Protocolo de HPP Definitivo

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTOBAL, TACHIRA

DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
PROTOCOLO DE SERVICIO
HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)
1. Introducción
La hemorragia durante o después del parto es la causa aislada más frecuente de mortalidad
materna en todo el mundo, el 50% ocurre posterior a este. La hemorragia posparto (HPP) ocupa el
primer lugar de incidencia en países en vías de desarrollo y el tercero en países desarrollados, esta
es altamente prevenible, es mucho mayor en los primeros, ya que gran parte de las mujeres no tiene
la posibilidad de tener acceso a un parto asistido por personal capacitado. 1,2
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que para el 2015 se estimaron

aproximadamente 303 000 muertes de mujeres durante el embarazo y el parto o después de ellos,
cada día mueren en todo el mundo unas 830 mujeres, un 99% en los países en desarrollo,
aproximadamente un 27% causadas por hemorragias, las cuales pueden llevar a la muerte en un
corto lapso de tiempo, generalmente en las primeras cuatro horas, ocurriendo en
aproximadamente el 5% de los partos vaginales y 6% en la cesárea. 3,4
En Venezuela, la hemorragia como causa de muerte materna se ubica en el primer lugar,

seguida de los trastornos hipertensivos y de la etiología infecciosa; para el año 2016 se revela un
incremento de 65,79% al haberse registrado un total de 756 muertes según lo reportado en el
boletín epidemiológico del Ministerio del Poder Popular para la Salud. 5
En el Hospital Central de San Cristóbal (HCSC), no hay un adecuado registro de la incidencia

de esta patología, por limitaciones en el Servicio de Registro y Estadística pero es vital hacer hincapié
en el adecuado funcionamiento de este.
La importancia de este protocolo viene dada por el alto índice de morbimortalidad que
genera esta patología, sobre todo en países subdesarrollados como el nuestro, ya que permite
establecer una serie de estrategias, para ser llevadas a cabo por un equipo multidisciplinario, en
forma sistemática y veraz, teniendo en cuenta que la mortalidad materna representa un indicador
de la calidad asistencial y del desarrollo socioeconómico en el país. 1,6
2. Definición
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) define hemorragia postparto

(HPP) como pérdida de sangre mayor o igual a 1,000 mL ó la pérdida de sangre acompañada de
signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al proceso de nacimiento
independientemente de la vía del parto. 6
3. Clasificación
3.1 Según su aparición

3.1.1 Temprana o primaria: sangrado que ocurre en las primeras 24 horas posparto. 7
3.1.2 Tardía o secundaria: entre las 24 horas y las próximas 12 semanas. 4,7
3.2 Según su severidad
3.2.1 Hemorragia postparto mayor: perdida hemática igual o mayor a 1000 ml ó en

menor cantidad con signos clínicos de shock.4
3.2.2 Hemorragia postparto masiva: pérdida hemática superior a 2.500 ml, la caída de la
hemoglobina más de 4 g/l, la transfusión de 4 o más unidades de concentrado de hematíes en una
hora, reposición del 50% del volumen sanguíneo en menos de 3 horas, o un sangrado mayor de 150
ml/min. 1,4,8
4. Etiología
Son diversos los factores de riesgo que pueden ocasionar hemorragia postparto, aunque
en dos tercios de los casos estos no están presentes, los obstetras deben tenerlos en cuenta. Debe
realizarse una evaluación del riesgo materno antenatal, durante y después del parto. 2,6
Las causas de la HPP se agrupan en 4 categorías que responden a la regla nemotécnica de

las 4 «t»: tono (atonía uterina) 70%, tejido (retención de productos de la concepción) 20%, trauma
(en el tracto genital) 10% y trombina (en relación con las alteraciones de la coagulación). 1,2,4,6,9
Atonía uterina Sobredistensión uterina

(Tono) Corioamnionitis
Agotamiento muscular
Retención de tejidos (tejido) Placenta

Coágulos
Lesión del canal de parto (trauma) Desgarros de canal de parto
Rotura / Deshicencia uterina
Inversión uterina
Alteraciones de la coagulación (trombina) Adquiridas
Congénitas
Tabla 1. Etiología Hemorragia Postparto, tomado del protocolo de la Maternidad Rafael Calvo
Cartagena.
El (ACOG) indica se debe determinar el nivel de riesgo para así tener mayor vigilancia en
las pacientes cuando este sea alto, estableciendo cuales factores son de bajo, mediano y alto riesgo.
6
Bajo riesgo Mediano Riesgo Alto riesgo

Embarazo simple Cesárea previa o cirugía Placenta previa acreta,
uterina increta y percreta
Menos de cuatro nacimientos Gestación Múltiple Hto<30
previos
Útero sin cicatrices Fibromatosis uterina Admisión por sangrado
Ausencia de hemorragia Corioamnionitis Defectos de la coagulación
postparto
Uso de sulfato de magnesio Historia de hemorragia
postparto
Uso prolongado de oxitocina Signos vitales anormales
(taquicardia e hipotensión)
Más de cuatro partos previos
Tabla 2. Nivel de riesgo para Hemorragia Postparto.
5. Diagnostico
5.1Clínico:
-Historia clínica adecuada, considerando los factores de riesgo. 7
-Examen físico: permite identificar la fuente de sangrado, teniendo presente la etiología

anteriormente mencionada:
*Valoración de signos y síntomas: palidez cutaneomucosa, llenado capilar, y alteración

del estado de conciencia, considerando las constantes vitales, ya que estas pueden orientar antes
que el sangrado a que se está produciendo una hemorragia; como lo refleja la hipotensión arterial
(PAS <80-90 mmHg) persistente o recidivante en casos de hipovolemia, y el aumento de la
frecuencia cardíaca por encima de 100 pulsaciones por minuto. 4,6,7
*Realizar la evaluación del canal del parto para descartar posibles desgarros, revisión
uterina para extracción de probables restos placentarios y verificación del tono uterino a través del
tacto bimanual, ya que según hallazgos será la pauta a tomar. 7
5.2 Paraclínico:
-Laboratorio: hematología completa, teniendo en cuenta que en una paciente con

hemorragia aguda pasarán varias horas para ver los cambios reflejados en la hemoglobina y
hematocrito, es útil para las evaluaciones posteriores. Pruebas de coagulación: tiempo de

protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, niveles de fibrinógeno para evaluar coagulopatía
de consumo, y tipiaje. 7
-Imágenes: ultrasonografía para ver anormalidades intrauterinas, poco utilizada en el

contexto de la patología. 7
6. Prevención
El mejor tratamiento de la HPP es, sin duda, su prevención, teniendo en cuenta los factores
de riesgo que se han mencionado, el momento de mayor riesgo para que ocurra una HPP es el tercer
estadio del parto, esta etapa puede ser manejada de manera activa con clampaje precoz del cordón,
tracción del mismo, masaje uterino y administración de uterotónicos, o bien mantenerse una actitud
expectante, donde se espera al alumbramiento espontaneo de la placenta sin uso de fármacos. 2,9
La prevención de la HPP se debe realizar de forma sistemática en todos los partos, existan
o no factores de riesgo, ya que en 2/3 de los casos se dan en mujeres sin ningún riesgo, el manejo
activo se asocia a una disminución de la incidencia de HPP, reducción en la perdida sanguínea y
acortamiento en la duración de este periodo. 2,9
Administrar 10 unidades vía intramuscular de oxitocina, al momento de salir el feto, se debe

proseguir su administración por vía intravenosa durante 4 h a 125ml / h para mantener su eficacia y
evitar atonías secundarias. 4-9
La combinación de varios fármacos no es más efectiva que la oxitocina sola. 6
7. Manejo Inicial
Debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario, que actué rápido y de forma
eficaz, obstetras, anestesiólogo, personal de enfermería, e idealmente contar con un hematólogo y
de ser necesario un rádiologo, realizando una valoración inicial precoz, siempre pensando en las
complicaciones que pueden presentarse, e individualizando a cada paciente, iniciando siempre por
los métodos menos invasivos, buscando reducir la morbimortalidad e identificando cuando debe
darse una intervención más agresiva. 4,6
-Buscar ayuda: avisar al personal disponible, asignando un médico responsable,

encargado de coordinar las diversas maniobras. 2
-Contabilizar el tiempo: tratando de actuar lo más rápido posible, los primeros treinta
minutos son de vital importancia. 1,2
- Identificar y controlar la causa de la hemorragia el tratamiento etiológico ha de realizarse

simultáneamente a la reanimación de la paciente, el anestesiólogo debe administrar la analgesia
necesaria para facilitar las maniobras a realizarse. 1
- Monitorización de constantes vitales (PA no invasiva, FC, SaO2, ECG). 1,4

- Oxigenoterapia: a alto flujo. 1
-Cateterización de una segunda vía periférica más gruesa (14-16 G), dependiendo de la
gravedad del cuadro clínico y de la situación hemodinámica del paciente, se valorará en un segundo
tiempo una vía venosa central. 4
-Colocación de sonda vesical, permite control horario de la diuresis, manteniendo volumen

mayor igual a 30 ml/h, preparar a la paciente para acto operatorio de ser necesario, y además
favorece la contracción uterina gracias al vaciado vesical. 2,9
-Fluidoterapia: administración inicial de cristaloides y/o coloides endovenosos sin

excederse, los cristaloides son los fluidos de primera línea combinándolos adecuadamente con
coloides por su mayor capacidad de expansión volémica en menor tiempo. 1,4
- Prevención de la hipotermia utilizando mantas calientes. 4
-Determinaciones de laboratorio: gasometría, bioquímica con lactato, hemograma y

coagulación (TP, TTPa, Fibrinógeno), calcio iónico y hematocrito. 9
-Solicitar tipiaje, 2 unidades de concentrado globular como urgentes con pruebas cruzadas,
y si se considera pertinente de factores de la coagulación. 10
-Registrar la medicación administrada, así como líquidos ingeridos y eliminados.2
-Valoración hemodinámica de la paciente, estableciendo el índice de shock (frecuencia

cardiaca/presión arterial sistólica menor a 1 shock) y dar manejo según el caso.
8. Shock hemorrágico en obstetricia
Una hemorragia severa que evoluciona a un estado de choque se define como la pérdida de
todo el volumen sanguíneo en un período de 24 horas o el sangrado que ocurre a una
velocidad superior a 150 mL/minuto y que, por lo tanto, causa la pérdida del 50% del volumen
en 20 minutos. 11
8.1 Diagnóstico
8.1.1 Clínica
- Presión arterial: TA sistólica menor a 90 mmHg 12

- Frecuencia cardíaca: Aumentada (taquicardia), pulso débil. 12
- Estado mental: Confusión, letargia. 12
- Oliguria 12
- Signos cutáneos: Palidez, sudoración, hipotermia distal, llenado capilar lento. 12
8.1.2 Paraclínica
- Hemoglobina y hematocrito: útiles posteriormente. 12

- pH y lactato: Se alteran cuando el metabolismo se hace anaeróbico. Son indicadores de
sufrimiento tisular los valores de lactato > 22mg/dL y de pH < 7.20 12
El retraso en el diagnostico implica a su vez retraso para inicio del tratamiento y conduce al
incremento de la morbimortalidad materna.
8.2 Clasificación
Pérdida de Sensorio Perfusión Pulso Presión Grado de shock Cantidad de

volumen % y arterial cristaloides a
en mL para sistólica reponer en la
mujer 1er hora
embarazada
entre 50 y 70
kg
10 – 15% 500 Normal Normal 60 – 90 Normal Compensado Ninguno
– 1000
16 – 25% Normal y/o Palidez – 90 – 80 – 90 Leve 1000 –
1000 – 1500 agitada frialdad. 100 4500ml
26 – 35% Agitada Palidez – 100 – 70 – 80 Moderado 4500 –

1500 - 2000 frialdad mas 120 6000ml
sudoración
> 35% 2000 – Letárgica, Palidez, > 120 <70 Grave >6000ml
3000 inconsciente frialdad,
sudoración,
llenado capilar
>3sg
Tabla 3. Clasificación del shock hipovolémico Guía manejo de la hemorragia obstétrica “Código
Rojo” FASGO
8.3 Manejo
-Trabajar en equipo. 11
- Reemplazo del volumen perdido calculado a partir de parámetros clínicos. 11
-Hacer la reposición del volumen con soluciones cristaloides y coloides.

-Investigar la causa de la hemorragia se debe hacer simultáneamente con el tratamiento de la

misma. 11
-Si al cabo de la primera hora no se ha corregido el shock, es posible encontrarse ante la

presencia de una coagulación intravascular diseminada. 11
De acuerdo al tiempo de evolución del estado de choque, deben tenerse claras las
maniobras a realizar según evolucione el mismo:
8.3.1 Minuto 0: Activación del “código rojo”
1000mL es un buen punto de corte para iniciar las maniobras de reanimación. Al determinar los
signos clínicos en su orden: estado del sensorio, perfusión, pulso y presión arterial se debe activar
la primera fase del código rojo. Las acciones a desempeñar son: 11
-Garantizar que sea escuchado por todo el personal, de ser posible con un altavoz.
-Alertar a banco de sangre 11
-Iniciar calentamiento de líquidos para uso endovenoso a 39ºC (1000mL en microondas, se

logra en 2 minutos). La hipotermia aumenta el riesgo de falla orgánica o coagulopatía. 11
8.3.2 Minuto 1 a 20: Reanimación y diagnóstico
-Iniciar suministro de oxígeno a la paciente garantizando la máxima FiO2 con máscara reservorio
o cánula nasal a 4 lts /min 11
-Canalizar dos vías periféricas catéter 14 (garantizan flujo de 330mL/min) o 16 (garantizan flujo
de 225ml/min). Tomar muestras sanguíneas, iniciar la administración de 2000mL de solución salina
0.9% o Ringer Lactato. Clasificar el grado de choque y complementar el volumen requerido de
acuerdo al estado del mismo. , la reposición volumétrica debe ser de 3mL de solución cristaloide por
cada mL de sangre, calculado en la perdida. 11 Se recomienda mantener una tensión arterial sistólica
de 80-100mmHg. Se sugiere la adición de coloides dentro de los límites prescritos (50 ml/ kg/ 24
horas) para cada solución en el paciente inestable después de usar hasta 3,5 litros de cristaloides se
sugiere 1,5 litros de sustancias coloideas. Se debe tener precaución ante la posibilidad de una
coagulopatía dilucional. 1,2,4,11
-Identificar la causa del sangrado e iniciar su manejo.
-Evacuar la vejiga, colocar sonda vesical y medir la diuresis. Mantener la temperatura

corporal estable cubriendo a la paciente con frazadas. En choque severo, iniciar la transfusión de 2
unidades de concentrado globular, O(-) en un primer momento mientras se efectúan las pruebas
cruzadas. 4,11
-La monitorización analítica consiste en: Hemograma, lactato, TP - TPT, fibrinógeno; la

frecuencia es de al menos cada 30 minutos, mientras dure el sangrado activo. Una vez estabilizado
el paciente, adecuar el estado clínico. 4,11
8.3.3 Minuto 20 al 60: Estabilización y mantenimiento
-En choque grave, iniciar la transfusión de sangre tipo especifica sin pruebas cruzadas.
-Conservar el volumen útil circulante: Si el estado de choque persiste, se debe mantener el

reemplazo de líquidos necesarios para mejorar perfusión y la recuperación hemodinámica. Una vez
cese la hemorragia y se controle el choque se debe mantener la infusión de cristaloides de 150 a
300 ml/hora. Es prudente vigilar los pulmones mediante auscultación frecuente en busca de signos
de edema agudo por sobrecarga de volumen. 4,11
-Si el diagnostico etiológico es atonía uterina, debe mantenerse las maniobras compresivas
como el masaje uterino o bimanual o la compresión externa de la aorta y el suministro de
uterotónicos. 11
-Garantizar la vigilancia de los signos de perfusión: estado de conciencia, llenado capilar, pulso,
presión arterial y gasto urinario.
-Considerar el manejo de vasoactivos cuando la paciente no responde a las medidas de

reanimación (traslado a UCI) 11
8.3.4 Tiempo 60 minutos: Manejo avanzado
Se debe corregir la causa de forma apropiada y definitiva. 11
En caso de que se presente CID, ésta debe tratarse antes de realizar procedimientos quirúrgicos:
11
-Garantizar que el recuento de plaquetas sea superior a 50.000/mL. Cada unidad de plaquetas
de 50mL aporta 5000 – 8000 plaquetas por mL. 11
-Usar plasma fresco congelado si los valores de TP y/o TPT son 1,5 veces mayores al del control.
Dosis: 12 – 15 mL/kg. Cada unidad de 250 mL aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores de
coagulacíon. 11
-El crioprecipitado se debe usar si el fibrinógeno es menor a 100 mg/dL y/o el TPT y el TP no se
corrigen con la administración del plasma fresco. Dosis: 2 mL/kg. 11
-El banco de sangre debe estar en condiciones de proveer: 6U de Glóbulos Rojos

Desplasmatizados (GRD), 6 U de plasma fresco congelado (PFC) ,6 U de concentrado de plaquetas y
10 U de crioprecipitados. En general, se debe considerar la transfusión cuando se han perdido entre
1 y 2 litros de sangre aproximadamente, en tales circunstancias, si se administran 5 ó más
concentrados de hematíes, debe añadirse plasma fresco congelado en una relación 1:1 o 1:2 con la
transfusión de GRD. 9
Deben administrarse concentrados de plaquetas si el recuento de éstas desciende por debajo

de 20.000 o si hay una disfunción plaquetaria, pueden requerirse 6 a 12 unidades de crioprecipitado,
sobre todo si la paciente va a cirugía. Se considera detener la transfusión una vez alcanzada una
hemoglobina >7 gr/dl (hematocrito >21%), recuento plaquetario >50.000, o tiempos de coagulación
(TP y TTPa) inferiores a 1,5 veces el valor control. 7,9,10,11
-El uso de ácido tranexámico se reserva a situaciones en que no se logre mantener un

fibrinógeno por encima de 1,5 g / dL pesar de la administración reiterada de productos ricos en
fibrinógeno (concentrado de fibrinógeno / crioprecipitados). Dosis: 1g ev en 10 minutos. Una dosis
que se podrá repetir una vez, si el sangrado continúa siendo importante al cabo de una hora, debe
ser considerado en el contexto de la hemorragia obstétrica cuando la terapia médica inicial falla.
4,6,11
8.4 Escenarios específicos del choque
8.4.1 Paciente que mejora en los primeros 20 minutos con maniobras iniciales
-Continuar vigilancia estricta, evaluando signos de perfusión: y sangrado vaginal cada 15

minutos. 11
-Continuar los líquidos IV a razón de 150 – 300 mL/hr. 11
-Continuar con uterotónicos en caso de hemorragia por 12 a 24 hr. 11
-Mantener la oxigenación. 11
-Definir la necesidad de transfusión (hemoglobina menor a 7gr/dL) 11
8.4.2 Paciente que no mejora con las maniobras iniciales
-Continuar la vigilancia estricta de signos vitales y de choque.

-Continuar con masaje uterino y uterotónicos, en los casos pertinentes en los periodos previos
a la cirugía.
8.4.3 Paciente que mejora en la reanimación inicial pero recae en choque posteriormente
- Repasar todos los procesos de los tiempos minuto 1 al 20. 11
- Definir conducta quirúrgica. 11
- Garantizar soporte post quirúrgico avanzado. 11
Clínicos
Objetivo Valor
Presión arterial sistólica 90 – 100 mmHg
Frecuencia cardíaca < 100 lpm
Presión venosa central (PVC) > 6 L/min/m2
Lactato < 22 mg/dl
Ph > 7,20
Analíticos
Objetivo Valor
Hematócrito/Hemoglobina 21 – 27% / 7-9 gr/dL
Fibrinógeno 1,5 – 2 g/L
Calcio iónico Normocalcemia
Temperatura >35ºC
Tabla 4. Objetivos en la reanimación de pacientes en estado de choque Shock Hemorragico en

Obstetricia, Tomo II. Buenos Aires 2010.
9. Manejo según etiología
9.1 Atonía Uterina
-Medidas generales.
-Identificar el cuadro clínico, verificar que el alumbramiento haya sido completo, sin
retención placentaria o de restos. 6
-Masaje uterino bimanual, compresivo uniforme y suave del órgano. 4,7
-Notificar al área quirúrgica en caso de ameritarlo.
-Colocar antibioticoterapia. 6,7
-Hospitalización en unidad de terapia intensiva para sedación, ventilación mecánica y

estabilización.
9.1.1 Tratamiento medico
9.1.1.1 Agentes uterotonicos:
La oxitocina es el fármaco de primera elección, un segundo agente uterotónico es

requerido en 3-25% de los casos de hemorragia posparto. 6
9.1.1.1.1 Oxitocina: 10 a 40 unidades ev en 500 cc solución o,9% a razón de 100 a 200

miliunidades por minuto en infusión continua EV o 10 unidades IM,. 4,6,10
9.1.1.1.2 Metilergometrina: 0,2 mg IM, se puede repetir cada 2-4 horas por un máximo de
cinco dosis. 4,6
9.1.1.1.3 Carbetocina: 0,2 mg IM cada 15 a 90 minutos máximo 2 mg. Carbetocina Se puede

administrar en forma IV en bolo lento en por lo menos 1 minuto (acción inmediata) o IM. Se utiliza
una única dosis de 100 ụg (1ml). 4 (No disponible)
9.1.1.1.4 Misoprostol dosis 600-1000 SL, VR, VO. 4,13
En caso de atonía uterina en una cesárea, usar oxitocina 10 unidades intramiometrial, si no

hay respuesta se puede colocar ergotamina intramiometrial en dosis de 0,2 mg. 4.6
9.1.2 Tratamiento conservador
Cuando el tratamiento médico no funciona, existen otras alternativas a poner en práctica

dependiendo de la estabilidad del paciente y de la disponibilidad, que además permiten preservar
el útero y la fertilidad. 2,10
9.1.2.1 Taponamiento uterino: El taponamiento intrauterino es un método eficaz y de fácil

aplicación.2,4
Consiste en la introducción manual en cavidad uterina de gasas o una tira de gasa ancha que
rellene toda la cavidad uterina, que se deja ubicada dentro del útero, o compresas estériles. 2,4.
Pueden utilizarse una sonda de Foley en la cavidad uterina e insuflar el balón con 60 cc de solución
fisiológica o el empleo de taponamiento con balón artesanal (condón) con 300-500 ml de solución
salina. Si se realizó un taponamiento uterino y hay respuesta, el mismo debe ser retirado al tener
estabilidad hemodinámica, máximo en 24 horas; esto en reemplazo de sondas o catéteres

especiales (balón de BAKRI, de Sengstaken-Blakemore , balón urológico de Rusc), no disponibles en
la institución. Los diferentes métodos descritos de taponamiento uterino consiguen cohibir
definitivamente el sangrado en más de un 90% de los casos. 2,4
9.1.3 Tratamiento quirúrgico conservador
9.1.3.1 Plicatura/capitonaje: son técnicas que consiguen la compresión del útero

mediante suturas reabsorbibles transmurales. Previo a su realización, se comprueba que el útero
deja de sangrar al realizar una compresión manual desde el fondo uterino con una mano. Su
indicación ideal es en las anomalías de placentación y atonía uterina. La casuística publicada de
todas estas técnicas es escasa, pero los resultados son buenos. Todas se realizarán con suturas
absorbibles: vicryl 2, 1. 2
-Sutura de B-Lynch (1a descrita, 1997) es relativamente simple y conserva la capacidad

reproductiva y en caso de fallar, permite la realización de otras intervenciones más radicales.
Requiere de histerotomía, incluso en caso de parto vaginal. Se pasa el primer punto a través del
margen derecho de la histerotomía, luego se pasa la lazada del punto por encima del fundus (de
cara anterior a posterior). Se entra a la cavidad uterina a través de la cara posterior, al nivel de la
histerotomía, que corresponde aproximadamente al punto de inserción de los ligamentos útero-
sacros, luego se saca el punto por la cara posterior, simétrico al anterior pero en el lado izquierdo,
pasar la lazada de nuevo por encima del fundus, pero en sentido inverso (de cara posterior a
anterior).Pasar el punto por la histerotomía, por el lado izquierdo, simétrico al anterior. Hacer el
nudo por debajo de la histerotomía. Durante todo el proceso es básico que el cirujano ayudante
haga una compresión bimanual el útero, principalmente en el momento de hacer el nudo del punto,
para conseguir una tensión adecuada y uniforme de la sutura. 2,4
-Sutura de Hayman: modificación de la sutura de B-Lynch, conservación uterina y de la

fertilidad, no requiere histerotomía. Técnicamente más sencilla y rápida. Consiste en realizar un
punto de sutura desde la zona del segmento uterino hasta el fundus, pasando de cara anterior a
posterior. Normalmente se realizan 2 puntos, uno a la derecha y un a la izquierda, pero se pueden
realizar más. Se recomienda realizar un punto de unión a nivel de fundus entre los dos puntos
longitudinales, para evitar desplazamientos de los mismos. 2,4
9.1.3.2 Ligaduras vasculares: son fáciles y rápidas de realizar. 2
9.1.3.3 Ligadura uterina bilateral: ligadura en masa de As y Vs uterinas incluyendo 2-3 cm

de miometrio, o Incluir parte terminal de la rama ascendente (A.Útero-ovárica) o bien realizar una
segunda sutura 2cm más baja para atar las ramas cervicales. la causa principal de fracaso son las
anomalías de inserción placentaria, se realiza con vicryl 1, de forma bilateral, se conserva la
fertilidad.2
9.1.3.4 Ligadura arterial progresiva. Se trata de la desvascularización progresiva de los

pedículos vasculares aferentes al útero. Cada etapa sólo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia tras 10 minutos. Las etapas son: a) ligadura unilateral de la rama ascendente de la
arteria uterina; b) ligadura de la arteria uterina contralateral; c) ligadura baja de las 2 uterinas y de
sus ramas cervicovaginales d) ligadura unilateral de un pedículo lumboovárico, y e) ligadura del

pedículo contralateral. El tercer paso implica la desvascularización del segmento uterino inferior y
la parte alta del cuello, tiene una eficacia del 100%. La atonía uterina fue la principal indicación. El
tercer paso únicamente fue necesario para las anomalías de inserción y el quinto sólo para las
coagulopatías. 2,4
9.1.3.5 Ligadura bilateral de las arterias hipogástricas. El lugar de elección para ligar las
arterias ilíacas internas es a unos 2 cm por debajo de su bifurcación de la arteria ilíaca común, para
evitar la ligadura de ramas posteriores que irrigan la región glútea. Su realización es técnicamente
difícil, su morbilidad es elevada y, porque es una ligadura proximal, su eficacia es inconstante. Puede
aplicarse como técnica conservadora, pero también como técnica de rescate posterior a una
histerectomía. 2,4
9.1.3.6 Embolización arterial selectiva: consiste en la cateterización, a través de

radiología intervencionista, de los vasos sangrantes con el objetivo de realizar la oclusión de éstos
de la forma más selectiva y distal, generalmente de forma bilateral, con partículas absorbibles de
gelatina (Gelfoam). Se preserva la fertilidad. La principal limitación de la embolización es su
disponibilidad. Es necesario que la paciente esté hemodinámicamente estable para permitir el
traslado hasta el servicio de angioradiología. (No dispobnible) 2,4
Se pueden utilizar balones para ocluir las arterias ilíacas internas a través de la
introducción percutánea de catéteres en las arterias femorales, y una vez lograda la estabilización
hemodinámica,se prosigue con la embolización selectiva con partículas reabsorbibles de las arterias
uterinas. 10 (No disponible).
9.1.4 Tratamiento quirúrgico radical:
– Histerectomía: estaría indicada cuando falla el tratamiento conservador, cuando haya

un gran destrozo uterino (sobre todo en caso de rotura extensa) o en casos de placenta acreta
extensa; esta última es la indicación más frecuente hoy día. La técnica de elección es la histerectomía
total conservando anexos, pues no se ha podido demostrar que la histerectomía subtotal acorte el
tiempo quirúrgico ni la pérdida de sangre y sí que puede dejar zonas vasculares sangrantes. 2,4
Debe realizarse la evaluación periódica una vez superada la urgencia, luego mantener vigilancia
estricta durante 24 horas, aadecuado control posoperatorio, si se realizó cirugía y de laboratorio.
Egresar al lograr la estabilización clínica y de laboratorio. 4
9.2 Trauma (Lesiones del canal de parto):
9.2.1 Desgarros:
-Medidas generales.
-Evaluación inicial, evidenciando principalmente laceraciones genitales, son de fácil

identificación, pueden darse a nivel vaginal, vulvar, periclictoral, anillo himeneal, labios menores,
perineal, cervical, y pueden extenderse a tercio superior de vagina, fondos de saco, arteria uterina
uterina y sus ramas, peritoneo parametrios y vejiga. 4,6,7
-Deben repararse rápidamente, ya que generan sangrados excesivos sobre todo cuando hay
sangrado arterial aunque predominantemente este es venoso. 6
Los desgarros superficiales o no complicados pueden, en ocasiones, no ameritar tratamiento.

En aquellos desgarros que producen sangrado, que son extensos o complicados, el tratamiento
consiste en la síntesis del mismo. Se sugiere realizarlo con material reabsorbible catgut o Vycril 2-0.
Debe hacerse con anestesia regional o general. De no contar con el recurso, se puede hacer con
anestesia local (excepto desgarros amplios o muy complicados) y por planos anatómicos. En primer
lugar, la vagina puede hacerse con sutura continua, después varios puntos en los planos musculares
y por último la piel. En caso de lesión del esfínter del ano, debe reconstruirse el mismo primero. La
sutura de la mucosa rectal debe ser cuidadosa, con puntos continuos extramucosos de catgut
crómico 3-0, si se realizan en el área de pabellón debe mientras realizarse un taponamiento vagina
compresivo con gasas entrelazadas o compresas húmedas. 4,6,7
Si hay laceración arterial se recurre a embolización, puede aplicarse en casos lesiones cervico-
vaginales y hematomas disecantes de difícil acceso o la exploración quirúrgica y la ligadura deben
considerarse, en un área quirúrgica. 4,6,7
9.2.2 Hematomas:
Pueden ubicarse a nivel labial, vaginal, ligamentario o retroperitoneal. Pueden conducir a

importantes pérdidas de sangre y deben sospecharse en el marco de un parto precipitado
incontrolado, dolor labial, rectal, pélvico o alteración de constantes vitales ya que pueden no ser
reconocidos hasta horas después del parto, pueden ocurrir sin que exista desgarro de piel o vagina
concomitante, o aparecer después de una sutura defectuosa de un desgarro perineal o de una
episiotomía. 4,7
Una vez identificados, la mayoría de los hematomas del tracto genital pueden ser
manejados de manera conservadora. Sin embargo, rápido agrandamiento progresivo del
hematoma, particularmente en el contexto de signos vitales anormales, indica una necesidad para
incisión y drenaje. En caso de hematomas pequeños, pueden tratarse de manera expectante. Sin
embargo, si el dolor es intenso o el hematoma se agranda, el mejor tratamiento es la incisión
expedita con el drenaje del coágulo y ligadura de los puntos hemorrágicos. Debe confirmarse la
hemostasia del área afectada y posteriormente se debe realizar la sutura por planos anatómicos. En
esas circunstancias, la vagina, no la cavidad del hematoma, se tapona durante 12 a 24 horas. 7
Deterioro de los signos vitales maternos sin obvio sangrado debe alertar al equipo
obstétrico que hay puede ser una hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal. Los hematomas
subperitoneales y supravaginales a menudo son difíciles de tratar. Se pueden drenar mediante
incisión del peritoneo, sin embargo, a menos que haya hemostasia completa –que es difícil de lograr
mediante esta vía– es recomendable la laparotomía. 6,7
9.3 Rotura uterina:
Puede presentarse por dehiscencia simple de cicatriz de cesárea previa o ruptura a nivel
del segmento. Esta entidad se puede presentar en cualquier edad del embarazo, pero es más
frecuente al término de este y especialmente durante el trabajo de parto. Es considerado el más
grave accidente obstétrico. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Rápida evaluación del
estado general de la paciente y vigilancia de los signos de descompensación hemodinámica, con alta
tasa de mortalidad materna y perinatal. 6,7
-Medidas terapéuticas básicas o iníciales
-Ante el diagnóstico de rotura uterina consumada por cualquier causa, hay que realizar una
laparotomía inmediata, extracción de feto y placenta, revisión de cavidad abdominal (vejiga, recto
etc.), histerorrafia si la rotura es pequeña susceptible de una rafia y hemostasia, que no haya
infección. Considerar la esterilización quirúrgica si tiene hijos. Histerectomía en aquellos casos de
roturas anfractuosas o infectadas y en el acretismo placentario verificar el grado de acretismo. 6,7
9.4 Inversión uterina
Es un cuadro grave, con hemorragia, dolor y shock (hemorrágico o vagal), que requiere
de una actuación rápida y siempre con una adecuada anestesia. 4
El tratamiento de elección es la reducción manual rápida por vía vaginal, empujando el

fundus uterino en sentido inverso. En caso de contracción uterina intensa, pueden requerirse
fármacos uterorelajants (Betamiméticos, SO4Mg, nitroglicerina, gases halogenados). Una vez
reducida, habrá aplicar un tratamiento uterotónico enérgico para evitar la recidiva. Si fracasa la
reducción por vía vaginal, se intentará por laparotomía, con tracción desde el fundus. Para ayudar
a la tracción, puede colocarse un punto tractor en el fundus uterino, o incluso puede ser de utilidad
la aplicación de un vaccuum el fundus para conseguir la reducción del útero, de no lograrse recurrir
a histerectomía. 4
9.5 Tejido placentario
9.5.1 Retención placentaria o de restos placentarios-membranas:
-Medidas generales.
-Extracción manual de la placenta. 6
-Inspección visual detallada de la placenta. 6
-Examen manual intrauterino 4,6
-Intentar extracción manual del tejido, con previa analgesia.6
-Realizar ecografía para descartar el tejido placentario no este adherido a la pared
uterina, lo que nos puede hacer sospechar acretismo placentario, particularmente en presencia de
factores de riesgo. 4.6
-Si la extracción manual falla, trasladar al área quirúrgica y realizar una extracción bajo
sedación, con posterior revisión con cureta de Pinard, y posterior aplicación de fármacos
uterotonicos. 4
9.5.2 Anomalías de la implantación, placenta acreta increta o percreta
-Hay que tener en cuenta que si la placenta no se separa con facilidad, no se debe
traccionar de forma excesiva dado que aumenta el riesgo de hemorragia masiva. 4
-Si se trata de un caso de alta sospecha de placenta accreta o la placenta no se separa, se

recomienda realizar la histerorrafia con la placenta in situ y posteriormente: 4
*Histerectomía: tratamiento definitivo pero radical. 4

*Tratamiento conservador no aplicado en la institución.
9.6 Alteraciones de la coagulación:
Requieren un tratamiento específico dependiendo de si son hereditarias o adquiridas, y

que las causa, ameritando uso de plaquetas, plasma o crioprecipitado y de tener disponible
desmopresina análogo sintético de vasopresina en el caso de la enfermedad de von Willebrand. 4
Si se está en el contexto de una coagulopatía aguda como complicación principalmente

de desprendimiento placentario responsable del 17% de las transfusiones masivas o embolia de
líquido amniótico; deben ser manejadas con fluidoterapia e inicio de una transfusión masiva. 4
- Factor VII recombinante, en caso de hemorragia por coagulopatía con afectación vital,
puede considerarse, aunque no existen estudios suficientes que avalen su seguridad, sólo será
efectivo una vez que el sangrado proveniente de un vaso dañado haya sido detenido. Las dosis
utilizadas son 20-120 µg/kg Media 70 µg/kg, su uso aun es no aprobado, y que existe un riesgo
trombótico. Indicación aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos es para el tratamiento
de pacientes con hemofilia A y B. 2,6,10 (No disponible)
-Los concentrados de complejo de protrombina (PCC) son concentrados derivados de

factores de la coagulación dependientes de vitamina k cuando hay deficiencia inducida por
antagonistas de esta (p. ej., warfarina). Diferentes preparaciones disponibles que contiene tres
factores (factores II, IX y X) o cuatro factores (factores II, VII, IX y X). Fibrinógeno concentrados están
aprobados para el tratamiento de episodios de hemorragia en pacientes con deficiencias de
fibrinógeno. 6
-Taponamiento pélvico. Está indicado tras la histerectomía, en casos de coagulopatías de

consumo o en hemorragias difusas. Se realiza un taponamiento con múltiples compresas que
compriman la pelvis y se dejan 24 h más desde la corrección de la coagulopatía4. También se puede
utilizar un paquete de compresas con tracción transvaginal. 2
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Internacional de Ginecologos y Obstetras. Actualización: recomendación para uso solo del
misoprostol por ginecólogos y obstetras. Anuario Internacional de Ginecologia y Obstetricia, 138:
363–366. doi:10.1002/ijgo.12181.
-Realizado por: Dra. Sofía Kaliyudth Moreno Pérez
-Tutor: Dra. Olga Mora
Colaboración:
San Cristóbal 30 de Enero del 2018

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UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTOBAL, TACHIRA

HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que para el 2015 se estimaron

En Venezuela, la hemorragia como causa de muerte materna se ubica en el primer lugar,

En el Hospital Central de San Cristóbal (HCSC), no hay un adecuado registro de la incidencia

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) define hemorragia postparto

3.1 Según su aparición

3.2 Según su severidad

3.2.1 Hemorragia postparto mayor: perdida hemática igual o mayor a 1000 ml ó en

Las causas de la HPP se agrupan en 4 categorías que responden a la regla nemotécnica de

Atonía uterina Sobredistensión uterina

Retención de tejidos (tejido) Placenta

Bajo riesgo Mediano Riesgo Alto riesgo

Tabla 2. Nivel de riesgo para Hemorragia Postparto.

-Historia clínica adecuada, considerando los factores de riesgo. 7

-Examen físico: permite identificar la fuente de sangrado, teniendo presente la etiología

*Valoración de signos y síntomas: palidez cutaneomucosa, llenado capilar, y alteración

-Laboratorio: hematología completa, teniendo en cuenta que en una paciente con

hematocrito, es útil para las evaluaciones posteriores. Pruebas de coagulación: tiempo de

-Imágenes: ultrasonografía para ver anormalidades intrauterinas, poco utilizada en el

Administrar 10 unidades vía intramuscular de oxitocina, al momento de salir el feto, se debe

La combinación de varios fármacos no es más efectiva que la oxitocina sola. 6

-Buscar ayuda: avisar al personal disponible, asignando un médico responsable,

- Identificar y controlar la causa de la hemorragia el tratamiento etiológico ha de realizarse

- Monitorización de constantes vitales (PA no invasiva, FC, SaO2, ECG). 1,4

- Oxigenoterapia: a alto flujo. 1

-Colocación de sonda vesical, permite control horario de la diuresis, manteniendo volumen

-Fluidoterapia: administración inicial de cristaloides y/o coloides endovenosos sin

- Prevención de la hipotermia utilizando mantas calientes. 4

-Determinaciones de laboratorio: gasometría, bioquímica con lactato, hemograma y

-Registrar la medicación administrada, así como líquidos ingeridos y eliminados.2

-Valoración hemodinámica de la paciente, estableciendo el índice de shock (frecuencia

8. Shock hemorrágico en obstetricia

- Presión arterial: TA sistólica menor a 90 mmHg 12

- Hemoglobina y hematocrito: útiles posteriormente. 12

Pérdida de Sensorio Perfusión Pulso Presión Grado de shock Cantidad de

26 – 35% Agitada Palidez – 100 – 70 – 80 Moderado 4500 –

- Reemplazo del volumen perdido calculado a partir de parámetros clínicos. 11

-Hacer la reposición del volumen con soluciones cristaloides y coloides.

-Investigar la causa de la hemorragia se debe hacer simultáneamente con el tratamiento de la

-Si al cabo de la primera hora no se ha corregido el shock, es posible encontrarse ante la

8.3.1 Minuto 0: Activación del “código rojo”

-Alertar a banco de sangre 11

-Iniciar calentamiento de líquidos para uso endovenoso a 39ºC (1000mL en microondas, se

8.3.2 Minuto 1 a 20: Reanimación y diagnóstico

-Identificar la causa del sangrado e iniciar su manejo.

-Evacuar la vejiga, colocar sonda vesical y medir la diuresis. Mantener la temperatura

-La monitorización analítica consiste en: Hemograma, lactato, TP - TPT, fibrinógeno; la

8.3.3 Minuto 20 al 60: Estabilización y mantenimiento

-Conservar el volumen útil circulante: Si el estado de choque persiste, se debe mantener el

-Considerar el manejo de vasoactivos cuando la paciente no responde a las medidas de

8.3.4 Tiempo 60 minutos: Manejo avanzado

Se debe corregir la causa de forma apropiada y definitiva. 11

-El banco de sangre debe estar en condiciones de proveer: 6U de Glóbulos Rojos

Deben administrarse concentrados de plaquetas si el recuento de éstas desciende por debajo

-El uso de ácido tranexámico se reserva a situaciones en que no se logre mantener un

8.4 Escenarios específicos del choque

-Continuar vigilancia estricta, evaluando signos de perfusión: y sangrado vaginal cada 15

-Continuar los líquidos IV a razón de 150 – 300 mL/hr. 11

-Continuar con uterotónicos en caso de hemorragia por 12 a 24 hr. 11

-Definir la necesidad de transfusión (hemoglobina menor a 7gr/dL) 11

8.4.2 Paciente que no mejora con las maniobras iniciales