HEMORRAGIA POSTPARTO

Definición: cualquier pérdida de sangre que cause signos de hipovolemia y/o inestabilidad
hemodinámica en la paciente. También se puede definir como la pérdida estimada de sangre
>500ml dentro de las 24hs de un parto vaginal o >1000ml después de la cesárea.

Factores de riesgo 2/3 de las HPP ocurren en mujeres sin FR identificables.

FACTORES PRE- Antecedente de HPP.
EXISTENTES Edad materna avanzada (>35).
Multiparidad. Cesáreas anteriores.
Obesidad. Anemia. Alteraciones uterinas. Enfermedades de la
coagulación y del tejido conectivo.
FACTORES Placenta previa. Acretismo placentario.
ANTENATALES Macrosomía fetal.
Embarazo múltiple. Polihidramnios.
Corioamnionitis.
Diabetes gestacional. PE/HELLP/ uso de sulfato de magnesio.
FACTORES Maternidades que no cumplen con las CONE.
INSTITUCIONALES Falta de capacitación y calificación profesional.
Inexistencia de GPC sobre HPP.
Baja adherencia a guías y protocolos.
Ausencia de monitoreo de los casos de HPP en los servicios.
FACTORES Cesárea. Parto instrumental.
INTRAPARTO Manejo espontáneo del alumbramiento.
Inducción al parto.
Analgesia epidural.
Trabajo de parto prolongado.
Laceraciones uterinas y de partes blandas.

Causas: “4T”
- TONO (80%) ALTERACIONES DE LA CONTRACTIBILIDAD UTERINA (ATONIA) son
FR la sobre distensión uterina (PHA, embarazo múltiple, macrosomía), agotamiento
uterino (uso prolongado de oxitocina, TDP prolongado, multiparidad, anestesia
general, anemia), infección (RPM, corio), actividad uterina disfuncional (placenta
previa, fibromas), antecedente de HPP, obesidad, edad materna avanzada.
- TRAUMA (10%) DESGARROS CERVICALES/VAGINALES, ROTURA/ INVERSIÓN
UTERINA son FR cesárea, episiotomía extendida, parto instrumental, macrosomía,
malposición fetal, cirugía uterina previa, tracción excesiva del cordón.
- TEJIDOS (10%) RETENCIÓN DE RESTOS, ADHERENCIAS O ANORMALIDADES
PLACENTARIAS.
- TROMBINA (1%) TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN preexistentes
(coagulopatías, PTI), adquiridos en el embarazo (PE, CID, muerte fetal, corio,
desprendimiento de placenta, embolia de líquido amniótico) o iatrogénico
(anticoagulantes).
Los pacientes con alto riesgo de HPP deben dar a luz en un centro de alta complejidad con
fácil acceso a un protocolo de hemorragia masiva. La anemia es un factor de riesgo tanto para
la instalación como para la gravedad de la HPP. Las mujeres con anemia tienen menos reserva
para hacer frente a la HPP, así como también se sabe que la anemia puede reducir el
suministro de O2 a los músculos miometriales, lo que provoca atonía uterina. Además, el Fe es
un cofactor necesario para la producción de ATP en las células musculares, por lo que la
deficiencia de Fe en sí misma puede contribuir a la atonía uterina. La anemia y la deficiencia de
Fe deben evaluarse y tratarse en los CPN.
PREVENCIÓN
- PRIMARIA: el manejo activo del alumbramiento constituye la principal estrategia de
prevención de la HPP, disminuyendo el riesgo en un 60%. Consiste en la administración
de oxitocina 10 UI (EV) una vez extraído el hombro del RN, la tracción controlada del
cordón umbilical, el clampeo tardío del cordón y el masaje del fondo uterino después
de la expulsión de la placenta (su uso es controvertido).
En caso de cesárea, se recomienda la profilaxis con carbetocina 1 ampolla (100 mcg)
EV lenta (única inyección), si: multípara, sospecha de macrosomía, edad materna >40
años, IMC>35, miomatosis uterina, anomalías uterinas, enfermedades de la
coagulación, embarazo gemelar, antecedente de HPP, inducción al TDP, TDP
prolongado.
- SECUNDARIA: = Reducción de riesgos y daños. Aplicación oportuna de conceptos
médicos y quirúrgicos, basados en la evidencia, diseñados para mantener la
concentración de Hb, optimizar la hemostasia y minimizar la pérdida de sangre para
mejorar los resultados. Nacimientos en lugares con condiciones obstétricas y
neonatales esenciales (CONE). Debe haber protocolos multidisciplinarios, disponibles y
consensuados.

Identificar la hemorragia y pedir ayuda ACTIVAR CÓDIGO ROJO iniciar protocolo de

acción, siendo fundamental:
- EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO: (obstetra, anestesiólogo, enfermería, camillero y
personal auxiliar) en donde exista un líder y permanente comunicación en bucle.
- KIT DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA.
- HOJA DE SEGUIMIENTO DE SIGNOS VITALES Y DE INTERVENCIONES.
- COMUNICARSE CON EL SERVICIO DE LABORATORIO Y HEMOTERAPIA: presentarse y
preguntar con quien se está hablando, dejar en claro que se trata de una emergencia
obstétrica. En el laboratorio solicitaremos: hemograma con recuento de plaquetas,
grupo y factor, coagulograma (TP, KPTT, TT, fibrinógeno), hepatograma, función renal,
EAB con lactato, calcio iónico.

- Vía aérea permeable. Suministrar O2 al 100%.

- Colocación de la paciente en posición de Trendelemburg.
- Evitar la hipotermia. Uso de manta caliente.
- Dos vías periféricas con abbocath # 16: obtener rápida infusión de sangre y soluciones
electrolíticas. Iniciar con bolos de 250-500 cc de cristaloides tibios. Continuar hasta
que haya hemoderivados disponibles o se logre una TAS >90 mmHg.
- Llamar a laboratorio, presentarse
- Colocar sonda vesical y llevar adelante balance de líquidos horario. Deberá haber una
diuresis >0,5ml/kg/hora.
- La primera medida al constatar atonía uterina es efectuar masaje compresivo, el
masaje uterino es fundamental porque estimula la contracción del útero atónico.
Luego indicar fármacos uterotónicos. Oxitocina (10 UI, IM/IV dosis máxima 60UI
efectos adversos: hipotensión, taquicardia, arritmia, isquemia, cefalea, náuseas,
vómitos.) es el uterotónico de elección recomendado (parto vaginal y cesárea). Si no
está disponible o no se puede garantizar la calidad, se pueden usar otros