Isoinmunización Rh

Laila Farias
2018
Sistema ABO
 6º semana
Factor Rh

Ag
D

Anti-
D
Incompatibilidad Rh
(madre + padre -)
12% parejas
Protocolos SEGO isuinmunizacion Rh
Isoinmunización
Producción materna de anticuerpos hacia un
antígeno de membrana de los hematíes fetales,
ausente en la madre, como respuesta a una
sensibilización previa

Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP)

pasaje trasplacentario de Ac específicos contra la membrana del
GR fetal anemia hemolítica
Clinic Barcelona 2014
MSAL 2010
Frecuencia:
1. 66% incompatibilidad ABO

2. 33% incompatibilidad RH Mas grave

3. 2% incompatibilidad de otros Ag
Grupos sanguíneos implicados
Rhesus (Rh)
D 90%
Mas severas:
• Anti-RhD
Cc
• Anti-Rhc
Ee • Anti-Kell

Otros
 Kell
 Duffy
 Kidd

Clinic Barcelona 2014

Protocolos SEGO isuinmunizacion Rh
Riesgo de inmunización por Rh
Aborto espontáneo 2 %

Interrupción provocada 4 - 5 %

13-16% sin colocación de Ig anti D

2% si se colocó Ig anti D en postoparto

0,1% si profilaxis prenatal en 3º trimestre

MSAL 2010
British Committee for Standards in Haematology 2015
Sin la aplicación de la inmunoprofilaxis :

10% se sensibilizan en el primer embarazo

30% en el segundo

50% a partir del tercero

Uso prenatal de gammaglobulina endovenosa en gestante con severa isoinmunizacion Rh (D). 2005
 Eventos sensibilizantes

Factores de riesgo para inmunización

Amenaza de Aborto
Procedimientos invasivos: Px de vellosidades coriales,
amniocentesis, cerclaje, cordocentesis.
Parto instrumental y Cesárea
Placenta previa sangrante
Embarazo ectópico
Versiones externas
Traumatismo abdominal durante el 3º trimestre
Masaje uterinos y maniobra de Kristeler
Alumbramiento manual
Drogadicción endovenosa
Desprendimiento de placenta normoinserta Clinic Barcelona 2014
MSAL 2010
Causas de isoinmunización
Episodio de sensibilización previo:
Hemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto

Transfusión de sangre y hemoderivados

Intercambio de agujas o productos contaminados por

sangre (AEV)
Transplantes de órganos

Clinic Barcelona 2014

Patogenia

Respuesta 1º Respuesta 2º
Ac Ig M Ac Ig G

Manejo de la embarazada con isoinmunización por anticuerpos irregulares 2014

 Circulación
Ac Maternos
fetal

EHPN
Hemólisis Hiperbilirrubinem
intravascular ia Hiperplasia SRE y
focos
hematopoyécticos
Anemia
Aumento de la eritropoyesis extramedular

Hipoxemia Eritoblastemi
a

Anoxia Falla Hepatomegalia Disminución de la

Tisular perfusión
placentaria
Insuf H.T
• Muerte tisular Hepática Portal
• Hemorragia Edema
vellositario
• Ictericia
Insuf
•Hemorragia HIDROPS
Hepática
• Edema Hipoproteinemia
Diagnostico
Primera
consulta

Grupo y
factor

Rh Ac Rh
positivo irregulares negativo

Coombs
indirecta

Identificación Titulación
del Ac del Ac

MSAL 2013
Pareja: ABO y Rh
 Ac irregulares
cada trimestre
(10, 24y 34-36)

Nunca en el periodo
de 1 mes post
gammaglobulina
(clinic 2014)

MSAL 2010
Prevención isoinmunización anti-RhD
Ante evento sensibilizante:
1 dosis IM 300 μg de Gammaglobulina anti-
D en las primeras 72 horas 

300 ug
efecto
neutralizan
Útil hasta 4  protector:
hasta 30 ml de
semanas 3 semanas
sangre fetal o
mínimo
15 ml de GR

Clinic Barcelona 2014

Productos disponibles en la Argentina:
Gamma Anti-Rho (Universidad Nacional de Córdoba)

250 ug.
Partoben (Purissimus) 250, 300 y 330 ug IM O IV.

Partogammma SDF (Baxter Immuno) 250, 330 ug.

Igantid (Grifols) 300 μg

Rhesogamma P (Aventis Behring) 300 ug

MSAL 2010
Ante episodios graves
Ajustar dosis según el grado de hemorragia feto-materna
mediante:
Test de Kleihauer
Determinacion de HbF
Citometria de flujo

Administrar 20 μg de Gammaglobulina anti-D por ml

de hemorragia feto-materna

Clinic Barcelona 2014

Cuantificación de HFM por método de elución ácida de
Kleihauer-Betke (1958)

MSAL 2010
MSAL 2010
Se podrán inyectar hasta 5 dosis de 300 ug en cada glúteo.
Si se necesitan más de 10 dosis podrán espaciarse cada 72
horas

MSAL 2010
 1º Trimestre: 2º Trimestre: 3º Trimestre:

• 1 dosis no • 1 dosis no • 1 dosis no

menor a 100 menor a 250 menor a 250
microgramo microgramo microgramo
s por vía IM s por vía IM s por vía IM

MSAL 2010
MSAL 2010
Prevención de rutina anteparto
Todas las gestantes Rh negativas no sensibilizadas
(Semana 28-32 de gestación):

1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM

MSAL 2010
 Ac
irregulares
Isoinmunización materna +
Bajo Alto
riesgo riesgo
Titulo bajos Titulos altos
<1:16 ≥1:16

Antecedente ARO
• FM por isoinmunizacion
No asociado a EHF
• Hidrops en emb anterior
• Antec de anemia fetal/neo grave

Isoinmunizacion anti Kell

Isoinmunizacion anti Rhc

Clinic Barcelona 2014
Bajo riesgo:
Genotipado fetal RHD: en sangre materna a partir del 2°

trimestre o Amniocentesis.
Fenotipo paterno RhD: para consejo en futuras gestaciones

Anticuerpos irregulares: 10, 17, 24, 29, 34 semanas (si la

titulación es ≥1:16 pasa a alto riesgo)

Valorar estudio Doppler ACM seriado (mensual, bimensual)

Conducta obstétrica habitual

Clinic Barcelona 2014

Alto riesgo
Principal objetivo: identificar precozmente la anemia fetal
moderada o grave.
Genotipado fetal: a partir del 2º trimestre. Si el feto es – no

continuar control estricto.

Titulación Ac irregulares:

 no se usan para decisiones clínicas si son >1:16

 anti Kell no se titula, no se relaciona con grado de anemia

Doppler y ecografía

Cordocentesis

Clinic Barcelona 2014

 Doppler y Ecografía
Semanal (a partir de la semana 16), determinando:
 
1. Velocidad sistólica en la arteria cerebral media (VS-ACM).
2. Presencia de cualquier signo de hidrops.
3. Cantidad de Líquido Amniótico.

Cuando se eleva VS-ACM o signos de hidropsalta probabilidad de anemia

moderada o gravecordocentesiseventual transfusión IU
Clinic Barcelona 2014
VS- ACM es predictiva de anemia moderada
– severa con una sensibilidad del 100%, y una
tasa de falsos positivos del 12%

VS-ACM disminuye su sensibilidad a partir

de las 36 semanas para detectar anemia fetal

Clinic Barcelona 2012

 SI VS-ACM ≥ a 1.5 MoM o feto hidrópico

Hasta las 35.6

semanas

CORDOCENTESIS

Transfusión intrauterina:
Si la hb fetal se encuentra por debajo de -4 SD
para la EG (anemia moderada)
Clinic Barcelona 2014
¿Cómo calcular la anemia fetal?
Seguimiento de feto transfundido e
indicación de nuevas transfusiones
Control de VS-ACM y ecografía semanal
NST partir de semana 28

Indicación nueva cordocentesis (<36 semanas): el

hematocrito fetal cae 1% diario tras la 1er transfusión.
Valorar:
VS-ACM
Estimación de caída del Hto fetal 0.9% después de 2
transfusiones y del 0.6% después de 3.
Finalización isoinmunizada alto riesgo
Fetos transfundidos: Fetos no transfundidos:

36-38 semanas 38 semanas

según el intervalo de riesgo de anemia

transfusión y las moderada o grave a

pruebas de bienestar partir de las 36
fetal. semanas.

Clinic Barcelona 2014

Vía del parto
Anemia moderada o leve Anemia fetal grave
 No hay contraindicación para  Cesárea
parto vaginal.

Clinic Barcelona 2014

Bibliografia
Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en Obstetricia y
Ginecología CURSO INTENSIVO EN MEDICINA
MATERNOFETAL Cardona (Barcelona), del 4 al 9 de marzo de 2012
Enfermedad Hemolítica Perinatal Control Inmunohematológico y
Profilaxis. Recomendaciones para el equipo perinatal. MSAL.
Agosto 2010
Guía clínica del British Committee for Standards in Haematology
(BCSH) para el empleo de inmunoglobulina anti-D para la
prevención de la enfermedad hemolítica perinatal (por Rh). 2015
The Management of Women with Red Cell Antibodies during
Pregnancy. Royal College of Obstetrician and Gyneacologist. 2014
Protocolo asistencial isoinmunización RH. SEGO. 2002
Muchas gracias!