Hemorragia Posparto

Código Rojo
SERGIO ANDRÉS CÓRDOBA SILVESTRE
Médico – U. Autónoma de Bucaramanga
Esp. Ginecología y Obstetricia – U. Industrial de Santander
Entrenamiento en Urología Ginecológica – U. Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México
Est. Derecho – UNICIENCIA Bucaramanga
Est. Especialización Derecho Constitucional – UNICIENCIA Bucaramanga
Docente pregrado y posgrado Dpto Ginecología y Obstetricia UIS
Ginecólogo y Obstetra FOSCAL, Floridablanca, Santander
Ginecólogo y Obstetra PREVISALUD, El Banco, Magdalena
Ginecólogo y Obstetra Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga
Miembro activo Asociación Santandereana de Obstetricia y Ginecología ASOG
Definición
Hemorragia posparto HPP: Se entiende como
It isladefined as blood loss
(HPP). Se define como HPPof Grave: se define como cualquier perdida
more
perdida de sangre 500 ml than 500 mL from the
la perdida de sangreorde
>1000 mL after a hemática que cause
o mas intraparto o enfemale
el genital tract after
1000 ml o mas dentro caesarean
del section. compromiso
termino de 24 horas, delivery of the fetusmismo marco temporal. hemodinámico en el
después del parto. posparto.

HPP primaria: Primeras 24 horas

posparto.
HPP secundaria: entre las 24 horas- 12
semanas.
Definición

ACOG 2017:

Define la hemorragia posparto como una pérdida de sangre acumulada

igual a 1.000 ml o más, junto con signos o síntomas de hipovolemia en
las primeras 24 horas después del parto (lo que incluye la hemorragia
intraparto), independientemente de la vía de nacimiento.

Hemorragia Postparto. Boletín Práctico del Colegio Americano

de Ginecólogos y Obstetras (ACOG)PostpartumHemorrhage.
PracticeBulletinNumber 18 Octubre 2017.Obstetrics
&Gynecology 2017:130;4:e168-e186
 Epidemiologia
Second leading direct
cause of maternal deaths
in the UK

25 % maternal
deaths worldwide.
OMS 2014

26 % rate of HPP
1996-2006
Primera causa de
morbimortalidad materna 2017-
23 %
Parto vaginal : 2-4 %
Cesarea 6-7 %
 Tener en cuenta que 2/3 de los casos de hemorragia
Factores de Riesgo pos-parto ocurren en mujeres sin factores de riesgo
identificables.

• Factores preexistentes: • Factores antenatales:

• Historia de HPP previa

• Cesarea anterior
• Placenta previa – Acretismo placentario.
• Edad materna avanzada (> 35 años). • Macrosomia fetal.
• Multiparidad (> 3 embarazos) • Embarazo multiple.
• Obesidad materna ( IMC> 30 puntos).
• Polihidramnios.
• Anemia
• Miomatosis uterina • Corioamnionitis.
• Anomalias uterinas como utero Bicorne-didelfo – • Anemia ( Hb < 9.0 gr dl)
tabicado.
• Preeclampsia/ Hellp con uso de Sulfato
• Enfermedades de la coagulación.
Mg.
• Enfermedad del Tejido conectivo (Marfan-
EhlersDanlos). • Diabetes gestacional.
Factores de Riesgo Factores de riesgo Institucionales:

Factores intraparto:
Maternidades que no cumplen con la CONE
Cesarea de urgencia – parto instrumentado. (Condiciones obstétricas y neonatales
esenciales).
Manejo espontaneo del alumbramiento.
Falta de capacitación y calificación al personal.
Induccion de parto.

Infusion de ocitocina en altas dosis. Inexistencia de Guias de paractica clínica sobre

HPP.
Analgesia epidural.

Trabajo de parto prolongado (2 estadio).

Baja adherencia alos protocolos y Guias.
Laceraciones uterinas y de partes blandas.

Retencion de placenta. Ausencia de monitoreo de los casos de HPP

ocurridos en el servicio.
Inversion uterina.
Falta de comités de análisis de mortalidad
Fiebre intraparto. materna y morbilidad severa.
Embolia de liquido amniótico.
Parto domiciliario.
Uso de fármacos anticoagulantes.
Manejo Activo del Alumbramiento

Sus 3 componentes son:

Principal estrategia de prevención de la
hemorragia pos-parto.
Pareciera no haber diferencia en cuanto al momento de la aplicación1. Administración de uterotonicos,
dehemorragia
Disminución de la la oxitocina sihasta
esto ocurre en algún momento entre el nacimiento preferiblemente ocitocina
en un 60 inmediatamente después del
%. del hombro anterior y el momento del pinzamiento tardío del cordón nacimiento.

Tracción controlada del cordón (TCC)

Recomendaciones OMS 2014. para desprender la placenta.

No disponibilidad de oxitocina esta

recomendado Misoprostol sublingual 600mcg. Masaje del fondo uterino después de la
expulsión de la placenta.
TRIADA DEL ALUMBRAMIENTO
ACTIVO

Oxitocina

Maniobra de
Brandt

Tracción del
cordón de 360°
Durante el proceso del parto y su fase inmediata posterior, los signos
y síntomas de perdida considerable de sangre (taquicardia e
hipotensión) suelen presentarse tardíamente, usualmente asociadas
a una perdida de sangre grave. En una paciente de este tipo, el
encontrarla con taquicardia o hipotensión deberá ser sinónimo de
una pérdida de aproximadamente 1,500 ml para ese momento
 Evaluación de la causa de HPP
• Clasificadas como las causas de las 4T
(por sus siglas en ingles).

1. Trastorno de la contractilidad uterina.

2. Tejido, restos y adherencias placentarias.
3. Traumatismos del tracto genital.
4. Trastornos de la coagulación.
v
Manejo Multidisciplinario
• El manejo multidisciplinario
deberá priorizar dos objetivos: 
1. mantener una estabilidad
hemodinámica.
SIMULTANEAMENTE
2. identificar y tratar la causa de
la hemorragia
• HAEMOSTASIS:
• HAEMO: Refers to the inmediate
measures to be taken to arrest
haemorrhage.
• STASIS: Represents the more
advanced measures.
Protocolo ABC
• Pedir ayuda. • Monitorización signos vitales.

• Traslado de paciente a un área quirúrgica • Colocar dos vías calibre 16.

tan pronto sea posible.
• Asegurar una adecuada permeabilidad aérea y
aporte de oxigeno.
• Verificar la expulsión completa de la
placenta. • Evitar hipotermia.

• Masajear el útero. • Realizar rápida prueba de coagulación. Colocar

5 ml de sangre extraída venosa en tubo seco.
Tiempo de coagulación 5-8 min. Evaluación del
• Examinar cuello uterino- vagina. fibrinógeno.
 Manejo de las Soluciones para la expansión
• Inicio de reanimación hídrica en
forma rápida. (1000 ml en 15-20
min). Con soluciones cristaloides
LR y continuar hasta obtener
productos sanguíneos o se logre
una TA sistólica (PAS) > 90
mmHg.
Reevaluar a la paciente a los 30 minutos buscando los
siguientes signos de respuesta hemodinámica:
1.
2.
Pulso que se estabiliza (FC menor de 90 latidos por minuto).
Presión arterial en aumento (TAS >100 mm de Hg).
3. Mejoría del estado mental (menor confusión y ansiedad).
4. Gasto urinario en aumento (> 30 ml por hora)

• Mantener gasto urinario 30

ml/hora.
Hemoderivados
• No existe
signos pautassospecha
vitales inestables, universales
de coagulación • Choque hemorrágico severo:
intravascular diseminada, o pérdida de sangre> 1500 ml:
aceptadas
Transfusión para
de GR, PFC el reemplazo
y plaquetas de de • Paquete de transfusión masiva.
en una proporción
componentes sanguíneos.
6:4:1 o 4:4:1.
6 Unidades GRE- 6 Unidades
Plasma Fresco congelado PTT
• MINSALUD 2013: elevado INR >1.5. Relación 1-1.5
Objetivos Terapéuticos:
• Choque hemorrágico moderado: 1 aféresis de plaquetas ( 6
Transfundir 2 Uni. GRE unidades 1.deHemoglobina>
plaquetas). 7.5 g/dL.
2. Plaquetas > 50.000/mm3
compatibles sin pruebas 3. Fibrinógeno > 100 mg/dL
cruzadas u O RH(-). Si no se 4. Tiempo de Protrombina menor que 1.5 veces el valor de
dispone O RH(+). control.
5. Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada menor que
1.5 veces el valor de control.
 ACOG 2017 Protocolo de transfusión
masiva
• Protocolo de transfusión
masiva: 
• Suele referirse a la transfusión
de 4 o más unidades en una
hora o 10 o más unidades de
sangre en 24 horas. SI
MENCIONA: Cada unidad de
obstetricia deberá contar con su
propio protocolo de transfusión
• Complejo de protrombina o concentrados de
fibrinógeno:
• Útiles para los casos de deficiencias de factores
dependientes de la vitamina K (como cuando existe
el antecedente de utilización de antagonistas de la
vitamina K como la warfarina). Se cuenta con
preparados que contienen 3 (II, IX y X) o 4 (II, VII, IX
y X) factores.
• Factor VII recombinante: 
• Esta aprobado su uso solo para casos de hemofilia
A y B y su uso en hemorragia postparto aun es
controvertido y no se considera una estrategia de
primera linea, se reserva para los casos graves que
no han respondido incluso a los protocolos de
transfusión masiva.
Toma de decisiones

• Compresión Bimanual del útero. • Compresión Aortica:

• NO MENCIONA: 
• Los controles vasculares (como
la desarterialización selectiva, la
ligadura de arterias uterinas, el
pinzamiento de las arterias
uterinas por vía vaginal o la
compresión aórtica.
NASG: No pneumatic Antishock Garments
• Es una prenda de neoprene • Aplica presión en la parte
liviana que se compone de cinco inferior del abdomen
segmentos que se cierra aumentando el índice de
herméticamente con velcro. resistencia de la arteria iliaca
interna.

• Herramienta de sostén para HPP.

Drogas Uterotonicas
• Oxitocina:
1. Administrar 5 UI oxitocina via EV
lenta- mientras se inicia infusión
de 30 UI de oxitocina en 500 ml
para pasar en 4 horas.
• 3. Misoprostol: 800 mcg por via
sublingual solos si no se cuenta
con oxitocina o maleato de
Metilergonovina.

2. Ergotamina 0.2 mg por via IM.

Repetir una sola dosis adicional. A
los 20 minutos. Continuar 0.2 mg
cada 4-6 horas. No mas de 5
ampollas en 24 hora.
Contraindicado en HTA
ACOG 2017
• Para los casos de ATONIA (70-
80% de los casos de hemorragia
postparto):
• Uso secuencial necesario:
administración de:
• 1. oxitocina (y en hsta el 20%,
• 2. un segundo agente como la
ergonovina, las prostaglandinas
F2alfa o el misoprostol).
• Acido tranexámico:
• Administrar junto con otros
medicamentos y procedimientos para
controlar el sangrado.
• Infundir 1 g durante 10 a 20 minutos, ya
que la infusión> 1 ml / minuto puede
causar hipotensión.
• Si el sangrado persiste puede
administrarse una segunda dosis de 1 g.
Balón de Bakri
• Dispositivo intrauterino.
Indicado en controlar HPP en
atonía uterina.
• 1. Objetivo Definitivo : Como parte del
manejo conservador de HPP por atonía
uterina, para evitar el tiempo quirúrgico.
• 2. Objetivo Temporal:
• Tiempo de traslado.
• Tiempo de espera de personal
experimentado.
• Tiempo de organizar un quirófano y el
equipo interviniente.
• Tiempo de preparar embolizacion con
hemodinamia.
Balón de Bakri • Colocación por vía vaginal.

• Mecanismo de acción: • Volumen máximo de solución fisiológica

Contraindicaciones:
que admite 500 ml. Según reportes de uso
cese de exploración
1. Hemorragia arterial que requiere hemorragiaquirúrgica
200-300 ml.
o
1. Aumento de la presión
embolización angiográfica (Retención de placenta o restos,
intracavitaria por encimahemorragia
de arterial• oPermanencia
desgarros y laceraciones)
entre 12-24 horas- se debe
2. Los casos que tienen indicación
colocardetaponamiento
histerectomía (útero desonda
presión arterial provocaría que los Couvellier) vaginal-
vesical.
vasos colapsen. 3. Embarazo
4. Cáncer de cuello uterino
2. Produce contracciones.
5. Infecciones purulentas de• Administración
vagina, cuello o de antibioticoterapia
cavidad uterina
6. Anomalía durante 24-36
uterina sin horas.
tratar
7. Coagulación intravascular diseminada
• Tasa de éxito 75-97 %.
Balón artesanal
Balón artesanal
 Suturas hemostáticas o de
compresión uterina

• Técnica cuyo e aliza

objetivo es
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se g uir co nt a c to Indicac n ic a: t eabsor
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y compresión d con s Vi
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las paredes i or
r io r y po st e r
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uterinas.
• Ventaja conservar el
útero: Eficacia global
del 91.7 %.
Actuación Código Rojo
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•@
El tiempo es oro
Resumen de medicamentos
Kit Código Rojo