UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE

MORELOS

FACULTAD DE MEDICINA

ENDOMETRIOSI
Doctor: Mario Alberto
SY Rueda
ADENOMIOSIS
Grado y grupo: 8°B

G I N E C O LO G ÍA
Alumnos:
● Gordillo Acosta Victor
● López Ocampo Mariana
● Román Martínez David Emmanuel
DEFINICIÓN
Presencia de tejido endometrial funcional, (glándulas y estroma) fuera de la cavidad
uterina, principalmente en ovarios y en la superficie del peritoneo pélvico, la cual
induce una reacción inflamatoria crónica.
Los focos ectópicos de endometrio

● Se denomina endometriosis interna o

adenomio­sis: cuando se lo­calizan en el
espesor del miometrio más de 2,5 mm por
dentro de la capa basal.

● Cuando se localizan fuera del útero, en la

pelvis, en el abdomen o en lugares más
lejanos. Se denomina endometriosis externa o
simple­mente endometriosis.
ENDOMETRIOSIS

ETIOLOGÍ
ATeoría metaplásica
Los focos de endometriosis se originan
por meta­plasia a partir del epitelio
peritoneal
Epitelio celómico primitivo: mucosa del
conducto de Müller, del epitelio
peritoneal y del epitelio germinal del
ovarioinmunitaria
Teoría
Alteración de la inmunidad celular
Impi­de la destrucción y la adecuada
desaparición de las partículas de endometrio
menstrual que llegan a la cavidad peritoneal
Teoría implantativa
Las masas celulares endometriales desprendidas, fun­
damentalmente durante la menstruación, pasan a la
trompa y de allí a la cavidad peritoneal, en donde
anidan
Propagación linfática
Transporte de células endometriales por vía linfática
y de su posible im­plantación en lugares alejados.
Propagación hemática
Células endometriales puedan ser transportadas
por vía sanguínea e implantadas en lugares muy
distantes del endometrio. Solamente de esta ma­
nera podrían explicarse ciertas formas de endo­
metriosis, como las localizadas en pulmón, piel y
músculos.
EPIDEMIOLOGÍA
● 7 - 10 % población en general
● 50 % mujeres pre-menopáusicas
● 5 % mujeres posmenopáusicas
● 38 % inician antes de los 15 años
● 80 % presenta sintomatología (dismenorrea,
dispareunia e infertilidad)
● 71 - 87 % mujeres con dolor pélvico crónico
● Es la causa más común de → DISMENORREA
secundaria en adolescentes
FACTORES DE REDUCEN EL RIESGO

RIESGO
● Alteraciones menstruales
○ Hipermenorrea
○ Dismenorrea ● Uso de anticonceptivo orales
● Menarca a temprana edad combinados
● Toda alteración que genera
● IMC < 30 (menor índice, menor riesgo) disminución en la producción
● Px con familiares (madre o hermana) de estrógenos
● Atresia cervical o vaginal, o alguna ○ Tabaco
alteración que obstruye la salida del ○ Ejercicio
flujo menstrual ○ Disminución del
porcentaje de grasa
Edad, Raza, Nivel socioeconómico, corporal
Anomalías congénitas del tracto genital, ● Multiparidad y Lactancia
Patología del ovario, Otras lesiones
orgánicas del aparato genital, Paridad
ASPECTO MACROSCÓPICO
ENDOMETRIOSIS OVÁRICA

Bilateral. En forma de quiste 1-6 cm. Habitualmente de color marrón por su contenido
hemático (“quistes de chocolate”).

Cuando se rompen, se crean adherencias con órganos vecinos, que dificultan extirpación
de los anexos.
ASPECTO MACROSCÓPICO

Peritoneo pélvico, fondo de saco vesicouterino y de Douglas

- Quistes de pequeño diámetro, < 1 cm. Color marrón similar a los anteriores por
el contenido hemático

En la mayoría de las localizaciones (vagina, vulva, ligamentos redondos, ligamentos

uterosacros) aparecen como quistes de color azul, contenido semejante al alquitrán,
debido al contenido en sangre.
ASPECTO MICROSCÓPICO

Se caracteriza por sus dos componentes: glándulas y estroma

El aspecto funcional es variable:

- Cambios cíclicos semejantes al endometrio normal, con cambios secretorios

- Similar a capa basal del endometrio, sin cambios secretorios
- Signos claros de hiperplasia

En ocasiones el epitelio sufre alteraciones que hace difícil su identificación

- Epitelio endometrial característico
- Estroma de característica típicamente endometrial
- Presencia de macrófagos o células grandes, seudoxantomatosas
- Zonas localizadas de hemorragia por descamación menstrual
 Extra-pélvica
CLASIFICACIÓ
● Recto-sigmoides
N ● Intestino
Sitios de implantación de las
● Vejiga Poco frecuentes
lesiones endometriosicas
● Herida quirúrgica
● Ovarios
● Hígado
● Fondo de saco de Douglas ● Pulmón
● Ligamento ancho ● Nariz
● Ligamentos uterosacros
● Tubaria (5%)

Pelvis izquierda 64% (movimiento

del líquido peritoneal)
CLASIFICACIÓ
N
CLASIFICACIÓN

En la actualidad la clasificación aceptada

más utilizada de endometriosis a nivel
mundial es la propuesta por la Sociedad
Americana de medicina Reproductiva
(ASRM), esta clasificación (EFI por su sigla
en inglés; índice de fertilidad en
endometriosis) sólo abarca la
reproducción dejando de lado las otras
áreas de la patología.
Identificación de pacientes con
pronóstico favorable para lograr
un embarazo en forma natural.
DIAGNÓSTIC
O
EVALUACIÓN
CLÍNICA
Historia clínica completa

● Antecedentes familiares
● Hábitos higiénicos
● Semiología de la menstruación
● Antecedentes ginecológicos
 ● Mujer en edad fértil
EVALUACIÓN ● Dolores pélvicos menstruales
● Alteración en la calidad de vida
CLÍNICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ● Dificultad para lograr un embarazo

● Dolor pélvico crónico

● Infertilidad
● Masa anexial ● Dismenorrea
● Hipermenorrea
● Dismenorrea ● Dispareunia
● Dolor pélvico
crónico
●
● Disuria
Dispareunia
● Disquecia
FASGO
EXPLORACIÓN
- Inspección simple: ciertas formas de endometriosis de color azul (vulva,
perineo, ombligo)
- Inspección con espéculo: nódulos de tonalidad azul en cuello uterino y vagina

En ambos casos, si los nódulos se ulceran o se biopsian, se observa la salida de

sangre oscura.

Los datos recogidos en la exploración física con frecuencia no son concluyentes y,

para un diagnóstico seguro, se recurre a estudios de imágen.
 MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL

Sensibilidad del 75-80% y especificidad de 89-

99%. Sin embargo, poca utilidad para
endometriosis pélvica.

LAPAROSCOPÍA

- Ideal para el diagnóstico certero.

- Toma de biopsias para el estudio histológico
- En la mayoría de los casos, el clínico
experimentado puede establecer diagnóstico
sin necesidad de recurrir a biopsia
-
 Disminución de la fecundidad en mujeres con
EVOLUCIÓ endometriosis

N ● Anatomía pélvica alterada

● Función peritoneal alterada
● Inmunidad celular y humoral alterada
● Anormalidades ovulatorias y endocrinas
● Implantación comprometida
● Calidad ovocitaria y embrionaria
● Transporte útero-tubárico anormal
TRATAM I E NT
O
TRATAMIENTO DE
ENDOMETRIOSIS
TRATAMIENTO MÉDICO

● La endometriosis exige un tratamiento debido a que frecuentemente está

asociada al dolor pélvico y la infertilidad.

● Se trata como una enfermedad de carácter progresivo

30%-60% de los pacientes en el siguiente año.

● 50%-61% de las pacientes son asintomáticas al momento del diagnóstico, por

lo que sugiere que no todas requieren de tratamiento.
TRATAMIENTO DE
ENDOMETRIOSIS
TRATAMIENTO MÉDICO

-Usado como alternativa inicial o post cirugía.

-Sus indicaciones son:
* Tratamiento empírico (sin certeza de enfermedad)
*En espera de cirugía
*Para prolongar el tiempo libre de dolor
*Para prevenir la recurrente
*Contraindicación del tratamiento quirúrgico
TRATAMIENTO DE
ENDOMETRIOSIS
TRATAMIENTO MÉDICO

Objetivos

● Suprimir síntesis de estrógenos

● Inducir la atrofia del tejido endometrial ectópico
● Interrumpir el ciclo de estimulación y sangrado

Alteración del ciclo menstrual mediante anticonceptivos orales

Estado de pseudo menopausia mediante GnRH

Anovulación crónica por medio de danzol o progestágenos

TRATAMIENTO DE
ENDOMETRIOSIS
TRATAMIENTO MÉDICO

MANEJO
Depende de los síntomas específicos que aqueje a la paciente.

● AINES: Disminuyen PGE- Inflamación- Dolor.

● ACO: Inhiben la secreción de gonadotrofinas, disminuyen el flujo menstrual y
“decidualizan” los implantes.
● Progesterona: Decidualización- Atrofia de implantes.
● Danazol: Se une a los receptores estrogénicos- Actividad antiestrogénica- Atrofia
endometrial.
● Agonista de GnRH: Desensibilización pituitaria.
TRATAMIENTO DE
ENDOMETRIOSIS
Nombre genérico Dosis Efecto secundario
AINES
Ibuprofeno 400 mg cada 4-6 h Náusea, dolor epigástrico, anorexia,
estreñimiento, hemorragia digestiva.

Naproxeno 500 mg al inicio, después 250 mg cada Náusea, dolor epigástrico, anorexia,
6-8 h estreñimiento, hemorragia digestiva.

Naproxeno sódico 550 mg al inicio, después 275 mg cada Náusea, dolor epigástrico, anorexia,
6-8 h estreñimiento, hemorragia digestiva.

Ácido mefenámico 500 mg al inicio, después 250 mg cada 6 Náusea, dolor epigástrico, anorexia,
h, comenzando con la menstruación y estreñimiento, hemorragia digestiva.
durante tres días

Ketoprofeno 50 mg cada 6-8 h Náusea, dolor epigástrico, anorexia,

estreñimiento, hemorragia digestiva.
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
-Son la piedra angular del tratamiento del dolor en EDM
-Inhiben la liberación de gonadotropinas, reduce el flujo menstrual y estimular la
decidualización de implantes
-Disminuye fibras nerviosas y expresión del factor de crecimiento nervioso en lesiones
de EDM
-Estos se emplean de forma cíclica o continua para la aparición de la menstruación
por cese de fármacos
PROGESTÁGENOS
-Antagonizan efectos estrogénicos en END, provocando decidualización inicial y atrofia
endometrial uterina
-Disminuyen el número de fibras nerviosas y expresión del factor de crecimiento
nervioso
-Acetato de medroxiprogesterona (20-100 mg/día) en depósito o liberación lenta IM (150
mg/3 meses), DIU con levonogestrel, nuevos moduladores selectivos de los rPG.
-Medroxiprogesterona: acné, edema, < densidad ósea, aumento de peso y hemorragia
menstrual irregular, uso máximo de 2 años.
-Dienogest: progestágeno sintético, para disminuir el dolor. Dosis 2 mg diario
ANTAGONISTAS DE PG Y MODULADOR SELECTIVO DE RECEPTORES
-Nueva opción, los antagonistas se unen a receptores de PG e inactivan
-Los moduladores pueden activar o inactivar los receptores en forma variable en
diferentes tejidos
-Mifepristona (antagonista) disminuyó el dolor pélvico y extensión de EDM, uso 6 meses
50 mg VO diario, pero expone el endometrio a estrógenos
-Asoprisnil (modulador) induce atrofia endometrial y amenorrea
ANDRÓGENOS
-Danazol: andrógeno sintético, actúa inhibiendo la cúspide de LH en la mitad del ciclo,
creando un estado anovulatorio crónico, ocupando sitios de fijación en la globulina
transportadora de hormonas sexuales, aumentando la TL y se fija directamente a
receptores de andrógenos y progesterona, crea un estado hipoestrogénico, que
induce atrofia endometrial en los implantes endometriósicos.
-600-800 mg /día VO
-Efectos androgénicos: acné, bochornos, hirsutismo, aumento de lípidos séricos, voz
ronca, > nivel de enzimas hepáticas, puede ser teratógeno, combinar con
anticonceptivo eficaz
AGONISTAS DE GnRH
-Provoca desensibilización hipofisaria y pérdida ulterior de la esteroidogénesis
ovárica, el ambiente hipoestrogénico elimina el estímulo.
-Disminuyen los niveles de COX-2
-IM, SC, intranasal
-Acetato de leuprolerina: mensual 3.75 mg o 1 trimestre 11.25 mg IM
INHIBIDORES DE AROMATASA
-Esta enzima se produce en endometrio, sintetiza estrógenos
-Implantes aromatizan andrógenos circulantes, afectando la EDM a posmenopáusicas
(resistencia)
Anastrozol: uso en pos menopausia y post histerectomía total y de
salpingoovariectomía bilateral
Efectos adversos: hipoestrogenismo

ANTAGONISTAS DE LA Gnrh
-Suprime la producción de gonadotropinas y esteroides sexuales
-Efectos adversos: expulsión de sangre vaginal
TRATAMIENTO DE
ENDOMETRIOSIS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones:
1. Pacientes con dolor pélvico
• Que no responden o con contraindicación para TTO médico.
• Con un evento agudo anexial (torsión o ruptura de quiste).
• Con enfermedad invasiva severa involucrando intestino, vejiga,
uréteres o nervios pélvicos.

2. Pacientes con sospecha o presencia de endometrioma ovárico

3. Pacientes con infertilidad y factores asociados (dolor o masa pélvica)

TRATAMIENTO DE
ENDOMETRIOSIS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1. Conservativa:
• Restaurar anatomía normal y aliviar el dolor.
• Mujeres en edad reproductiva con deseo de concepción.
• Evitar inducción de la menopausia.

2. Definitiva:
• Mujeres con dolor importante a pesar de manejo conservador.
• Mujeres sin deseo de concepción con enfermedad severa.
• Sometidas a histerectomía por otras condiciones pélvicas.

La Laparoscopia es la vía de elección.

Diagnóstico definitivo de endometriosis.

Permite ver el interior del abdomen a través de un par de orificios, observar las
lesiones directamente, y obtener muestras para analizarlas con el microscopio.

Además, a la vez se puede proceder a la extirpación quirúrgica de las lesiones.

Sin embargo, la cirugía se reserva para los casos en los que el tratamiento
médico inicial no ha logrado una respuesta adecuada en el control del dolor o en LAPAROSCOPIA
conseguir un embarazo
VENTAJAS
● Menor pérdida sanguínea durante
la operación

● Menor estancia hospitalaria e

reincorporación precoz de la
paciente a sus actividades
laborales.

● Permite el tratamiento de la
patología ovárica y del
compartimento pélvico anterior

● Permite un abordaje mucho más

cómodo al compartimento pélvico
posterior

● Permite la extirpación de nódulos

en ligamentos útero-sacros, cara
anterior de recto y tabique recto-
vaginal.
ADENOMIOSIS
ADENOMIOSIS

Proliferación de la capa basal del

endometrio y penetración de zonas
de esta en el espesor del miometrio.

Factores de riesgo
Siguiendo los intersticios
musculares.
Penetrar también siguiendo
la vía hemática y la linfática.
● Inflamacio­nes, multiparidad
● Legrados repetidos
● Traumas quirúrgicos (cesáreas, miomectomías)
● Tumores uterinos
● Factores hereditarios
● Edad avanzada
● Estimulación estrogénica excesiva.
CLASIFICACIÓ
N localizada (adenomiosis de Cullen)
FOCAL:

Pequeños focos, nódulos endometriales en el espesor del

miometrio, alguno de los cuales puede ser de mayor tamaño, mal
delimitado y sin cápsula.

DIFUSA: la más frecuente

Útero aumentado de tamaño con múltiples criptas glandulares

pequeñas (2 - 8 mm) que infiltran el miometrio alrededor de la
cavidad (el lugar más frecuente es la pared posterior del útero) y con un
engrosamiento significativo de la zona de unión.
DIAGNÓSTIC
O
EVALUACIÓN
CLÍNICA
Historia clínica completa

● Antecedentes familiares
● Hábitos higiénicos
● Semiología de la menstruación
● Antecedentes ginecológicos
 Único trastorno pelviano
EVALUACIÓN CLÍNICA
● Menorragia (40-50%)
● Dismenorrea (15-30%)
Signos y los síntomas inespecíficos y con
frecuencia coexisten con otras ● Metrorragia (10-12%)
enfermedades pelvianas.

● 2/3 sintomáticas
● Síntoma más frecuente es la
dismenorrea secundaria con un
aumento progresivo de la intensidad

La menorragia y el dolor pelviano son

menos constantes.
ASPECTO
MACROSCÓPICO
LOCALIZACIÓN UTERINA (ADENOMIOSIS)

Útero aumentado de tamaño y peso. Al corte:

- Engrosamiento difuso de la pared

- Localizada semejando un mioma, pero sin
límites tan marcados
- Masa polipoide que hace relieve en la
cavidad uterina corporal o cervical

En ocasiones: zonas de hemorragia circunscritas

Crecimiento de endometrio en profundidad, se

extiende más allá de 2.5 mm de profundidad en
el miometrio
ASPECTO MICROSCÓPICO
- En la adenomiosis, las zonas de endometrio están en la
profundidad del miometrio

Se caracteriza por sus dos componentes: glándulas y estroma

El aspecto funcional es variable:

- Cambios cíclicos semejantes al endometrio normal, con

cambios secretorios
- Similar a capa basal del endometrio, sin cambios secretorios
- Signos claros de hiperplasia

En ocasiones el epitelio sufre alteraciones que hace difícil su

identificación
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

ESTUDIO HISTOLÓGICO (Piezas de

histerectomía)

USG TRANSVAGINAL: identificar claramente

endometrio y miometrio. Sensibilidad de 80% y
especificidad de 74%. Dx diferencial entre
adenomiosis y mioma.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
SUA (Sangrado uterino anormal) o la antigua clasificación de hipermenorrea o polimenorrea

Malformaciones Uterinas

Dolores pélvico o abdominal no cíclico asociado a síntomas digestivos

Si existen antecedentes de constipación e insuficiencia venosa y proctorragia

Respecto a los síntomas urinarios

Por último pensar en Enfermedad Inflamatoria Pélvica

TRATAM I E NT
O
TRATAMIENTO DE ADENOMIOSIS
El tratamiento de la adenomiosis depende de la sintomatología y del deseo de embarazo que
tenga la mujer.

Si la paciente no quiere tener más hijos, las hemorragias se tratan en primer lugar con métodos
farmacológicos del tipo de gestágenos orales o intrauterinos, o agonistas de la hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH).

A menudo se prefiere el tratamiento con levonorgestrel intrauterino a los gestágenos orales:

mayor eficacia y efectos secundarios menos importantes.
TRATAMIENTO DE ADENOMIOSIS
Si este método fracasa, está indicado el tratamiento quirúrgico, con reducción endometrial
si la adenomiosis es superficial o con histerectomía si es profunda.

Los dolores por adenomiomas pueden tratarse con cirugía electiva (resección,
radiofrecuencia) precedida o no de un tx con agonistas de la GnRH.

Si la paciente quiere tener hijos, el tratamiento será médico en el caso de la adenomiosis

difusa (gestágenos intrauterinos) o quirúrgico si es focal (resección).

Si existe una endometriosis externa asociada es preferible recurrir a los agonistas de la

GnRH.
Bibliografía
Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis GPC
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/207_SSA_10_ENDOMETRIOSIS/E
yR_SSA_207_09.pdf

Manejo de la endometriosis e infertilidad

Rev. peru. ginecol. obstet. v.58 n.2 Lima 2012
Manejo de la endometriosis e infertilidad

Actualización de Consenso de Endometriosis Octubre 2019 FASGO

http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/Actualizacion_de_Consenso_Endometriosis_2019.pdf