Endometriosis

Maria Isabel Sánchez Montoya

Residente ginecología y obstetricia
La presencia de tejido endometrial
(glándulas o estroma) implantado
fuera del útero que puede
provocar dolor pélvico y/o
infertilidad.

Se considera una enfermedad

inflamatoria, crónica, recurrente,
dependiente de hormonas y
progresiva.
Afecta al 6-10% de las mujeres en edad reproductiva, y se ha encontrado en
mujeres premenárquicas y posmenopáusicas.

La edad promedio en el momento del diagnóstico es de

aproximadamente 28 años.

La endometriosis está presente en 21 a 47% de las mujeres que

presentan subfertilidad, y en 71 a 87% de aquellas con dolor pélvico
crónico.

2/3 de las adolescentes con dolor pélvico crónico (DPC) o dismenorrea tienen
evidencia laparoscópica de endometriosis.
 Sospeche endometriosis en mujeres (incluídas mujeres jóvenes
de 17 años o menos) que presenten uno o más de los siguientes
síntomas o signos:

 Dolor pélvico crónico.

 Dolor relacionado con el período (dismenorrea) que afecta
¿Cuándo sospechar las actividades diarias y calidad de vida.
endometriosis?  Dolor profundo durante o después de las relaciones
sexuales.
 Síntomas gastrointestinales cíclicos o relacionados con el
período, en particular, deposiciones dolorosas.
 Síntomas urinarios cíclicos o relacionados con el período,
en particular sangre en la orina o dolor al orinar.
 Infertilidad en asociación con uno o más de los anteriores.
 Menarca temprana

Dismenorrea de inicio temprano

Anomalías obstructivas de Müller

Factores Prematuridad
de riesgo
Bajo índice de masa corporal

Menstruación prolongada> 5 días- Intervalo del ciclo menstrual <28 días

Pariente de primer grado con endometriosis

 Etiología
• Enfermedad multifactorial.
• Hay varias hipótesis de su generación.

• A través del reflujo menstrual transtubárico, las

Teoría de la células endometriales ingresan a la pelvis, y esto
resulta en la implantación de tejido endometrial
menstruación ectópico sobre los diferentes órganos y
retrógrada estructuras.

• Las lesiones se desarrollan cuando las células

La hipótesis de la mesoteliales que cubren el peritoneo, se
someneten a metaplasia, y así el tejido
metaplasia peritoneal normal se transforma en tejido
celómica endometrial ectópico.
 La teoría de la • Tejido endometrial a través de sistemas linfáticos o
diseminación metastásica venosos.

La hipótesis de los • Sugiere que durante el desarrollo y formación de los

remanentes mullerianos
órganos, hay colocación ectópica de tejido endometrial
rectovaginales y de la
embrionario.
mullerianosis

• Trastornando la eliminación del tejido endometrial, y

La teoría de la actividad
promoviendo un incremento en la adhesión/invasión y la
inmunitaria alterada
angiogénesis de las células endometriales ectópicas.
 Endometriosis Lesiones en la superficie del
superficial. peritoneo.

Quistes típicos de endometriosis

Endometriomas ovárica también llamados quistes de
Presentación ováricos. chocolate por el color y consistencia
de su contenido.

Endometriosis
Infiltra más de 5 mm el
infiltrantiva profunda
peritoneo en profundidad.
EIP.
 Los sistemas de clasificación más
conocidos para endometriosis son:
La clasificación
La clasificación
revisada de la
ENZIAN para
sociedad americana
Las 4 clasificaciones están para medicina
endometriosis
infiltrativa profunda.
reproductiva (r-
incompletas y en ocasiones no se ASRM). 1997.
2003 Alemania.
correlacionan con la clínica de las
pacientes.

La clasificación de la
Asociación
El EFI: Endometriosis Americana de
Fertility Index. 2010 Ginecología
laparoscópica
(AGGL). 2016
 Enzian
A: tabique recto vaginal.
B: ligamentos útero-sacros hasta la pared pélvica unilateral B
bilateral BB.
C: recto y colon signomides.
FA : adenomiosis.
FB : vejiga.
FU : uréter (intrínseca).
FI : recto sigmoides.
FO : otras localizaciones profundas.
Identificar las pacientes con endometriosis en
consulta/urgencias

Paridad.

Ciclos regulares/irregulares.
Antecedentes
ginecológicos y Menarca/FUM.
obstétricos Duración de la menstruación.

Menstruación.
Cantidad del sangrado
(número de tampones o
toallas/día).
Uso de métodos
anticoncepción.
Síntomas asociados.
Dismenorrea grave (≥ Ausentismo colegio- Resistencia a
Dispareunia profunda.
8/10). laboral. analgésicos.

Disquezia con la Síntomas urinarios

Infertilidad.
menstruación. con la menstruación.

Todos los síntomas deben estar

puntuados con escala análoga del dolor.
Examen físico

• Enfatizar en el abdomen:
 Buscar masas.
 Identificar distensión abdominal.
 Localización del dolor.
 Defensa voluntaria.
• Especuloscopia.
• Se debe realizar un tacto vaginal bimanual.
• Tacto rectal.

Tener en cuenta las

pacientes núbiles.
 Dolor a la Detección de
Presencia de
palpación fondo Dolor a la nódulos en Desviación del
Buscar masas lesiones azules en
de saco de movilización del paredes (duros, cuello uterino de
anexiales. la superficie del
Douglas y tabique cuello uterino. irregulares, la línea media.
cuello uterino.
recto vaginal. dolorosos).

Examen físico pélvico

¿Cómo se puede confirmar el diagnóstico?

Ni la eco ni la RNM
Examen clínico • Mapeo de son capaces de
+ ecografía detectar la
endometriosis
transvaginal.
endometriosis
peritoneal menor de
5 mm.
Resonancia
magnética.

Exploraciones
específicas
(laparoscopía).
Laparoscopía toma de
biopsias y análisis
anatomopatológico
estándar de oro.
 Diferencia entre un mapeo de
endometriosis y una ecografía TV
Marcadores suaves de
Evaluación de rutina Buscar sensibilidad
endometriosis
de útero y ovarios específica del sitio y
adenomiosis y
buscar endometriomas. movilidad ovárica.
adherencias.

Evaluación: Detección y
uréteres, vejiga, lig. descripción de nódulos
útero-sacros, intestino en compartimentos
y recto. anterior y posterior.
 • Revisión sistemática comparando USTV y RMN en EIP.
• Literatura de 1966 hasta 2010.
• Evaluó la precisión diagnostica para EIP en 3 localizaciones:
 Rectosigmoides.
 Septo recto vaginal.
 Ligamentos úterosacros.

El rendimiento diagnóstico fue similar en

ambas técnicas.
Indicación para solicitar una
resonancia nuclear magnética

Se ordena cuando no se
puede identificar Permite la detección de
claramente lesiones en el ubicaciones específicas como
mapeo de endometriosis. enfermedad parametrial o
intestino, y compromisos
extrapélvicos.
Tratamiento

Enfocar el manejo como una enfermedad

crónica.

• Terapia médica de larga duración.

• Tratamiento quirúrgico cuando se requiera.
• Tratamiento de dolor neuropático y del
afrontamiento del dolor.
Tratamiento analgésicos

AINES Antiespasmódicos
Se puede realizar combinación de los
medicamentos.
Usar durante el período donde se exacerban o
están los síntomas.
Si es de uso crónico requiere valoración por
medicina del dolor.

Opioides Acetaminofén
 Tratamiento hormonal
• Anticonceptivos hormonales
Primera línea combinados.

Acetato de
Primera/ medroxiprogesterona , dienogest,
segunda línea SIU, implante de etonorgestrel.

• Agonistas de la GnRH :
efectivos pero generan efectos
2rios climatéricos y disminución
Tercera línea DMO. Si se usan, debe ser por
periodos cortos y con terapia
adyuvante.
Anticonceptivos hormonales
combinados

La dosis de
Alivio de
etinilestradiol
Alivio de la dispareunia y
(20 vs. 35 mg)
dismenorrea. dolor pélvico
no afecta el
crónico.
tratamiento.
Progestágenos

• El acetato de medroxiprogesterona de depósito alivia el

dolor en el 80-90% de las pacientes y el efecto persiste 6
meses después interrupción.

• Dienogest: efectivo para el dolor hasta 12 meses después

de la interrupción.

• No diferencia dienogest y agonistas GnRH.

No se han publicado datos recientes sobre acetato de

clormadinona, nomegestrol o medrogestona , en ausencia de datos
el papel de estos en el tratamiento de la endometriosis en incierto.
• Desogestrel: mejoría de dolor en pacientes con
endometriosis del tabique rectovaginal.

• El implante de etonogestrel mejora el control del

dolor → Implanon 68 mg de etonogestrel elimina 60
70 mcg día x 3 años.

• SIU 52 mg levonorgestrel: Mirena reduce el dolor en

pacientes sin manejo quirúrgico.

No hay datos disponibles sobre los SIU:

Levonorgestrel 19.5 mg: Kyleena.
Levonorgestrel 13.5 mg: Jaydess.
 Agonistas de GnRH
Alivian la dismenorrea y el dolor.

Terapia complementaria → reducción de la perdida de DMO.

Ningún estudio ha evaluado el valor de usar GnRH por más de 12 meses.

El uso a largo plazo está limitado por el hipoestrogenismo y por la pérdida de la DMO .

• Durante la terapia con GnRHa →terapia complementaria en

forma de progestágeno concomitante en dosis altas y un
estrógeno  reduce la pérdida de densidad mineral ósea (DMO)
en 12 meses y es superior a un progestágeno en dosis altas solo.
• La terapia adicional que incluye un estrógeno mejora la calidad
de vida en pacientes tratados con GnRHas.
 Indicación de manejo Cuando el tratamiento médico:
quirúrgico en pacientes • No eficacia después de 4-6 meses  no tolerancia a varios
con endometriosis tratamientos.
superficial • Contraindicación para uso de algún medicamento.

La destrucción de las lesiones

de endometriosis aumenta el
índice de nacidos vivos y de
embarazos espontáneos.
Endometriomas

Quistes típicos de endometriosis ovárica también llamados

quistes de chocolate por el color y consistencia de su contenido.

Están en el 17 a 44% de las pacientes con endometriosis. Pueden

dar dolor e infertilidad.

Tiene características celulares y moleculares especiales que

dañan el ovario y afectan su reserva.
La eco TV tiene una alta S
y E para el diagnóstico o
exclusión de los
endometriomas ováricos.
 Tratamiento de pacientes con
endometriomas ováricos
Opciones.
Manejo expectante.
Tratamiento médico SIEMPRE.
Tratamiento quirúrgico.
Técnicas de reproducción asistida.

Depende:
Síntomas asociados (dolor e infertilidad).
Edad de la paciente.
Reserva ovárica.
Deseo de fertilidad.
Historia de tratamiento.
Tamaño del endometrioma.
Bilateralidad.
Cirugía ovárica previa.
Sospecha de malignidad.
 Manejo expectante/médico

Cuando no hay síntomas como dolor e infertilidad.

Cuando las características ecográficas son tranquilizadoras

en cuanto a neoplasia (tomar eco a los 3 m a los 6 m y luego
¿Cuándo? anual).

Si no hay un rápido crecimiento.

No existe ninguna directriz por parte de las sociedades de un

umbral de tamaño por debajo del cual no se pueda realizar
de la cirugía.
 La cirugía
siempre >10 cm
incluso en
ausencia de
dolor o de
infertilidad.
Endometriosis infiltrativa profunda

La EIP puede afectar órganos o estructuras cómo:

ligamentos útero-sacros , intestino, vejiga, uréteres y
otros.

Presentación más severa.

Es la presencia de lesiones que infiltran más de 5 mm por

debajo del peritoneo pélvico o que comprometen la capa
muscular de los órganos.
Tratamiento médico en pacientes con EIP
ACOS, progéstagenos,
agonistas de la GnRH e
inhibidores de la aromatasa.

Los diferentes medicamentos

2/3 satisfechas hormonales pueden controlar la
independientemente del mayoría de los síntomas
fármaco usado. asociados con la EIP intestinal
si la estenosis <60%.
 Fueron el El tratamiento a largo plazo El uso de
compuesto con un progestágeno podría progestágenos como
proponerse como una tratamiento de
Progestágenos. respaldado por el alternativa a la cirugía en primera línea del
mayor número de pacientes que no buscan la dolor asociado con la
estudios. concepción. EIP.
 Control del dolor.

Disminuir o evitar la progresión .

Prevenir la recurrencia después de la

cirugía.
¿Que esperamos con el tratamiento?

No es curativo .

Controlar los síntomas durante el tiempo

que se administra, pero si se suspende las
molestias regresan.

Reducción de tamaño de nódulos .

Cirugía en EIP
• Mejora las tasas de embarazo tanto espontáneo como con las
técnicas de reproducción asistida, pero la evidencia es pobre
solo hay estudios observacionales.

• Después de la resección de la endometriosis colorrectal las tasas

de embarazo varían del 47% al 59%.

• La cirugía de EIP del compartimento anterior da tasas de

embarazo de 47.2% y nacido vivos de 80.7% a 2 años de
seguimiento.

• Todas las pacientes necesitan tratamiento médico antes y

después de cualquier intervención quirúrgica,
independientemente el tipo de endometriosis. Su objetivo es
reducir la recurrencia y los síntomas.
 ACOS Cíclicos para
reducir el riesgo de
recurrencia aparición de
lesiones.

Reducción del riesgo de

SIU-LNG 52mg mejora
recurrencia de
calidad de vida y
dismenorrea después de
recurrencia.
la cirugía en un 40-69%.

Reducen el riesgo a largo Tasas de satisfacción:

plazo de recurrencia de Continuo vs.
endometriomas mientras Intermitentes son
continúa el tratamiento. similares.
Otros medicamentos
• No muy usado.
• No es recomendable vía oral por sus efectos secundarios
Danaz androgénicos; es preferible vía vaginal.
ol

• Solo considerar cuando las pacientes son refractarias a las

Inhibi terapias hormonales/quirúrgico/ contexto de la investigación
dores científica.
de
aroma
tasa

Anti-
TNFa
(Inflixi
mab)
Terapias complementarias

Estimulación nerviosa
eléctrica (TENS).
 “Nunca consideres el estudio como
una obligación, sino como una
oportunidad para penetrar en el bello
y maravilloso mundo del saber.”

Albert Einstein.