Manejo de la Hemorragia Postparto

Dr. Humberto Marcelo Pacheco

Medicina Materno Fetal
Hospital Nacional Docente San Bartolomé
Lima, 01 de Abril 2022

Epidemiología

•  La hemorragia posparto (HPP) es una emergencia obstétrica que complica del

1% al 10% de todos los partos.

•  Sigue siendo la principal causa obstétrica de muerte materna. En 2015, se

informó que era responsable de más de 80 000 muertes maternas en todo el
mundo.

•  Su distribución varía según las regiones, con la prevalencia más alta de 5,1% a
25,7% informada en África, seguida de América del Norte con 4,3% a 13% y Asia
con 1,9% a 8%.
 Mortalidad materna en el Perú

*Hasta la SE 03-2002 (Al 22 de Enero 2022)

Definición

La hemorragia posparto se ha redefinido como una pérdida de sangre acumulada

de 1000 mL o más, o una pérdida de sangre asociada con signos o síntomas de
hipovolemia, independientemente de la vía de parto.

Los signos y síntomas clínicos típicos de hipovolemia (p. ej., hipotensión y

taquicardia) debido a hemorragia posparto pueden no aparecer hasta que la
pérdida de sangre supere el 25 % del volumen total de sangre (>1500 mL durante
la última etapa del embarazo)
HPP primaria

La hemorragia posparto se considera primaria cuando ocurre dentro de las

primeras 24 horas después del parto y secundaria cuando ocurre entre las 24
horas y hasta 12 semanas después del parto.

La hemorragia posparto puede provocar anemia grave que requiere transfusión de

sangre, coagulopatía intravascular diseminada, histerectomía, falla orgánica
multisistémica y muerte.
Factores de Riesgo

Riesgo Condición
Bajo riesgo (tener una muestra de sangre disponible •  Sin incisión uterina previa
en caso de que se necesiten productos sanguíneos) •  Embarazo único
•  ≤4 partos vaginales previos
•  Sin trastornos hemorrágicos conocidos
•  Sin antecedentes de hemorragia posparto
Riesgo medio (tipo de sangre y detección) •  Parto por cesárea o cirugía uterina previa
•  gestación múltiple
•  >4 partos vaginales previos
•  Corioamnionitis
•  Historia de hemorragia posparto
•  Fibromas uterinos grandes
•  Muerte fetal
•  Peso fetal estimado >4000 g
•  Obesidad mórbida (índice de masa corporal >40)
Alto riesgo (clasificación sanguínea y pruebas •  Placenta previa o placenta baja
cruzadas de al menos 2 unidades de concentrados •  Espectro sospechoso de placenta acreta
de glóbulos rojos) •  Hemoglobina < 10 mg/dl y otros factores de riesgo
•  Recuento de plaquetas <100.000/μl
•  Sangrado activo al ingreso
•  coagulopatía conocida
Etiología

Las causas de la hemorragia posparto se pueden resumir en las cuatro "T": Tono
(atonía uterina), Traumatismo (laceraciones o ruptura uterina), Tejido (placenta
retenida o coágulos) y Trombina (deficiencia del factor de coagulación).

La causa más común es la atonía uterina (que representa aproximadamente el

70% de los casos), seguida de laceraciones obstétricas (aproximadamente el 20%),
tejido placentario retenido (aproximadamente el 10%) y deficiencias del factor de
coagulación (<1%).
Atonía uterina

La hemorragia posparto debida a atonía uterina a menudo es precedida por

corioamnionitis, uso terapéutico de sulfato de magnesio, parto prolongado o parto
precipitado, inducción o estimulación del parto, fibromas uterinos o
sobredistensión uterina como resultado de gestación múltiple, macrosomía fetal o
polihidramnios. El parto por cesárea se asocia con un mayor riesgo de hemorragia
posparto que el parto vaginal. La edad materna avanzada y los extremos de
paridad (0 y >4) son factores de riesgo adicionales.
Laceraciones y Tejido placentario

•  Las laceraciones obstétricas pueden ser causadas por parto vaginal operatorio,
parto precipitado o episiotomía

•  El tejido placentario retenido puede ser causado por el espectro de placenta

acreta (PAS; un espectro de trastornos anormales de la placentación, que
incluye placenta acreta, placenta increta y placenta percreta), que se asocia con
una cirugía uterina previa. El tejido placentario retenido también puede ser el
resultado de una expulsión incompleta del tejido y las membranas placentarias.
Coagulopatía

La coagulopatía materna que provoca hemorragia posparto puede ser una

complicación de preeclampsia severa y eclampsia, síndrome HELLP (hemólisis,
nivel elevado de enzimas hepáticas y recuento bajo de plaquetas), muerte fetal
intrauterina, desprendimiento de placenta o un trastorno de la coagulación
adquirido (p. Ej. embolia de líquido amniótico) o heredado.
Etiología Problema primario Signos / Factores de riesgo

Anormalidades de la •  Atonía uterina •  Uso prolongado de oxitocina.

contracción uterina •  alta paridad
Atonía •  Corioamnionitis
(70%) •  Anestesia general
•  Sobredistensión uterina •  Gemelos o gestación múltiple
•  Polihidramnios
•  Macrosomía
•  Miomatosis uterina •  Miomatosis uterina múltiple
•  Inversión uterina •  Tracción excesiva del cordón umbilical
•  Cordón umbilical corto
•  Implantación fúndica de la placenta
Trauma del tracto genital •  Episiotomía •  Parto vaginal operativo
•  Laceraciones cervicales, vaginales, perineales •  Parto precipitado
•  Ruptura uterina
Tejido placentario retenido •  Placenta retenida •  Placenta succenturiada
•  Placenta acreta •  Cirugía uterina previa
•  Placenta incompleta al momento del parto
Anormalidades de •  Preeclampsia •  Moretones anormales
coagulación •  Deficiencia hereditaria de factores de coagulación •  Petequias
(von Willebrand, Hemofilia) •  Muerte fetal
•  Infección severa •  Desprendimiento de placenta
•  Embolismo de líquido amniótico •  Fiebre, sepsis
•  Reposición excesiva de cristaloides •  Hemorragia
•  Terapia anticoagulante •  Tratamiento actual de tromboembolismo
Severidad
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida sanguínea (mL) 1000 1500 2000 >2500

Pérdida sanguínea (% 10-15% 20-25% 30-35% 35-40%

del volumen)
Frecuencia cardíaca <100 >100 >120 >140

Presión arterial Normal / Incremento Normal o Incremento Hipotensión Hipotensión

ligero ligero
Hipotensión ortostática
Presión de pulso Normal Reducida Reducida Reducida

Llenado capilar Normal Normal Lento Lento

Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35

Diuresis (mL/h) Normal >30 mL 20-30 5-15 Anuria

Síntomas/Signos Mareo, Transpiración, Inquietud, Choque, hambre de

palpitaciones debilidad palidez, extremidades aire, pulsos periféricos
frías ausentes
Índice de Shock

•  Se define como la razón entre la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica.

•  Puede mejorar la capacidad predictiva de signos clínicos individuales, lo que ayuda a la
identificación temprana de mujeres con riesgo de hipovolemia como resultado de causas
obstétricas.
•  Además, se ha propuesto como un indicador confiable de resultados maternos adversos, y
sus valores se han establecido para indicar el manejo clínico.

•  Se ha demostrado que un IS ≥ 0,9 se asocia con una mayor mortalidad y un IS >1 aumenta
la probabilidad de transfusión de sangre. El IS obstétrico estándar se ha definido como 0,7
a 0,9 en comparación con 0,5 a 0,7 para la población no embarazada, teniendo en cuenta
que los cambios hemodinámicos del embarazo pueden retrasar el reconocimiento de la
hipovolemia.
•  El Índice de Shock puede ser un marcador de la gravedad de la HPP y puede alertar a los
equipos sobre inestabilidad hemodinámica cuando su valor es superior a 0,9.
Regla de 30

La regla del 30 es una pérdida sanguínea aproximada del 30% de lo normal (70 ml/kg en
adultos, 100 ml/kg durante el embarazo), definida por una caída del 30% en el hematocrito,
una caída del 30% en la hemoglobina (aproximadamente 3 g/dl), una caída de 30 mm Hg en la
presión arterial sistólica y un aumento en la frecuencia del pulso de 30 latidos por minuto.

El IS, junto con la regla de 30, son herramientas importantes que pueden ayudar a los médicos
en una emergencia a determinar la cantidad de sangre perdida y el grado de inestabilidad
hemodinámica. Antes de la caída de la presión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca aumenta
para compensar la pérdida de sangre y, por lo tanto, aumenta el IS.
 Uterotónicos
Droga Dosis y ruta Frecuencia Contraindicaciones Efectos adversos
Oxitocina IV 10-40 U por 500-1000 Continua Rara Por lo general, ninguno.
mL en infusión contínua Hipersensibilidad a la Náuseas, vómitos o hiponatremia
IM 10 U medicación con dosis prolongadas.
La hipotensión puede resultar del
empuje intravenoso, lo cual no se
recomienda.
Metilergonovina IM 0.2 mg Cada 2 – 4 h Hipertensión, preeclampsia, Náuseas, vómitos, hipertensión
enfermedad cardiovascular, severa, especialmente cuando se
hipersensibilidad a la droga administra por vía intravenosa, lo
que no se recomienda
15-Metil PGF2α IM 0.25 mg Cada 15 a 90 Asma. Contraindicación Nauseas, vómitos, diarrea, fiebre
Intramiometrial 0.25 mg min, 8 dosis relativa para hipertensión, (transitoria), cefalea, escalofríos,
máximo enfermedad cardíaca, hipertensión, broncoespasmo
pulmonar, o hepática activa
Misoprostol 600 a 1000 mcg oral, Una vez Rara Nauseas, vómitos, diarrea, fiebre
sublingual, o rectal Hipersensibilidad a la (transitoria), cefalea, escalofríos
medicación o a las
prostaglandinas

Ácido Tranexámico (TXA)

Análogo sintético del aminoácido lisina que inhibe la fibrinólisis a través de la inhibición de la unión
del plasminógeno y al activador tisular del plasminógeno (tPA) a la fibrina.
Una droga antifibrinolítica es útil ya que la hiperfibrinólisis y la depleción de fibrinógeno son
comunes en los estadíos iniciales de la HPP.

•  Se recomienda la administración de TXA tan pronto como se haga el diagnóstico de HPP si el

diagnóstico se hace dentro de las 3 h posteriores al parto. Luego de 3 h desde el parto, no hay
evidencia clara de beneficio de la administración de TXA.
•  Se administra 1 g IV durante 10 min dentro de las 3 h posteriores al parto vaginal o por cesárea.
Se infunde un gramo (10 ml de una solución de 100 mg/ml) durante 10 a 20 min porque la
infusión >1 ml/min puede causar hipotensión.
•  Si el sangrado continúa después de 30 min o se detiene y reinicia dentro de las 24 h posteriores
a la primera dosis, se puede administrar una segunda dosis de 1 g. El efecto antifibrinolítico
dura hasta 7-8 h en el suero.
Masaje y Compresión uterina bimanual
Pantalón anti-shock
Balón Bakri
Balón Bakri
Suturas compresivas: B-Lynch
Suturas compresivas: B-Lynch
Desarterialización secuencial
 Hemorragia obstétrica mayor
Pérdida de sangre superior a 1000 ml
Hemorragia obstétrica mayor continua o shock clínico

Llamar por ayuda

Ginecoobstetra/Anestesiólogo/Enfermería/Obstetriz
Alerta hematólogo/Banco de sangre
Alerta Laboratorio
Alerta Equipo de guardia

Resucitación
(A)Vía Aérea (B)Respiración (C)Circulación
Administración de oxígeno (15 l)
Reposición de líquidos (2 l de cristaloide, 1,5 l de coloide)
Transfusión de sangre (sangre O RhD negativa o específica del grupo)
Productos sanguíneos (FFP, PLT, crioprecipitado, factor VIIa)
Mantener al paciente caliente
Monitoreo e investigaciones Manejo médico
•  Cánula EV de calibre 16 o 14 ( x 2) •  Masaje uterino
•  Hma, Perfil coagulación, U C Electr, •  Vejiga vacía
Perfil Hepático •  Oxitocina 5 UI, EV lenta (repetir si es
•  Pruebas cruzadas (4 unidades, PFC, necesario)
Plaquetas, Crioprecipitado) •  Ergometrina 0,5 mg, EV lenta o IM
•  ECG, oxímetría •  Infusión de oxitocina (30 UI en 1000 ml)
•  Sonda vesical •  Carboprost 0.25 mg IM cada 15 minutos
•  Hb rápida hasta 8 veces
•  Productos de sangre •  Carboprost (intramiometrial) 0,5 mg
•  Considerar vías centrales y arteriales •  Misoprostol 800 – 1000 mcg vía TR
•  Comenzar registro del monitoreo •  Ácido tranexámico 1 g EV
•  Pesar gasas, pañales, etc y estimar la
pérdida de sangre

Sala de partos o Centro quirúrgico

 Sala de partos o Centro quirúrgico
¿El útero está contraído?
Examen bajo anestesia
¿Se ha corregido alguna anomalía de la coagulación?

Taponamiento con balón intrauterino

Considere la radiología intervencionista (Embolización de arterias
uterinas)

Cirugía
Taponamiento con balón intrauterino
Suturas compresivas de útero (B-Lynch, Hayman)
Desvascularización uterina escalonada
Ligadura ilíaca interna bilateral
Histerectomía

Unidad de cuidados Intensivos