HEMORRAGIA POSPARTO

(HPP)

CARLOS J. BELTRN LLACZA

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA



"Voy al mar a recoger a mi nuevo hijo; el
viaje es largo y peligroso y tal vez no
vuelva."



SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL
CAUSA DE MORTALIDAD
MATERNA EVITABLE

Es la hemorragia grave
ms frecuente en
obstetricia
TIEMPO EN QUE SE PRODUCE LAS MUERTES
MATERNAS
50%
20%
5%
25%
PRIMERAS 24 HORAS
2 Y 7 DA
2 Y 6 SEMANA
DURANTE LA GESTACION
MORTALIDAD MATERNA EN EL PER
400
390
350
303
261
265
185
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
55-60 65-70 70-75 80-85 86-90 90-95 96-2000
Aos
T
a
s
a

x

1
0
0
,
0
0
0

N
.
V
.
MORTALIDAD MATERNA POR DEPARTAMENTO
DEFINICIN
HEMORRAGIA POSPARTO PRIMARIA:

PRDIDA DE MS DE 500ML DE
SANGRE PROVENIENTE DEL TRACTO
GENITAL DENTRO DE LAS 24 HORAS
POSPARTO.

DISMINUCIN DEL HEMATOCRITO >
10%


HEMORRAGIA POSPARTO SECUNDARIA:

DESPUS DE LAS 24 HORAS HASTA LA
6 - 12 SEMANA

Ocurre en el 2 15% de los partos.
140 000 mujeres mueren cada ao.
1 mujer muere cada 4 min
Impredecible en mujeres de bajo riesgo.
Se asocia a ms de una causa.
La evaluacin antenatal solo predice el 40%
El flujo sanguneo es de 600 ml/min
La evaluacin visual subestima en el 30 50%

PRDIDA DE SANGRE MEDIA ESTIMADA
PARA PROCEDIMIENTOS OBSTTRICOS
PROCEDIMIENTO PRDIDA DE
SANGRE (ML)
Episiotoma
Parto vaginal
Cesrea
Histerectoma poscesrea electiva
Histerectoma poscesrea de emergencia
200
450
1000
1400
3200
HALLAZGOS CLNICOS EN LA HIPOVOLEMIA
CLASE PRDIDA
SANGUNEA (ML, %)
PAS
(mmHg)
SNTOMAS Y SIGNOS SHOCK
I
II

III

IV
500 - 1000 (10-15%)
1000 - 1500 (15-25%)

1500 - 2000 (25-30%)

2000 - 3000 (35-45%)
Normal
80-100

70-80

50-70
Taquicardia, mareos
Debilidad, taquicardia,
sudoracin
Somnolencia, palidez,
oliguria
Colapso, disnea,
anuria
Compensado
Leve

Moderado

Severo
ETIOLOGA DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
HPP PRIMARIA:
Atona uterina (80%)
Retencin placentaria
Lesiones del canal del parto
Defectos en la coagulacin
Inversin uterina
HPP SECUNDARIA:
Subinvolucin del sitio placentario
Retencin de restos
Infeccin
Coagulopatas
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
Nemotecnia : Las 4 T
T : Tono (contraccin uterina dbil posparto)
T : Tejidos (restos o cogulos)
T : Traumatismo (lesiones del canal del parto)
T : Trombina (alteraciones de la coagulacin)
PROCESO ETIOLOGA FACTOR DE RIESGO
TONO Distensin uterina




Fatiga del msculo uterino




Infeccin intrauterina, corioamnionitis


Anomala uterina


Medicamentos tero relajantes
Embarazo mltiple
Macrosoma
Polihidramnios
Malformaciones fetales

Induccin, acentuacin, explusivo
prolongado, parto precipitado.
Multiparidad
Antecedente de HPP previa

RPM prolongado
Fiebre

Miomas
Placenta previa

Tocolticos, anestsicos
TEJIDO Membranas y placenta retenida

Placenta anormal: PP, acretismo
placentario
Alumbramiento incompleto < 24 h

Ciruga uterina previa
Placenta anormal ecogrficamente
PROCESO ETIOLOGA FACTOR DE RIESGO
TRAUMA Desgarros cervicales, vaginales, perineales



Desgarros durante la cesrea



Ruptura uterina


Inversin uterina
Parto precipitado, manipulaciones.
Parto instrumentado
Episiotoma: lateral y mediolateral

Situacin transversa
Manipulacin fetal
Encajamiento profundo

Ciruga uterina previa
Induccin, acentuacin, versiones
internas, externas.

Multiparidad
Placenta fndica
Excesiva traccin del cordn
TROMBINA Anomala de la coagulacin preexistente


Adquirida durante el embarazo
PTI, CID, preeclampsia, HELLP, coagulopata
dilucional

Anticoagulacin
Historia de coagulopata,
enfermedad heptica

Hipertensin arterial, bito fetal,
fiebre, hemorragia anteparto,
transfusiones masivas.

Tromboembolismo
Aspirina, heparina
EVALUACIN DE LA HPP
1. Palpar el tero para descartar atona
uterina.
2. Inspeccionar el tracto genital inferior en
busca de lesiones.
3. Examinar la placenta y la cavidad uterina
en busca de placenta retenida.
4. Considerar las causas de coagulopatas.
5. Realizar una laparotoma exploratoria.
MANEJO
Reconocimiento y diagnstico rpido
Reponer el volumen circulatorio
Buscar y tratar la causa



H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S
H: Help (pedir ayuda)
A: Asses: Evaluar funciones vitales, prdida
sangunea y resucitar.
E: Etiology : Establecer etiologa (4 Ts),
disponibilidad de medicamentos y
hemoderivados.
M: Massage uterus: masaje uterino
O: Oxytocin infusion: Infusin de oxcitocina,
prostaglandinas.
S: Shift to operating room: Trasladar a sala de
operaciones, descartar lesiones, retencin de
restos, compresin bimanual

T: Tamponade : taponamiento uterino,
baln intratero.
A: Aplicar suturas hemostticas
compresivas
S: Sistemtica ligadura de arterias plvicas
I : Intervention radiologist: Radiologa
intervencionista: Embolizacin arterial
S: Subtotal hysterectomy: Histerctoma
abdominal subtotal o total
EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA
LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA
LIGADURA DE LA ARTERIA ILIACA INTERNA
TAPONAMIENTO UTERINO CON BALN
Guante talla 7
2 litros
Sutura estril
Catter urinario