EXAMEN MÉDICO DE ADMISIÓN

Fecha de elaboración

Analista de Reclutamiento y Selección responsable

Nombre del candidato Puesto solicitado

Escolaridad Edad Fecha y lugar de nacimiento

Domicilio

Teléfono No. de IMSS Religión

Estado Civil Soltero Casado Divorciado Viudo Unión Libre

En caso de accidente avisar a Teléfono

Hago constar que la información que estoy proporcionando en este documento, está apegada a la verdad. En caso contrario, estoy
consciente de la falta en que podría incurrir si proporciono datos falsos o incorrectos, así como de las sanciones a las que quedo
expuesto.

En caso de ser contratado por la empresa y de conformidad a los Artículos 46 y 47, fracción I de la Ley Federal del Trabajo, podré ser
rescindido sin responsabilidad para el patrón, por incurrir en engaños para la obtención del trabajo.

FIRMA DEL
CANDIDATO

Responda las siguientes preguntas:

SI NO
1.- ¿Es alérgico a algún medicamento?
¿Cuál?
2.- ¿Ha presentado alergias al sol, químicos, polvos, alimentos, animales u otros ?
*¿A qué?
3.- ¿Ha trabajado en lugares excesivamente ruidosos?
4- ¿Ha trabajado en lugares con polvo?
5.- ¿Ha trabajado en lugares con humedad, o temperaturas muy altas o bajas?
6.- ¿Ha trabajado en lugares donde esté en contacto con sustancias químicas como: plomo,
mercurio, asbesto, cromo, ácidos, radiación, etc.?
Si su respuesta fue sí en alguna de las preguntas 3 ,4, 5 o 6 indique ¿dónde y por cuánto tiempo?

7.- ¿Ha tenido accidentes de trabajo? Si No

**¿Cuántos? ¿Qué ocurrió? (describa brevemente)

*¿Presentó alguna complicación o secuela? Si No ¿cuál?

8. ¿Cuál ha sido el mayor periodo de tiempo que se ha incapacitado?

*¿Cuál fue el motivo?
9.- ¿Se le ha negado algún trabajo por motivos de salud? Si No
Si su respuesta fue "Sí", explique porqué
SI NO
10.- ¿Ha requerido que se le ubique en un trabajo especial por su estado de salud?
11.- En sus empleos previos ¿le proporcionaban algún equipo de seguridad personal?
(Casco, botas, guantes, chaleco, tapones auditivos, cubrebocas, mandil, mangas,
gafas, faja, careta, etc).
*¿Cuál?
12.- ¿Ha sido incapacitado por pérdida de algún miembro de su cuerpo?
13.- ¿Cuál ha sido su mayor antigüedad en un trabajo?
14. ¿Usted presenta alguna capacidad diferente?
*¿Cuál?
15.- ¿Cuenta usted con algún dictamen de invalidez o pensión?
16 ¿Consume usted algún medicamento controlado?
**¿Cuál? ¿Desde hace cuánto tiempo?
17.- ¿Padece alguna incapacidad por pérdida visual?
*¿Qué problema visual presenta?
18.- ¿Padece alguna afección cardiaca?
19.- ¿Padece de alguna enfermedad crónica degenerativa? (Diabetes, hipertensión, problemas
de riñón, hígado, tiroides, etc.)
20.- ¿En algún momento usted ha requerido de algún tratamiento neurológico*?
*(para los nervios, ansiedad, depresión, etc.)
21.- ¿Padece alguna enfermedad que requiera tratamiento médico permanente?

*¿Cuál? ¿Qué tratamiento lleva?

22.- ¿Su esposo (a) tiene buena salud? Si No ¿Por qué?

23.- Su alimentación es Buena Mala Regular

24.- Sus relaciones familiares son Buenas Malas Regulares

25.- ¿Ingiere usted bebidas alcohólicas? Si No ¿Qué bebida prefiere tomar?

¿Qué cantidad ingiere? ¿Con qué frecuencia?

26.- ¿Alguna vez ha fumado? Si No ¿A qué edad comenzó a fumar?

¿Actualmente fuma? Si No ¿Cuántos cigarrillos fuma o fumaba? dia semana mes

27.- ¿Ha probado alguna droga? Si No ¿Cuál? ¿Hace cuánto tiempo?

¿En qué cantidad? ¿Cuánto tiempo la uso?

¿En el último año ha consumindo alguna droga? Si No ¿Cuál?

29.- Su casa cuenta con: Gas Luz Drenaje Teléfono

30.- ¿Tiene mascotas? Si No ¿De qué especie?

SI NO
31.- ¿Ha sido internado en algún hospital?
*¿Cuál fue el motivo? ¿Cuánto tiempo estuvo internado?

32.- ¿Ha sido sometido a alguna intervención quirúrgica?

**¿De qué lo operaron? ¿Hace cuanto tiempo fue la cirugía?

¿Tuvo alguna complicación?

33. ¿Se ha fracturado algún hueso?

¿Cuál(es)? ¿Cómo se fracturó?

¿Hace cuánto tiempo ocurrió? ¿Qué tratamiento le dieron?

¿Tuvo rehabilitación? Si No ¿Por cuánto tiempo?

¿Presentó alguna complicación o secuela? Si No ¿Cuál?

SI NO
34.- ¿Le han realizado transfusiones sanguíneas?
¿Cuál es su tipo de sangre? A+ A-
B+ B- Lo ignoro
AB+ AB-
O+ O-
35.- Actualmente, ¿padece alguna enfermedad?
**¿Cuál?

36.- Actualmente, ¿ se encuentra bajo algún tratamiento o toma algún medicamento?

**¿Cuál? ¿Cada cuánto lo toma o usa?
37.¿En los últimos 15 días ha salido de país o ha estado en contacto cercano con alguien que
llegara del extranjero?
¿ A dónde o con quién? Tiempo exposición
38. En los últimos 15 días, ¿ha estado en contacto con alguna persona enferma de las vías
respiratorias?
¿con quién?
39. ¿ En el último mes ha estado enfermo de las vías respiratorias?
¿Acudió por atención médica? ¿Cuál fue el diagnóstico?

En los últimos 15 días ha presentado alguno de los siguientes síntomas:

Temperatura mayor 37.5°C Tos seca Diarrea
Dolor de cabeza Escurrimiento nasal Perdida del olfato o gusto
Dolor de garganta Malestar general Dificultad para respirar

40.- En los últimos cinco años, ¿ha tenido necesidad de visitar algún médico?
Si su respuesta fue sí, especifique especialidad y motivo

SI NO
41. ¿Tiene algún tatuaje?
¿Cuántos? ¿En qué zonas del cuerpo los tiene?

42 ¿Tiene alguna perforación o piercing?

¿Cuántos? ¿En qué zonas del cuerpo los tiene?

Marque con una “X” si algún miembro de su familia (padre, madre, hermanos(as), primos, tíos, abuelos, etc.) ha padecido alguna
de las siguientes enfermedades:
Presión alta Tuberculosis Enfermedades autoinmunes
Diabetes COVID - 19 Enfermedades genéticas (de nacimiento)
Cáncer Enfermedades de la tiroides Enfermedad mental
Problemas del corazón Problemas de los riñones Epilepsia o convulsiones
Problemas pulmonares Problemas del hígado Otro ( especifique)
Alergias Problemas gastrointestinales

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO
Dolor de cabeza frecuente Infección de vías urinarias
Golpes o traumas fuertes en cabeza Cálculos o piedras en los riñones
Visión borrosa o doble Insuficiencia renal
Ceguera Enfermedades de transmisión sexual
Usa lentes Orina frecuentemente en la noche
Cataratas Problemas de la próstata
Accidentes, daños o cirugía en ojos Gota o ácido úrico elevado
Tímpano reventado Colesterol o triglicéridos elevados
Infección de oídos Diabetes mellitus
Disminución de la capacidad auditiva Problemas de tiroides
Resfriados frecuentes Golpes fuertes o accidentes
Asma ¿ Qué ocurrió?
EPOC (Enfermedad obstructiva pulmonar)
Bronquitis ¿Hace cuánto tiempo ocurrió?
Neumonía ¿Quedó con alguna secuela?¿cuál?
COVID - 19 Dolor o inflamación de hombros, codos,
Tuberculosis muñecas, manos, dedos de las manos

Hiperrreacción bronquial / Rinitis Dolor o inflamación de cadera, rodillas,

Dolor opresivo en el pecho tobillos, pies o dedos de los pies

Infartos cardiacos o cerebrales Esguinces o luxaciones

Hipertensión arterial (presión alta) Problemas en ligamentos o tendones
Presión arterial baja Deformidades en extremidades (brazos, manos,
Enfermedades de los nervios piernas, pies o dedos)

Crisis convulsivas o epilepsia Amputación o pérdida de algún miembro u organo

Crisis de ansiedad del cuerpo

Insomnio o dificultad para dormir Artritis

Depresión Várices
Pérdida de apetito Problemas de columna
Pérdida o aumento de peso Problemas para cargar o caminar
Náusea o vómito frecuentemente Dolor frecuente de espalda
Tos o vómito con sangre Debilidad o decaimiento
Indigestión o agruras Crecimiento de ganglios
Gastritis o colitis Cáncer o tumores
Dolor frecuente en el abdomen Pie de atleta
Hernia en ombligo, ingles o testículos Pie plano
Hernias en diafragma, esófago o pared Úlceras en el pie
Estreñimiento Dermatitis o enfermedades de la piel
Diarreas frecuentes Acné
Problemas de la vesícula Escarlatina, rubeóla, parotiditis, sarampión
Hemorroides Dengue, paludismo o Zika
Ha obrado con sangre Malformaciones o enfermedades genéticas
Ha orinado con sangre (de nacimiento) ¿Cuál?

PREGUNTAS ÚNICAMENTE PARA MUJERES

Edad de primera regla ¿Cada cuánto regla?

Duración de los días de sangrado Inicio de vida sexual
Fecha de su última regla ¿Tiene usted flujo vaginal? Si No
Número de embarazos Número de partos Número de cesáreas

Número de abortos ¿Usa algún método de planificación familiar? Si No ¿Cuál?

¿Se ha realizado algún Papanicolaou? Si No Fecha de último Papanicolaou
Resultado último Papanicolaou
¿Se ha realizado algún ultrasonido mamario o mastografía? Si No ¿cuál?
Fecha de último estudio Resultado último estudio

RH/SM/01