el porcentaje de perdida
sanguínea ?
La estimación visual
de la cantidad de Subjetivo
perdida hemática

No existe evidencia para recomendar la estimación clínica de la

perdida hemática

Es mas preciso las bolsas de

recolección para los partos o pañales
pesados
 ¿Como estimar el porcentaje de perdida
sanguínea ?

Compresa empapada:300 ml
Mecha vaginales:60ml
Coágulos sanguíneos: 60 ml similar a
bola de baseball
Etiología
Etiología
QUINTA T ( Tiempo )

Guías para la atención de las principales emergencias obstetricas.

Fescina.OMS – CLAP. Pag 50. 2,012
Etiologia 4T
TONO TRAUMA TEJIDO TROMBI
Atonía Lesiones del Retención de NA de
Alteracion
uterina canal de parto tejidos coagulacion

70% 20% 9% 1%
 Factores de riesgo

80 % 20 %
Factores de No factores de
riesgo riesgo
 Factores de riesgo

Antecedente Uso prolongado de Inducción

HPP oxitocina prolongada

Polihidramnios
Corioamnionitis Y
Emb múltiples

Preeclampsia
 Perdida de la capacidad contráctil de las fibras uterinas.

 La perfusión uteroplacentaria carece de la capacidad de

autorregularse. 70 %
 Manejo optimo del tiempo.

 Raza negra, polihidramnio severo, Preeclampsia, embarazo

multiple.

 Inductoconducción prolongada, anemias e infecciones.

Manuscript, A. (2014). Requiring Treatment after Vaginal Delivery, 209(1), 1–12.
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.03.011.Risk
 Factores de riesgo
Síndrome de HELLP
Muerte intrauterina,
Cirugía Uterina previa infección
Parto Obstruido DPPNI
Placenta fundica Embolia de liquido
Tracción excesiva del amniótico
cordón
Mutiparidad
05
04
03
01 02 2/3 de las
Cirugía uterina Previa mujeres con
Anomalías de placenta HPP no
RPM prolongado
Fiebre tuvieron factor
Miomas Uterinos de riesgo
Placenta previa
Beta miméticos,
Nifedipino,Sulfato de
magnesio
Diagnostico

Biometría hemática+
conteo de plaquetas
Creatinina
Fibrinógeno
Albúmina.
Glucemia, Urea, Ácido
úrico.
Pruebas hepáticas:
Prueba de coagulación
transaminasas pirúvicas,
junto a la cama
oxalacética, bilirrubinas
totales y fraccionadas.
Gasometría (Lactato en
sangre, exceso de base,
bicarbonato).
Electrolitos séricos
Aplicación de
ABCDE
Durante el parto
Clasificación de Baskett durante el puerperio inmediato
 Diagnóstico del shock hipovolemico

Perdida
de volumen Presión
Sensorio Perfusión Pulso Grado del choque Trasfusión
(%) y ml para una mujer Arterial sistólica (mm/Hg)
entre 50-70Kg

10-15% Usualmente
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
500-1000 mL no requerida

16-25%
Normal y/o agitada Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve Posible
1000-1500 mL

Palidez, frialdad, más

26-35% Usualmente
Agitada sudoración 101-120 70-79 Moderado
1500-2000 mL requerida

Palidez, frialdad, más

>35% sudoración y llenado capilar > Transfusión
Letárgica o inconciente 3segundos >120 <70 Severo Masiva
>2000mL probable

Evaluación del grado de choque hemorrágico utilizando

Para la clasificación el parametro mas alterado
 El calculo rutinario inicial del índice choque puede
INDICE DE CHOQUE ayudar al clínico a identificar de manera oportuna y
apropiada el uso de hemoderivados para mejorar el
resultado materno.

Frecuencia
Cardíaca

Presión
arterial
sistólica
  El rango normal del índice de choque para adultos sanos es de 0.5
a 0.7.
 Le Bas y su grupo encontraron que el índice de choque ≥ 1.0 indica
pérdida sanguínea importante en casos de hemorragia obstétrica,
predice la necesidad de trasfusión

 Las pacientes con índice de choque mayor de 1.4 requieren

atención urgente en un hospital de tercer nivel, manejo UCI y
protocolo de transfusión masiva
 CODIGO ROJO OBSTETRICO
HORA DORADA DE LA REANIMACION
Hemorragia postparto
Obstetra Anestesiólogo

Diagnostico 4Ts Monitoria

Masaje uterino Laboratorios
Manejo medico 2 accesos EV
Bolos de LEV
30 minutos

Balón hidrostático Monitoria invasiva

TAN Transfusión
Suturas hemostáticas Vasopresores
30 minutos

Histerectomía Poli transfusión

Control de daños Factores coagulación
 NO DAR CARGAS PREDETERMINADAS DE 1- 2 lt.
Evitar fórmulas de estimación para remplazos. 3:1
Bolos 500 cc. Cristaloides IV a 39ºc
Pulso radial – sensorio intacto
Tipo de respuesta Intervención
Parámetros clínicos
Mejoría sostenida Ninguna adicional
Mejoría parcial Retos de volumen
Cristaloides / coloides

No mejora con retos Hemoderivados

De volumen Cirugia

Ninguna respuesta Control quirúrgico inmediato

 Reanimación inadecuada

Hemorragia
Fluidos Coagulopatía
obstétrica
masivos dilucional
grave

Consumo de Coágulos
Plaquetas y Formados
Factores Sitios
Coagulación Sangrados

The Critical Care 2,019

 EVALUACIÓN RESPUESTA A INFUSION DE VOLUMEN
CRISTALOIDES 500 ml.

Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta

Hipotensión recurrente Permanecen anormales o no

(PAS<90mmHg); sensorio se consiguen metas en
Retorna a lo normal comprometido; pulso radial ningún momento
débil; taquicardia

10-25% ó 500-1500mL 26-40% ó 1500-2000 mL >40% ó >2000mL

(choque compensado o leve) (choque moderado) (choque severo)

Paquete transfusional de
Probable
emergencia: 4 UGRE/6U
Paquete globular de
Transfusión improbable PFC/6U PLT, ABO
emergencia: 2 UGRE
compatibles

Sangre tipo compatible con Paquete globular de Inmediato: paquete globular

pruebas cruzadas emergencia tipo específica O- ( u O+); PFC O- (u O+); PLT
(45-60 minutos) sin pruebas cruzadas (15 O Rh compatibles
minutos). En caso de no
disponibilidad, O- u O+
CODIGO ROJO OBSTETRICO

Hemoderivados

Paquete de transfusión de glóbulos

rojos de emergencia:

2 u gre o (-) ó 2 u gre o (+)

Sin pruebas cruzadas

REANIMACION HEMOSTATICA

• PAQUETE DE TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS DE EMERGENCIA:

• 2 U GRE O (-) ó 2 U GRE O (+) sin pruebas cruzadas

• PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA: GRE:PFC:plaquetas, 1:1:1

• GRE 6 unidades , PFC 6 unidades, 1 aféresis ó 6 unidades de plaquetas
• Crioprecipitado 10 - 20 unidades
• Concentrados de fibrinogeno 2 Gramos.
• Acido tranexamico. 1 Gramo.
 American Journal of Obstetrics & Gynecology.2011: 205:6 526-532

• Fibrinógeno es parámetro de laboratorio independientemente asociado

con el desarrollo de HPP masiva y niveles menores de 2 g/L son
independiente asociados con incremento en el riesgo de HPP masiva OR
12.0, 95% ci 2.6– 56.1

• Cambios del protocolo de Transfusión masiva en obstetricia con

Crioprecipitado y Coadyuvantes
CODIGO ROJO OBSTETRICO
Hipotermia

Depresión Arritmia
Evitar hipotermia miocardica Vasoconstricción

Disminución de gasto cardiaco

Hipoxia
EVENTOS EN
CHOQUE
HIPOVOLEMIC
O
Acidosis metabólica
TRIADA DE LA MUERTE
Co
agu
lop
atia

Ac
Me idosi
tab s
ólic Hipo perfusión
a
tisular y
Hip
ote desequilibio de la
rm
ia hemostasia
TRATAMIENTO: MASAJE Y
OXITÓCICOS

Imagen tomada de http://www.aafp.org/afp/2007/0315/p875.html

 Primera línea: OXITOCINA
• Hormona 9 aa.

• Contracción musculo liso y células mio-epiteliales.

• Vida Media Corta: 5 minutos

• Inicio acción: 2 a 3 minutos(I.M.)

• Infusión continua.

• Efecto residual hasta una hora luego de infusión

SOGC Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(10):980–993
Bohlmann MK, Rath W. Medical prevention and treatment of postpartum hemorrhage: a comparison of different guidelines. Arch Gynecol Obstet. 2014 Mar;289(3):555-67.
 OXITOCINA
• Administración IV rápida (menos de 1 minuto):
• Vasodilatación.
• Hipotensión.
• Taquicardia
• Arritmias
• IAM-depresión ST

• Dosis altas:
• Retención agua libre
• Hiponatremia
• Edema pulmonar
http://pubchem.ncb|i.nlm.nih.gov/image
 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO:OXITOCINA
Guía de Practica Clínica Dosis
SOGC. Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage. J 10 UI IM
Obstet Gynaecol Can 2009;31(10):980–993 5-10 UI IV (1-2 min)
20-40 UI/L a 150mL/h

RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov. 2009 5 UI IV (1-2 min)

80 UI/L a 125 mL/h
Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low- 10 UI IM
resource settings.FIGO. Int J Gynaecol Obstet. 2012 5 UI Bolo lento
May;117(2):108-18. 40-80 UI/L a 60 mL/h
20 UI/L a 40 ml/h

World Health Organization. WHO guidelines for the prevention Administración

and treatment of postpartum haemorrhage. Geneve: WHO Press; endovenosa.
2012

Minsalud Colombia. Guía de práctica clínica para la prevención y el 5 UI IV (3 min)

manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque 60 UI/L a 125 mL/h
hemorrágico. Rev Colomb Obstet Ginecol . 2013 Dec; 64(4): 425-
452

SOGC Aplicación intramiometrial: 10 UI si persiste la hemorragia.

SEGUNDA LÍNEA
ERGOMETRINA
• Ampollas 0,2 mg/mL– Intramuscular

• Derivado cornezuelo de centeno

• Receptores miometriales
• α-adrenérgicos
• Contracciones rítmicas y tetánicas

• Vida media 0,5 a 2 horas http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/

summary/summary.cgi?cid=443884&|
loc=ec_rcs

• Concentración pico: 20 minutos

• Inicio acción: 2-3 min

Bohlmann MK, Rath W. Medical prevention and treatment of postpartum hemorrhage: a comparison of different guidelines. Arch Gynecol Obstet. 2014 Mar;289(3):555-67
RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov. 2009
Guía de práctica clínica para la prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico. Rev Colomb Obstet Ginecol . 2013 Dec; 64(4): 425-452.
 JARR 2014

ERGOMETRINA
• Uso: Simultáneo o secuencial con oxitocina

• Segunda dosis a los 20 minutos.

• Repetir cada 4-6 horas hasta dosis total máxima de 5
ampollas en 24 horas
 JARR 2014

ERGOMETRINA
• Interacciones: • Efectos adversos:
• Macrólidos e inhibidores de proteasa: • Nausea
• Inhibidores de CYP 3A4 • Vómito
• Incremento en [ergot] • Vasoespasmo
• Encefalopatia hipertensiva.
• β bloqueadores:
• Isquemia cerebral.
• Incremento del efecto
vasoconstrictor. • Isquemia miocárdica*.
• Isquemia extremidades.
• Muerte materna*.
• Contraindicaciones:
• Hipertensión
• Pre-eclampsia
• Cardiopatías*
• VIH
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO:ERGOMETRINA
Guía de Practica Clínica Dosis
SOGC. Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage. J 0,25 mg IM
Obstet Gynaecol Can 2009;31(10):980–993
RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov. 2009 0,5 mg IM **
Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low- 0,2 mg IM c/4-6 h
resource settings.FIGO. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Máximo: 1 mg /24h
May;117(2):108-18.

World Health Organization. WHO guidelines for the prevention 0,2 mg IM

and treatment of postpartum haemorrhage. Geneve: WHO Press; (0- 15 min-c/4 h)
2012 Máximo: 1 mg /24h

Minsalud Colombia. Guía de práctica clínica para la prevención y el 0,2 mg IM

manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque (0- 20 min-c/4 – 6 h)
hemorrágico. Rev Colomb Obstet Ginecol . 2013 Dec; 64(4): 425- Máximo: 1 mg /24h
452
OXITÓCICOS: PROSTAGLANDINAS
MISOPROSTOL • Oral o Sublingual:
• Inicio de acción: 7 -11 min
• Análogo PGE1 • Pico: 30 min
• Duración: 120 – 180 min
• Efectos adversos PG-s: • Mayor absorción y efectos
• Náusea, vómito, diarrea, cefalea, secundarios
fiebre, temblor, taquicardia,
Hipertensión, Broncoespasmo. • Rectal:
• Inicio de acción: 20 min
• No contraindicado:
• Pico: 60 min
• Asma
• Duración: 30 min - 4 horas
• Hipertensión
• Mayor duración con menor
incidencia de fiebre.

Michael A Belfort, Management of postpartum hemorrhage at vaginal delivery. http: www.uptodate.com: updated April 4 2014.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO: MISOPROSTOL
Guía de Practica Clínica Dosis
SOGC. Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage. J 400-800 ug SL-VO
Obstet Gynaecol Can 2009;31(10):980–993 800-1000 ug VR
RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov. 2009 600 ug VO
1000 ug VR
Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low- 800 ug SL
resource settings.FIGO. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Solo si oxitocina ND o Falla
May;117(2):108-18.

World Health Organization. WHO guidelines for the prevention 800 ug SL

and treatment of postpartum haemorrhage. Geneve: WHO Press; Solo si oxitocina ND o Falla.
2012

Minsalud Colombia. Guía de práctica clínica para la prevención y el 800 ug SL

manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque Solo si oxitocina ND o Falla.
hemorrágico. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2013 Dec; 64(4): 425-
452

Uso simultáneo: SDS. Guías atención materna. ISBN 958-8069-73-4.2009.

 PROTOCOLO 109
Oxitocina: 40 unidades en 500 cc de Lactato de Ringer a
125 cc /hora o 42 gts por minuto cm.

Metilergonovina 1 amp IM (0.2mg) en el momento, se

puede poner otra a los 15 minutos y luego cada 4 horas
máximo 1mg. (No utilizar en pacientes con estados
hipertensivos).

Misoprostol 800mcg sublingual en el momento. (En caso de

que el estado neurológico de la paciente este alterado
podrá usarse via rectal.
Mantener la temperatura adecuada (apagar aire, usar
lámparas)
Calentar los cristaloides.
ÁCIDO TRANEXÁMICO
• Agente antifibrinolítico:
• Efectivo en H. U Anormal
• Extrapolación de estudios en trauma.
• WOMAN.
• Efectos adversos:
• Nausea, vómito, diarrea, visión borrosa.
• Hipotensión, trombosis renal y retiniana.

Gai MY et al. Clinical observation of blood loss reduced by tranexamic acid during and after caesarian section: a multi-center, randomized trial. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and
Reproductive Biology, 2004, 112(2):154–157.39.
As AK, Hagen P, Webb JB. Tranexamic acid inAs AK, Hagen P, Webb JB. Tranexamic acid in the management of postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1996,
103(12):1250–1251.
Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 13;2:CD003249
ÁCIDO TRANEXÁMICO
La OMS recomienda que las mujeres con hemorragia
posparto reciban 1 g de ácido tranexámico por vía
intravenosa lo antes posible después del parto, seguido
en una segunda dosis si el sangrado continúa después de
30 minutos o se reinicia dentro de las 24 hs desde la
primera dosis

Gai MY et al. Clinical observation of blood loss reduced by tranexamic acid during and after caesarian section: a multi-center, randomized trial. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and
Reproductive Biology, 2004, 112(2):154–157.39.
As AK, Hagen P, Webb JB. Tranexamic acid inAs AK, Hagen P, Webb JB. Tranexamic acid in the management of postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1996,
103(12):1250–1251.
Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 13;2:CD003249
 MANEJO DE HPP CON
BALONES HIDROSTÁTICOS
Taponamiento
uterino
Disminución o cese del sangrado 75-98 %

El balón de Bakri es el que cuenta con mayor número de publicaciones evaluando

su efectividad

Sonda adaptada a un condón en países con pobres recursos económicos.

Utilización del taponamiento uterino con balones hidrostáticos debe ser incluida
en las guías actuales Y se encuentra en la normativa de manejo de HPP
CLASIFICACIÓN
BALÓN DE BAKRI
• Diseño específico.
• 100 % silicona
• Catéter doble vía:
 Solución estéril para rellenar balón con el vol
deseado.
 Drenaje sanguíneo en bolsa recolectora.

• Vol. cavidad uterina después del parto: 250 ml.

• Vol. medio utilizado 250 – 300 ml.

Máximo 500 ml
MECANISMO DE ACCIÓN

Efecto mecánico que invierte el

gradiente de presión desde el
interior al exterior de la pared
uterina al superar la presión
arterial sistémica y prevenir
sangrado continuo.

Efecto directo de la presión

hidrostática del balón sobre las
arterias uterinas
 INDICACIONES

FALLA DEL MANEJO

INICIAL DE LA HPP CON Tono
UTEROTÓNICOS Y MASAJE
COMPRESIVO BIMANUAL.

Posterior a Manejo agudo Sangrado en

cesárea con o recurrentes embarazo cervical o
Placenta Previa y de inversión segmento uterino
acretismos focales. uterina. inferior.
CONTRAINDICACIONE
S

Alergia al material

Hemorragia que requiera exploración quirúrgica

Anormalidades uterinas que deformen cavidad

uterina
Sospecha de ruptura uterina

Infecciones purulentas de útero, cérvix o vagina

Cáncer cervical
VÍAS DE COLOCACIÓN
PASOS PARA EL RETIRO DEL BALÓN
PASOS PARA EL RETIRO DEL BALÓN

• El balón puede dejarse in útero hasta 24 horas

• Una vez colocado , se debe prever tener la paciente

en un segundo o tercer nivel para su retiro

• Inicie el retiro del volumen de 50 ml y evalúe la

presencia de sangrado.
PASOS PARA EL RETIRO DEL BALÓN

• Si logra retirar el volumen completo y no hay

sangrado , aquí puede terminar la intervención.

• En caso contrario si el sangrado reinicia, infle

nuevamente el balón y prepárese para cirugía.
• Eficacia del taponamiento uterino con condón en
periodo de 8 a 48 horas

• Estudio prospectivo de intervención en nivel

terciario de Nueva Delhi

• Control de hemorragia postparto en 94.4% de los

casos

• Países de bajos recursos

Suturas hemostáticas
Indicación

Detener o reducir hemorragias posteriores

al parto ante fracaso farmacológico.

Suturas Vivientes de Pinard.(Globo de

Seguridad)

Normativa 109. 240 Protocolo para la atención de las complicaciones 0028 obstétricas. (Actualización). Managua. 2018. MINSA.
SUTURA DE B-LYNCH
 Segmento S1 (hace referencia al

cuerpo y fondo uterino), irrigado

por las arterias uterinas, ramas de

las arterias ováricas y colaterales

de la arteria vesical superior

Sutura de Hayman
 Segmento S2 (hace referencia al segmento
uterino inferior, cuello uterino y parte
superior de la vagina), irrigado por las
arterias arterias colaterales originadas de
la arteria pudenda interna, vasos
accesorios de las arterias ilíacas externas e
internas, arterias uterinas, vesicales
inferiores y mesentérica inferior

Sutura de Cho
• Paciente en posición de Lloyd Davies que
permite un acceso vaginal y clara visualización
del sangrado.
• En cavidad abdominal se realiza histerotomía
segmentaria, o en caso de cesárea reciente se
realiza la apertura de la histerorrafia, con la
finalidad de evaluar la vacuidad uterina.
• El útero debe ser exteriorizado y debe
comprimirse con ambas manos por el
ayudante, de cesar el sangrado se presume una
buena respuesta a la técnica.
• 4. El cirujano iniciará el procedimiento.
 Lesiones del canal del parto

Desgarros Desgarros
Hematomas
cervicales perineales
Músculos que se lesionan durante un parto

imagen

Ganando batallas desde el vientre materno.

 Nulípara.
Expulsivo mayor a 1
hora.

Inducción del parto. Factores Distocia de homhros.

Episiotomia de Variedad de posición
mediolateral
riesgos sacra persistemte

Peso fetal mayor

a 4,000 gramos.

Marina Folch, et al. Aspectos prácticos en el manejo de las

lesiones obstetricas. cirugía Española.Elsevier
 Síntomas

Urgencia fecal.
Manchado fecal. Prolapso genital dispareunia
Incontinencia fecal

Infecciones
Disfunción sexual
vaginales

Lizaola H, Hemorragia obstétrica, México.

 Hematomas

Signos de pérdida Dolor, tumefacción Edema, induración,

sanguínea. vulvar. tenesmo

Hematoma en
crecimiento: incisión,
evacuar el coágulo,
irrigar y ligar el vaso
sanguíneo.
Hematoma
Clasificación de los desgarros perineales

Lesiones perineales de origen obsétrico. Clinic Barcelona. pág.

1
Técnicas de reparación de esfínter anal
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LESIÓN DEL ESFINTER
Imagen de ecografıía endoanal normal
Imagen de ecografía endoanal con lesión
obstétrica de esfínter anal externo.
 Conclusiones

Los desgarros cervicales mayores a 1.5 cm deben suturarse.

Las mujeres que sufren un desgarro obstétrico de esfínter anal deberían

ser informadas del riesgo de desarrollar incontinencia fecal o
empeoramiento de los síntomas.

No hay evidencia para recomendar el uso de la episiotomía profiláctica en

embarazos futuros.
 Conclusiones

Los desgarros cervicales mayores a 1.5 cm deben suturarse.

Las mujeres que sufren un desgarro obstétrico de esfínter anal deberían

ser informadas del riesgo de desarrollar incontinencia fecal o
empeoramiento de los síntomas.

No hay evidencia para recomendar el uso de la episiotomía profiláctica en

embarazos futuros.
 Pinzamiento vaginal de
arterias uterinas / técnica de
zeas
La oclusión arterial con esta técnica
da tiempo valioso para estabilizar a la
paciente, asegurar el efecto de las maniobras
dirigidas hacia la causa o trasladarla a
centros de referencia para su manejo
Generalidades
• Técnica usada desde hace más de 60 años
• Es sencilla y eficaz, al alcance de cualquier médico en cualquier
unidad de atención,
• Su capacitación no requiere de alta especialización o recursos de alta
complejidad
• La técnica no resuelve la causa de la hemorragia
• Es una forma de torniquete que interrumpe el flujo de sangre de
forma temporal y que permite identificar la causa
Arteria Uterina
Materiales
• Dos pinzas de anillos curvas (Förester)
• Dos pinzas de anillos rectas (Förester)
• Dos valvas de Eastman o un espejo vaginal de no contar con valvas
• Sonda Foley
1. Colocación de valva anterior y valva
posterior en la vagina para visualizar el cérvix.
2. Pinzamiento del cérvix en su labio anterior y
posterior con pinza de anillos recta.
3. Se movilizan las valvas anterior y posterior al
lado izquierdo de la vagina, deslizando las
pinzas de anillos hasta observar la comisura
cérvix
4. Se palpa el ligamento cardinal izquierdo
5. Se coloca pinza de anillos curva con dirección
medial que parta de la unión del ligamento
cardinal con el útero hacia el centro del mismo
en forma horizontal para lograr pinzar la arteria
uterina izquierda

6. Se movilizan las valvas hacia el lado derecho

junto con las pinzas de anillos para visualizar la
comisura y ligamento cardinal del lado derecho

7. Y se realiza el mismo procedimiento hasta

pinzar la arteria uterina izquierda
Se deja espacio suficiente una vez realizado el
pinzamiento bilateral para efectuar la revisión de la
cavidad uterina

8. Se coloca la sonda Foley para el control de

líquidos, se debe vigilar la presencia de orina y
sus características

9. Al verificar la hemostasia, se retiran pinzas de anillos

rectas y se procede a realizar abordaje sistemático de
causas de hemorragia obstétrica
El pinzamiento se mantiene hasta resolver la causa de la patología y se
retiran las pinza

En casos refractarios al manejo se procede a la recolocación de pinzas

y pasar a la paciente para histerectomía.
En el caso de inversión
uterina Maniobra
de Referir
Maniobras
de
Restituir Johnson Huntington
Maniobra de
Huntington
Y si es por restos
placentarios ?
● Oxitocina 10 uds en 500 ml de salino o Hartman a 40 gts por minuto
● Maniobra de Credé
si esto no funciona
Extracción
manual de
placenta
Ó
Histerectomía
Otras medidas

● Uso de traje antishock

● Método de trasporte de pacientes con HPP
● • Mejora retorno venoso de miembros inferiores
● • Comprime aorta e Iliaca interna
● • Disminuye sangrado en HPP
● • Recurso fácil de implementar y costo efectivo
Compresión
aortica
 Compresión
bimanual

Colocar el puño en el fondo del saco

anterior y aplique presión contra la
pared anterior del útero. La otra mano
presione profundamente en el
abdomen por detrás del útero
aplicando presión contra la pared
posterior del útero.
•PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS EN LA
HEMORRAGIA POST PARTO
¿Paciente en coagulopatía en
postquirúrgico de Histerectomía
Abdominal alto riesgo de
resangrado que mas podemos
hacer? ● Cirugía de Control de Daños
Histerectomía (HTA)

● Indicada en presencia de inestabilidad clínica o coagulopatía. La

subtotal si bien es más fácil y rápida, necesita reintervenciones en
el 50% de los casos; pues al alcanzar una adecuada presión de
perfusión aumenta el sangrado del muñón cervical.
● Incidencia: 0.08%, principalmente por atonía uterina y
anormalidades de la placentación, con una mortalidad del 11.6 a
12.5%.
 Coordinador
*Envía información a los
Activa el código
familiares Rojo
Tomar la decisión Clasifica el
temprana de estado de
remisión o asumir choque inicial
Verifique Durante la
continuamente que los reanimación
asistentes cumplan sus reclasifique según
funciones y defina los la evolución del
cambios mimo
Ordene la aplicación Busca la causa del
de los medicamentos, choque basado en 4
colocar traje T e inicia
Antichoque tratamiento
 Asistente 1
Anote
Tome P/A, Cada 5 min todos los
Pulso, Temp, reevalué la eventos y
Garantiz ausculte condición de la medicame
a vía corazón y px e informe al ntos
aérea pulmones coordinador aplicados

Suminist Monitori Cubra a

re ce con la
paciente
oxigeno oximetrí para
supleme a de evitar
ntario pulso hipoter
SO2 mia
>95%
 Asistente 2

Tome muestras Aplique

En choque
Canalizar dos sanguínea, líquidos y Utilice la Colabore con
grave solicite
vías venosas; inicie medicamentos técnica de ASA procedimientos
dos unidades
catéter 14, 16 cristaloides a ordenados por cerrada si es requerido
de GR O-
39 Oc el coordinador

Código rojo
 Circulante
Marque tubos de
muestras Llame a mas
Calentamiento sanguíneas,
personas según
de líquidos a 39 garantice que
lleguen a requiera el
grados
laboratorio y se coordinador
Realice llamadas procesen Contacto con la
teléf. Colabore con el familia; la
coordinador si así información a
laboratorio, lo requiere en comunicar la
banco sangre, procedimiento define el
traslado. coordinador
Choque hemorrágico

Es un síndrome secundario a pérdida sanguínea rápida e importante, causando :

 disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco.
 generando una inadecuada perfusión tisular y un insuficiente aporte de oxígeno
ante la demanda celular para mantener el metabolismo aerobio.
Observación

Iniciar norepinefrina cuando la PAS

MENOR DE 60 mmHg, después de haber
administrado cristaloides y/ o paquete
globular . Es importante indicar y evaluar las pruebas de
coagulación y el valor del fibrinógeno después de la
primera ronda de transfusión, para una adecuada
prevención y control de la coagulopatía de consumo.
TROMBINA: Administrar tratamiento en dependencia de la patología de base.

3. Consideraciones en el uso de Hemoderivados

Pacientes con sangrados en sitios de venopunción, en capa y alteración de las

pruebas de coagulación VALORAR manejo con hemocomponentes. (Ver de
Normativa No. 125 Guía de Práctica Clínica Transfusional de la Sangre y sus
Componentes).
 COMPLICACIONES

●  Anemia
• Lesión de órgano vecino
●  Shock hipovolémico  • Distrés respiratorio
• Falla Renal
● Endometritis
• Infección puerperal/ Sepsis puerperal
●  Sepsis  • Falla hepática
• Desequilibrio hidroelectrolítico
● Infertilidad
• Endocarditis por uso de dispositivo intravenosos
● Secuelas psicológicas. • Infecciones asociadas a los cuidados de la salud.
Gracias..