APUNTES DE José Puentes

INFECTOLOGÍA 2016-2

Material de apoyo para el curso creado a partir de la

transcripción de las clases presenciales impartidas por la
doctora Graciela Castellares Aguilar
Apuntes de Infectología
Sepsis (08/08/2016)
El conocimiento es dinámico. No hay que aprender recetas de cocina para los
tratamientos. Esto es la parte más grave a la que nos vamos a enfrentar: cuando el
paciente está en sepsis. No es una patología rara, sino que es bastante frecuente. Tanto
la incidencia como la mortalidad son muy altas. La incidencia tiene un incremento anual
del 8.7%, y esto es en parte por el uso de tratamientos más agresivos, procedimientos
más invasivos y mayor supervivencia de individuos susceptibles. Toda esa invasión abre
puertas a las infecciones y la población se está haciendo más vieja.

Historia de la definición de la sepsis

 1860  Pasteur dice que la causa de las patologías son los gérmenes
 1992  Definición de sepsis CHEST
 2001  Sepsis-2
 2008  Estudio CORTICUS muestra evidencia del limitado uso de corticoides en
sepsis
 2016  Sepsis-3

Se inicia también la campaña “Sobreviviendo a la sepsis” para disminuir la tasa de

mortalidad al 25%. Todo el mundo tiene que seguir estos lineamientos y publicar la
experiencia para saber si funcionó o no. Ahora se sabe que los corticoides solo se
indican en el paciente que necesita vasopresores para mantener la presión arterial.

Sepsis-2 (2001)

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

Presentes dos o más de los siguientes, incluyendo la temperatura o los leucocitos en ellos:

1. Temperatura > 38°C o < 36°C

2. FC > 90
3. FR > 20
4. Leucos > 12mil ó < 4mil ó > 10% bandas

Esto es el screening que tienes que hacer para ver si esa sintomatología se debe a una
infección y esa infección puede tener un riesgo de mortalidad. Las probabilidades de

1
esa suposición si hay dos criterios, es de 32%, si son tres criterios es un 36% y si son cuatro
criterios es 45%.

Sepsis

SIRS + Evidencia clínica o microbiológica de infección

Ojo: yo puedo tener temperatura de 38°C, con leucocitosis y evidencia clínica de que tengo
punteados blanquecinos en garganta. Según la definición eso es sepsis, pero a un paciente
séptico no lo mandas a su casa. Sepsis implica gravedad.

Sepsis severa

Sepsis + Disfunción de dos o más órganos

Se puede corroborar laboratorialmente a través de:

 PaO2 / FIO2 < 300

 Oliguria aguda
 Creatinina > 2 mg/dL
 INR > 1.5
 PFH

Este paciente con sepsis severa podría cursar con hipotensión.

Choque séptico

Sepsis severa con hipotensión que no responde a fluidoterapia adecuada.

Choque séptico refractario

Choque séptico que requiere vasopresores.

Esto implica que si se quería hacer un estudio científico sobre la sepsis, primero hay que
estratificar al paciente dependiendo de su estado.

Cuando el paciente está en esta situación, los órganos tratan de proteger al cerebro.
Se van sacrificando secuencialmente (pulmón, hígado, riñón, cardiovascular, etc.), y se
establece una mortalidad de 60% en caso de choque séptico.

Deficiencias del modelo Sepsis-2 (2001)

 Enfoque excesivo en la inflamación

 Confusa continuación de sepsis severa a choque séptico (hay pacientes que
debutan con choque séptico sin tener SIRS previa)

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  Criterios de SIRS con baja sensibilidad y especificidad
 Discrepancias de incidencia y mortalidad
 El término sepsis severa es redundante

Algunos pacientes requieren días para evolucionar a choque séptico y otros debutan con
choque. Un ejemplo de enfermedad que mata en menos de 12 horas: meningococcemia.
Esta enfermedad produce infarto de la glándula suprarrenal, lo que se conoce como
síndrome de Waterhouse-Friderichsen.

La mayoría de los médicos llamaba “infección” a lo que el consenso llamaba “sepsis” y

la mayoría llamaba “sepsis” al concepto de “sepsis grave”. Al haber distintos criterios en
la nomenclatura, había diferentes resultados reportados. Por este motivo se une
nuevamente el consenso para definir la sepsis nuevamente en Sepsis-3.

Sepsis-3 (2016)

Estamos hablando de dos organismos vivos: el microorganismo y el huésped. La

respuesta del huésped depende de muchos factores: sexo, raza, genética, edad,
comorbilidades. Por eso unos pacientes debutan con choque, otros requieren días de
evolución y a otros no les pasa nada.

 Infección: respuesta regulada

 Sepsis: respuesta desregulada + disfunción orgánica

Considerar disfunción orgánica en pacientes con infección. [Paciente con

faringoamigdalitis y dificultad respiratoria por EPOC, tiene disfunción orgánica
pero por EPOC]
Infecciones pueden resultar en disfunción orgánica sin respuesta desregulada
sistémica. [Neumonía cursa con dificultad respiratoria pero no hay respuesta
desregulada]

Cuando discutes en Infectología nunca ganas.

Sepsis

Una condición que amenaza la vida y que surge cuando la respuesta del cuerpo a una
infección produce daño en sus propios tejidos y órganos.

“Salvo en casos excepcionales, parece que el paciente muera por la respuesta de su

cuerpo a la infección, más que por la propia infección” -William Osler

3
Choque séptico

Subcategoría de la sepsis en donde la disfunción orgánica te lleva a un estado de

hipoperfusión tisular que te aumenta la mortalidad y que necesitas el uso de
vasopresores para mantener la TA y que cursa con lactato sérico > 18 mg/dL o > 2
mmol/L.

En Sepsis-3 te recomiendan la escala SOFA. Habla de mortalidad en base a resultados

laboratoriales.

Los expertos de Sepsis-3 simplificaron el SOFA y lo llamaron qSOFA (quick-SOFA)

1. FR > 22
2. Trastorno de consciencia (Glasgow < 13)
3. Presión sistólica < 100 mmHg

(Al menos 2 presentes)

Sepsis = qSOFA (2 criterios) + Sospecha clínica documentada de infección

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Choque séptico = Sepsis + Necesidad de usar vasopresores para mantener PAM > 65
mmHg y con lactato sérico elevado.

En Sepsis-3 sólo existen “sepsis” y “choque séptico”.

Problemas de Sepsis-3

 qSOFA y SOFA son predictores de mortalidad y no son pruebas para sepsis. El

qSOFA es poco sensible pero muy específico.
 qSOFA puede ser menos específico en las enfermedades que causan
directamente hipotensión, taquipnea o delirio.
 qSOFA sobreestima la mortalidad. Es incongruente con un modelo pronóstico
validado como el CURB65.

La sensibilidad de Sepsis-3 es de 55%, pero la especificidad llega hasta 100%.

Sepsis-3 no es una pauta de Consenso en los Estados Unidos.

UpToDate: el American College of Chest Physicians se opone a Sepsis-3.

Se requiere una validación prospectiva.

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Etiología

Bacterias 85-90%

Gram(+) 55 – 60% [S. aureus, S. pyogenes, Enterococo]

Gram(-)

Antes los gramnegativos eran preponderantes, pero eso se ha invertido, y aún los hongos
van ascendiendo en frecuencia. Los grampositivos se pasan la información para la
resistencia a antibióticos. Hay que tenerle mucho respeto a Cándida, pues es parte de
la flora normal y es oportunista.

Manejo del paciente según la campaña “Sobrevivir a la sepsis”

Para elegir el antibiótico hay que preguntarse dónde está la infección. Lo más frecuente
es pulmón, abdomen y tracto urinario. Después de identificar el foco primario, vas a
tomar los cultivos respectivos. Independientemente de dónde sea el foco primario, estás
obligado a tomar dos hemocultivos. Si el paciente tiene un acceso vascular, uno de los
hemocultivos debe ser tomado de ahí. La probabilidad de encontrar al agente causal
en los hemocultivos es del 30 – 50%.

Cuanto más precoz inicies el antibiótico, la sobrevida del paciente es mucho mayor. Por
cada hora de retraso en inicio del antibiótico, se aumenta la mortalidad un 7.6%. El
paciente en sepsis o choque séptico es un paciente crítico.

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Una vez identificado el foco primario, hay que considerar todas las posibilidades
etiológicas, y el tratamiento empírico debe cubrir todas esas posibilidades. Hay que
asegurarse que ese antibiótico tenga buena penetración a ese órgano. Si el paciente
es neutropénico o sospechas de un patógeno multidrogorresistente, hay que usar
combinaciones adecuadas para contrarrestar la resistencia. A las 48 horas, cuando
tienes resultados de los cultivos, hay que desescalar selectivamente para atacar
solamente el microorganismo responsable.

Dependiendo del foco primario, hay etiologías que hay que considerar, así como los
patrones de susceptibilidades actuales, los antibióticos que se concentran mejor en tal
foco primario y las combinaciones de antibióticos que cubran todas estas
consideraciones hasta aislar al microorganismo.

Hay que aislar al microorganismo.

Cuando son pacientes hospitalizados hay que considerar distintas etiologías a las del
paciente de la comunidad. Al entrar al hospital cambia la flora normal.

Medidas de sostén

Corticoesteroides

La corticoterapia es sólo efectiva cuando el paciente requiere vasopresores para

mantener la presión. La dosis de corticoides debe reducirse gradualmente.

Inmunomoduladores

Drotrecogin (proteína C reactiva):

Comparado con placebo reduce la mortalidad 6.1% en pacientes con disfunción

orgánica. Hace falta validar más los resultados. No sólo tiene actividad antiinflamatoria,
sino también anticoagulante, por lo que un paciente con riesgo de sangrado tiene
contraindicación para proteína C.

Hemocomponentes

Transfundir para mantener una Hb de 7 gr/dL, pero hay que recordar que no sólo
mejoras el transporte de oxígeno, sino que también estás transfundiendo citocinas
proinflamatorias. En cuanto a la transfusión de plaquetas la indicación es < 5mil, o con
riesgo de sangrado con plaquetas < 30mil, o si el paciente requiere cirugía con
plaquetas < 50mil.

Para concluir, la sepsis es un problema con alta incidencia y mortalidad y lo más

importante es el tratamiento con antibiótico adecuado administrado en forma precoz.

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Examen 1

Mencione 2 bacterias grampositivas que están dando problemas de salud pública a

nivel del mundo:

1. Streptococcus pneumoniae
2. Staphylococcus aureus

De esas bacterias que escribiste, indica el mecanismo de resistencia más importante,

razón por la cual se han convertido en problemas de salud pública.

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Resistencia a antibióticos (15/08/2016)

Recordar que los antibióticos fueron inventados por los microorganismos. Los queremos
matar con sus propias armas.

Los antibióticos más nuevos son las oxazolidinonas, como el linezolid, los cuales se usan
solo para grampositivos.

No tenemos muchos antibióticos. Tenemos algunos cuyo mecanismo de acción es

alterar la formación de pared, lo que hace perder la impermeabilidad y queda
expuesta al medio.

Beta lactámicos (la familia más importante)

1. Penicilinas
2. Cefalosporinas (1ra – 5ta)
3. Carbapenems
4. Monobactams

Podemos alterar el ADN o las proteínas o vías metabólicas también.

Si mata es bactericida. Si inhibe su duplicación es bacteriostático. ¿De qué sirve esto en

la práctica? Si es algo grave tienes que usar bactericida.

Para autolimitar una infección, el 80% lo hace el sistema inmune y el 20% lo hace el
antibiótico. En situaciones de gravedad ese 20% es muy importante. De tal forma que
cuando queramos entender los mecanismos de resistencia, hay que entender cómo es
la bacteria.

Por dentro son iguales. La diferencia está en la pared. El gramnegativo tiene una pared
muy delgada, a diferencia del grampositivo. Los gramnegativos tienen doble

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membrana, una externa y otra interna. Esta membrana tiene lipopolisacárido, lo que
hace que ninguna sustancia hidrosoluble la atraviese, a menos que pase a través de las
porinas. Hay antibióticos que solo se pueden usar contra grampositivos como los
glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina). Otros son solo para gramnegativos como
monobactams (aztreonam).

Por dentro de las bacterias, los mecanismos con compartidos, como cambiar la diana
del ribosoma para los aminoglucósidos. Otra cosa que tienen es la bomba de eflujo. El
antibiótico entra pero es sacado fuera. Las bombas de eflujo están en ambos tipos de
bacterias.

En cuanto a las betalactamasas, la diferencia es que en los gramnegativos la

betalactamasa está en el espacio periplásmico, mientras que en el grampositivo está
en el medio que le rodea. Ambos tienen PBP.

Gramnegativos

Las gramnegativas son las únicas que tienen porinas. Hay diferentes tipos de porinas.
Una porina que se cierre puede evitar el paso de más de un antibiótico. Esto provocaría
resistencia cruzada.

Pero hay bacterias como P. aeruginosa que tiene una porina para carbapenems (OprD).
Puede ser resistente a carbapenems (y no quiere decir que sea carbapenemasa
positivo) y sensible a cefalosporinas.

Gramnegativos su principal mecanismo de resistencia es la producción de beta

lactamasas.

Los que nos van a dar muchos problemas son las enterobacterias o aquellos bacilos no
fermentadores (P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii).

La resistencia se puede distribuir a través de plásmidos. Fácilmente se pasan la

información.

Resistencia natural (cambia de bacteria a bacteria)

Acinetobacter baumanii tiene resistencia natural a las cefalosporinas y ampicilina.

P. aeruginosa tiene resistencia a tigeciclina. Uno que tiene carbapenemasa positivo no

puede ser.

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Clasificación de Ambler

Clasificación de Bush-Jacoby

10
Bush-Jacoby clasifica según el perfil hidrolítico. Cómo esta carbapenemasa responde a
los inhibidores de carbapenemasas. Esto es importante para en el laboratorio decir
indirectamente qué tipo de betalactamasa es.

Penicilinasas

Resistentes a penicilina.

IRT

Da resistencia a las aminopenicilinas. Son resistentes a inhibidores de beta-lactamasa.

OXA-1 se parece mucho en resistencia a IRT, pero a diferencia de IRT, OXA-1 da
resistencia a carbapenems. IRT no da resistencia a carbapenem.

AmpC

Otra betalactamasa. Llega hasta las cefalosporinas de 2da generación. Pero algunas
con enzimas inducibles llegan a las cefalosporinas de 3ra generación. Son resistentes a
los inhibidores de beta-lactamasa. También son resistentes a aztreonam y la cefoxitina.
Cefoxitina pertenece a las cefamicinas, las cuales son un subgrupo de las cefalosporinas
de 2da generación, pero no tiene nada que ver el espectro que cubren con las
cefalosporinas de 2da.

Este tipo de comportamientos, indirectamente dicen que la resistencia es por AmpC.

Este tipo de beta-lactamasa se encontró en:

 Aeromonas
 Morganella
 P. aeruginosa
 Citrobacter
 Enterobacter
 Serratia

Se transfieren por plásmidos, así que cualquier otra puede tener AmpC.

BLEE

Lleva a resistencia hasta de cefalosporinas de 4ta generación (Penicilina, Cefalosporinas

1ra, 2da, 3ra y 4ta).

Sensibles a inhibidores de las betalactamasas a diferencia del AmpC. Sensibles al

aztreonam.

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Para yo ver ante qué tipo de betalactamasa me encuentro, voy a poner sensidiscos de
cefotaxime y ceftriaxona y veo el halo de inhibición. El halo aumenta en el sensidisco
que tiene Amoxi/Clavulanato. Como BLEE es sensible a inhibidor (clavulanato) el halo
de inhibición aumenta. Si no aumenta el halo es AmpC, que es resistente a inhibidores.

Si pongo ceftacidime y ceftriaxona, y si yo leyera esto (diapo) diría que es sensible a

ceftriaxona y resistente a ceftacidime. No puede ser porque son de la misma familia. Si
quieres ver betalactamasas siempre debes usar dos discos. Si yo pongo
amoxi/clavulanato el halo de inhibición aumenta. Esto me dice que es productor de
BLEE. Si se hubiera quedado igual diría que es AmpC.

Esto es importante para saber qué antibiótico debes usar dependiendo de si es BLEE o
AmpC.

BLEE ya es un problema a nivel mundial.

Factores de riesgo para tener bacterias productoras de BLEE

Comunidad

 >60 años
 Comorbilidades
 Hospitalizaciones
 IVU recurrente
 Uso cefalosporinas / quinolonas
 Viaje internacional

Nosocomial

 Estancia prolongada
 Severidad de la enfermedad
 UCI
 Métodos invasivos con mal manejo
 Exposición a cefalosporinas

Si es BLEE, de elección es un carbapenem.

Si es AmpC, podría ser una cefalosporina de 3ra o 4ta generación.

Carbapenemasa

Clase A (R: atz/clav)

La más frecuente es KPC (K. pneumoniae fue la primera en quien se detectó y le dio el
nombre). Se caracteriza porque es muy difusible.

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Clase B (S: atz/clav)

Metalobetalactamasa

Resistente a todos los betalactámicos. Averiguar si también a aminoglucósidos y

quinolonas, que serían las alternativas.

Tipo OXA (atz/clavulanato variable)

Se asemeja mucho a IRT, pero aquí es resistente a carbapenems. La diferencia de tipo

OXA a clase A o clase B es que OXA aún puede ser susceptible a algún carbapenem.

Test de Hodge

La forma para ver esta carbapenemasa en el laboratorio puede ser porque tengo
cepas control del CDC, una productora de carbapenemasa y otra no productora de
carbapenemasa. Esto es el Test de Hodge. Es visual. Te hizo fácil la vida.

E-test

A diferencia de los sensidiscos, el E-test tiene diferentes concentraciones del antibiótico

y te puede decir el CMI de la bacteria. Si pongo imipenem e imimpenem con EDTA. Al
igual que había visto con el clavulanato en BLEE, si yo veo el halo, digo que es una
carbapenemasa de tipo metalo-beta-lactamasa. Si uso ácido borónico y veo el halo
digo que es de tipo KPC.

Pruebas bioquímicas

Por cambio de color te dice si es de tipo A, B o D. Tiene una sensibilidad y especificidad

del 100%.

Métodos moleculares

Te digo la secuencia genética y detecto exactamente el tipo de beta-lactamasa.

Las bacterias productoras de estas betalactamasas tienen una distribución mundial.

Dentro de estas, P. aeruginosa está dando muchos problemas. KPC tiene una
distribución enorme por su facilidad de transmisión. Metalo-beta-lactamasa nueva, de
Nueva Dehli, la cual se ha ido reportando por el mundo a través de los últimos años. En
América Latina algunos pacientes ya la tienen, incluso México desde el 2013. Tiene una
capacidad de difusión tan igual a KPC. Nueva Dehli solamente es sensible al aztreonam.

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KPC se parece a AmpC (pero AmpC es sensible a carbapenems). Metalo-beta-
lactamasa se parece a BLEE.

Grampositivos

La familia de antibióticos que usamos de primera elección son los beta-lactámicos.

Tienen dos formas de defenderse: a través de beta-lactamasa o modificando la PBP.

Estos 4 dan el 99% de problemas en cuestiones de infecciones:

 Streptococcus pneumoniae  No produce beta-lactamasa

 Staphylococcus aureus  Sí produce beta-lactamasa
 Streptococcus pyogenes  No tiene RESISTENCIA a los beta-lactámicos.
 Enterococos

¿Por qué S. pyogenes no respondería contra una penicilina?

Por el efecto inóculo  Más de 107 UFC y el crecimiento bacteriano se inhibe. Si no se

multiplica, la penicilina no actúa porque actúa durante la división.

Las otras tres bacterias sí tienen resistencia y dijimos que había dos mecanismos:
producción de beta-lactamasa o modificación de la PBP. Streptococcus pneumoniae
no produce beta-lactamasa así que no hay que darle amoxi-clavulanato a alguien con
esta bacteria, porque no tiene ninguna beta-lactamasa.

El que da más problemas tanto dentro como fuera de hospital, es el S. aureus. Su

mecanismo principal no es la producción de beta-lactamasa, sino la alteración de la
PBP.

El enterococo es la tercera causa de infecciones nosocomiales. Es flora endógena y

está dando resistencia a vancomicina.

Penicilinasa (no son las anteriores, no BLEE, no AmpC, esas son de gramnegativos)

Abre el anillo lactámico.

Detección por método de microcefin. Cambia a un color fucsia cuando es productor

de beta-lactamasa. Lo que tenemos para combatir esta betalactamasa es
amoxi/clavulanato o ticarcilina/clavulanato o sulbactam/ampicilina o
tazobactan/piperacilina.

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Alteración de PBP

Si la bacteria tiene el gen mecA, lo que hará es modificar la PBP2A. Estructuralmente

cambia y no se une la penicilina. No se pueden usar los beta-lactámicos.

Para detectar alteración del PBP (y si tiene esto se llama meticilino-resistente, porque
antes se demostraba con el sensidisco de meticilina, pero lo cambiaron por oxacilina
porque daba falsos positivos).

Oxacilino resistente
Cepa BORSA
Cefoxitina sensible

Cefoxitina da mayor sensibilidad para mecA, por lo que es útil para evaluar PBP.

Cepa BORSA o S. aureus borderline. ¿Cuál es la explicación de esto? Que sea una
alteración de otra PBP o que haya una hiperproducción de beta-lactamasa. Si es una
cepa BORSA tengo posibilidad de seguir usando beta-lactámicos. Si es meticilino-
resistente, tengo que salirme de los beta-lactámicos.

MRSA antes se aislaban dentro del hospital, pero ahora se están encontrando fuera del
hospital. Cuando se empezó a aislar estos MRSA adquiridos fuera del hospital, se
pensaba que eran los hospitalarios que habían salido del hospital, pero cuando se hace
el código genético, resulta que son dos cepas distintas. El patrón de susceptibilidad
cambia: los intrahospitalarios tienen mayor resistencia a macrólidos y a las lincosamidas.
La otra diferencia es que meticilino-resistente de la comunidad tiene la capacidad de
producir la exotoxina leucocidina de Panton-Valentine, la cual produce una necrosis
tremenda.

S. pneumoniae

Para hablar de su resistencia ya no me sirven los mismos sensidiscos. Neumococo no

produce beta-lactamasa. Su resistencia depende de la alteración de PBP.

PBP2  Resistente a penicilina

PBP1a o PBP2x  Resistente a cefalosporina

¿Cómo saber si es resistente a penicilina o cefalosporina?

A través del CMI, no de los sensidiscos.

Si el CMI es < 0.1 mg/ml es sensible a penicilina

Si el CMI está entre 0.1 y 1 mg/ml es una cepa intermedia (usar penicilina a doble dosis)

Si el CMI > 2 mg/ml es resistente a penicilina (usar una cefalosporina de 3ra generación)

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Si una otitis media tratada con 80-90 de penicilina no responde, dices que es resistente
y pasas a una cefalosporina como ceftriaxona IM.

Tengo que saber si es resistente a cefalosporina, porque no vaya a ser que sea un
neumococo resistente a cefalosporina. Si es una meningitis y estoy usando ceftriaxona…
Es mi obligación saber si es resistente o no.

CMI < 0.5 mg/dl es sensible a cefalosporina

CMI > 0.5 mg/dl es resistente a cefalosporina

Si es resistente a cefalosporinas, la indicación sería vancomicina.

Hay 98 serotipos de neumococo. Tiene gran capacidad de invadir. Hay vigilancia

epidemiológica y a medida que surgen los serotipos se van introduciendo a la vacuna
del neumococo. Actualmente tiene 13 serotipos. Probablemente en unos años
aumentará a más serotipos.

Resistencia a vancomicina

Pueden tener resistencia a vancomicina. D-alanina-Lactato.

Hay diferentes tipos de resistencia. Hay VanA, VanB, VanC.

La lectura de la resistencia a vancomicina depende de quién es. Si es enterococo CMI

> 8, si es S. aureus el CMI debe ser > 32.

También puede mostrarte los sensidiscos:

Vancomicina (R) Teicoplanina (R)  VanA

Vancomicina (R) Teicoplanina (S)  VanB

Vancomicina (S) Teicoplanina (R)  VanC

Resistencia a MLE

Cruzada. Gen ermB da resistencia a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas. Altera

el sitio donde actúan estas tres familias. MefA solo da resistencia al macrólido y sigue
siendo sensible a lincosamidas y estreptograminas, y dentro de los macrólidos, aquellos
de 14-15 carbonos. Los ketólidos son un tipo de macrólidos, como la eritromicina.

Neumococo (80-90% con este gen)

Cuidado con otitis medias tratadas con claritromicina, azitromicina. S. pyogenes es el

que tiene mayor resistencia a macrólidos. Para demostrar esta resistencia, colocar un

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sensidisco de eritromicina y uno de clindamicina. Si los dos son sensibles, no tiene
resistencia, pero podrían salir los dos resistentes. Entonces tiene el gen y es resistente a
macrólidos, lincosamidas y estreptograminas. Pero me puede salir resistente a
eritromicina y sensible a clindamicina, pero cuando lo pongo frente a la eritro se
produce un corte (D-test). Se dice que es una resistencia inducible. Si no se hace el corte,
es resistente a eritromicina por el MefA. Si esto no lo pones frente a la clindamicina, el
halo hubiera sido completo, pero para saber si hay una resistencia inducible por
clindamicina tengo que hacer esto. Eritromicina es quien induce para demostrar
resistencia a clindamicina. Así te evitas iniciar tratamiento con clindamicina. Este tipo de
resistencia está aumentando.

Antibióticos (19/08/2016)

El último que salió: Linezolid.

Tezobactina – Leer. Celdillas para que la bacteria creciera ahí. Su espectro es

exclusivamente grampositivos. Trabaja contra los lípidos 2 y 3 de la pared. Actúa
perfectamente con grampositivos multidrogorresistentes.

Beta lactámicos

Actúan sobre la síntesis de pared, tanto gramnegativos como gramnegativos. Jamás

usar carbapenems para infecciones leve-moderadas. Tiene que ser usado dentro del
hospital. Tiene que ser algún patógeno con resistencia, como BLEE en gramnegativos.

Puede que las bacterias muestren resistencia a carbapenem por carbapenemasas.

Entonces tienes que salir de la familia de beta-lactámicos. Por medicina basada en
evidencia, se demuestra que puedes seguir usando carbapenems pero junto con
colistina (polimixina).

Glucopéptidos

Vancomicina y teicoplanina. De uso restringido. Sólo en el hospital. Para cocos

resistentes por alteración de PBP, es decir, MRSA.

Se usan por vía parenteral.

La única indicación de vancomicina por vía oral es colitis pseudomembranosa por

Clostridium difficile, pero ahora se está utilizando metronidazol, porque resulta que
tenemos que guardar la vancomicina para el Staphylococcus aureus. Comparando

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metronidazol con vancomicina, vancomicina es mejor, pero no la voy a usar. Ahora ya
existe el trasplante fecal, el cual es mejor que ambos.

Macrólidos

Acción contra grampositivos y gramnegativos. Generalmente para manejos

ambulatorios, infecciones leves y moderadas. El problema de los macrólidos eran los
efectos colaterales gastrointestinales. Los más nuevos cambiaron a ser de 15 carbonos
y disminuyen los efectos colaterales a la vez que aumentan la vida media. Eritromicina
cada 6 horas y Azitromicina cada 24 horas.

Se están usando en infecciones de vías respiratorias. Neumococo es principal agente

causante de otitis y sinusitis, el porcentaje de resistencia tipo MLSb es mucho mayor que
la resistencia a penicilina. Se han estado usando indiscriminadamente los macrólidos.
Cuidado con usar macrólidos en quienes son alérgicos nada más porque sí.

Son bacteriostáticos para los extracelulares. Se concentra muy bien intracelularmente.

Para intracelulares es bactericida: Chlamydia, Legionella.

Lincosamidas

Lincomicina es el original.

Clindamicina es el sintético. Está orientado a grampositivos y anaerobios. Tiene efecto

inmunomodulador.

Cuando tienes una fascitis necrotizante es porque te infectaste con un S. pyogenes

capaz de secretar una toxina semejante a la toxina A del estafilococo. La clindamicina
impide que desencripte esa información el pyogenes. Usas asociación de penicilina con
clindamicina. Penicilina porque S. pyogenes es sensible, pero la clindamicina lo que está
haciendo es modular para que no se produzca la toxina, y estaría venciendo el efecto
inóculo que podría estar afectando a la penicilina.

Clindamicina está muy relacionado con colitis pseudomembranosa.

Anfenicoles

Cloranfenicol

Antes era contra Salmonella typhi, pero en 2016 ya no está indicado. Es bacteriostático
para Salmonella. Manejas cloranfenicol bajo la forma de succinato porque vía oral la
forma es palmitato, y las concentraciones que alcanzas en suero en la forma de
succinato es muy bajo. Por eso hay mucha resistencia, porque estabas usando dosis
subóptimas. (Dudas con esto, no se entiende muy bien la grabación).

18
Otro efecto colateral es la anemia aplásica. Es un efecto idiosincrático que se observa
más en raza blanca. Los estadounidenses la piensan mucho para usarlo, pero aquí en
México se usa mucho.

Tetraciclinas

Trabajan a nivel de 30S. Amplio espectro. No puedes utilizarlas en niños por el efecto
colateral a nivel de huesos y dientes.

Al igual que macrólidos, se concentran más en intracelular.

Aminoglucósidos

Para manejar gramnegativos. La característica es su acción bactericida. Si lo uno con

un beta-lactámico tienes dos efectos: ampliar el efecto, pero lo más importante y
distinto a otras asociaciones, es que el aminoglucósido protege contra la aparición
rápida de resistencia contra el betalactámico. El betalactámico es inductor de BLEE,
pero si lo das con un aminoglucósido, demora en desencriptar la información para la
resistencia y puedes seguir usando el betalactámico.

La única asociación por medicina basada en evidencia que nos permite retardar
resistencia: aminoglucósido + betalactámico. Cuando tienes un paciente grave con
una bacteria donde tu antibiótico principal es una cefalosporina, únelo con un
aminoglucósido cuando tu tratamiento va a ser prolongado (7 a 14 días). No lo haces
para aumentar espectro, sino para proteger la cefalosporina.

Estreptograminas

De uso restringido, exclusivo para gramnegativos. 50S. Hay resistencia cruzada con
macrólidos y lincosamidas si es que tiene MLSb. Son de uso reservado para
vancorresistentes. Tienes que guardarlo.

Sulfonamidas

Trimetroprim-Sulfametoxazol.

Si bien actúa perfectamente contra gramnegativos, en el 2016 las enterobacterias

definitivamente tienen resistencia. De manera que ya no es indicación usar TMP/SMX en
cistitis, ya que hay resistencia de más del 80%, sobre todo E. coli. Cuidado con estarlo
utilizando en forma empírica.

Tiene amplio espectro. La ventaja es que se puede utilizar por vía oral para estafilococos
meticilino resistentes. Recuerda que un MRSA adquirido en la comunidad puede ser
causante de una celulitis o un impétigo y no requieren ser hospitalizados por ser infección

19
leve a moderada. Pero es un MRSA y no te vas a poner a usar vancomicina. TMP/SMX
actúa efectivamente contra MRSA.

Quinolonas

Uso restringido para infecciones graves. Se han utilizado muchísimo. Hay generaciones
de quinolonas.

La gran mayoría de las bacterias son resistentes. Si tienes una E. coli y la quieres tratar
con quinolonas, piénsalo 80 veces.

Quinolonas respiratorias son de 3ra generación. Se llaman así porque actúan contra
neumococo y las bacterias atípicas tipo Chlamydia o Legionella que son la causa de
las NAC. Antes de decidir si voy a cubrir típico o atípico, hay que evaluar la clínica.
Puede haber infecciones mixtas. Como el tratamiento es empírico, tienes que cubrir
típicas y atípicas. Si quieres hacer eso usando un solo antibiótico, las guías recomiendan
usar una quinolona de 3ra generación.

También actúan contra S. aureus. Las de segunda generación y las de tercera

generación contra el meticilino-sensible. Las de cuarta generación puede darle al MRSA
vancorresistente, así que la puedes usar siempre y cuando no sea un niño.

Polimixinas

Alterando el potencial de membrana. Sólo sobre gramnegativos. Se habían dejado por

los efectos nefrotóxicos, pero como aparecieron gramnegativos carbapenemasas
positivos, se acabaron las alternativas y volvió la colistina.

Colistina no se utiliza sola. Va asociada con un carbapenem.

Para que el antibiótico trabaje, hay que saber si es bactericida o bacteriostático.

Con rickettsia usas tetraciclinas aunque sea bacteriostático para una infección grave,
porque es lo único que le pega.

Para infecciones graves  Bactericidas.

Asociaciones entre antibióticos:

 Bacteriostático + Bacteriostático  Sinergismo (TMP/SM)

 Bacteriostático + Bactericida  Antagonismo
 Bactericida + Bactericida  Sumatorio (Betalactámico + aminoglucósido)

20
Rifampicina solo se usa para tuberculosis, aunque hay unas indicaciones espefícicas
para usarla. Ve a leerlas.

Las asociaciones de antibióticos pueden darse por diversas razones:

1. Vencer resistencias: fármacos con dos sitios de acción distintos

2. Infección polimicrobiana: apendicitis perforada  Toda la flora colónica y hay
grampositivos, gramnegativos, así que el espectro tiene que ser amplio.
3. Infección grave en paciente inmunosuprimido, donde tu tratamiento empírico
debe cubrir amplio espectro.

En un inicio das un amplio espectro y después del antibiograma, desescalas dando

tratamiento específico.

Para enterococo es frecuente usar penicilina con aminoglucósido. El enterococo es

resistente al aminoglucósido, pero al romper la pared con la penicilina, entra el
aminoglucósido y actúa en el ribosoma.

Pseudomonas  Aminoglucósido + betalactámico.

Antagonismo

Penicilina + Tetraciclina  No hacer esto. Bactericida + Bacteriostático.

Antes había ampicilina + cloranfenicol para meningitis. Con la ampicilina actuabas

contra neumococo y con cloranfenicol actuabas contra el Haemophilus influenzae
productor de betalactamasa. Pero ahora ya hay otros tratamientos y esto ya no se usa.

Hay varios antagonismos permitidos en medicina y que por medicina basada en

evidencia funcionan. Investiga cuáles son.

En la gran mayoría de las infecciones, son por extracelulares. Hay intracelulares

obligados y facultativos.

Contra intracelulares: macrólidos y fluoroquinolonas. Cuidado con estar asociando

macrólidos con fluoroquinolonas. Estás siendo redundante. Ambas cubren Chlamydia.
Quédate con una.

Lipofílicos tienen amplia distribución; van a actuar en patógenos intracelulares y se

eliminan por vía hepática. Ejemplos: macrólidos, rifampicina, fluoroquinolonas,
tigeciclina (tetraciclina modificada)

21
Hidrofílicos tienen distribución más limitada, pero actúan sobre patógenos extracelulares
y su eliminación es renal. Ejemplos: betalactámicos, aminoglucósidos, glucopéptidos,
polimixinas, oxazolidonas, tetraciclinas.

Hay antibióticos que para hacer daño, dependen del nivel de concentración por
encima del MIC, de manera que no importa el tiempo durante el cual se alcanza la
concentración, sino simplemente que se alcance. Hay otros en los cuales depende más
del tiempo, no depende de qué tanto sube la concentración.

 Concentración dependiente  Aminoglucósidos (en vez de usar la amikacina

cada 8 horas, ponerla cada 12 a 24 horas ya que no depende del tiempo sino
de la concentración, y así disminuyes reacciones adversas y costo).
 Tiempo dependiente  Betalactámicos (lo podría dar en infusión continua, no
importa la dosis sino el tiempo).
 Tiempo-Concentración  Fluoroquinolonas y Tigeciclina

Efecto postantibiótico

El antibiótico que diste ya está por debajo del MIC, pero sigue habiendo inhibición
bacteriana. Puede haber dos razones: de repente el antibiótico produce daños no
letales a la bacteria, que la bacteria no es capaz de tomar de nuevo su curva de
crecimiento, o tal vez es porque el antibiótico aún no se ha aclarado completamente y
ese poco antibiótico sigue actuando.

En realidad no hay antibiótico. Se demostró que es por el efecto de daño a la bacteria,

de tal forma que su velocidad de crecimiento se ve comprometida, y el sistema inmune
se encarga de eliminarla. Eso se conoce como efecto leucocitario post-antibiótico. Una
bacteria sometida al efecto post-antibiótico es mucho más susceptible a ser fagocitada
por el sistema inmune.

Efectos colaterales

Anafilaxia  Beta lactámicos. En la población general los verdaderamente alérgicos a

penicilina son muy pocos. Además, tu fármaco de elección no es macrólido. Tienes que
considerar el patógeno. En sífilis, aunque sea alérgico vas a usar penicilina. Tienes que
desensibilizar, sobre todo si es una embarazada, por riesgo de sífilis congénita.

Steven-Johson  Se relaciona con cualquier antibiótico, pero más con sulfonamidas.

22
Síndrome del hombre rojo  Vancomicina. No es que sea alérgico. Es que nos
equivocamos en el uso de vancomicina. Tienen que usarse diluidos. Debes saber a qué
concentración y en cuánto tiempo tiene que ir pasando.

Lean antibióticos que pueden usarse en embarazo. Compara los de antibióticos

genéricos con similares y de patente.

Elección del antibiótico (22/08/2016)

Examencito:

Coloca un diagnóstico nosológico infeccioso que conozcas. ¿Lo vas a manejar

ambulatoriamente o dentro del hospital? ¿Qué edad tiene tu paciente? ¿Qué estudio
haces para demostrar la etiología? ¿Qué germen estás sospechando? ¿Qué
mecanismo de resistencia crees que tenga? ¿Qué tratamiento usarías?

Lo primero es preguntarse a quién estás atendiendo: niño o adulto. Cada uno tiene
consideraciones especiales, ya sea en etiología, en comorbilidades y farmacodinamia.
Cuando pienses en niños, no generalices a recién nacidos. Recién nacidos son un grupo
aparte.

 Niños
 Adultos
 Embarazadas
 Ancianos
 Inmunosuprimidos

Haz una buena HC y EF para saber si estás ante un proceso infeccioso. Muchas
enfermedades tipo alérgicas o reumatológicas pueden dar sintomatología como si
fuera infección y no lo es.

Ya que decidiste, ahora dime por clínica y factores de riesgo, dime si es viral, bacteriano,
parasitario o fúngico. Lo bacteriano nos lleva a los antibióticos. Muchas infecciones
virales parecen bacterianas. Ya que es bacteriano, ¿qué antibiótico utilizo?

Si ese cuadro infeccioso, por el diagnóstico que diste, lo manejarás dentro o fuera del
hospital. La etiología puede ser la misma, pero el cuadro clínico es distinto. Una vez que
decidiste, lo siguiente es ver dónde está el foco primario. Para los que están dentro del

23
hospital, fíjate en factores de riesgo (puertas de entrada) que tiene tu paciente.
Dependiendo de las puertas de entrada es la etiología.

 Catéter IV  Bacterias de piel (manos principalmente)  Grampositivos

 Sonda vesical  Gramnegativos
 Diarrea en el hospital en adulto  Clostridium difficile
 Diarrea en hospital en niños  Rotavirus
 Catéter de ventilación  Gramnegativos

Para los que están fuera, considerar la influencia del medio ambiente. En los niños es
importante si tienen o no inmunización.

Vacunas para evitar infección bacteriana: TDPa, Neumococo (no protege tanto porque
tiene muchos serotipos), Meningococo, Salmonella, Haemophilus influenzae b (dentro
de las vacunas bacterianas, es la que más dura y llega hasta los 50 años).

¿Cuántas dosis necesita el niño para inmunizarse contra pertussis? 5 dosis. Si papá o
mamá es portador, que se vayan poniendo la vacuna porque pueden ser portadores.
Por eso se les exige a los alumnos de Medicina vacunarse.

¿Dónde está tu foco de infección? Ejemplo: Infección de vías urinarias bajas. Si fuera
alta se maneja en el hospital. Si es baja es ambulatoria. ¿Qué bacteria te imaginas? E.
coli. ¿Y si en el sedimento urinario se observan grampositivos? Staphylococcus
saprophyticus. El foco infeccioso te lleva a pensar en una etiología.

¿En quién utilizar un antibiótico empírico? En la primera cistitis. Si es su segunda cistitis, es

obligatorio hacer un urocultivo con antibiograma para ver el patrón de resistencia que
tiene.

¿Qué patrones de resistencia pedirías que se evaluara?

Considerar BLEE en ambiente hospitalario. Requieres que se haya expuesto a antibióticos.

Sobre todo para carbapenemasas y BLEE. Los antibióticos son inductores de BLEE y de
carbapenemasas.

En la comunidad, lo más que pudieras llegar a tener AmpC, a menos que en tu

comunidad circule E. coli productor de BLEE. En Mexicali, el Dr. Rafael Miranda hace
vigilancia epidemiológica y resulta que el 16% de las cistitis en Mexicali tienen BLEE
positivo. Se están usando demasiados antibióticos.

Si estás dentro del hospital haces una cobertura de BLEE para arriba. Averiguar si tiene
carbapenemasa.

24
E. coli que está fuera, causando infecciones urinarias bajas, el patrón de resistencia para
quinolonas sería… alta. Lo estás usando muchísimo. Aminoglucósidos y TMP/SMX
también tiene alta resistencia. No usarlas. Tampoco beta-lactámicos, porque los quiero
guardar para infecciones graves tipo pielonefritis.

Si usara betalactámico estaría siendo inductor de BLEE. Para ser inductor de BLEE en
realidad tienes que utilizar de cefalosporinas de 3ra generación en adelante. Con la
ampicilina, resulta que más del 80% son resistentes a ampicilina. Si más del 80% son
resistentes a ampicilina pero no tiene AmpC, significa que tiene IRT. Trata de no usar
ningún betalactámico en cistitis.

¿Qué voy a usar? Nitrofurantoína o fosfomicina.

Empíricamente: probablemente nitrofurantoína. Si es recurrente me espero al

antibiograma y en base a él elijo el antibiótico.

Si el foco de infección es SNC, para saber qué etiología es veo el cuadro clínico.
Meningitis o infección localizada tipo absceso cerebral. Si tengo absceso hay que
buscar por dónde llegó: fractura de base de cráneo, otitis, etc. Pero recuerda: ¿estamos
hablando de niño o adulto?

En niños, la etiología es por edad. Si es tipo meningitis y no es por una diseminación de

un foco adyacente, quiere decir que la bacteria entró por sangre. Tengo que encontrar
qué bacteria es. Hacer hemocultivo y cultivo de LCR.

Esto es una infección grave y no puedo esperar a aislar el microorganismo. El daño a la

materia cerebral es muy alto.

Niños de 2 años: neumococo, H. influenzae, N. meningitidis. Si en el gram aparece algún

microorganismo te ayuda mucho, pero muchas veces no se observa. Nada te asegura
que el cultivo salga positivo. Sólo el 25% de los cultivos salen positivos. Puedo ir a buscar
antígenos también.

Tengo que cubrir todas las posibilidades diagnósticas si no logro obtener datos de qué
patógeno es.

Si me sale el cultivo, hay que desescalar. Cuando yo cubra el que salga, hay que ver el
patrón de resistencia de cada una de esas etiologías. Tengo que cubrir hasta el máximo
de resistencia en SNC. En neumococo cubriré penicilina-resistentes y cefalosporina-
resistentes. En H. influenzae cubriré a los betalactamasas-productoras al igual que en
meningococo. Mis asociaciones de antibiótico tienen que estar en función de esa
cobertura.

25
Hay que ver si los antibióticos atraviesan la BHE. Y como van a pasar solamente cuando
las meninges están inflamadas y estoy dando corticoides que desinflaman, ¿cómo
aseguro que llega el antibiótico a SNC? Usando dosis meníngeas. A medida que pasan
los días empieza a desinflamarse, así que el antibiótico que entra va siendo cada vez
menos.

¿Cuáles son los antibióticos que requieren dosis meníngeas? Léelo.

Los nuevos antibióticos por espectro son buenísimos pero tienes que ver si es efectivo en
todos los focos.

Cefuroxima (2G) cubre en SNC igual que una ceftriaxona, pero no sirve porque necesita
72 horas para estirilizar, y ceftriaxona lo hace en 24 – 36 horas.

Daptomicina es un nuevo glucopéptido que cubre neumococo vancorresistente. No lo

puedes usar en neumonía porque el surfactante lo destruye.

Si tengo meningitis por Pseudomonas y decido utilizar carbapenems porque es BLEE

positivo. No puedo usar imipenem porque el efecto colateral del imipenem son
convulsiones y si convulsiona no sé si es por el fármaco o por la meningitis. Tienes que
tener todas esas consideraciones en milisegundos, porque en la primera media hora
tienes que decidir qué antibiótico vas a usar.

Si tu foco de infección es dermatológico, tienes que decidir si lo manejas ambulatorio o

intrahospitalario. Si está limitado a piel es ambulatorio. Si pasó a tejido subcutáneo,
fascia o músulo ya es intrahospitalario aunque sea la misma etiología. Si lo manejarás
ambulatoriamente, tienes que ver cuáles son las posibles etiologías (las de flora
bacteriana normal).

Si ves un ectima gangrenoso, te imaginas Pseudomonas y probablemente hay un foco

de dónde está viniendo así que sabes que es algo sistémico y lo estás diagnosticando
por una lesión en piel.

Si no tienes puertas de entrada la flora normal no entra a causar problemas. En cuanto

consideras que es ambulatorio, hay situaciones que te obligan a hacer cultivo: cuando
crees que Staphylococcus aureus es el responsable, para ver si está circulando el MRSA
de la comunidad.

Si es MRSA, de nada sirve que lo manejes con antibióticos que sólo cubren penicilinasa.
Tendrás que utilizar otros antibióticos que den contra MRSA y estén disponibles en forma
oral: clindamicina, linezolid (hay oral pero lo guardas para los vancorresistentes),
rifampicina, cefalosporina de 5ta generación o quinolona de 5ta generación (pero de
4ta en adelante no hay oral).

26
Bacteriemia

Proceso infeccioso generalizado --> Rickettsia: Un paciente que probablemente llegará

con disfunción multiorgánica. Pielonefritis que está dando sepsis. Fibre tifoidea que entró
por el enterocito y lo tendrás en sangre.

Datos de respuesta inflamatoria sistémica. Alteración del medio interno. Acidosis

respiratoria descompensada. No encuentras la localización del foco primario.

Si pienso que es pielonefritis con diseminación hematógena: hacer urocultivo.

Si pienso meningococcemia, aparte de hemocultivo hacer cultivo de la lesión petequial.

Si es respiratorio, ver si es alto o bajo, si es niño o adulto, qué factores de riesgo tiene. Si
piensas que es una otitis por neumococo tienes que ver qué mecanismos de resistencia
puede tener, y tienes que ver que a nivel de oído medio, los betalactámicos no
alcanzan buena concentración a nivel de oído medio. Tienes por encima del MIC en
sangre pero no en oído. Si los das a doble dosis, sigue siendo seguro y alcanzas el MIC
en oído medio. Tienes que acortar los intervalos a cada 8 horas porque es tiempo
dependiente. En los adultos, 875 mg es lo que equivale a 80-90 mg que estamos
recetando en niños.

Si es digestivo, entró por boca o por ano. De ano estamos hablando de infecciones de
transmisión sexual. Tienes que ver si es una bacteria con capacidad invasiva o
productora de toxina o es que te comiste una toxina. Si se comió la toxina, no antibiótico.
Si es productor de toxina, hay pocas indicaciones para antibiótico, como Clostridium
porque la toxina es muy potente. Si es una E. coli productora de toxinas ahí no, a menos
que seas viajero o participante de las Olimpiadas.

Cuidado con otras bacterias productoras de toxinas a las que les estás dando
antibióticos, que las vas a destruir, liberan todas las toxinas y generan el síndrome
urémico hemolítico.

Panorama global de las enfermedades prevenibles por

vacunas (26/08/2016)

Examencito: Menciona qué enfermedades prevenibles por vacuna han sido

erradicadas en México: Poliomielitis.

Dime la información nueva de vacunas que has aprendido durante tu lectura para la
clase.

27
1973  Programa de vacunación en México

Evitar las disfunciones por enfermedades que se pueden prevenir por estas vacunas.

Se requiere de un presupuesto de 6 mil millones de pesos al año para el programa

nacional de vacunación. Si no te pones las vacunas, estás desperdiciando el
presupuesto. 3 mil 400 millones tiene que desembolsar la secretaría. El resto lo obtiene
del Fondo Rotatorio de la OPS.

Es así como se ha logrado que los países tengan coberturas altas.

Hay cartilla de vacunación de menores de 5 años, de adultos, del adolescente, de la

embarazada, de la tercera edad. La cobertura es alta en niños pero no en los demás
grupos.

Se ha logrado erradicar la poliomielitis en México en 1990. Erradicado significa que no

hay ningún caso, ni importado. Eliminado significa que no tienes casos, a menos que
sean importados. Tienes que genotipificar para ver si hay circulación endémica. No hay
circulación endémica de virus del sarampión en México desde 1996. De rubeola a partir
del 2008. Rubeola congénita eliminado en 2010. Tétanos neonatal (menos de un caso
por mil nacidos vivos) eliminado en 1994.

Hace dos semanas Cuba recibió una certificación para sífilis congénita.

Tenemos bajo control (sí hay casos pero no se están disparando): tétanos, Tb meníngea,
tos ferina, enfermedad por H. influenzae tipo b, neumonía, diarrea por rotavirus, difteria.

Aquí sí tenemos muchos casos a pesar de que nos vacunamos: Influenza. No se vacunan
normalmente contra influenza. Hepatitis B porque no se protegen sexualmente.
Papilomavirus se pone en niñas de 7 a 9 años.

En 1971 se erradicó la viruela del mundo. Es la única que se ha podido erradicar a pesar
de que tenemos buenas vacunas.

Poliomielitis se erradicó de América en el 94.

En 2015 se erradica la rubeola y rubeola congénita, pero no en el mundo.

Tenemos eliminado el sarampión. En el 2015 hubo un brote tremendo de sarampión por

un europeo que se fue a Disneyland y lo diseminó. Se pudo erradicar porque se
implementó dentro del programa de vacunación que a los adultos y adolescentes se
pueda poner un refuerzo.

28
¿Por qué no pedir refuerzo de SRP? Porque la vacuna está hecha de virus atenuados y
a esta edad ya tienes funcionamiento de las gónadas, y los tejidos blanco de ese virus
son las gónadas y pueden causar esterilidad.

Población médica provee de estudios mal diseñados que son anti-vacunas a las revistas
científicas. “La vacuna de sarampión estaba relacionada con el autismo”. Este artículo
obliga a la OMS a hacer trabajos prospectivos para demostrar si hay relación entre el
timerosal y el autismo. El autismo no viene de años ancestrales. Aparecieron los primeros
casos después del 2000. Buscaron algún factor de riesgo y lo único que se encontró fue
la vacuna del sarampión que se pone al año. Es una condición idiopática.

Guillain-Barré tiene asociación con el virus del Zika.

Hay evidencia de que no hay asociación del timerosal con el autismo. Sin embargo, se
obliga que se retire el timerosal de todas las vacunas. En 1992 se retira el timerosal y justo
después se disparó la incidencia de autismo. En California se concentró el autismo, pero
era en realidad que California ofrecía seguro para niños con autismo.

En las iglesias empezaron a decir que las vacunas eran abortivas. Opiniones de Oprah,
Jim Carrey influyen mucho en la percepción de la gente sobre las vacunas.

La OMS prioriza erradicar sarampión y polio. Sarampión porque produce

inmunosupresión. Si estás inmunosuprimido corres el riesgo de hacer infecciones graves
y morir. Esa inmunosupresión dura 2 a 3 meses después de que se cura. También es causa
importante de ceguera.

Tuberculosis

Sigue siendo alto y no tenemos una buena vacuna. BCG tiene eficacia de 0 a 80%. ¿Por
qué la ponemos? Porque tenemos alta prevalencia de tuberculosis. Es lo único que
tenemos para disminuir la posibilidad de que haga una primoinfección por fuera de
pulmón. La BCG no es para que no hagas primoinfección en pulmón, sino fuera,
principalmente la tuberculosis meníngea.

La OMS está trabajando junto con Bill Gates (cuya prioridad era tuberculosis, VIH y
malaria) y ya existe una muy buena vacuna contra la tuberculosis. Una vacuna génica
que ya pasó por todas las fases y que probablemente se lance a la población.

La OMS quiere que asegures que estás tratando bien a la tuberculosis y reduzcas 32%
de la mortalidad en 2015.

Difteria

A nivel mundial hay cobertura del 86%. Todavía hay países con muy baja cobertura.

29
Tos ferina

Es el problema de ahorita. México tiene coberturas de más del 95% en menores de 5

años. Los casos de pertussis se han disparado precisamente en menores de 5 años.
Lamentablemente, para que tengan inmunidad necesitas 5 dosis de la vacuna. Recién
están completando su esquema de vacunación, pero el adulto (portador de pertussis)
lo contagia. El adulto ya no hace enfermedad, pero es el portador asintomático que
disemina la enfermedad.

La primera vacuna era DTP. P era de pertussis, y se hacía a partir de la bacteria muerta
machacada. Como había muchos antígenos, las reacciones adversas eran muy altas.
A pesar de eso, los casos bajaron, pero después de los 7 años ya no se podía aplicar por
los efectos colaterales, los cuales se presentaban con mucha mayor gravedad en este
grupo etario. Entonces en mayores de 7 años se ponía DT. Luego salió la DTPa, que es
acelular, y solo se toman los antígenos responsables de la respuesta inmunológica
contra pertussis. Con esto, ya no hubo efectos adversos y se puede colocar DTPa en
mayores de 7 años.

Si en tu cartilla de vacunación solo tienes DT, estás mal.

¿Quién se muere? El portador no. Se están muriendo los niños.

Por eso en las embarazadas se aplica DTPa, para que esos anticuerpos contra pertussis
le lleguen al niño y le duren dos meses, momento en que se inicia la pentavalente.

Haemophilus influenzae tipo b

Produce neumonías. Cuando entra la vacuna, no se podía poner a menores de 2 años

porque no despertaba memoria inmunológica. A alguien se le ocurrió darle un soporte
para que sea reconocida por el linfocito T. A partir de la aplicación de esa vacuna,
cayeron drásticamente los casos de H. influenzae. Ese mismo soporte se utiliza para la
vacuna contra el neumococo 13-valente. La de 23 serotipos no es conjugada, así que
no se puede aplicar a menores de 2 años.

Poliomielitis

Basta con que haya un puntito en el mundo con polio para seguirnos vacunando. De
los 350 mil casos que había, en el 2014 solo se reportaron 400 en los países donde está
circulando el virus salvaje. Tres países: Afganistán, Pakistán y Nigeria. ¿Cuál es el
problema en esos países? Problemas geográficos, conflictos bélicos, problemas
culturales, políticos y sobre todo pobreza. ¿Qué estrategias está tomando la OMS en
este panorama para erradicar la polio en estos países?

30
Sarampión

Eliminado desde el 2002. Aún hay casos importados. Al tipificar, si no hay circulación
endémica de ese genotipo, digo que es un caso importado.

Rubeola

En el mundo aún hay sitios. En 2013 casi 5 mil casos. A nivel del continente americano,
está erradicado.

Parotiditis

Aún hay problemas.

Rotavirus

El problema es la mortalidad. El impacto es para disminuir la mortalidad de la infección,

no protege contra la adquisición de la infección. La mortalidad de la diarrea por
rotavirus ha disminuido a menos de 10 muertes por 100 000 casos gracias a la vacuna y
al suero de rehidratación oral.

Hepatitis B

Se contagia a través de relaciones sexuales. Casi es el mismo panorama del VIH. Somos
un país con alta incidencia de ambas patologías. Si no te proteges al tener sexo es lo
que pasa. A raíz de eso, el esquema de vacunación contempla colocar la vacuna de
hepatitis B desde el nacimiento.

Influenza

Viene en epidemias. AH1N1 y el estacional. En 2009 se cerraron fronteras, escuelas,

trabajos, y se logró controlar la epidemia en 2010. A partir de ahí el esquema de
vacunación incluye 3 serotipos. Se tiene que colocar anualmente por la alta capacidad
de mutar del virus. No sólo mutan dentro de su genoma, sino que hacen combinaciones
con otros tipos de influenza. AH1N1 combinó partes del virus porcino y del pato con el
humano.

VPH

Bastante controversial aplicarla en un esquema nacional de vacunación. Si tú pones

esta vacuna, ¿a qué parte de la población estás beneficiando? La historia natural de la
infección por VPH implica que el 90% va a hacer una respuesta autolimitada. Sólo el 10%
queda con infección crónica. El 90% de esos 10% quedará así, sin ningún síntoma. Sólo
el 10% se irá a cáncer. Si aplicas esta vacuna en forma masiva, el impacto no será tan
grande como en otras vacunas. El cáncer es mortal, pero sólo cuando el diagnóstico es

31
tardío. Mejor invertir el dinero en diagnóstico temprano de cáncer cervicouterino.
Además eso permitiría detectar otras infecciones de transmisión sexual. Canadá lo
pensó así y quitó la vacuna del VPH.

La vacuna no es sólo para evitar que te infectes, sino que una vez que estás infectado,
disminuye el riesgo de desarrollar cáncer. Así que si sabes que tienes el virus, mejor
vacunarse.

En España analizaron los serotipos de VPH que estaban causando cáncer cervicouterino
y resulta que no eran ni el 16 ni el 18.

Para que entre en el programa nacional de vacunación debe costar menos de 1 dólar.

Neumococo

Lamentablemente es difícil que se erradique, porque la vacuna solo tiene los serotipos
más prevalentes, pero existen más de 90. Actualmente tenemos 13 serotipos. Si está
vacunado y presenta meningitis, no puedo decir que no es por neumococo, ya que
puede ser otro serotipo.

Metas 2020

Eliminación de sarampión y rubeola en 5 regiones.

La OMS tiene muchas metas: pobreza, igualdad, agua potable, etc. Investiga cuáles
son para las vacunas.

Vacunas en el adolescente y adulto (29/08/2016)

Dos vacunas de la tercera edad que no están en la cartilla mexicana del anciano pero
sí están disponibles en otros países.

Menciona la nueva vacuna que entrará dentro de la cartilla de vacunación para el

adolescente en territorio restringido: Dengue.

Dentro de las vacunas, hay de virus vivos atenuados, de virus muertos o de partes de
virus (hepatitis B que contiene el antígeno de superficie).

Vacunas de bacterias atenuadas: BCG (Mycobacterium bovis). La nueva vacuna de

tuberculosis tendrá M. tuberculosis.

¿Por qué siendo zona endémica no nos vacunamos para Salmonella typhi?

32
Porque lo que te estás comiendo de Salmonella no es suficiente para producir la
enfermedad.

Muertos o partes dan buena respuesta, pero la que da mejor respuesta es la de

organismos atenuados. Mejor memoria inmunológica, pero pueden producir
enfermedad si el sistema inmune está comprometido.

Si comparo entre respuesta inmune de vacunas virales con bacterianas, son mucho
mejor las virales ya que activan mejor los linfocitos T. En las bacterianas estás utilizando
polisacáridos, que estimulan al linfocito B directamente, pero si el antígeno es proteico
necesita ser presentado al linfocito T.

Estos anticuerpos no son duraderos. Por eso necesitas estar reforzando las vacunas
bacterianas. Para evitar eso, el H. influenzae y neumococo van conjugadas para
estimular al linfocito T y dar memoria inmunológica.

Necesitas aplicar 5 vacunas diferentes, pero sólo hay 3 y tiene que volver luego por las
otras dos. Si son inactivadas, no hay ningún problema en el intervalo de tiempo en que
se ponen. Pero si tienes que colocar vacunas de virus vivo atenuado (varicela,
sarampión, rubeola), le aplicas uno y el que le falta tiene que aplicarse después de 4
semanas. Si lo aplicas antes de 4 semanas no hay garantía de que haya una buena
respuesta.

Si hay dos vacunas con agentes vivos y no se los pusiste en el mismo momento, cuidado.
Debiste esperar 4 semanas.

Tienes que ver si recibió inmunoglobulina o altas dosis de corticoides. Mínimo esperar 3
meses después ya que la inmunoglobulina puede neutralizar si pusiste antígenos vivos. Si
pones parte del antígeno no hay problema, así que se puede administrar
gammaglobulina y vacuna. Por ejemplo en profilaxis para hepatitis B en caso de riesgo
de infección puedes poner la vacuna y gammaglobulina. No se inactiva el antígeno
porque es sólo el capsómero.

México coloca BCG y Estados Unidos no, ya que el PPD se vuelve positivo en quienes
recibieron BCG. Tienes que saber en cuántos milímetros lo vuelve positivo y por cuánto
tiempo.

¿Cómo sé si el PPD es por curso de la enfermedad tuberculosa o por la BCG?

Otra razón son los efectos colaterales: una cicatriz de por vida en el 80 – 90% de los casos.
Puede haber adenopatía en ganglio ipsilateral (BCGitis).

¿Qué se debe hacer cuando hay una BCGitis?

33
Explicar que en un lapso de 6 meses va a desaparecer y que no requiere tratamiento.
No hay que puncionarlo nunca. No es necesario ningún medicamento ni siquiera en la
supurada. Antes decían que había que darle isoniacida, pero no es necesario y ya se
demostró por medicina basada en evidencia.

Puedes tener una BCGitis diseminada en la que sí es una infección sistémica y requieres
de tratamiento antituberculoso. Puede llevar a lesiones osteolíticas. 0.01 por cada millón.

Efectos colaterales en DPT

México ya no utiliza DPT, sino pentavalente. DPT tiene la bacteria completa pertussis y
causaba muchos efectos colaterales como convulsiones y encefalopatía. No la podías
utilizar después de los 7 años por el riesgo neurológico.

La pertussis está aumentando en niños pequeños y los adultos somos los portadores. Al
usar Pa en vez de P, ya no hay efectos colaterales y se puede usar en niños mayores de
7 años.

Se sigue colocando el DPT como refuerzo a los 4 años. Pa en 2, 4, 6 y 18 como

pentavalente. Como DPT son 5 dosis que terminan a los 4 años. Es más barato y además
el riesgo de efectos adversos disminuye con las aplicaciones subsecuentes de la DPT.

Como pentavalente, se coloca la de poliomielitis de virus muertos, ya que en México ya

no está circulando el virus salvaje. Además había riesgo de que el virus vivo atenuado
podía causar polio post-vacunal. Pero no solamente el que recibe la vacuna, sino
también el contacto del vacunado. Esta vacuna se transmite a contactos y genera
respuesta inmunológica. Por cada vacuna de polio que pones, estás vacunando a diez
contactos.

La primera vacuna de polio (cuando el virus circulaba en México) era en el recién

nacido (Polio-0) ¿Por qué el niño “inmunosuprimido” le estabas dando virus vivo
atenuado y no hacía polio-postvacunal? Porque tenía los anticuerpo de la madre.

El refuerzo de los 4 años de polio ya no es intramuscular. Ya le pones el SABIN. ¿Por qué

a los 4 años puedo colocar el SABIN? Porque ya tiene anticuerpos y eso reduce el riesgo
de polio postvacunal. ¿Quién está en riesgo de polio post-vacunal? Los contactos que
pueden ser inmunocomprometidos. A menos que el inmunocomprometido tenga
esquema completo de vacunación con SALK incluida.

La vacuna del neumococo en México es aplicada en 2 y 4 meses, se salta el de 6 meses

y luego otra vez a los 12 meses. Tu obligación como médico es hacer que se ponga la
de 6 meses por su parte. El gobierno solo cubre las 4 dosis en poblaciones de extrema
pobreza.

34
  Si inicias a los 2 meses el esquema es de 4 dosis.
 Si inicias a los 7 meses el esquema es de 3 dosis.
 Si inicias al año el esquema es de 2 dosis.
 Si inicias después de 2 años el esquema es de 1 dosis.

¡No te esperes! Las infecciones más graves por neumococo ocurren en niños pequeños.

Hay vacunas que no tiene México y sí Estados Unidos.

Varicela

México no tiene varicela porque decían que es benigna en niños. Pero si se sobreinfecta
por un Streptococcus pyogenes productor de una toxina semejante a la toxina A del
Staphylococcus que te llevará a fascitis necrotizante y shock semejante al
Staphylococcus. Es tu obligación informar a tus pacientes sobre la vacuna.

Esa vacuna la descubrieron los japoneses. Está hecha de virus vivos atenuados. La
japonesa producía unas cuantas lesiones de varicela. En Estados Unidos no querían esas
lesiones y atenuaron más el virus, por lo que la respuesta inmune era menor. En Japón
era una dosis y en Estados Unidos son dos dosis, separadas por 2 meses. En Estados Unidos
se pone al año y después a los 4 a 6 años. Si se quiere poner antes no hay problemas
pero tienes que dejar pasar 2 meses.

Hepatitis A

México no te la regala. Es una infección benigna que no deja cronicidad. Generalmente

en menores de 5 años más del 90% ya tienen serología positiva. Hepatitis A puede ser
causa de encefalitis viral. Si hay una vacuna, es tu obligación avisar a la familia por si
tienen posibilidades de beneficiarse. Dos dosis separadas por 6 meses.

En los adolescentes, no hay una respuesta duradera de algunas vacunas, así que se
colocan refuerzos. DTPa aún no está en la cartilla de vacunación, pero debe aplicarse
el refuerzo de DTPa.

Prioridad a las embarazadas, porque quieres que le pase los anticuerpos al bebé. A los
2 meses le iniciarás vacunas al bebé. Si a la mamá no le has puesto el refuerzo, el bebé
está en riesgo. Cuanto más chico sea el niño, más grave es el coqueluche.

Hepatitis B

Se la pones en adolescentes porque no sabes cómo estaba antes. Inician vida sexual y
prácticas de riesgo, por lo que es mejor protegerlo rápido. Dos dosis a doble dosis te da
una respuesta inmune rápida pero no tan duradera como el esquema de tres dosis. En

35
personas que están en grupos de riesgo de hepatitis B deben recibir el esquema de tres
dosis.

La nueva vacuna que el gobierno ya compró es el dengue. Es una vacuna tetravalente

de virus vivos atenuados. 0, 6 y 12 meses.

Inmunizaciones de adulto de la tercera edad

Vacuna de herpes zóster: a partir de los 50 años el riesgo de zóster es muy alto. Puede
haber diseminado, con lesiones necróticas, etcétera. Es el virus que se quedó de por
vida por haber tenido varicela. Aquellos que recibieron la vacuna de varicela también
tienen riesgo, pero a diferencia del virus salvaje, este solo tiene el 30% de posibilidad de
quedarse y dar zóster. En zóster sí está indicado dar antivirales. En varicela no. Si quieres
ver efecto, tienes que darlo en las primeras 72 horas.

La vacuna de zóster es de la misma cepa de la vacuna de varicela, pero a dosis

mayores. La vacuna disminuye la probabilidad de hacer zóster. Disminuye el riesgo de
neuropatía post-herpética también. A los que les va peor en el cuadro clínico de zóster
es a quienes no están vacunados. Eficacia de 60 – 65%.

Hay una vacuna recombinante para zóster también. Utiliza la glicoproteína E que se
expresa en las lesiones cutáneas y le pones un coadyuvante para mejorar la respuesta.
Tiene ventaja porque al ser el antígeno la puedes usar con el inmunocomprometido.
Esta es de dos dosis con intervalo de 2 meses. La eficacia llega al 96%. Estas vacunas no
están en México pero sí en el mercado.

Otra vacuna es la del neumococo. Las enfermedades invasivas son más frecuentes en
la tercera edad: neumonía y meningitis. La que se utiliza en ancianos es la de 13 serotipos
+ la de 23. La de 23 no deja memoria y tienes que estar revacunando cada 5 años. La
diferencia entre la de 23 y 13 es que la de 23 te protege contra más. 13 están en la de
23 a excepción de uno (el 6A, que tiene alta frecuencia).

Esa vacuna de 13 serotipos confiere inmunidad de grupo. Los contactos de los adultos
vacunados tienen menos riesgo de estar colonizados por neumococo.

Un impacto que ha tenido esta vacuna es en cuestiones de otitis y sinusitis, porque tienes
menos fuentes de infección provenientes de los adultos, que ya no son reservorios
infectantes. Eso significa inmunidad de grupo.

Independientemente de la edad, la vacuna del neumococo está indicada cuando

estás en riesgo de hacer infección por bacterias encapsuladas.

36
Sólo Estados Unidos tiene como indicación para mayores de 64 años. Por distintas
cuestiones en México aún no se cubre la de 13 serotipos en adultos mayores.

En aquellos mayores de 65 debes combinar las vacunas. Si ya tiene de 13 serotipos y le

vas a poner la de 23, tienes que esperar 12 meses entre una y otra. No importa cuál sea
primero. Si el paciente es inmunosuprimido bastan 8 semanas.

Immunoglobulinas

Puedes prevenir hacer la enfermedad gracias a la inmunoglobulina hiperinmune. Los

tiempos de aplicación son importantes.

Si tienes un paciente inmunosuprimido que es contacto de sarampión tienes que ponerle

inmunoglobulina en los primeros 6 días. Después de eso no sirve.

En hepatitis B tienes que estar entre las primeras 8 a 12 horas.

En varicela dentro de las primeras 48 a 96 horas.

Hepatitis A dentro de las primeras 2 semanas.

Hay ocasiones en que puedes usar vacuna con inmunoglobulina simultáneamente.

Si eres contacto de rubeola, para rubeola no ha sido efectiva la gammaglobulina.

Exantemas vesiculo-ampollosos (02/09/2016)

Si solamente tiene este tipo de lesiones y exploración

física normal, dice que no tiene otros síntomas, que le
duelen y que aparecen y desaparecen
ocasionalmente: son aftas. No puede ser Behcet ni
Herpes.

Si en cambio llega así (foto de abajo), esto es mucositis.

Tiene que ser un paciente inmunocomprometido y
muy probablemente
sea por quimioterapia
(son quienes hacen
este tipo de lesiones).

Los pacientes que reciben quimioterapia terminan en

neutropenia y pueden tener fiebre. Esto se llama
neutropénico febril. Por la fiebre, vas a pensar que tiene

37
un proceso infeccioso. Empíricamente tienes que iniciar antibiótico sin perder tiempo.
Tienes que cubrir primero gramnegativos como Pseudomonas. Hay ciertos parámetros
que indican que debes incluir a los grampositivos y uno de ellos es la presencia de
mucositis.

Aftas

No recetes Kanka. Es solo un analgésico. Tú quieres hacer que eso cicatrice porque es
una puerta de entrada. Bicarbonato con agua o agua oxigenada con agua en
porciones iguales o benadril más hidróxido de aluminio en toques son buenos para
reepitelizar.

Pacientes con prótesis dental hacen también ese tipo de lesiones. No se conoce la
etiología.

Herpes simple

Las costras melicéricas son por impétigo. El

impétigo con costras melicéricas es el impétigo
vulgar o contagioso. Agarra orificios. Muy
frecuente en niños. Se asocian a S. pyogenes y
Staphylococcus aureus.

El impétigo no llega dentro de la boca. Si tiene

vesículas y llegan a la mucosa oral (fija) es
herpes.

Estomatitis herpética impetiginizada (en la expo

que mostró)

Este herpes puede diseminarse a la cavidad oral

y agarra la mucosa fija: entre encías y paladar
duro.

Lesiones típicas: vesículas que se pueden abrir y

causar sobreinfección agregada.

Herpes afecta mucosa fija. Hacer diagnóstico diferencial con Herpangina causado por
Coxsackie. Herpangina da las mismas lesiones pero agarra mucosa móvil: pilares y úvula.

El virus del herpes simple puede tener periodo de incubación tan corto como 3 o puede
llegar a un promedio de 10 días.

38
Las primoinfecciones en los niños no son el herpes labial. Debutan con la
gingivoestomatitis. Por eso es importante diferenciar con Herpangina y con Mano-Pie-
Boca.

No hay ningún tratamiento con el que puedas modificar la evolución. Aciclovir contra
placebo no gana mucho.

La crema solo sirve para que no se esté tocando porque ahí está la crema y así no se
disemina. Un tercio puede llegar a presentar hasta dentro de la mucosa oral.

Impétigo

Si el paciente llega con esta lesión y dice que le molesta un poco: es impétigo.

Costras melicéricas  Streptococcus pyogenes. Es

contagioso, así que debe haber dos o más con
impétigo.

Impétigo bulloso 
Probablemente
Staphylococcus
aureus por las
vesículas.

Para hacer diagnóstico de Herpes usas la tinción de

Tzanck.

Síndrome de pie-mano-boca

Febrícula con lesiones en pie, mano y boca,

probablemente es pie-mano-boca. No sólo afecta
mucosa oral, también puede afectar lengua y paladar.
Puede afectar niños (principalmente) y adultos. Es
producido por un Coxsackie.

No son lesiones únicas, pero

en boca pueden ser y tienes
que hacer diagnóstico
diferencial con sífilis
secundaria en adultos.

Coxsackie A16 y Enterovirus 71. El pródromo parece cualquier proceso infeccioso viral.

Eczema Coxsackium

39
Producido por Coxsackie virus A6. Esto generalmente
se observa en pacientes con fondo atópico.

También tiene lesiones a nivel de pies, manos y boca.

Ezcema herpético

Si llega este paciente (abajo), con lesiones

generalizadas, ausencia de lesiones en la boca, el

diagnóstico no es varicela. En varicela

las lesiones están en diferentes estadios
evolutivos. Aquí todos están en el
mismo estadio evolutivo: es eczema
herpético. Es producido por HSV-1.

También es una forma de

primoinfección. Es decir, no tendrá
antecedente de un exantema similar.
Así está debutando.

De fondo, es un paciente atópico.

También puede provocarlo el

Coxsackie A16. Fácilmente hay
coinfección por las puertas de entrada con Staphylococcus aureus y Streptococcus
pyogenes. Lo que te hace el diagnóstico diferencial con varicela es el estadio evolutivo
de las lesiones.

Varicela también compromete mucosas, y cuero cabelludo. Nunca olvides revisar el

cuero cabelludo. Los anteriores no afectan el cuero cabelludo.

Cuanto más joven te da varicela, es más benigno. Si el bebé hace varicela a edad
menor a un año, no hace inmunidad. Tu obligación es vacunarlo.

Cuando haces varicela en edades muy tempranas, corres riesgo de hacer zóster en
edades muy tempranas también.

La varicela tiene un pródromos que puede corresponder a cualquier proceso infeccioso.

Lo que te hace el diagnóstico es el diferente estadio evolutivo de las lesiones, las
localizaciones como cuero cabelludo, palmas, etcétera.

40
Cuando tienes lesiones de varicela con halos hay que iniciar antibióticos. Si no,
terminarás haciendo celulitis o fascitis necrotizante o enfermedad de Ritter (síndrome de
piel escaldada).

Síndrome de piel escaldada

Toxinas de Staphylococcus. Produce lesión a nivel de piel. No tiene ningún problema

interno. Es muy frecuente en neonatos y niños. Pero también puede estar presente en
adultos. El problema es la puerta de entrada, la pérdida de líquidos y la regulación de
la temperatura. Esos niños tienen que hospitalizarse y estar en aislado.

S. aureus produce toxinas exfoliativas (Toxina A). Ambas toxinas pueden estar presentes,
A o B y producen lesiones exfoliativas. La gravedad depende de la cantidad de toxina.
En forma localizada produce impétigo ampolloso. En forma generalizada, síndrome de
piel escaldada. Es muy frecuente en guarderías.

Pasa por diferentes fases:

1. Eritematosa (diagnóstico diferencial:

Kawasaki)

Me alcanzó el primer parcial…

41
Abordaje clínico y terapéutico de la infección urinaria:
cistitis, pielonefritis aguda (09/09/2016)

Femenino de 22 años que consulta porque desde hace 2 días presenta dolor y ardor al orinar, polaquiuria y
tenesmo vesical. Diabética de hace 2 años. Uso de insulina, no presenta fiebre, escalofríos, lumbalgia,
alergias.

Entre los datos más importantes están el dolor, el ardor al orinar, la polaquiuria y el
tenesmo vesical. Vaginitis no tendría polaquiuria ni tenesmo vesical. Preguntar si es la
primera vez que ocurre, si hay secreción, dispareunia, si retiene micción o si tiene
múltiples parejas sexuales.

Los puntos que a continuación señalamos, tienen por objeto despertar por medio de la
palpación el dolor a dis-tintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el
dolor renal, que en definitiva proceden de las últimas raíces dorsales y primera lumbar.
Su inconstancia en las nefropatías y su presencia ocasional en otras afecciones, hacen
que conserven solo un valor relativo y que unos pocos mantengan cierta vigencia.

Los puntos dolorosos propiamente dichos son:

Posteriores

42
a) Costovertebral. Se busca en el ángulo que forma el borde inferior de la costilla XII con
la columna vertebral. Corresponde a la salida, por el agujero de conjunción, del
duodécimo nervio intercostal.

b) Costomuscular. Se explora en la unión del borde inferior de la costilla XII con el borde
externo de la masa muscular espinal. Corresponde a la rama perforante posterior del
duodécimo intercostal en el punto en que se hace superficial.

Anteriores

a) Ureteral superior o pelviureteral. Ureteral superior o pelviureteral. Se busca a la altura

de la línea umbilical, en su intersección con el borde externo del recto anterior.
Corresponde a la unión urete-ropiélica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la litiasis
renoureteral, etcétera.

-Doloroso en la pielonefritis, la litiasis renoureteral,

b) Ureteral medio. Ureteral medio. Se busca en la inserción del borde externo de los m.
rectos anterioes, con la línea bi-iliaca

c) Ureteral inferior o yuxtavesical: Ureteral inferior. Este punto, que corresponde a la

entrada del uréter en la vejiga, se explora mediante tacto rectal o vaginal. Comentario
de la doctora: muy difícil palpar el inferior. Confórmate con el superior y medio.

Percusión

La percusión digital, o más comúnmente la puño-percusión, a nivel de la fosa lumbar,

despierta o intensifica el dolor lumbar de origen capsular

Percusión de Murphy (puño)

Percusión de Giordano (Mano, borde cubital, lateralmente)

Percusión de vejiga Murphy o Giordano + la presencia de dolor sugiere procesos como

pielonefritis ,peri nefritis ,tumor renal)

PERCUSIÓN DE MURPHY • Se percute la fosa renal con el puño cerrado.

PERCUSIÓN DE GIORDANO • Se percute la fosa renal con el borde cubital de la mano

Cistitis Aguda Complicada

¿Por qué complicada?

43
La clasificación se basa en complicada y no complicada.

No complicada: Infección aguda de vías urinarias bajas o altas en un individuo

saludable, sin anormalidades estructurales o funcionales del tracto urinario, enfermedad
renal o comorbilidades.

Complicada: IVU´s bajas o altas asociadas a una anormalidad del aparato urogenital
(estructural o funcional) o presenta una enfermedad subyacente que interfiere con los
mecanismos de defensa del hospedero, que incrementan el riesgo de adquirir una
infección o falla terapéutica.

Factores de riesgo

Recién nacido

Factor de riesgo principal: la madre.

La madre le pasó la infección. En RN no vas a decir IVU, sino que va a generalizar. Tendrá
sintomatología de sepsis neonatal porque mamá le pasó la infección. Vas a cubrir a la
Escherichia coli.

Lactantes

A los dos años esperas que el niño tenga control del esfínter vesical.

Si tiene IVU es probable que haya malformación congénita.

Preescolar y escolar

Manipulación, retención urinaria y cuerpos extraños (en la vagina y generará

vulvovaginitis principalmente). Son frecuentes los parásitos.

Enterobius vermicularis (ALIAS Oxiurus)  Se sale del ano a poner sus huevos y se puede
meter a vagina por error. Requiere temperatura menor de 37 °C

Adolescentes

Mala higiene, fenotipo no secretor, múltiples parejas sexuales, anticonceptivos, no tener

micción postcoital, retención urinaria.

Tercera edad

Estreñimiento obstructivo en los hombres, prolapso de útero y vejiga en mujeres por la

cantidad de embarazos o porque no hizo ejercicio o por sobrepeso y obesidad,
menopausia, cistocele, incontinencia urinaria o fecal, uso de pañal, comorbilidades.

44
Indicaciones para urocultivo:

Si es diabética, no se pide a menos que sea sintomática. Si es embarazada sí se hace.

Si es la primera vez no pedir urocultivo aunque el sedimento sea patológico. En

infecciones recurrentes: en la segunda vez estás obligado a hacer urocultivo. No puedes
poner antibiótico sin saber con qué está infectado. Si es primera vez sí das empírico.

Disuria, polaquiuria, síndrome miccional, dolor suprapúbico con o sin hematuria propios
de una cistitis en paciente varón, en infección recurrente, en infección complicada y en
infección intrahospitalaria.

Si es la primera vez que presenta esa sintomatología de sospecha de IVU y tiene

sedimento patológico, estaría indicado en: embarazada, en DM, en manipulación, en
el hombre y en el síndrome febril agudo.

Colección de muestra

Bolsa colectora 30 – 80% de probabilidad de contaminación. Te sirve para el sedimento,

pero si el cultivo sale negativo te da valor negativo, pero si sale positivo es probable que
sea contaminación. No puedes hacer chorro medio al niño. La otra opción es estar al
acecho.

Punción suprapúbica y sonda transuretral son más fidedignas. Muy segura.

Chorro medio es confiable si se hace adecuadamente.

Flora bacteriana normal en vías urinarias: S. epidermidis, estreptococos alfa-hemolíticos,

enterococcus faecalis.

Cuando menos 2 horas de retención para la recolección de muestra. Tiene que ser orina
retenida. Esto es lo más importante.

La densidad está elevada en IVU bajas y altas.

45
Tira reactiva

46
¿Qué tendrías que observar para sospechar en IVU?

Leucocitosis y nitritos elevados. Primero te fijas en los leucocitos. La ausencia de nitritos

no te descarta IVU. Tienes que corroborar los leucocitos con el sedimento. Si ves
urobilinógeno aumentado +++, o la glucosa, o alteración de la densidad tienes que

47
pensar en un proceso sistémico con repercusión a este nivel. Urobilinógeno por afección
hepática. Para eso sirve la tira reactiva.

Sedimento urinario

Eritrocitos normales  Infección de vías urinarias bajas

Eritrocitos dismórficos  Patología glomerular

Es complicada si la diabetes está descompensada.

En una IVU complicada no tratar empíricamente. Siempre con UC. Manejas empírico
cuando es primera vez y no complicada.

48
Casette BLEE  Da resistencia para aminoglucósidos y fluoroquinolonas (no siempre).

BLEE en Escherichia coli en Mexicali entre 11 y 16%. Están recetando mucha ceftriaxona.

Tratamiento

Alta frecuencia de fallo al tratamiento si no se corrige la anormalidad de fondo.

No puedes dar tratamiento empírico en una complicada. Estás obligado a hacer un

cultivo.

La única situación en que das empírico es cuando es de primera vez y es no complicada.

Se hace en base a la epidemiología. Si hay un BLEE+, generalmente también llevan
casette para aminoglucósidos y fluoroquinolonas.

Con la frecuencia en Mexicali, ni siquiera deberíamos dar tratamiento empírico en esa

situación.

Suponiendo que tienes TMP-SMX, nitrofurantoína, aminoglucósidos, quinolonas,

fosfomicina resistentes. Te quedan los betalactámicos pero es un BLEE. Carbapenem es
IV. ¿Se lo darías? Puedes hacer combinaciones de antibióticos. Leer combinaciones
para bacterias MDR. Puedes combinar nitrofurantoína con quinolona o aminoglucósido
con quinolona. Monitorizas la respuesta terapéutica porque estás frente a cepas
resistentes. No te vas a ir a carbapenems.

¿Cuál sería el tratamiento ideal en Mexicali? No uses monoterapia aunque exista

sensibilidad a fosfomicina. Es mucho mejor hacer combinaciones de antibióticos.
Tendrás que pedir urocultivo. Aunque sea primera vez y baja, no des tratamiento
empírico (de preferencia). En alta sí.

¿Cómo disminuyes la inflamación sin antibiótico?

El pH, el peso, darle muchos líquidos (>2 L) para barrer la vía urinaria, usar algún
antiinflamatorio.

En 72 horas tendrás el antibiograma. Mientras bájale la sintomatología a tu paciente.

¿Qué diferencia hay con una alta?

En alta el cuadro es más grave. Fiebre mayor de 38°C, dolor lumbar y vómito. Es más
frecuente en mujeres y niños menores de 2 años. En ancianos se altera el estado mental
y hay afección del estado general.

49
La pielonefritis per se es complicada. Hay pielonefritis
que puedes manejar ambulatoria o intrahospitalaria
dependiendo de la gravedad.

Factores de riesgo

Obstrucción: litiasis renal, tumores.

Alteraciones anatómicas: RVU, megauréter.

Alteraciones funcionales: Vejiga neurogénica.

Problemas de vaciamiento vesical: Orina residual.

Instrumentación y cuerpos extraños: Sonda vesical.

IVUR

Edad avanzada >55 años

Inmunosupresión

Diagnóstico

Clínico, BH, EGO y UC. Presencia de cilindros leucocitarios y granulosos con eritrocitos
dismórficos.

US te sirve para el diagnóstico. Además permite evaluar los factores de riesgo

relacionados a obstrucción.

Pielonefritis no cambia el número de UFC que en IVU. Si es con sonda vesical 102 UFC.

Tratamiento

Moderada o severa.

Si es pielonefritis  Primera elección es un beta-lactámico.

Si es infección baja, mejor guardas el beta-lactámico porque es tu mejor arma contra

gramnegativos. Para una infección tan ambulatoria no debes correr el riesgo.

En Mexicali, una paciente con pielonefritis, el tratamiento empírico debe cubrir la E. coli
que tiene BLEE negativo, ya que debes tener más de 20% de resistencia local para que
te obligue a cubrirlo.

50
Ceftriaxona en hospital te cubre hasta AmpC no inducible, pero la guía dice que cubras
la E. coli BLEE negativa. Luego haces los reajustes cuando tengas el cultivo en 72 horas.
Si crees que el paciente va a entrar a UCI te olvidas del 20% y cubres el 16% de BLEE + y
te vas con un carbapenem.

¿Cómo monitorizar la respuesta terapéutica en pielonefritis?

Tienes que monitorizar a través de urocultivo. Si tienes una IVU alta, a las 72 horas hazle
un UC estando con el antibiótico. Si sigue siendo positivo, quiere decir que hay falla
terapéutica. Vuelves a hacer reajuste con ese nuevo cultivo. No me importan las UFC.
Lo que quiero es que no haya bacterias. Pero si te sale otro germen, cuidado, porque la
muestra no está bien (¿has visto?). Luego tomas UC al final del tratamiento. El
tratamiento dura 14 días, pero si es una pielonefritis manejada ambulatoriamente
pueden ser 7 días. Al término, deja pasar 72 horas, independientemente de si es
ambulatorio u hospitalario evalúa con UC. Si te sale positivo, piensas en un factor de
riesgo que no habías considerado. Es el error más frecuente en pediatría. Si hay
recurrencias hay que ir a buscar alteraciones urinarias, sobre todo en el hombre desde
su primera infección y en la mujer desde la segunda infección.

Bacteriuria asintomática

Presencia de bacterias en urocultivo (>100 000 UFC/ml) sin signos o síntomas de infección
del tracto urinario.

51
¿Cuándo tratar?

Receptores
Ciurugía de
Embarazo
urológica transplante
renal

Infecciones recurrentes  ¿Cuándo se tratan profilácticamente para evitar la

recurrencia? (Para punto)

DM es un factor de riesgo. Lo tienes que estudiar para ver si es el factor que está
causando la IVU.

52
Abordaje clínico y tratamiento de faringoamigdalitis
(12/09/2016)

Masculino de 12 años de edad, el cual acude por presentar dolor faríngeo, fiebre de 38.4°C y malestar general de 2 días
de evolución. Refiere aparición súbita de exantema en cuello, tórax anterior y posterior. Niega signos de mucosa
respiratoria alta.

Niega alergias, transfusiones, cirugías, hospitalizaciones y traumatismos. Refiere esquema de vacunación completo para
su edad. Niega tratamientos previos.

Temperatura 38.4°C

Pulso 120/min

FR: 16/min

TA: 110/60 mmHg

Faringoamigdalitis puede tener dos etiologías: bacteriana o viral.

Bacteriana: Streptococcus pyogenes.

Viral: Epstein Barr, CMV, VIH, Rubeola, Coxsackie, Adenovirus.

El paciente tenía algo a nivel de piel. De las virales, las que van con rash: Epstein Barr
puede, al igual que CMV, VIH, rubeola y Coxsackie. Si no hubiera tenido rash hubiera
aumentado más las posibles etiologías.

Adenovirus causaría fiebre faringoconjuntival. Esta se presenta más en niños de 5 años

de edad. El niño tiene signos de mucosa respiratoria alta, a diferencia de la fiebre
faringoconjuntival. Fiebre faringoconjuntival se presenta con un punteado blanquecino
(no petequias) o enantema.

Síndrome mononucleósico está caracterizado por la triada de odinofagia,

linfadenopatía y fiebre. Puede ser causado por varios agentes.

VEB principalmente en adolescentes y adultos jóvenes en países desarrollados. En países

en vías de desarrollo se presenta más en preescolares y escolares. Algo característico
de este virus es que el rash puede ser desencadenado por un betalactámico como
amoxicilina o ampicilina o puede ser espontáneo.

¿Cómo diferencias VEB de CMV?

53
Ambos pueden dar rash maculopapular. Visceromegalia: VEB puede cursar con
hepatomegalia (40%) y esplenomegalia (50%). CMV también, pero su órgano blanco es
el hígado por lo que más frecuentemente causa hepatomegalia.

Si CMV da sintomatología, es muy probable que haya algún grado de

inmunocompromiso. Es muy frecuente en niños muy pequeños. Puede ser causa de
TORCH (Toxoplasma, Rubeola, CMV, Herpes, Sífilis).

El VIH también puede dar rash y visceromegalia. Lo diferencias con los antecedentes:
ver si tiene actividad sexual, si fue violado. Es el síndrome retroviral agudo.

¿Cuándo sospecharás realmente VIH? A través del rash, el de VIH es generalizado. En

el Epstein-Barr, si el rash es espontáneo (no desencadenado), es segmentario. Si es
desencadenado, es generalizado.

 VIH  Generalizado
 VEB desencadenado  Generalizado
 VEB rash espontáneo  Segmentario

Llegas al diagnóstico con una biometría hemática.

Toxoplasmosis es causada por Toxoplasma gondi. Causa adenopatía dolorosa. Es

bilateral, se presenta cervical y también puede haber inguinales.

Herpangina es por Coxsackie. Afecta mucosa móvil (paladar blando y úvula). Las
vesículas tienden a progresar a ulceraciones. También produce pie-mano-boca.

¿Qué otra forma tendría que estar causando Coxsackie para pensar en eso? Eczema
coxsackium.

El diagnóstico diferencial se haría con Herpes Virus 1, que afecta encías, labios y paladar
duro.

Faringoamigdalitis por S. pyogenes se caracteriza por fiebre arriba de 38°C y con

ausencia de tos. Tienen adenopatías cervicales principalmente anteriores. Hay
hipertrofia amigdalina con exudado retrofaríngeo. El exantema respeta palmas y
plantas, tiene líneas de pasta y el Signo de Filatov.

54
Criterios de Centor

El cuadro por Arcanobacterium es similar. Lo único característico es que el exantema es

muy pruriginoso. Inicia en extremidades, luego palmas y plantas y luego al tórax. Tiene
tos no productiva. El exudado es indistinguible que en el S. pyogenes. El rash es en la
parte extensora de las extremidades.

Diagnóstico

Criterios de Centor te dan la probabilidad de que sea una faringoamigdalitis por

estreptococo.

Para el streptotest es importante hacer un buen isopado. Si es positivo y hay clínica

positiva te apoya el diagnóstico, pero si sale negativo, no lo descarta.

En el cultivo se puede observar hemólisis completa o beta-hemólisis.

Si tu clínica dice que no es estreptococo, sin hipertrofia de papilas, puede ser

Arcanobacterium, VEB o Síndrome retroviral agudo. Si el estreptotest te sale positivo, es
puede ser un portador asintomático.

¿Cómo sabes si es un portador asintomático? Hacer examen de antiestreptolisinas. Si

fuese portador las antiestreptolisinas estarían negativas.

55
¿En qué momento se positivizan las antiestreptolisinas? En 2 o 3 semanas.

Si te salió un betahemolítico puedes hacer un antibiograma y te apoya para decir si es

arcanobacterium o pyogenes.

TMP/SMX te orienta: Pyogenes es sensible (in vitro, no in vivo) y Arcanobacterium tiene

más de 35% de resistencia.

Penicilina falla contra Arcanobacterium porque es intracelular.

Azitromicina sí le da a Arcanobacterium. También S. pyogenes puede ser sensible a

Azitromicina.

El rash comprometa palmas y plantas en Arcanobacterium y no en S. pyogenes.

Azitromicina por 5 días

 12 mg/kg (no más de 500) en el primer día seguido de 6 mg/kg

 12 mg/kg (no más de 500) por 5 días.
 3 días 20 mg/kg (no 500) del primer día al tercero.

Si es Arcanobacterium inicias con Azitromicina. Si es Streptococcus pyogenes puedes

iniciar con amoxicilina/clavulanato o amoxicilina.

¿Por qué prefieres amoxicilina/clavulanato en vez de amoxicilina sola? Puede haber

bacterias en cavidad oral que producen penicilinasas y causar falla terapéutica. Otra
razón es que si le das amoxicilina sola se da cada 8 o cada 12 horas, pero si doy
amoxicilina/clavulanato se puede dar cada 24 horas. Si das amoxicilina/clavulanato
estás barriendo toda la flora de la cavidad oral. El riesgo de que otra bacteria destruya
el anillo lactámico es muy bajo. Mejor dar amoxicilina sola para no barrer toda la flora.

¿Por qué puede haber infecciones recurrentes estreptocócicas?

 Mal apego a tratamiento o mala dosificación.

 Amígdalas crípticas (no llega el antibiótico).
 Poblaciones productoras de betalactamasa (otras bacterias).

¿Si hay periodontitis te va a dar faringoamigdalitis estreptocócica? No, te va a dar

angina de Vincent. Si es en la base de lengua sería angina de Ludwig. Periodontitis
o caries no te predisponen a faringoamigdalitis por estreptococo.

Casos en que quieres eliminar el 99% de las bacterias: pacientes que presentaron una
reacción tipo reumatoide y tiene riesgo de dar fiebre reumática. Le debes poner
rifampicina adicional a la penicilina. También si tuvo un contacto con fiebre reumática.

56
El que contagia es el que padece la infección, no el portador asintomático.

Estás obligado a comprobar con un cultivo al final del tratamiento.

Porcentaje de faringitis que tienen cultivo positivo después de 10 días de tratamiento: 20

a 30%. En 2 meses tienes que desaparecer eso.

Complicaciones

Absceso periamigdalino  Principal complicación de faringitis estreptocócica. Hay que

drenarlo. Desplaza la úvula. Miras el ancho de los pilares. Esto te dice que ha tenido
infecciones de repetición que no necesariamente fueron estreptococo; pueden haber
sido virales.

Angina de Vincent  Dificultad respiratoria y exudado unilateral. En ella haces

diagnóstico diferencial con difteria, pero en difteria las placas sangran y presenta cuello
de toro.

Angina de Ludwig  Puede parecer cuello de toro pero en realidad es en el piso de la

boca. Signo de la papa caliente.

Absceso retrofaríngeo  Dificultad respiratoria. Se ve en la tomografía computada. ¿Son

emergencia? Sí. Se tiene que drenar y asegurar la vía aérea. El único absceso que no se
drena es el amibiano. Llamas al cirujano de cabeza y cuello. Haces cultivo al drenaje.
Tienes que poner antibiótico en forma empírica.

En la boca hay grampositivos, gramnegativos y anaerobios. Empíricamente cubres a

todos.

Clindamicina te cubre G+ incluyendo multirresistentes.

También Ceftriaxona te cubre G- y Streptococcus pyogenes por si es MLSb.

Esto es empírico. Después tienes que desescalar con el cultivo.

De repente tienes a pyogenes y qué haces tú con ceftriaxona con clindamicina. Usa
penicilina.

Les faltó el Estreptotest.

No te vas a acordar nunca del Centor.

Indicaciones de cultivo

 Cuando sospechas de estreptococo y no has hecho estreptotest, hazle cultivo.

 Si el estreptotest te da negativo y tienes alta sospecha de estreptococo, hazle
cultivo.

57
  Si tienes contacto en riesgo de fiebre reumática (su prevalencia es de 3%), hazle
cultivo.

¿Por qué tienes que manejar la estreptococia con antibiótico si la vas a limitar?

Para evitar complicaciones supurativas y no supurativas.

Supurativas: absceso retrofaríngeo, periamigdalino, otitis media, mastoiditis (por otitis),

sinusitis, neumonías. ¿Qué tan frecuentes son? Los atópicos presentan mayor
predisposición. Les fallan las defensas y hay disfunción de la trompa de Eustaquio.
Manéjalo porque no sabes quién puede presentar esto, pero no te apures tanto. Puedes
esperar tranquilamente el cultivo.

Si das precozmente el antibiótico no disminuyes la tasa de complicaciones supurativas.

El número de días de enfermedad disminuye como 1 día.

¿Cuál es la desventaja de dar precozmente la antibioticoterapia? No va a hacer

anticuerpos y puede hacer un nuevo cuadro.

¿A quién le darías precozmente? Cuando el paciente tiene algún tipo de riesgo o

cuando la forma clínica es de tipo escarlatina, lo que te dice que puede tener
tendencia a hacer reacciones autoinmunes.

¿Qué debes hacer en tu consultorio? Siempre tener un estreptotest. Tomas la muestra y

es más fácil. Te cuesta pero lo paga el paciente y te ayuda a llegar al diagnóstico.

Influenza estacional, Influenza AH1N1 (19/09/2016)

Paciente embarazada en el 2do trimestre de embarazo que acude con sintomatología

de Influenza de 3 días de evolución, en época de epidemia de Influenza con signos de
vías respiratorias altas. Ya tenía la vacuna de Influenza. Su cuadro es de Influenza leve.

1. ¿Le pides examen de laboratorio? ¿Cuál? Sí le tomas. Tienes que demostrar la

infección. Haces prueba rápida que te dice si es A o B.
2. ¿Le das tratamiento antiviral o tratamiento sintomático? Tratamiento antiviral.
3. ¿Cuál de los tipos de Influenza es exclusivo de humanos? Influenza B
4. Coloca algo que hayas aprendido de Influenza que vas a estar usando en tu
práctica clínica.

58
La embarazada pertenece a grupo de riesgo. Le da tanto problema el A como el B.

El virus AH1N1 viene del porcino. Tiene partes norteamericanas y euroasiáticas.

Contribuyeron la gripe porcina, la aviar y la humana. Esos tres hicieron mezclas de
segmentos de neuraminidasa. La unión ocurrió en el porcino, porque tiene más
receptores a nivel intestinal. ¿Y cómo pasó al hombre? Por contacto con porcinos.

El H5 (aviar) no tiene transmisión de humano a humano. Por eso no fue pandemia.

El H1N1 sí da transmisión humano a humano. ¿Qué tiene que lo hace capaz de

trasmitirse de humano a humano?

Todas ocurren por contacto con la secreción, pero hay una característica que permite
que pase de humano a humano.

Mecanismos de mutaciones en el virus

El drift son mutaciones puntuales en el momento de la replicación viral. Es frecuente y se

produce cada 3 años. Produce la influenza estacional. Por eso la vacuna cambia de un
año para otro. Ocurre en Influenza A, B y C.

El shift es para influenza A (que está en animales también). Hay cambios de más de 50%
de HA y NA. Para que sea aparezca uno que pueda transmitirse de humano a humano
se tarda entre 10 a 40 años. Para que sea virulento, se piensa que es cada 100 años, por
eso en el 2009 se esperaba que llegara otra cepa nueva.

Fisiopatología

La partícula llega por las gotitas de Fludge y se depositan en epitelio de nasofaringe. Ya

que se lleva a cabo la replicación se exocitan y luego viene el anclaje del ácido siálico.
La neuraminidasa junto con el ácido siálico produce la liberación del virus y avanza a
vías respiratorias más bajas. Al llegar al epitelio mucociliar de vías respiratorias bajas se
sigue replicando, pero causa falla mucociliar, lo que ocasiona dificultad para el
aclaramiento de bacterias y secreción mucociliar, lo que nos lleva a la destrucción de
las células basales y la exposición de la membrana basal.

¿Qué diferencia hay en la fisiopatología de la H1N1 y la estacional? Hay mayor

gravedad y mortalidad en H1N1. El estacional genera menos daño a la membrana basal.
El H1N1 llega rápidamente a membrana basal.

Hay más casos de estacional, que de H1N1. Sin embargo se mueren más casos de H1N1
que estacionales. Los grupos de riesgo son los mismos. En el AH1N1 el grupo de riesgo
adicional son los jóvenes con DM u obesidad.

59
Clínica

Los grupos de riesgo son adultos mayores de 65 años, niños menores de 5 años,
embarazo, personal de la salud, vivir en lugares de hacinamiento. Los que más se
complican son menores de 2 años.

En el estacional también estamos todos incluidos. Los grupos de riesgo tienen mayor
predisposición a morir por complicaciones. El riesgo de infección es el mismo.

El adulto joven que solo era obeso o diabético, resulta que el riesgo que tenía de hacer
una infección grave era mayor cuando era por H1N1 que por el estacional, cosa que
no se había visto antes.

60
En sintomatología hay cierta variación. ¿Qué ves más frecuentemente en H1N1 que no
verías en el estacional? Síntomas gastrointestinales: la diarrea. Estás hablando del mismo
grupo etario. Los menores de 5 años, todos hacen cuadros graves.

¿Por qué estamos en grupo de riesgo como personal de salud? No voy a hacer infección
grave. Estoy ahí porque si te enfermas no estás atendiendo a los que tienen infecciones
graves. Además si te enfermas puedes diseminar a pacientes con factores de riesgo.

¿Por qué la embarazada pertenece al grupo de riesgo? Hace infección grave por los
cambios propios del embarazo. Disminuye un poco la inmunidad celular a la vez que
aumenta la humoral. Otros cambios son el aumento del gasto cardiaco que conlleva
aumento de gasto metabólico.

En el niño la primoinfección es en vías respiratorias. Si hay afección de vías respiratorias

bajas, es grave. ¿Cuál te habla de afección multiorgánica? Alteración del estado de
conciencia, deterioro de función cardiaca. ¿Qué está pasando a nivel de pulmón? La
desaturación está causando que el resto de células estén trabajando en hipoxia.
Dependiendo del tiempo que trabajen en hipoxia, es el grado de afección
multiorgánica. De eso depende si lo hospitalizas o no.

Es importante que cuando sospeches Influenza en un grupo de riesgo, pidas laboratorios.

Si estás en época de Influenza (noviembre a marzo), todo proceso respiratorio con
compromiso del estado general es Influenza hasta demostrar lo contrario. La epidemia
actualmente está en Sudamérica.

61
Pero si hoy te llega un paciente que no salió de Mexicali, con 3 días de evolución que
presenta fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, piensas en dengue o de repente rickettsia.

Si en época de epidemia, alguien llega con sintomatología de influenza y pertenece a

grupo de riesgo. Amerita que le hagas prueba rápida. Si te sale negativo, ¿qué haces?
¿le das o no le das tratamiento? Sí. Estás en epidemia y es un paciente de grupo de
riesgo. No importa que la clínica sea leve.

Si no pertenece a grupo de riesgo, y la prueba rápida te da positiva para Influenza, no

se trata. Ni siquiera debiste haberle hecho laboratorio. A menos que su esposa esté
embarazada y en ese caso sí le das tratamiento, pero por el riesgo que implica de
infectar a un contacto en grupo de riesgo.

El hecho que des antiviral no garantiza que va a responder adecuadamente. Tienes que
monitorizar estrechamente.

Neumonía primaria: causa por la infección directa del parénquima pulmonar el virus de influenza, es el mas infrecuente,
la presentación es de inicio abrupto, progresando dentro de 24 hrs a neumonía severa con falla respiratoria y shock. En
casos no fatales se recuperan 5-16 días después del comienzo de la neumonía. Caracterizado por disnea, cianosis y en
ocasiones expectoración hemoptoica relacionada a un síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto.

Neumonía bacteriana: Es una complicación frecuente de influenza estacional en niños menores de dos años, adultos
mayores de 65 años e individuos con patología de base. Neumonía bacteriana por C-MRSA es una urgencia debido a
que ocasiona neumonía necrotizante. NB ocasiona reaparición de la fiebre, expectoración purulenta y opacidades
radiográficas. Los gérmenes que secundariamente producen neumonías bacterianas durante la infección por influenza
son los mismos causantes de neumonías bacterianas adquiridas en la comunidad (S. pneumoniae, S.aureus MRSA/C-
MRSA, H. influenzae. Se produce cerca de una resolución de los síntomas de gripe. Tiene un rol significante en morbilidad
y mortalidad asociada con ambos tipos de influenza. Patogenia: El virus de la influenza altera el epitelio traqueobronquial
con disminución del tamaño de las células y perdida de los cilios, condición que predispone a sobreinfección bacteriana,
así como también la respuesta inflamatoria a la infección viral que puede estimular la expresión de moléculas que son
utilizadas como receptores de la bacteria.

Neumonía mixta: es más común que la neumonía primaria, es clínicamente indistinguible, es por eso que recurre a
aislamiento del patógeno encontrándose tanto virus como bacterias. El virus no solo interactúa con la respuesta del
huésped, también interactúa con la inflamación inducida por bacterias, incrementando el aumento de la colonización
y el crecimiento bacteriano así como la replicación viral.

En la mixta tendrás un infiltrado mixto. Tienes que aprender a leer una radiografía.

Hay pruebas rápidas y confirmatorias. Las confirmatorias son el cultivo viral y PCR.

Si la rápida te sale negativa, no puedes descartar. Si sale positiva, igual te vas a la

confirmatoria para tipificar el virus. La rápida sólo dice A o B.

62
En la BH puede haber leucocitosis pero ya pensaríamos en una sobreinfección, no
necesariamente a nivel de pulmón. Te puede dar enfermedades neurológicas tipo
Guillain-Barré [¿Vacunas a quien tiene antecedente de Guillain-Barré?]

La infección por Influenza da leucopenia y linfopenia.

Gabinete

Si alguien tiene dificultad respiratoria y hay un foco primario, si quiero ver repercusión
sistémica, el gabinete debe incluir: PFH, pruebas de función renal, tiempos de
coagulación, para decidir dónde lo vas a hospitalizar. También pedir la gasometría para
ver si está saturando adecuadamente el paciente.

Influenza estacional

2 patrones: vidrio esmerilado y corazón velludo

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El patrón es intersticial. Te puede salir una radiografía así. ¿Qué dices? ¿Viral o
bacteriano sobreagregado? Viral. ¿Lo hospitalizas? Depende.

Esta imagen NO ES CORAZÓN VELLUDO. Tiene un patrón alveolar añadido al intersticial,

por lo que es un proceso viral con infección bacteriana sobreagregada. Tienes la
obligación de dar además de antiviral, antibióticos. Si veo esto, ¿quién es? Primero tienes
que saber qué edad tiene. Por edad, Haemophilus influenzae tipo b baja el riesgo entre
los 4 y los 50 años. Lo único que no puede ser es Staphylococcus aureus, que da
neumonía de focos múltiples. Neumococo tira más a lobar pero también puede dar
bilateral. En Staphylococcus aureus tienes que considerar al MRSA. Si está así y tiene 79%
de saturación. Se tiene que ir a UCI y si es neumococo tienes que cubrir neumococo
penicilina resistente y si es Haemophilus, betalactamasa positivo.

Influenza AH1N1

64
Complicaciones

Neumococo puede dar múltiples tipos de infiltrados.

Tratamiento

 Adultos y niños mayores de 1 año no vacunados.

 Adultos y niños mayores de 1 año que están en contacto con personas de alto
riesgo.
 Residentes de instituciones con brotes de Influenza.
 Personas de alto riesgo en las 2 semanas posteriores a la vacuna.
 Pacientes de alto riesgo.

65
Tratamiento sintomático

 Antipirético: paracetamol
 Antiinflamatorio: ibuprofeno
 Reposición de líquidos
 Reposo

Tratamiento antiviral

El tratamiento temprano puede reducir la duración de la fiebre y los síntomas de la

enfermedad, y reducir el riesgo de sufrir complicaciones.

66
Las vacunas contra la influenza hacen que los anticuerpos se desarrollen en el cuerpo
aproximadamente dos semanas después de la vacunación. Hay vacuna trivalente y
tetravalente.

¿Quiénes deben vacunarse?

 Los niños menores de 5 años, especialmente menores de 2.

 Adultos de 65 años y mayores.
 Mujeres embarazadas.
 Residentes de asilos de ancianos y de otros centros de cuidado a largo plazo.

Todas las personas de 6 meses de edad o más deberían vacunarse contra la influenza
cada temporada.

FluMist es una vacuna en atomizador nasal. Comienza a actuar por la nariz, que es por
donde usualmente entra el virus de la Influenza. Actúa de 3 maneras: en la nariz, en el
cuerpo y en la sangre. Los resultados de estudios no garantizan los resultados en las
futuras temporadas de influenza, por lo que ya no se usa.

67
Diagnóstico de tuberculosis pulmonar (23/09/2016)

1. Tienes una familia donde se diagnostica tuberculosis al papá. Tiene dos niñas de
5 años (son combe 1). Una tiene PPD negativo y la otra PPD positivo. La que tiene
PPD positivo, ¿cuántos mm como mínimo le habrá salido la lectura para decir que
es positivo? 5 mm
2. ¿Qué es lo que harás en relación al manejo si las dos están asintomáticas?
Aunque sea asintomático en un niño menor de 5 años, por ser Combe 1 le das
profilaxis.
PPD -  Dar quimioprofilaxis por 2 meses y se repite el PPD. Si sigue saliendo
negativo, completo el tratamiento por mínimo de 6 meses. Pero por ser menor de
5 años, podría ser hasta 9 meses.
PPD +  ¿Será por la BCG? BCG positiviza hasta 7 años como máximo. Positiviza
hasta 3 a 5 mm en menores de 5 años.
Debes iniciar tratamiento quimioprofiláctico igual que la anterior. Si tuviste 5 mm
y a los dos meses tienes 10 mm, ¿qué haces? Inicias la búsqueda: radiografía de
tórax, ver la clínica, ver bacteriología. Si todo sale negativo y está asintomática,
completo 9 a 12 meses. Si sigue siendo 5 mm a los 2 meses, completas los 6 meses
y no buscas radiografía ni cultivo ni nada.
3. El abuelo de 70 años también es Combe 1. Está asintomático. El PPD te da una
lectura de 0. ¿Qué haces con ese paciente? Le vuelves a hacer el PPD 10 días
después porque estás considerando el efecto Booster.
Si hubiera sido 7 mm la segunda lectura, lo lees como negativo. En Combe 1 tiene
que ser mayor a 10 mm.
4. Escribe una situación en relación a la tuberculosis y dale una solución con la
información que tienes.

A los 5 años tienden más a la tuberculosis extrapulmonar después de la primoinfección.

Por eso amerita dar tratamiento profiláctico a todos los Combe 1 menores de 5 años,
tengan o no tengan PPD positivo.

68
Criterios diagnósticos

Criterios clínicos

La primoinfección es asintomática en más del 95% de las veces. Si es sintomática es una

tuberculosis primaria progresiva. ¿De qué depende ir a una tuberculosis primaria
progresiva? Los niños menores de 5 años van más a tuberculosis primaria progresiva.

69
¿Qué hago para evitar eso? Poner la vacuna BCG para disminuir la tasa de tuberculosis
meníngea. ¿De qué más depende? De la predisposición genética que te lleva a limitar
la infección.

Tuberculosis primaria progresiva

ASINTOMÁTICA
Ocasionalmente:
• Malestar general, Tos,
Febrícula,
Raro: Eritema nudoso, Adenopatías,
expectoración purulenta.
• En inmunosuprimidos (niños, VIH+):
• Derrame pleural
• Empiema tuberculoso
• Cavitación aguda
• Linfadenopatía hiliar
• Atelectasias
segmentarias/lobares
• Bronquiectasias
• Tb miliar y meníngea

Generalmente las vas a observar en niños pero se pueden presentar en adultos. Tienes
que aprender a diferencias la forma primaria del adulto. ¿A qué patología se parecerá
en el adulto? A la neumonía bacteriana. Sería raro ver un adulto con tuberculosis
primaria. ¿En qué adulto verás tuberculosis primaria? En sitios donde no es endémica la
tuberculosis. En donde es sitio endémico hay dos formas clínicas de tuberculosis
secundaria: por reactivación o por reexposición. Los inmunosuprimidos la tienen por
reactivación. Los Combe son por reexposición. Es mucha la cantidad de bacterias que
viene, que ya no es capaz de limitar la infección.

Las personas que limitan entran a una fase de latencia donde no tienen síntomas y la
radiografía puede ser normal, pero tendrá PPD+. Por otro lado, la tuberculosis de
reactivación endógena se da cuando por alguna deficiencia del sistema inmune, se
reactivan los bacilos. Eso da una entidad clínica dada por síntomas inespecíficos, con
aparición insidiosa, síntomas generales, fiebre, escalofríos, sudoración vespertina, tos
con expectoración, hemoptisis, dolor pleurítico, taquicardia, fiebre de origen
desconocido y presencia de síntomas extrapulmonares. A la EF puede haber
retracciones costales unilaterales, matidez, estertores crepitantes en lóbulos superiores.

70
Formas clínicas de tuberculosis secundaria

 Pleuropulmonar  Ausencia de murmullo vesicular por el líquido.

 Miliar
 Cavitaria
 Bronquial
 Exudativa  Presencia de estertores. En menores de 5 años y se manifiesta como
bronconeumonía.
 Bronquial
 Lobar

Tienes que hacer diagnósticos diferenciales según la forma clínica. En neumotórax

también hay ausencia de murmullo vesicular.

Criterios inmunológicos

> 5 mm >10 mm > 15 mm

1. Pacientes VIH + 1. Personas con factores de Los que no cumplen con

riesgo para TB diferentes de ninguno de los criterios
2. Contactos reciente TB
VIH +. anteriores. Sin factores de
pulmonar activa
riesgo.
2. Historia de consumo de
3. Evidencia radiológica
drogas o ADVP seronegativos
con sospecha de TB
para el VIH.
antigua
3. Asilos, hospitales, prisiones y
4. Niños menores de 5
centros de rehabilitación.
años
4. Personal sanitario

En la lectura del PPD puede haber falsos negativos o falsos positivos.

Si el PPD fuera 0, ¿qué haces? Consideraría repetir 7 a 10 días el PPD por considerar el
efecto Booster. Le tomas otro PPD y sale 0 de nuevo. Estás sospechando altamente de
tuberculosis. ¿Qué pasó? Hay anergia. Hay que comprobarlo con doble testigo. Eso se
hacía antes pero no lo has leído. El testigo puede ser candidina o toxoide tetánico. Si el
testigo sale negativo y el PPD sale negativo, eso es un falso negativo por anergia.

71
Gamma interferón

Método ex vivo con la capacidad de detectar una respuesta inmunitaria específica

frente a MTB, esto al cuantificar la producción de IFN-γ por parte de los linfocitos-T
previamente sensibilizados frente a los antígenos en cuestión.

Se recomienda realizar siempre la prueba de tuberculina en primer lugar y luego un test

IGRA en 2 casos:

72
 1. Si el PPD es negativo en inmunodeprimidos o en niños.
2. Si el PPD es positivo en pacientes que han recibido la BCG.

Bill Gates está dando dinero para que se reduzca la mortalidad por tuberculosis, malaria
y VIH. Está esforzándose por tener esta prueba en todos los laboratorios.

Criterios radiológicos

Junto con la PPD dan alta presunción diagnóstica. Sólo 1% de falsos negativos en
pacientes inmunocompetentes. En inmunosuprimidos es de 7 al 15%.

Tuberculosis pulmonar primaria

Su principal diagnóstico diferencial es una neumonía típica. Esta radiografía es de un

paciente mayor de 5 años. Los menores de 5 años dan bronconeumonías. Son de tipo
exudativo. Esta radiografía es de un patrón lobar. Por eso en los menores de 5 años la
baciloscopía no es buena, porque tienen poca cantidad de bacilos, por ser exudativa.
En el adulto puede ser así o puede tener caverna y es muy fácil tomar baciloscopía. En
el niño no pides una baciloscopía en esputo. Tratas de encontrarlo en aspirado gástrico
y siguen siendo bajas las probabilidades. Por eso son muy importantes los otros criterios.

73
El único criterio que dice “esto es tuberculosis” es el bacteriológico. En los niños el
bacteriológico es malo, entonces te basas en el epidemiológico.

Nódulo de Ghon más adenopatías calcificadas. Esto

da el complejo de Ranke, característico de
tuberculosis primaria, pero no es patognomónico.

Si ya hay calcificación es el
Simón.

La doctora dice que el de la

derecha es el Ghon, aunque
fue presentado como
tuberculoma.

El tuberculoma suele ser

ovalado y se diagnostica
incidentalmente porque no
son pacientes sintomáticos.

Esto es una cavitación y se suelen sobreinfectar.

74
Hay muchas adenopatías paratraqueales. Suele presentarse en niños.

La primera imagen fue presentada como miliar. La doctora dice que en pediatría si hay
una miliar, publícala. El patrón de esta imagen es muy grande. La miliar viene del grano
de mijo y es más pequeño el punteado.

75
Tuberculosis pulmonar secundaria

Opacidades heterogéneas, suelen ser apico-posteriores.

Este probablemente es uno que abandonó el tratamiento. Hay una fibrosis tremenda.

Criterios bacteriológicos

Se piden 3 baciloscopías. Si las tres salen negativas, se repite la serie y si siguen saliendo
negativas, se hace el cultivo.

¿Qué otra indicación habría de pedir cultivo?

76
En paciente inmunodeprimidos es urgente, porque muchos tendrán la baciloscopía
negativa y por el riesgo de tuberculosis multidrogorresistente.

¿Qué otras indicaciones de baciloscopía habría?

 Porque tienes alta sospecha de que sea tuberculosis.

 Porque sea contacto de tuberculosis.
 Porque quiero ver respuesta terapéutica en tuberculosis.
 Paciente con NAC que no mejora luego de 7 días con tratamiento adecuado.
 Todo paciente con VIH y fiebre o tos de origen desconocido.

Si no expectora el paciente, se puede nebulizar con solución fisiológica para que

expectore. Otra opción es usar aspirado gástrico, tanto en niños como adultos. ¿En
quién harías lavado bronquial? En aquél que tienes hospitalizado y que resulta que le
diste tratamiento y no está respondiendo. Sólo así.

77
Cultivo

 Niños: baciloscopía negativa y persiste la sospecha clínica y radiológica.

 Diagnóstico en pacientes con baciloscpía negativa que se hace positiva durante
el tratamiento.
 Baciloscopía positiva en aspirado gástrico o lavado bronquial.
 Contacto sintomático de contacto con tuberculosis MDR.
 Abandono de tratamiento primario y reinicio.
 2 meses de tratamiento con baciloscopía positiva.
 Sospecha de tuberculosis extrapulmonar.
 Paciente con VIH/SIDA

78
Tratamiento

79
80
Farmacorresistencia

Primaria:

 Resistencia en una persona que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso.

 Se sospecha cuando no hay mejoría clínica o empeoramiento asociado a
persistencia bacteriológica. Se hacen pruebas de sensibilidad.

Secundaria:

 En una persona que ya ha recibido tratamiento, el cual generalmente ha sido

irregular o abandonado.
 Se les debe realizar pruebas de sensibilidad.

Pruebas de farmacosusceptibilidad

 Indicadas en pacientes con fracaso, recaísa, abandono en tratamientos previos

y en contactos de tuberculosis MDR.
 En casos nuevos en tratamiento, cuya BK persiste positiva al segundo mes de
tratamiento.
 Antes de iniciar un retratamiento, esperar a tener los resultados de las pruebas de
farmacosusceptibilidad.

81
Criterios epidemiológicos

El diagnóstico epidemiológico se establece cuando se corrobora asociación con otros

casos (convivencia con enfermos bacilíferos) y residir en zona de alta incidencia de
tuberculosis.

82
83
84
85
Tuberculosis extrapulmonar (23/09/2016)

Dime 3 indicaciones o situaciones en donde vas a hacer toracocentesis (terapéutica)

en una tuberculosis pleural.

 Cuando hay disnea importante debido al gran acúmulo de líquido.

 Cuando hay afección del mediastino que provoca alteración de la fisiología
cardiaca.

¿Cómo se comporta el PPD en las tuberculosis extrapulmonares?

Diferente a la pulmonar. Muchas veces se encuentra negativo a pesar de tener

tuberculosis extrapulmonar, por lo que se prefieren otros estudios como el ADA o PCR.

La tuberculosis extrapulmonar se refiere a cualquier caso de tuberculosis confirmado

bacteriológicamente o diagnosticado clínicamente donde se involucren órganos
distintos a los pulmones.

Ejemplos: pleura, nódulos linfáticos, abdomen, tracto genitourinario, piel, articulaciones,

hueso, meninges.

Tuberculosis ganglionar

Es la más frecuente de
las tuberculosis
extrapulmonares.

Es más frecuente en
niños y adultos jóvenes.

Afecta principalmente
ganglios cervicales en
67%. Si se encuentran
supraclaviculares, son
mejores para hacer
biopsias.

Masa palpable cervical, supraclavicular, blanda, desplazable, dolorosa, unilateral. Su

vía de diseminación es hematógena o linfática.

En los niños se da por M. tuberculosis y es principalmente por una primoinfección. En

adultos hay microorganismos atípicos además de M. tuberculosis (M. kansasii, avium,

86
malmoense), y se dice que en el adulto, principalmente es por una reactivación o
porque está inmunosuprimido.

Se clasifica en 3 grupos dependiendo de cómo evoluciona el ganglio.

 Primer grupo: un ganglio que no compromete piel, no cambia de coloración. Se

encuentra firme y no adherido a planos profundos.
 Segundo grupo: los ganglios están adheridos a piel. Ligera coloración eritemato-
violácea. Son fríos, fluctuantes y poco dolorosos a la palpación.
 Tercer grupo: ya hay abscesos, fístulas y se tornan blandos.

Cuidado con las BCGitis. A esa no se le hace nada.

Estadio 1

2 a 4 semanas. Adenopatía indolora, adherida. Puede o no haber eritema. Aumenta la

vascularización.

Estadio 2

1 a 2 meses. Licuefacción del ganglio y se siente blando.

Estadio 3

2 a 3 meses. Hay cambios en la coloración. La piel está brillante.

Estadio 4

Más de 3 meses. Ya hay descamación de piel. Fistulización del ganglio.

Los diagnósticos diferenciales son por estadio:

87
88
El diagnóstico es clínico. También se puede hacer una PPD con un aumento de más de
10 mm.

¿Qué porcentaje de tuberculosis ganglionar va con afección pulmonar? Menos del 30%
en adultos. Se supone que de esa primoinfección a nivel de pulmón se ha diseminado
a través de los linfáticos a los ganglios cervicales por la anatomía. Por eso no son ganglios
inguinales ni otros.

La radiografía no sólo es para ver afección pulmonar, sino también ver los ganglios
mediastínicos.

¿Si quieres hacer diagnóstico qué haces? Punción por aspirado de aguja fina o biopsia.

Preferir la biopsia de ganglio ya que te da más información. Tomar el ganglio

supraclavicular ya que es el más específico. A esa biopsia le vas a hacer tinción. ¿Qué
tipo de reacción inflamatoria tendrá la biopsia? Granulomatosa. ¿Qué células tengo
que ver? Células gigantes multinucleadas tipo Langhans.

Haces Ziel-Neelsen, haces cultivo y haces PCR.

Los cultivos son para ver qué tipo de micobacteria es. Los atípicos se tratan diferente.

Tratamiento

Fase de ataque: 2 meses HRZE

Fase de consolidación: 7 meses HR

89
Tratamiento quirúrgico sólo en pacientes donde hay complicación de compresión en
árbol bronquial.

En atípicas se usan: Macrólido + Etambutol/Rifabutina/Ciprofloxacino x 3-6 meses.

Tuberculosis meníngea

La menos común de las extrapulmonares. La más mortal.

El cuadro clínico es insidioso. Se divide en tres estadios.

El 75% de las tuberculosis meníngeas tienen el antecedente de tuberculosis primaria. Se

disemina por vía linfohematógena y se deposita subcorticalmente (foco subcortical) en
el cerebro. Eso da un foco de Rich, que crea un proceso inflamatorio; crece, revienta y
disemina a meninges. Ahí empieza a desarrollar la patogenia. Esto se ve principalmente
en niños. En adultos eso se queda como foco de Rich y cuando baja la inmunidad se
reactiva. Si tu inmunidad no te falla te mueres con tu foco de Rich.

90
Sospechar en:

 Edad < 5 años

 Inmunocompromiso
 Zona endémica
 Combe +
 Hacinamiento

En zonas endémicas es más común en niños. En lugares donde no hay mucha

prevalencia va a ser en adultos mayores.

Estadio 1 es gradual. Ocurre en 1 a 2 semanas.

Diagnóstico diferencial

Estadio 1

 Abuso de sustancias  Historia clínica

 Trastornos de la personalidad  Historia clínica
 Encefalitis viral  Punción de LCR: tinción, cultivo, PCR, ADA. PcR en
tuberculosis estará aumentado y en viral no.

Estadio 2

 Meningitis bacteriana  Punción de LCR: tinción, cultivo, PCR, ADA.

El estadio 3 deja muchas secuelas: hidrocefalia, plejía de extremedades inferiores,

paresia de extremidades, parálisis de NC, anormalidades mentales.

91
Hacer TAC cuando hay signos de focalización, cefalea, crisis convulsiva, estado mental
alterado o signos de HIC.

¿Qué tipo de virus de puede dar un cuadro muy florido con afección de pares
craneales? Herpes Virus. ¿Cómo lo diferencias en RMI? Herpes está en lóbulo temporal.

Tuberculoma
Masas redondeades de aspecto
hipodenso.
Realce homogéneo o realce con
patrón de anillo.
Puede estar asociado a edema
vasogénico y las calcificaciones en las
lesiones son poco frecuentes.
Aquí puedes hacer diagnóstico
diferencial con toxoplasmosis,
criptococoma. Con neurocisticercosis
no, porque son múltiples lesiones.
Estas son formas clínicas de
inmunosuprimidos.
Todas están muy relacionadas con los
niveles de CD4.

Absceso cerebral
Imagen anular con centro de
hipodensidad.
Suele afectar lóbulos frontales y
temporales.
Puede haber efecto de masa.
Haz desplazamiento de la línea media.

92
 Toxoplasmosis

Múltiples lesiones anulares que

involucran los ganglios basales.
Edema vasogénico que rodea la lesión.

Neurocisticercosis

Lesiones múltiples
Se pueden presentar varios estadios
evolutivos a la vez.

Linfoma

Lesiones únicas en su mayoría.

Patrón anular a la administración de
contraste, pero con bordes irregulares.
Edema perilesional.

93
Tratamiento

Derivación Esquema
Corticoesteroides
Ventricular externa antituberculoso

2 meses Isoniacida,
Reducción de edema
rifampicina,
cerebral y riesgo de
pirazinamida y
secuelas
etambutol
Evita diseminación
del bacilo
9-12 meses 
Dexametasona Isoniazida y
rifampicina

Dar también piridoxina, al igual que en tuberculosis pulmonar.

Si no es tratada, la mortalidad es del 100%.

Mal de Pott

Más común en dorsal y algo menos en lumbar. (T8 a L3)

Cuadro clínico

 Sacrolumbalgia
 Déficit neurológico
 Disminución de la fuerza muscular y sensibilidad de miembros inferiores
 Síntomas de larga evolución de pérdida de peso, fiebre y fatiga.

Exploración física

 Dolor a la palpación de la columna

 Deformidad ósea

Estudios de imagen

 Radiografía
 TAC
 RMN

94
95
Exámenes de laboratorio

 VSG: aumentada.
 Hemograma
 Baciloscopía
 Estudio bacteriológico.

La biopsia se hace generalmente por punción y, raramente, por abordaje directo.

Cultivo de muestras: Dx. 100%

Tratamiento

96
Tuberculosis pleural

Cuadro clínico

 Dolor en un costado, que aumenta con la inhalación. La irritación de la pleura

causa dolor, no tos.
 Disnea progresiva de medianos a pequeños esfuerzos. Es progresiva porque se va
a ir llenando la cavidad pleural.
 Tos no productiva.
 Síntomas de larga evolución de pérdida de peso, fiebre y fatiga.

Exploración física

 Afectación de un hemitórax
 Matidez en base pulmonar o frote pleural

Diagnóstico

Toma de muestra del líquido pleural. Es un exudado según los criterios de Light. Líquido
amarillo claro, pH ácido, con
proteínas aumentadas. Va a
haber aumento de
mononucleares.

También se puede hacer

biopsia pleural.

Tinciones, cultivo y PCR en

líquido pleural son difíciles. Es
mejor hacerlos en biopsia. En
el líquido haces el ADA y el
citoquímico.

¿Cuándo se hace la toracocentesis terapéutica?

 DP clínicamente significativo con >10mm de engrosamiento.

 Sintomatología grave como disnea.
 Desviación del mediastino.

Resultados:

 Exudado según los criterios de Light.

 ADA >40 U/L

97
Biopsia pleural

 Sensibilidad del 93%

 Cerrada.
 Presencia de granulomas con
probabilidad de TB en un 95%.

Tratamiento

 Farmacológico: TB RIPE/E.
 Toracocentésis terapéutica. <5 días.
 Corticoesteroides: Disminución del engrosamiento pleural.
o 80mg de prednisona diario hasta que cedan los síntomas.
 Decorticación pulmonar

Tuberculosis renal

Es más común en hombres. Llega por vía hematógena. Generalmente los bacilos se
encuentran en la región corticomedular y por reactivación van a llegar a la médula.

Cuadro clínico

Inespecífico.

¿Por qué te consulta alguien que tiene tuberculosis renal?

 Disuria
 Hematuria macroscópica  Eritrocitos crenados como si fuera PNA.
 Dolor lumbar

En el sedimento urinario va a haber hematuria, bacteriuria, igual a una infección urinaria

pero ¿cómo sospecho? Que cuando le mando a cultivo, no se relaciona con la clínica
que estoy encontrando.

Si hay hematuria quiero saber si es alta o baja. En tuberculosis van a estar crenados
como en pielonefritis aguda, pero puede llegar así y con sintomatología de infección
urinaria baja.

A la embarazada le tomas un sedimento urinario y es patológico aunque no tenga

sintomatología (hematuria con glóbulos rojos crenados).

98
Abordaje del paciente con diarrea (29/09/2016)

Diarrea aguda son 3 o más episodios de heces líquidas o cualquier episodio de heces
líquidas con presencia de sangre en 24 horas.

99
Cólera

Toxina de Vibrio cholerae

Consiste en una subunidad A y cinco subunidades B. Es parecida a la enterotoxina

termolábil de Escherichia coli. Las subunidades B unen la subunidad A a la célula
receptora y la A ocasiona que se incremente la producción intracelular del cAMP, lo
que condiciona alteración del transporte intracelular de iones y diarrea.

Algunas cepas producen otras toxinas adicionales como la toxina Zot (zona occludens
toxin) que rompe las uniones que mantienen la mucosa celular unida y preservan la
integridad de la membrana. Esto permite la fuga del contenido luminal y altera el
equilibrio iónico ocasionando diarrea.

Otra toxina es la toxina Ace (accesory cholera enterotoxin) que causa diarrea en
animales y no se conoce su papel en seres humanos. Sirve para diferenciar al biotipo El
Tor del Clásico.

El Vibrio cholerae se adosa al borde en cepillo del enterocito y comienza a replicarse y

producir toxina colérica (TC). Cuando la TC entra al enterocito estimula la producción
de grandes cantidades de cAMP

Este mensajero intracelular produce dos alteraciones:

100
  Estimula la secreción de Cloruro (Cl-) desde el enterocito hacia la luz intestinal
 Disminuye la absorción de Sodio (Na+) desde la luz intestinal hacia el enterocito

El acumulo de ambos electrolitos provoca que el agua se desplace pasivamente desde

el enterocito hacia la luz intestinal para mantener la osmolaridad.

El intestino grueso absorberá el volumen secretado pero una vez que se satura su
capacidad de transporte se presentará la clásica diarrea trepidante del Cólera.

Contraindicaciones de la rehidratación oral

 Deshidratación grave (≥10%).

 Repercusión hemodinámica, shock, estado séptico.

 Disminución del nivel de conciencia.

 Íleo paralítico.

 Diagnóstico incierto, con posibilidad de cirugía urgente.

 Fracaso previo de la rehidratación oral.

¿Cómo sospechas íleo paralítico por tu clínica?

Ausencia de ruidos hidroaéreos a la auscultación y distensión abdominal.

101
 El suero oral de 1975
contenía 90 mEq/L de
sodio ya que el cólera
provoca gran pérdida
de iones y líquidos. En el
2002 el suero se cambió
a uno de 75 mEq/L
debido a que al usarse
en otras diarreas como
rotavirus, podía causar
una diarrea
hiperosmolar porque la
pérdida de iones no es tan severa como en cólera. Se vio que con 75 mEq/L les iba bien
a los que tenían diarrea por rotavirus y también a los que tenían diarrea por cólera.

Líquidos adecuados

Líquidos que normalmente contienen sal

 SRO
 Bebidas saladas (agua de arroz o yogur con sal)
 Sopas de verduras y hortalizas o de pollo con sal

Líquidos que no contienen sal

 Agua simple
 Agua en la que se han cocido cereales (por ejemplo
agua de arroz sin sal)
 Sopa o caldo sin sal
 Bebidas a base de yogur sin sal
 Agua de coco
 Té ligero (no endulzado)
 Jugo de fruta fresca no endulzado

Suero casero

 2 cucharadas soperas de azúcar

 ½ cucharadita de sal
 ½ cucharadita de bicarbonato de sodio
 Una taza de zumo de limón

102
Líquidos inadecuados

 Gatorade/Powerade
 Bebidas gaseosas comerciales
 Jugos de fruta comerciales
 Té endulzado
 Café
 Tipos de té o infusiones medicinales

¿Por qué es buena el agua de arroz para rehidratar? Contiene almidón, que está
compuesto de moléculas de glucosa, las cuales al llegar a intestino activan el canal
Glucosa-Na+ para reabsorción de sodio y así reabsorber agua. Además contiene el
aminoácido lisina el cual estimula un transportador de aminoácido-Na+ de la misma
manera. (Yo encontré que el arroz es pobre en lisina y rico en metionina…)

Rotavirus

Entra al enterocito y se protege del ambiente hostil por medio de un virioplasma. El virus
se transcribe y se replica.

NSP4 puede producir lisis a nivel de los desmosomas (efecto secretor). Afecta los ápices
y las células de la cripta tienen que ir a sustituir las de los ápices. Sin embargo, las células
de las criptas son inmaduras y no poseen las enzimas necesarias para la degradación
de los nutrientes, lo que genera un contenido hiperosmolar en intestino y con ello una
diarrea osmótica por mala absorción.

¿Cuánto tiempo tarda una célula de la cripta en llegar al ápice? 12 a 40 horas.

Giardia lamblia

Produce una diarrea osmótica. Entra en forma de quiste y por el ácido gástrico se
desenquista a trofozoito. Tiene un disco ventral que disminuye las vellosidades. Provoca
disminución de la absorción de Na+, los cuales se quedan en el lumen y generan la
diarrea osmótica.

Otras teorías de la Giardia lamblia

Tapizamiento  Tapa mecánicamente toda la superficie de absorción. (Por biopsias se

ha demostrado que en muchos casos no se respalda esta teoría).

Que los enterocitos salen de la cripta y no pueden secretar enzimas. (Por biopsias, de
nuevo se ha demostrado que no es así).

103
Alteración de las sales biliares  Evitaría la emulsificación de las grasas y por lo tanto no
habría absorción adecuada de las mismas.

Giardia parasitada por Rotavirus  Y el efecto de mala absorción sería causado por
Rotavirus.

¿Por qué el adulto ya no presenta síntomas por Giardia?

Los parásitos estimulan el sistema inmunológico. Los niños todavía no han formado
anticuerpos.

Shigella

En los adultos suele ser autolimitada. En los niños puede ser una enfermedad grave.
Puede complicarse con alteraciones neurológicas o síndrome urémico hemolítico
(cuando se trata de Shigella dysenteriae)

La bacteria invade las células, se replica en el citoplasma y se disemina de célula a

célula. Ahí produce la toxina Shiga, que desencadena el sistema de la adenilato ciclasa
y produce una diarrea secretora en sus inicios.

La toxina A actúa inactivando los ribosomas 60S, lo que inhibe la síntesis de proteínas. La
toxina B ataca a las células de la membrana y destruye al colonocito en pocas horas.

104
La toxina B es la más peligrosa y es la que te lleva a SUH. El resultado es una diarrea con
moco y sangre.

Síndrome urémico hemolítico

Es una microangiopatía. Otra microangiopatía es PTT, pero esta daña más los vasos
cerebrales.

No tiene componente inmune.

Predomina la afectación renal.

Receptores GB3  Cascada de la coagulación  Agotamiento de plaquetas, hemólisis

y falla renal.

1. Trombocitopenia
2. Anemia hemolítica
3. Insuficiencia renal

Probióticos

Indicaciones

 Intolerancia a la lactosa
 Enfermedades inflamatorias crónicas
 Síndrome de intestino irritable
 Diarrea del viajero
 Diarrea asociada a antibiótico
 Enterocolitis necrotizante

Prebióticos

Son ingredientes no digeribles de la dieta.

Estimulan selectivamente el crecimiento o actividad de uno o más tipos de bacterias en

el colon.

Tipo fructanos

 Inulina
 Oligofructosa
 Polidextrosa
 Galactooligosacáridos
 Sustancias pécticas

105
Antidiarreicos

Subsalicilato de bismuto

Diarrea del viajero para disfrutar las vacaciones. Se requiere usar hasta 8 veces al día.

No usar en niños por posibilidad de causar un síndrome de Reye. Causa coloración

negra de lengua y heces.

Los antidiarreicos producen parálisis. Lo que quieres es tirar todo. Si paralizas, ahí siguen
las bacterias y toxinas.

Escherichia coli O157:H7 es la que se relaciona más a SUH. No pierdes tanto sodio y
puedes autolimitar con SRO.

Shigella tiene capacidad de diseminación muy temprana. Se requiere bajo inóculo. En

ambientes cerrados los niños son los más afectados.

El cólera no respeta edades. Tienes que usar el plan C. Pierdes hasta 90 mEq/L.

Cólera
Se justifica dar antibiótico en:
Shigella

Intoxicación dura de 24 a 48 horas (lo que tardas en eliminar la toxina).

Adultos mueren por cólera.

Niños mueren por rotavirus.

106
En cólera tienes que hacer coprocultivo por razones epidemiológicas.

El agar citrato con tiosulfato, sales

biliares y sacarosa es verde cuando se
prepara. Vibrio cholerae producirá
colonias grandes, ligeramente
aplanadas, amarillas con el centro
opaco y la periferia translúcida.

En disentería, piensa en Shigella y haz

coprocultivo.

Tendrás que ver también Entamoeba

histolytica y Ballantidium coli
(relacionada con cerdos).

Se hace hisopado rectal y

observación para ver los trofozoitos.

107
Abordaje paciente con cólera

Se transmite por agua o alimentos contaminados con heces y/o vómito de sujetos
infectados con V. cholerae.

Requiere una dosis de inóculo de 106 microorganismos para infectar al ser humano. Un
sujeto enfermo puede eliminar 107 microorganismos por mililitro de evacuación.

Tratamiento

Los antibióticos están indicados en casos de cólera con deshidratación moderada o

severa:

 El uso de antibióticos reduce la diarrea 36 horas en promedio.

 Reduce el volumen de las evacuaciones en un 50%.
 Reduce la cantidad de líquidos para rehidratación en un 40%.
 La excreción de vibrios fecales se reduce en promedio 3 días.

108
Una diarrea isotónica puede volverse hipertónica por un mal manejo de soluciones.

La eritromicina se prefiere en niños. También pueden usarse quinolonas.

Acciones ante un caso probable:

1) Bloqueo familiar: toma de muestra fecal con hisopo rectal a todos los familiares y
contactos del caso, junto con administración de quimioprofilaxis.

109
 2) Informar a familiares sobre los signos de alarma de diarrea y deshidratación, uso
de suero oral, adecuado manejo de alimentos y disposición correcta de heces.

Si tienes a un portador de Salmonella typhi que es manipulador de alimentos, mejor lo

cambias de lugar. Los tratamientos no erradican completamente.

Cuidado con el omeprazol porque bajas las defensas al inhibir la producción de ácido
clorhídrico.

Si vas a ser manipulador de alimentos en una institución pública o trabajas con niños
tienes que hacerte una radiografía de tórax y un coprocultivo cada cierto tiempo.

Bajar la carga parasitaria  Mejor nutrición y ganancia de peso.

Desparasitar con albendazol cada 6 meses. Albendazol va mucho contra helmintos.

Con una dosis no le haces ni cosquillas a Giardia. Necesitas 5 dosis.

Otras opciones:

 Nitazoxanida 3 días
 Metronidazol 7 días

Norovirus también lleva a deshidratación pero es más de adultos.

¿Cuál sería el factor epidemiológico? Asilos, campamentos, hacinamiento.

Hay que hidratar en 2 horas, hacer balance hídrico, mandar coprocultivo y dar
antibiótico: doxiciclina 300 mg dosis única.

Si está en colon no usar antibiótico (como Salmonella no typhi, que no invade).

La vacuna para el cólera dura 2 años.

Abordaje del paciente con Rotavirus

Se le realiza ELISA para antígeno fecal. Otros estudios disponibles son PCR-RT, cultivo viral
o aglutinación en látex.

Rotavirus A es la principal causa de diarrea aguda deshidratante en menores de 5 años

a nivel mundial.

Una diarrea osmótica cede con el ayuno.

110
Después de la rehidratación, si el paciente sigue presentando diarrea e irritabilidad ¿qué
es lo que pasó? Que aún hay enterocitos inmaduros fuera de las criptas, los cuales no
tienen enzimas y persiste con intolerancia a la lactosa en forma temporal.

La vacuna no previene el desarrollo de la enfermedad, pero sí evita una deshidratación

grave.

¿Le sigues dando leche?

Sí. Proporciona mejor nutrición, ayuda a combatir la infección por Rotavirus y además
en estudios se ha visto que no disminuyes nada por suspender la leche.

Con Rotavirus pierdes 60 mEq/L. Si dabas 90 lo llevabas a hipernatremia. Con 75 mEq/L

puedes combatir el cólera y el rotavirus.

Hay diferentes sueros comerciales de diferente cantidad de equivalentes. Con Rotavirus

puedes usar cualquiera. De preferencia el que no tiene color para evitar posibles
reacciones alérgicas al colorante.

Si el ELISA hubiera salido negativo, pensar en Giardia lamblia. Es más común en

población pediátrica. La diarrea es explosiva, voluminosa, acuosa y causa ardor
perianal por el pH de las heces, el cual está disminuido debido a la mala absorción y la
fermentación de los azúcares en el intestino.

Coproparasitoscópico

La identificación de trofozoitos o quistes

en heces a través de exámenes
coproparasitoscópicos en serie de 3,
continúa siendo el estudio de elección
para el diagnóstico.

Se realiza en el paciente pediátrico con

sospecha de infección parasitaria:
diarrea, gases, dolores o cólicos
intestinales + descarte de otras
etiologías.

Tratamiento

Para tratar giardiasis  Metronidazol 5

mg/kg/dosis, 3 veces al día, por 5 días.

111
Contactos

 Los pacientes asintomáticos infectados continuarán expulsando quistes y serán

fuente de infección para su comunidad y entorno.
 Debe tratarse a todos los pacientes infectados por Giardia lamblia tengan o no
tengan síntomas.
 Especialmente a portadores asintomáticos si estos se encuentran trabajando en
el cuidado de los niños, estancias, hospitales o si son preparadores de alimentos.

Caso de Síndrome urémico hemolítico

Tratamiento

 Corrección de los trastornos hidroelectrolíticos

 Transfusión sanguínea en caso de anemia y/o trombocitopenia grave
 Hemodiálisis

Antibióticos no son útiles y aumentan la gravedad del cuadro.

Evitar la sobrehidratación.

¿Cuáles antibióticos puedes usar sin riesgo en SUH? (Pregunta de examen parcial).

112
Infecciones de SNC (30/09/2016)

1. ¿Qué es periodo gris? ¿Qué etiologías cubrirías empíricamente?

2. Tienes una meningits bacteriana donde en el gram se salieron cocos
grampositivos. Es un paciente de 2 años. ¿Cuál sería el tratamiento empírico
que colocarías? Vancomicina + Ceftriaxona (y Dexametasona)
3. Justificar por qué le das eso. Tienes que poner en quién estás pensando y qué
mecanismos de resistencia estás cubriendo.

Cuando hablamos de esto, va a haber clínica que nos va a hacer sospechar que el
compromiso puede ser meníngeo, encéfalo o ambos. Hablaremos de meningitis,
encefalitis o meningoencefalitis. Está en función de la edad del paciente.

Meningitis y meningoencefalitis  Bacteriano más frecuente.

Encefalitis  Viral más frecuente.

Foco primario más frecuente en niños  Vías respiratorias (otitis, sinusitis). Invaden sangre
y colonizan meninges. Si es por contigüidad la forma clínica será absceso cerebral. Otra
razón por la que puede darse un absceso es por un émbolo séptico que viene de alguna
patología a nivel cardiovascular.

Cardiopatías congénitas  Turbulencia, microémbolos.

Otros focos primarios: urinario y digestivo en adultos.

Fisiopatología

Una vez que llegan las bacterias y pasan la BHE, despiertan la respuesta inflamatoria a
través de las citosinas y éstas llevan a la lesión del endotelio vascular. Eso llevará a salida
de proteínas al espacio subaracnoideo y producción de un edema vasogénico. Esa
respuesta te va a llevar a un edema citotóxico. Tendrá aumento de presión
intracraneana que dará lugar a lesiones focales, necróticas o difusas. Esas son las
consecuencias de esa infección.

 Edema vasogénico  Aumento de la permeabilidad de la BHE.

 Edema citotóxico
 Edema intesticial  Alteración del flujo de LCR que te llevará a hidrocefalia

Factores de riesgo

113
  El RN no localiza la infección. Si sospechas una infección tienes que hacer
punción lumbar. Policultívalo: hemocultivo, coprocultivo, urocultivo, punción
lumar.El 25% hará infección generalizada.
 Factores genéticos
 Sexo masculino lo presenta con mayor gravedad
 Factores ambientales: hacinamiento.
 Factores del huésped: inmunodeficiencias, deficiencia de complemento,
asplenia

Etiología

Nos facilita la vida la edad del paciente.

Streptococcus agalactiae
Enterobacterias: especialmente E. coli
Menores de 1 mes (28d) Menos frecuentemente Staphylococcus aureus,
Bacterias del hospital Pseudomonas aeruginosa y Listeria
(principalmente E. coli) monocytogenes
Niños

S. agalactiae
S. pneumoniae
1-3 meses (Periodo gris) N. meningitidis
Los patógenos del RN + Hib, NM y Neumococo
Hib
Mayores de 3 meses N. meningitidis
S. pneumoniae
18-50 años S. pneumoniae
N. meningitidis
Adultos

Mayor de 50 años S. pneumoniae

N. meningitidis
Listeria monocytogenes
*** Actualmente H. influenzae b (Hib) y meningococo C son causas excepcionales por la introducción
de las vacunas conjugadas frente a estas bacterias

En sepsis neonatal pensar en Escherichia coli, tanto por haber pasado por el canal del
parto como por manipulación en medio hospitalario. También Listeria monocytogenes.
Se justifica el tratamiento. Antes se ponía ampicilina + amikacina. Ahora se pone
ampicilina + cefalosporina de tercera generación.

En el periodo gris debes cubrir los gérmenes frecuentes del RN y del niño mayor de 3
meses.

¿Por qué hasta los 5 años el Haemophilus influenzae? Porque baja mucho la incidencia
debido a que ya tienes anticuerpos, ya sea por la vacuna o porque tuviste una infección.

De 5 años a 18 años Neisseria meningitidis es el más frecuente, salvo que tengas factores
de riesgo para neumococo. Si no tienes, tú tranquilamente cubres esto.

114
De 18 a 65 neumococo y meningococo. A partir de los 65 vuelven a aparecer
Haemophilus influenzae y Listeria monocytogenes.

Factores de riesgo

Fracturas de la base del cráneo Streptococcus pneumoniae,

Defecto anatómico Haemophilus influenzae
Trauma o neurocirugía Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa
Derivación LCR Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Propionebacterium acnes
Inmunodeficiencia celular Listeria, Bacilos gramnegativos
Cardiopatías congénitas cianozantes Streptococcus pneumoniae, S. aureus
Asplenia Bacterias encapsuladas

Etiologías virales

80% de etiologías virales son los enterovirus.

Coxsackie y Echovirus (Podrían ir con hipoglucorraquia, sobre todo Echovirus)

Pueden ir asociados a exantema, herpangina, pleurodinia, miopericarditis, conjuntivitis.

Otros: Herpes 1 y 2  Lóbulo temporal  Focaliza.

Parotiditis, coriomeningitis linfocitaria, HSV1, HSV2, VEB (poblaciones pediátricos en

países en vías de desarrollo), VVZ (no aparece en el momento que está con la varicela,
sino después), VIH, arbovirus.

Frecuencia

 Neumococo 50%
 Neisserie meningitidis 25%
 Streptococcus grupo B 15%
 Listeria 10%
 Haemophilus influenzae tipo b <50%

Cuando tienes una meningitis en embarazo tienes que descartar Listeria. La

sintomatología puede ser muy vaga, puede ser digestiva y confunde con otras
patologías.

 Síndrome infeccioso  De cajón va a tener.

 Síndrome meníngeo  Kernig, Brudkinsky, rigidez de nuca + Síndrome infeccioso.
 Síndrome encefálico  Alteración del Glasgow, irritabilidad, alteración en la
conducta.

115
  Hipertensión endocraneana  Irritabilidad, cefalea, vómitos, papiledema
(ausencia de papiledema no descarta HIC).

El abombamiento de la fontanela se ve en el paciente que no está llorando. Si está

llorando, aunque sea sano se abomba.

Clínica en RN

Clínica de sepsis

 Inespecífica
 “No va bien” (lo dice la mamá o la enfermeda)
 Mala regulación de la temperatura (fiebre/hipotermia)
 Dificultades para alimentación
 Apatía
 Taquicardia inexplicable

¡Policultiva!

Factores de riesgo

 Gérmenes del canal del parto: estreptococos grupo B, Listeria.

 Manipulación con gérmenes intrahospitalarios
 Madre con IVU
 Ruptura prematura de membranas. Más de 6 horas  Potencialmente infectada.
Aunque no tenga sintomatología, estudiarlo. Prueba de calcitonina para ver si
está infectado en esta etapa, más que la PcR.

Clínica en 3 meses a 2 años

 Fiebre, vómito, irritabilidad, alteración del sueño, fotofobia.

 En forma tardía: rigidez nucal, disminución del nivel de conciencia, de pobre valor
la fontanela abombada.

Meningismo significa cierta rigidez de nuca. Le encuentras irritabilidad, rigidez de nuca

y fiebre, con datos de infección de oído y vas y le haces punción lumbar. Pero si es
meningismo, el tono no está alterado ni los reflejos osteotendinosos.

Clínica en > 2 años

 Fiebre, cefalea, vómito, letargia.

 Signos meníngeos
 Signos de focalización
 Ataxia

116
Manifestaciones asociadas

 Cutáneas
o Púrpuras o petequias (¿Neisseria? Piensa en él, pero no es el único que las
causa)
o Rash maculopapular (viral)
o Raya meníngea de Trousseau (dermografismo positivo  vasculitis)
 Convulsiones
o Generalizadas o parciales

Puede tener un inicio rápido debutando con sintomatología de SNC. Otros tendrán
primero las manifestaciones de infección de vías respiratorias.

Diferenciar con meningitis aséptica

 Viral
 Por hongos
 Bacterianas a líquido claro: micobacterias, brucella, rickettsia, borrelia,
treponemas.

Bacteriana Viral
Mayor tiempo de evolución Menor tiempo de evolución
HIC + frecuente HIC – frecuente
Fiebre mayor a 40 °C Fiebre no tan elevada
Complicaciones más severas y frecuentes Complicaciones poco frecuentes
Meningoencefalitis Encefalitis  Alt. Glasgow

El viral te dará datos de encefalitis. Si es viral lo puedes manejar con observación. Si está
muy alterado el Glasgow lo hospitalizas para disminuir el proceso inflamatorio con
cortiocoides.

Laboratorios

 BH
 Glucemia (química sanguínea)
Primeros 30
 PCR
 Electrolitos séricos  SIADH (Hiponatremia dilucional) minutos

 Hemocultivos (2)
 Punción lumbar

117
La punción lumbar es para ver el citoquímico. Dependiendo de en quién estás
sospechando, harás las coloraciones pertinentes.

LCR

 Aspecto
 Citoquímico: celularidad diferencial, glucosa, proteínas, ácido láctico, PcR.
 Coloraciones: Gram (bacteriano), ZN (micobacterias), tinta china (hongos).
 Cultivo para gérmenes comunes.
 Estudios virales
o Látex (coaglutinación), contrainmunoelectroforesis

Indicaciones para punción lumbar

 Sospecha clínica de neuroinfección

 RN con sospecha de sepsis
 Convulsión febril en su primer episodio
 Hemocultivo positivo sin sitio claro de infección
 Paciente en tratamiento antibiótico que puede modificar la clínica de
neuroinfección (meningitis parcialmente tratada).

Contraindicaciones absolutas

 Lesión intracraneana con efecto de masa

 Compresión medular aguda
 Lesiones cutáneas, infección local u óseas

Contraindicaciones relativas

 Trombocitopenia
 Hipertensión endocraneana
 Glasgow bajo
 Inestabilidad HD

Puedes estabilizar al paciente y luego hacer la PL.

Indicaciones para hacer TC antes de la PL

 Glasgow < 10
 Paciente inmunodeprimido  Infecciones secundarias pueden hacer efecto de
masa.
 Focalización al examen neurológico
 Compromiso de pares craneales

118
  Edema de papila
 Sospecha de hipertensión endocraneana

Estas dos ya no están tan firmes como indicaciones. Antes se decía que la
descompresión de la PL causaba herniación de las amígdalas cerebelosas
comprimiendo el bulbo y deprimiendo el centro cardiorrespiratorio. El hecho de hacer
TAC implicaba perder tiempo. En eso se pasa tu primera media hora y no hiciste PL. O le
metías antibiótico empíricamente sin la PL o te estabas tardando en iniciar antibiótico.

Por Medicina Basada en Evidencia han visto que el riesgo que tienes en caso de HIC de
que esto te ocurra es muy bajo, y el beneficio de hacer la PL a pesar de la HIC es mayor.
Eliges mejor el antibiótico y lo das más precozmente.

Si aún quieres ser más cuidadoso, mide la presión de salida del LCR. Si no tienes un
neurocirujano, hazlo tú. A la aguja de 18 encapúchale una de 21y entras con las dos.
Vas sacando la de 21 y vas midiendo la velocidad de salida del LCR. La de 18 queda
ahí y la otra va saliendo poco a poco hasta que comience a gotear. Así no te sale a
presión el LCR. Si no lo haces sale a chorro.

Proteínas normales

Prematuros 65 – 150 mg
A término 20 – 170 mg
Niño/adulto 10 – 45 mg

Leucocitos normales

Pretérmino 0 – 25 / mm3
Niño / adulto 0 – 5 / mm3 (100% de MN)

Si hay un pmn, eso es bacteriano hasta demostrar lo contrario y tienes que hacer una
segunda punción lumbar después de ponerle antibiótico.

La glucosa, independientemente de la edad son 2/3 de la glucemia.

Meningitis decapitada

Bacteriana que simula una presentación de LCR claro.

No te va a cambiar la celularidad ni la glucosa ni las proteínas. Lo único que cambia es

el gram y el cultivo.

119
Evaluación del LCR debe ser rápida. Después de 90 minutos los leucocitos se van
destruyendo.

1% de meningitis bacteriana pueden cursar con LCR normal y tiene peor pronóstico.
También tienes que hacer segunda punción lumbar.

El 20% de las PL son traumáticas en manos expertas en pediatría. Los enanos se mueven.

Cuando es traumática tienes que diferenciar con una hemorragia subaracnoidea y

haces la prueba de los 3 tubos. El primer tubo mándalo a cultivo y el tercero a
citoquímico.

Por cada 1000 eritrocitos aumenta 1 leucocito y 1 a 2 mg de proteínas.

Si los glóbulos están crenados es hemorragia subaracnoidea.

Las virales en un inicio pueden darte pmn. Le pones antibiótico y haces la PL a las 24
horas. Si el citoquímico cambia y ves que ahora hay predominio de mononucleares, en
ese momento quitas el antibiótico. Si persisten los pmn es bacteriano.

Hay bacterianos que pueden dar predominio de mononucleares como Listeria o

tuberculosis.

Hay virales que pueden dar hipoglucorraquia: parotiditis, herpes, echovirus, coxsackie.
El 100% deben ser mononucleares.

En el gram puedes no ver bacterias. A mayor concentración, más posibilidades. Por eso
es importante el cultivo.

Si el citoquímico es normal y el gram tiene bacterias, podría ser contaminación de los

colorantes, que también es frecuente.

Los cultivos >50% son positivos y de repente te salen negativos si diste antibióticos
previamente o es una etapa muy inicial. Siempre dos hemocultivos, porque la
posibilidad de aislar el germen llega hasta 50%.

Coaglutinacion en LCR (Kit comercial)

 Haemophilus influenzae
 Neisseria meningitidis
 Streptococcus pneumoniae

Tratamiento

 Estabilización hemodinámica

120
  Oxigenación
 Antibioticoterapia en la primera media hora
 Antiinflamatorios independientemente de la etiología en niños y en adultos sólo si
es neumococo. En RN no. Tiene que tener más de 6 semanas.
o Dexametasona para evitar secuelas neurológicas.
0.2 mg/kg c/12 horas por dos días

Las meningitis bacterianas por Hib causaban pérdida auditiva en quienes no recibían
corticoides.

Antibiótico ideal

 Esteriliza el LCR entre 6 y 8 horas.

 Asegura éxito en la terapia de MBA

Cefuroxima, por ejemplo, tiene cobertura para meningococo, neumococo y

Haemophilus influenzae, pero esteriliza en 72 horas. Por eso no se usa.

Streptococcus pneumoniae

Pedir el MIC, no a través de sensidiscos.

< 0.1 Penicilina G o ampicilina Cefalosporina 3G

0.1 – 1.0 Cefalosporina 3 G
>0.2 Vancomicina + Cefa 3G
Cefotaxima
>1 Vancomicina +
Cefalosporina 3G +
Rifampicina

Haemophilus influenzae

Betalactamasa negativo Ampicilina Cefalosporina 3G,

Cloranfenicol
Betalactamasa positivo Cefalosporina 3G Cloranfenicol

Listeria

 Ampicilina o Penicilina G.
 Alternativos: TMP/SMX, Meropenem, Linezolid, Rifampicina

121
La ceftriaxona utiliza la albúmina para transportarse y la albúmina se requiere para
eliminar la bilirrubina de la hiperbilirrubinemia fisiológica. Por eso no se utiliza en recién
nacidos.

Tratamiento empírico por edades

0 – 4 semanas Ampicilina – Cefotaxima

Periodo gris Ampicilina – Ceftriaxona – Vancomicina
3 meses – 5 años Ceftriaxona – Vancomicina
5 años – 18 años Monoterapia con cefalosporina 3G
Sospecha de neumococo Vancomicina + Ceftriaxona
Mayor de 18 años Vancomicina + Ceftriaxona

Tiempo

Neisseria meningitidis 7 días

Haemophilus influenzae tipo b 10 días
Streptococcus grupo B 14 – 21días
Listeria 14 – 21 días
Enterobacterias 14 – 21 días

Todo esto es IV. Nunca VO.

Indicaciones de segunda punción lumbar

 En los RN a las 24 – 36 horas de tratamiento (cubrir intrahospitalarios)

 No se presenta mejoría clínica a las 24 – 26 horas.
 Agente etiológico es Streptococcus pneumoniae
 Duda diagnóstica (PL normal, PL traumática) – Deterioro neurológico

¿Evaluar respuesta terapéutica?

Celularidad igual, proteína alta.

La glucosa debe normalizar. El gram debe estar ausente. Si la glucosa está baja, ver qué
está pasando.

Si el neumococo es vancorresistente  Vancomicina + Ceftriaxona + Rifampicina.

Indicaciones TC

 Persistencia de alteraciones neurológicas a pesar de tratamiento apropiado.

 Focalización, HIC.
 Convulsiones a partir del 3er y 4to día.

122
  Citrobacter diversus  Muchas complicaciones en RN  Manejo intratecal. Y aun
así se mueren. (“¡Qué bueno!” dice la doctora).
 Recidiva de la enfermedad.
 Meningitis recurrente o recaída.

Riesgos de muerte

 Disminución de Glasgow al ingreso.

 Convulsiones en primeras 24 horas.
 Signos de HIC.
 Extremos de la vida.
 Presencia de choque o necesidad de ventilación.
 Retraso en el inicio de tratamiento.
 Hipoglucorraquias debajo de 40 mg/dL.

Porcentaje de muerte según etiología

Viral 1%
Haemophilus influenzae 3 – 6%
Neisseria meningitidis 3 – 13%
Streptococcus pneumoniae 19 – 26%
Listeria 15 – 29%
*Meningococcemia 20 – 30%

Complicaciones

 SIADH
 Higromas subdurales

Secuelas

Afectación del VIII PC. Hipoacusias, sordera, convulsiones, retraso mental, alteraciones
motoras  Parálisis cerebral infantil.

1 mes después de haber resuelto el cuadro hacer una audiometría.

Parámetros LCR para suspender el antibiótico con fiebre

Completaste el tratamiento y el paciente está bien pero comienza a tener fiebre. No

sabes si es por una complicación a nivel SNC o por otra causa. Primero tienes que
descartar otro proceso infeccioso. Fijarse en el catéter, o si hay una infección
nosocomial de vías respiratorias o digestiva. Si no hay nada, tienes que buscar a nivel
neurológico. Eso te obliga a hacer una PL. Los siguientes criterios te dan la certeza de
que no hay ningún problema a nivel de SNC.

123
  Celularidad 100% mononucleares
 Proteínas < 50%
 Gram ausente
 Glucosa normal
 Cultivo negativo

Abscesos cerebrales  Cubrir Estreptococos, S. aureus, Enterobacterias, Anaerobios.

Tienes que sacar la muestra del absceso pero sólo lo haces si está muy periférico.

Profilaxis

Hib < 4 años. Usar rifampicina. Si tiene vacunación completa no darlo.

Meningococo, dependiendo del riesgo y el tiempo de contacto, a menos que sea

inmunosuprimido. Usar ceftriaxona.

Criterios para manejo ambulatorio

 Conoces el germen, su susceptibilidad y hay mejoría clínica.

 Capaz de tomar líquidos por boca.
 Acceso a enfermería para administrar medicamentos.
 Facilidad de comunicación.

En México no se hace.

Vacunas que previenen meningitis

 BCG
 Pentavalente
 Neumocócica
 SRP
 Anti-Hepatitis A
 Meningocócica

Infecciones de tejidos blandos y fascitis necrotizantes faltan de añadir.

124
 Tercer parcial

Generalidades VIH (10/10/2016)

Pregunta 1

Escribe 5 situaciones que consideras de alto riesgo para adquirir VIH:

 Parto de una madre con VIH (riesgo para el bebé)

 Uso de drogas IV
 Accidente laboral en paciente con VIH con alta carga viral.
 Prácticas sexuales de riesgo (sexo anal receptivo, vaginal receptivo)

Pregunta 2

En la transmisión sexual del VIH, ¿qué mucosas son de mayor riesgo para adquisición del
virus? ¿Y cuáles son de riesgo bajo?

 Alto riesgo: Mucosa rectal, vaginal, glande y prepucio.

 Bajo riesgo: Mucosa gástrica, mucosa oral, mucosa nasal.

Prevalencia de VIH

Primer lugar en prevalencia: Sudáfrica (19.2%)

Segundo lugar en prevalencia: Bodswanna

México (0.2%)

Las infecciones en niños han disminuido un 50% (transmisión vertical), porque las madres
tienen acceso a detección temprana y terapia antirretroviral.

En 2015 el VIH en México es más heterosexual que homosexual. Es más rural que urbano.
Las edades con más prevalencia son del adulto joven para arriba. Se está presentando
más joven. Esos son 3 cambios epidemiológicos importantes.

Mecanismos de infección

1. Parenteral
2. Sexual
3. Vertical

125
Alto riesgo

 Relaciones sexuales violentas.

 Relaciones sexuales sin protección.
 Uso de drogas inyectables
 Muchas parejas sexuales
 Relaciones sexuales bajo la influencia
 Riesgo perinatal de madres afectadas.

Bajo riesgo

 Falta de circuncisión masculina.

 Sexo oral (si no tienes periodontitis)

Viremia en el individuo infectante

Para todos los modos de transmisión, una mayor carga viral en el individuo fuente está
asociado con un mayor riesgo de transmisión.

Carga viral depende de varios factores, el más importante es si el portador está

tomando terapia antirretroviral y el estadio de la infección por VIH.

¿En qué estadio de la infección hay menos viremia? En el periodo de latencia, en el

progresor lento.

En síndrome retroviral agudo y en SIDA la carga viral es muy alta.

¿Entre el sexo anal insertivo y receptivo, a quién le va peor? Al receptivo. También en la

vagina que recibe.

126
¿Qué es peor? ¿Compartir jeringas o pincharse? Compartir jeringas. ¿Por qué? Porque
hay mayor inóculo.

Otras exposiciones: orina, lágrimas, LCR, líquido amniótico. Son de bajo riesgo.

Hay menor tasa de infección en pacientes masculinos circuncidados, ya que el

prepucio tiene muchas células de Langerhans con receptores CD4+. Entonces es más
fácil para el virus entrar por la mucosa del prepucio, por lo que el circuncidado tiene
menos riesgo de infectarse.

Transmisión vertical

Sin intervenciones preventivas antirretrovirales, el riesgo de transmisión perinatal del VIH

está entre 20 y 45%.

127
¿Por qué en los afroamericanos sigue habiendo tanto VIH y tantas enfermedades
horribles?

Por la marginación. Tienen poco acceso a salud, educación y economía.

Propiedades del virus

Retrovirus recientemente descubierto.

Lentivirus: tienen periodos largos de latencia.

VIH-1 y VIH-2 son los que causan SIDA. El 2 está en el África Occidental, India y Pakistán
principalmente.

Los serotipos del VIH-1 son M, N, O y P. El M (main) es el más frecuente. Del P sólo hay dos
casos.

Un CRF es una Forma Recombinante Circulante. Si una persona se infecta por el subtipo
A y por el B y se recombinan entre los subtipos.

128
El VIH-2 ya no está confinado ahí.

¿Cómo le irá a la persona que tiene coinfección del 1 y el 2? Ve a leer.

Las infecciones por VIH-2 progresan más lentamente a SIDA y manejan cargas virales
más bajas que en VIH-1.

129
Diámetro 100 nm.

En el núcleo tiene dos hélices de

RNA.

Contiene la integrasa, proteasa y

transcriptasa inversa.

Lo azul es la matriz y está formado

por la proteína p17.

Lo rojo es la membrana que roba en

la gemación de la célula que
infecta.

Las proteínas de la cubierta son la Gp120 y Gp41.

La proteína de la cápside es la Gp24 que es la que se detecta en las pruebas de

laboratorio.

Genes importantes

 env
 pol
 gag

130
Otros:

vif: combaten las proteínas APOBEC (antirretrovirales endógenos) llevándolas al

proteosoma para su degradación.

tat: aumenta la transcripción viral hasta 1000 veces más que si no estuviera.

¿Cómo entra el virus al cuerpo?

Mujeres

El epitelio del recto es una monocapa de epitelio cilíndrico, por lo que es más fácil
atravesar el epitelio, ya que no está hecha para recibir la agresión del pene. Del exterior
a la submucosa, toma de 2 a 6 horas. Ahí llegan a las células blanco, ya sean

131
macrófagos o CD4. Las cepas CCR5 son las que se unen a los macrófagos y células de
Langerhans. Las cepas CXCR4 son hacia células N-trópicas porque se unen a Linfocitos
T-helper.

Se van a ir a ganglios gastrointestinales para seguir replicándose. Este lapso de 6 a 21

días se conoce como fase de eclipse, porque el virus solo está en mucosa y ganglios y
las pruebas saldrán negativas. Aún no está en circulación sistémica.

Glucoproteínas de la cubierta.

El gen env codifica un transcrito de ARN viral, que su vez

codifica a la proteína Vpu y Gp160. La Gp160 se
escinde en Gp120 y Gp41. Los anticuerpos
neutralizantes se dirigen contra la Gp120. Hay
muchísima variación de Gp120 entre cepas.

132
Si la proteína Gp160 no se escinde, o si la Gp41 expone el péptido de fusión muy
prematuramente, el virus no es viable. Hay muchos procesos que pueden fallar y causar
que el virus no pueda infectar a la célula.

¿La mayoría de los virus que llegan a la célula son viables o no viables? No viables.

¿Cuántos virus viables se requieren para infectar una célula? Uno. A mayor inóculo,
mayor probabilidad de que alguno sea viable.

133
134
Fisiopatología del VIH (13/10/2016)
Teorías del origen del VIH

 El cazador
El virus del simio se pasó al cazador que comía simios.
 Vacuna de la polio
Para replicar el virus de la polio se usaron células de riñón de simios infectados.
 Aguja contaminada
La sangre del cazador infectado por comer simio, fue expandida a muchísimos
africanos por reutilización de agujas con el fin de abaratar costes en esas áreas.
 Colonialismo
Esclavitud de negros. Condiciones pésimas de vida. Comían simios para saciar el
hambre. Se les proporcionaba una mujer para que varios hombres tuvieran sexo
con ella.
 Conspiración
Virus de diseño para controlar la población de personas de raza negra y
homosexuales.

Profilaxis

Cuando mucho 72 horas después de la exposición por 4 semanas. ¿Cuándo estás libre
de riesgo? 3 meses, 6 meses, depende del periodo de eclipse.

La profilaxis es con dos inhibidores de transcriptasa inversa y un inhibidor de proteasa.

El periodo de incubación es de 14 días a 6 meses.

Caminos que puede seguir el virus

Permanecer latente en los ganglios (incluso de por vida en los controladores de élite).

 Multiplicación rápida: Síndrome retroviral agudo. El virus le va ganando a los CD4

que compiten y quieren reponerse.
 Muchos viriones no son viables, pero basta uno.

Evaluar después de la quimioprofilaxis hasta 6 meses a través de ELISA.

135
Periodo de latencia clínica

Estadio A

>500 CD4

Infección asintomática por VIH

136
El síndrome retroviral agudo sí requiere antirretrovirales. En 1 a 4 semanas autolimita,
aunque puede quedarse con adenopatía generalizada. Virus de Epstein Barr es muy
parecido en tiempo. Toxoplasmosis presenta fiebre y malestar general que dura 2 a 3
meses. Hay que revisar el fondo de ojo porque puede estar ahí. En linfoma la
consistencia de los ganglios es dura, son fijos y no duelen.

Puede manifestarse también como adenopatía generalizada persistente. Esta forma de

presentación consiste en adenopatías mayores de 1 cm de diámetro en dos
localizaciones adyacentes, extrainguinales por más de 6 meses. No agarra ganglios
mediastinales.

Estadio B

200 – 499 CD4

 Leucoplasia vellosa oral

 Angiomatosis bacilar
 Candidiasis oral
 Neuropatía periférica
 Displasia cervical
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Vulvovaginitis persistente
 Listeriosis

137
Estadio C

Tuberculosis
cutánea

Neumonía por
Pneumocustis
jirovecii

138
Histoplasmosis

Candidiasis
esofágica

139
 Meningitis
criptococóccica

Criptococosis

Herpes zóster
diseminado

140
 Herpes simple
diseminado

Encefalitis por
toxoplasma

Sarcoma de Kaposi

141
 Linfoma No Hodgkin

Se considera VIH positivo aquella persona que presente dos resultados de pruebas de
tamizaje de anticuerpos positivos y prueba suplementaria positiva, incluyendo personas
asintomáticas que nieguen prácticas de riesgo.

La fase de SIDA se caracteriza por aparición de infecciones oportunistas y tumores raros.

Es una grave inmunodepresión con depleción notable de linfocitos CD4. Hay alta
replicación viral, favorecida por la debilidad del sistema inmune.

142
Metas del Milenio en el control del VIH (14/10/2016)
1. Escribe 5 causas por las cuales no se alcanzaron las metas del 2000-2015.
2. ¿Qué es el 0-0-0?

En 1982 se utiliza por primera vez el término SIDA.

Síndrome de inmunodeficiencia asociado a los gays, en San Francisco.

Se expande mucho el virus. Surge el primer programa: Programa Global contra el SIDA
(1987-1995). Tenía 3 metas: prevenir la transmisión, disminuir el impacto social y personal
del SIDA, movilizar esfuerzos nacionales e internacionales. Muchas cosas aún no se
conocían. Sólo tenían la zidovudina.

Resultados del PGS

1. Generar conciencia a la amenaza del VIH/SIDA.

2. Proveer información técnica para ayudar a los países a mejorar sus programas
nacionales contra el SIDA.

3. Desarrollo y disponibilidad de tecnología de prevención.

4. Mejorar la seguridad de las transfusiones sanguíneas

5. Reducción de la prevención del VIH, reduciendo la incidencia de ETS.

6. Establecer asociaciones entre personas viviendo con VIH y las ONG.

Objetivos del Milenio

8 propósitos de desarrollo humano, fijados en el año 2000. 189 países. Acordado para el
año 2015.

1. Erradicación de la pobreza

2. La educación primaria universal

3. La igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer

4. Reducir la mortalidad infantil

5. Mejorar la salud materna

6. El avance del VIH/sida , paludismo y oras enfermedades

7. El sustento del medio ambiente.

8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo

143
Combatir el VIH/SIDA

• 6.1 Prevalencia del VIH en las personas de entre 15 y 24 años

• 6.2 Uso de preservativos en la última

relación sexual de alto riesgo

• 6.3 Proporción de la población de

entre 15 y 24 años que tiene
conocimientos amplios y correctos
sobre el VIH/SIDA

• 6.4 Relación entre la asistencia

escolar de niños huérfanos y la de
niños no huérfanos de entre 10 y 14
años

• 6.5 Proporción de la población

portadora del VIH con infección
avanzada que tiene acceso a
medicamentos antirretrovirales

2000 – 2010 META: Haber detenido y comenzado a reducir para el año 2015, la
propagación del VIH/SIDA.

La propagación del VIH parece haberse estabilizado en la mayoría de las regiones, y

más personas sobreviven más tiempo.

Mucha gente joven sigue sin saber cómo protegerse contra el VIH.

Empoderar a las mujeres a través de la educación sobre el SIDA si es posible, tal como
varios países lo han demostrado.

En África subsahariana, el conocimiento sobre VIH es mayor en los sectores más

prósperos y entre quienes viven en áreas urbanas.

Disparidades en uso de preservativo por género y por ingresos del núcleo familiar.

El uso del preservativo durante las relaciones sexuales de alto riesgo está siendo cada
vez más aceptado en algunos países, siendo uno de los pilares de la prevención eficaz
del VIH.

Los vínculos entre violencia de género e infección por VIH son cada vez más evidentes.

Los niños huérfanos por SIDA sufren más que la pérdida de sus padres.

144
2000 – 2010 META: Lograr, para el año 2010, el acceso universal al tratamiento del
VIH/SIDA de todas las personas que lo necesiten.

La tasa de nuevas infecciones por VIH sigue superando a la exposición del tratamiento.

2011 – 2015 METAS

1. Reducir los nuevos casos de infección por el VIH: Reducir en un 50% el porcentaje
de jovenes de 15-24 años infectados (en comparación con las cifras del 2009).
2. Eliminar las nuevas infecciones por el VIH en los niños: Reducir en un 90% los nuevos
casos de infección por el VIH en los niños (en comparación c/la cifra del 2009).
3. Reducir la mortalidad relacionada con el VIH: Reducir en un 25% las muertas
relacionadas con el VIH (en comparación c/la cifra de 2009).
4. Reducir la mortalidad relacionada con la tuberculosis: Reducir en un 50%las
muertes por tuberculosis (en comparación con la cifra de 1990).

2011 – 2015 Estrategias

1. Optimizar los resultados de la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la

atención por el VIH.
2. Propiciar la obtención de resultados sanitarios más amplios mediante la respuesta
a la infección por el VIH.
3. Crear sistemas sólidos y sostenibles.
4. Disminuir la vulnerabilidad y allanar las barreras estructurales que dificultan el
acceso a los servicios.

Resultados

Se esperaba que aumentara el doble el número de personas con acceso a terapia

antirretroviral respecto a 2010. Esto se cumplió en el 2014.

Sí hubo disminución en el número de muertes relacionadas al SIDA gracias al acceso y

cobertura de la terapia antirretroviral. En algunos países y esto no ocurrió.

¿Por qué falló?

 La actual cobertura de servicios es inadecuada y el ritmo de su expansión es

demasiado lento para alcanzar las metas mundiales.
 El éxito en la respuesta mundial frente al VIH no se produce de manera equitativa.
 Los países de ingresos medianos necesitan un enfoque específico.

145
  Comunidades frágiles y poblaciones itinerantes. (Cada vez hay más desastres
naturales).
 Verificación y mantenimiento de la calidad.
 Carga creciente de coinfecciones y otras afecciones comórbidas.

La OMS ha diseñado una estrategia para el periodo 2016 – 2021.

146
Cuatro orientaciones estratégicas

1. Servicios e intervenciones esenciales de calidad

Ampliar acceso a servicios médicos

Disminuir vulnerabilidad en poblaciones mas afectadas

Promover disminución en comportamientos de riesgo

Prevención de transmisión y adquisición del VIH

Profilaxis antes y después de exposición

Preservativos

Jeringas nuevas/desechables para drogas IV

Disminuir transmisión vertical

Pruebas del VIH

Conocer estado serológico  diagnostico precoz  mejor pronostico

Pruebas en la comunidad, hogar

2. Obtención de impacto y equidad: poblaciones y lugares

Brindarle mayor acceso a servicios médicos a poblaciones con mayor riesgo

Sin discriminación

Que les beneficie a todos

3. Innovar para acelerar

Prevención

Mejorar profilaxis antes de exposición- formulaciones tópicas/orales; IV de

acción prolongada

Preservativos

Circuncisión voluntaria masculina

Vacunas

147
 Diagnostico

Pruebas diagnosticas caseras respaldados por atención medica

Pruebas simplificadas en los centros de atención

Diagnostico precoz en lactantes

Tratamiento

Disminuir farmacorresistencia

Simplificar dosis

Disminuir dosis terapéuticas

Mejorar fórmulas pediátricas

Mejorar palatabilidad de tratamiento - niños

Énfasis en detección de CV

Mejorar monitoreo en adolescentes

Dispositivo implantables - largo plazo

Tratamiento eficaz de comorbilidades

4. Financiación para la sostenibilidad

148
Objetivos para poner fin a la edpidemia de SIDA

Leer cómo estamos en México.

149
Exposición laboral a VIH, VHB y VHC (17/10/2016)
1. Interno de Medicina le llega paciente VIH+ con tratamiento antirretroviral, con
CD4 de 180 pero no le hicieron carga viral. En el momento de canalizar al
paciente se pincha el dedo. El paciente tiene serología positiva para Hepatitis C
y tiene perfil serológico para Hepatitis B HBsAg+ y RNA HB +. ¿Qué harás en este
accidente laboral en cuanto a cada una de las infecciones?

Momentos importantes para la exposición laboral

Los más afectados son los internos seguidos por el personal de enfermería. Se tiene que
notificar el accidente; muchos no lo hacen porque consideran que no es algo
importante. Muy pocos se hacen una serología basal.

Factores que influyen en el riesgo de

infección tras una exposición ocupacional

 Situación serológica del trabajador.

 Tipo de exposición.
 Cantidad de virus que presente el
inóculo.
 Estado virológico de la fuente.
 Tiempo transcurrido desde la
exposición.

150
Elementos del manejo de la post-exposición

1. Manejo de la herida

 Limpie las heridas con agua y jabón.

 Enjuague las membranas mucosas con abundante agua.
 No existe evidencia de beneficios por antisépticos, desinfectantes o exprimir el
lugar de la lesión.
 Evitar el uso de cloro u otros agentes.

2. Reporte de la exposición

 Fecha y hora de la exposición.

 Detalles de los procedimientos: qué, dónde, cómo, con qué dispositivo, etc.
 Detalles de la exposición: ruta, sustancias del cuerpo involucradas,
volumen/duración del contacto.
 Información sobre la persona fuente y la persona expuesta.

3. Evaluación del riesgo de infección.

 Tipo y severidad de infección.

 Estado de la infección transmitida por la sangre de la persona fuente.
 Exposición: percutáneas, membranas mucosas, piel lesionada, mordeduras que
resultan en exposición a sangre.
 Sustancias corporales: sangre, secreciones vaginales, LCR, pleural, peritoneal,
pericardial, amniótico.

151
Hay que evaluar a la persona fuente de la infección y al accidentado en cuanto a VIH,
VHB y VHC.

Según eso será el manejo.

4. Tratamiento apropiado, seguimiento y asesoramiento.

VIH

Si la fuente es VIH+, lo primero que hay que hacer es una prueba rápida basal. Si el
Western blot sale positivo, ya tiene la infección y no es por el accidente que tuvo, sino
que ya la tenía presente previamente. Si es indeterminado, se hace un PCR y se siguen
los mismos lineamientos que con el Western Blot, pero no existe el PCR indeterminado.

La prueba rápida en bancos de sangre es de 4ta generación. Las de farmacia muy

probablemente son de 3ra.

152
Profilaxis Post-Exposición

No hay evidencia de que la profilaxis después de las 72 horas proporcione algún

beneficio.

Si se desconoce el estado serológico de la fuente o si existe un resultado serológico

negativo con sospecha clínica elevada (por antecedentes de actividades de riesgo y
clínica), considerar que existe riesgo de que sea VIH+ en periodo de ventana.

La detección de antígenos puede demorarse hasta 12 meses en exposición laboral. El

93.7% seroconvierten antes de los 6 meses, pero el seguimiento debes hacerlo hasta los
12 meses.

*¿Cuándo utilizas 2 antirretrovirales como profilaxis?

 Si conoces la carga viral indetectable del paciente.

 Si no sabes si es VIH+ o está negativo en las pruebas pero tiene historia de alto
riesgo.

Al resto hay que darle 3 antirretrovirales.

Para iniciar la profilaxis post-exposición hay que pedir:

 BH
 QS
 PFH
 Prueba de embarazo
 Historia clínica completa del accidentado
 Uso de medicamentos

Tomar en cuenta:

 Paciente embarazada
 Condición médica
 Interacciones medicamentosas

153
La duración deberá ser de 4 semanas.

Se prefiere:

 Tenofovir / Emtricitabina (Truvada) 300/200 mg 1 vez al día.

 Zidovudina / Lamivudina (Combivir) 300/150 mg cada 12 horas.

Se le puede añadir un No análogo de nucléosido (Efavirenz) o un Inhibidor de proteasa.

Seguimiento

ELISA 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 12 meses. Además BH, QS, PFH y PFR.

Si todos estos salen negativos, no hay infección. Si sale positivo a los 12 meses, aún se
considera que fue por la exposición laboral.

Hepatitis C

Si la fuente tiene serología positiva para infección por VHC, hay que hacer serología
basal al accidentado en las primeras 48 horas.

No hay tratamiento profiláctico. Hay que ver si estás infectado o no. Si no, hay que
monitorizar, pero no existe ningún tratamiento profiláctico, así que hay que tener mucho
cuidado con los pacientes que tienen hepatitis C.

El momento ideal para comenzar la terapia no se ha establecido con exactitud.

Se estima que el inicio de la elevación de ALT, con o sin síntomas clínicos, puede ser el
momento ideal para comenzar el tratamiento.

Se ha sugerido que sólo se debe tratar a los que tengan el RNA del VHC positivo a los 3
meses desde el inicio para permitir la posibilidad de depuración viral espontánea.

154
Este periodo de espera no modifica las posibilidades de respuesta viral sostenida al
tratamiento.

No existe una indicación para el tratamiento antiviral como profilaxis posterior a la

exposición en la ausencia de transmisión documentada del VHC.

Hay 6 genotipos importantes del VHC. Hay que genotipificar.

El genotipo 1 es el más frecuente y el más difícil de tratar. Los más fáciles de tratar son el
genotipo 2 y 3.

Tratamiento antiguo

IFN-pegilado 1 vez a la semana + Ribavirina 1200 mg/día

Genotipo 1  Tratamiento 6 meses. (Tasa de éxito 50%)

Genotipo 2 – 6  Tratamiento 3 meses. (Tasa de éxito 70%)

155
Tratamiento actual

Se ha demostrado que actúan de manera directa, con menos efectos adversos y tasas
de éxito mayores de 90%.

156
Monitorización de respuesta

Determinación de la carga viral (RNA-VHC)

 4 semanas Confirmar curación virológica

 12 o 24 semanas
 12 meses de concluido el tratamiento

Determinaciones analíticas

 BH
 PFH
 Cuantificación ARN- VHC dependiendo del genotipo
 Valoración de efectos adversos y cumplimiento

Hepatitis B

Si la fuente tiene hepatitis B, lo primero que hay que hacer es serología basal del
accidentado antes de las 48 horas del accidente y dar tratamiento profiláctico incluso
antes de tener los resultados.

Hay que valorar a la fuente y

ver cómo está el antígeno E de
la fuente. Si está positivo, hay
alta replicación y hay mayor
riesgo de infección. El riesgo de
desarrollar hepatitis clínica es 22
– 31%. El riesgo de desarrollar evidencia serológica es de 37 a 62%. Si el accidentado
tuvo la infección de Hepatitis B, ya tiene inmunidad natural y no se requiere intervención
alguna. Hay que ver si está o no vacunado, y cómo están sus titulaciones de AcHBsAg.

157
La dosis de Gammaglobulina debe administrarse idealmente en menos de 24 horas de
la exposición, sobre todo si se tiene confirmación de que hay HBsAg positivo.

La vacuna y la gammaglobulina se pueden administrar al mismo tiempo pero en sitios

anatómicos distintos. Si se aplica la gammaglobulina 7 días después de la exposición, la
utilidad disminuye 75%.

Se realiza seguimiento con Anticuerpo Anti-HBsAg a los 2 meses después de la última

dosis de vacuna.

¿Cada cuanto debe ser el refuerzo de la vacuna en médicos? Cada 10 años y en el

momento en que tienes una exposición laboral.

158
Las personas que están en hemodiálisis son los que más frecuentemente tienen 2 series
de vacunas y titulaciones menores a 10.

Si no tiene vacuna, repetir la serología 1 mes post-exposición.

Prevención primaria

Educación y entrenamiento del personal en las precauciones contra riesgos

relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo y la gestión
adecuada de residuos, que se deben seguir ante cualquier situación de riesgo de
contacto.

Disponer de los materiales necesarios para actuar como barrera (guantes, mascarillas,
batas y gafas protectoras), así como contenedores de material desechable
potencialmente contaminado y dispositivos de seguridad.

Promover la vacunacion de Hepatitis B.

Prevenir lesiones percutáneas.

159
Sugerencias

1. Llevar un taller de bioseguridad dentro del plan de estudios de la universidad.

2. Al iniciar el internado, valorar el grado de conocimiento de los internos sobre qué
hacer en caso de exposición laboral.
3. Serología a cada interno al ingresar al hospital.
4. No recapsular las agujas después de su uso.
5. Desechar inmediatamente después de su uso los elementos punzocortantes.
6. Informar en forma inmediata a encargado de cualquier accidente con
elementos punzocortantes según protocolo o normativa del servicio.
7. Utilización de dispositivo médico Margherita Fingerguard como prevención de
pinchazos con aguja. Cuesta 40 dólares cada uno. No lo va a pagar el IMSS.

Siempre que te llega un paciente, trátalo como potencialmente infectado. Trata de

conocer su serología. Si sabes que tiene serología positiva para VIH, VHB y VHC, colocar
en la historia clínica los diagnósticos para que los internos y el personal conozcan la
condición infecciosa del paciente y tomen sus precauciones.

160
Infecciones oportunistas(20/10/2016)
Paciente con VIH  Su escrutinio basal debe incluir:

 BH
 QS
 Perfil de lípidos
 PFH
 EGO
 Fondo de ojo

Pruebas

 BK
 Rx tórax
 Serología Hep. A, B y C.
 Anti-CMV
 Anti-toxoplasma
 VDRL
 Papanicolaou cervical o anal anual

Clasificación inmunológica: A3, B3, C1, C2 y C3 son los que más tienen infecciones
oportunistas.

Manifestaciones cutáneas

Nevirapina ocasiona rash al tomarlo por alrededor de un mes.

Eccema herpético

Es la diseminación cutánea del VHS-1 en portadores de enfermedades crónicas de piel,

principalmente dermatitis atópica.

Molusco contagioso

Lesiones umbilicadas. Se usa tinción de Giemsa.

Fenómeno de Meyerson en VIH con molusco contagioso. Muchas lesiones confluyen.

Criptococosis

Presionas la lesión y no sale nada.

Tinta china en LCR y biopsia con Giemsa.

No se recomienda prevención primaria.

161
Histoplasmosis

Siempre da histoplasmosis sistémica en VIH. También en población pediátrica tiende a

ser sistémico.

CD4 < 50 con exposición laboral al hongo: Itraconazol. Descontinuar cuando los CD4 >
150 por más de 6 meses.

Onicomicosis

Cándida  Va de la matriz al borde libre y es dolorosa.

Trichophyton  Del borde libre a la matriz.

¿Cómo reconoces la candida? Lesiones satélite (redondeadas no confluentes) y que

afecta áreas húmedas o intertriginosas.

Sarna noruega

Frotis de lesión con hidróxido de potasio.

Prurito leve VS. Escabiasis clásica

Dx diferencial: Psoriasis

Tratamiento: Ivermectina oral 200 microgramos/kg.

Angiomatosis bacilar

Dx diferencial: Sarcoma de Kaposi

No hay evidencia que avale el uso de profilaxis primaria.

Síndrome de Reconstitución Inmunológica en Tuberculosis

Respuesta anormal, excesiva inmune contra M. tuberculosis que puede ocurrir en

pacientes con VIH infectados o no infectados.

En pacientes con VIH y sospecha de tuberculosis, tienes que pedir cultivo para evaluar
la resistencia a antimicrobianos.

SRI paradójico: los síntomas empeoran, recurren o se presentan nuevos síntomas de un

caso ya tratado.

SRI desenmascarado: manifestación inflamatoria de una infección subclínica.

Diagnóstico diferencial: falla terapéutica a tratamiento.

162
¿Cuánto tiempo para que se presente el SRI?

Puede ser temprano o tardío con respecto al inicio de ARV. 2 semanas o incluso > 6
meses de inicio de ARV.

Para evitar el SRI en relación a tuberculosis, hay que tener en cuenta los CD4. Si son <50
hay que levantar los CD4. Para disminuir el riesgo, dar antituberculostáticos 2 semanas y
luego ARV. Incluso puedes dar 8 semanas de antituberculostáticos. Si aún así se
presenta, dar corticoides.

Prevención primaria

PPD > 5 mm + Radiografía de tórax sospechosa + CD4 < 200  Isoniacida por 9 meses.

¿Cuándo se usa rifampicina? Cuando es resistente a Isoniacida.

Manifestaciones neurológicas

Punción lumbar en SIDA

 Cuando hay manifestaciones neurológicas

 Cuando está en tratamiento de sífilis pero no responde (las titulaciones de VDRL
no disminuyen).

Manifestaciones pueden ser focales o difusas.

Manifestaciones focales

Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva

Tuberculoma
100 - 200 CD4 Criptococoma
Nocardia
Toxoplasmosis
50 – 100 CD4 Encefalitis por VHS
<50 Linfoma primario de SNC

Clínica

 Hemiparesias  Parálisis de pares craneales

 Vértigo  Letargo/cefalea
 Convulsiones
 Ataxia
 Apraxia
 Diplopía

163
Hay que realizar TAC o RM.

Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva

Lesiones multifocales asimétricas

Tuberculoma

Toxoplasmosis

Reforzamiento en anillo

Nocardia
 Criptococoma

Inicialmente evaluar si hay afección fuera del sistema nervioso. La clínica neurológica
muchas veces es indistinguible.

 Toxoplasmosis  Línea media desplazada.

 Nocardia  Absceso infra o supratentorial.
 LMP  Lisis del oligodendrocito.

Tratamiento

LMP  No hay tratamiento específico

Tuberculoma  RIPE 9 – 12 meses y 7 con RI.

Toxoplasmosis  Pirimetamina + Sulfadiazina + Ácido folínico

Nocardia  TMP/SMX y drenaje quirúrgico

Criptococoma  Anfotericina B

50 – 100 CD4

Encefalitis por VHS

Ganglio trigémino

Nervio olfatorio

Encefalopatía febril

Mayores de 3 meses y adultos  VHS-1

Neonatos VHS-2

165
Diagnóstico

LCR típico viral

Tratamiento

Aciclovir 30 mg/kg IV o Famciclovir, Carbamacepina o Fenitoína.

<50 CD4

Lifnoma primario de SNC

 Segunda causa de focalización

 Linfocitos B
 Diagnóstico por TC/RM con reforzamiento en anillo.
 Diagnóstico citológico: células linfomatosas LCR.

Tratamiento

Mejora rápida y temporal

Dexametasona 10 mg IV seguido de 4 mg IV c/6 horas.

Manifestaciones difusas

Cuadro de meningismo: cefalea, rigidez de nuca, vómitos.

Fiebre y afección de pares craneales.

>200 CD4 Meningitis aséptica

Meningitis sifilítica
50 – 100 CD4 Meningitis tuberculosa
Meningitis criptococócica
<50 CD4 Encefalitis por CMV
Desorden neurocognitivo asociado a VIH

166
Meningitis aséptica

LCR

 Pleocitosis moderada con predominio MN

 RNA de VIH en sangre y LCR por PCR
 Antígeno p24 en sangre

Puede presentarse como parte del síndrome retroviral agudo.

Hacer diagnóstico diferencial con meningitis criptococócica.

Neurosífilis

VDRL + en sangre y LCR más una prueba treponémica + en sangre.

Primoinfección y sífilis secundaria pueden infiltrar a SNC. Terciaria no.

Tratamiento

Penicilina G IV 3 – 4 millones de unidades IV c/4

horas x 10 a 14 días.

Meningitis tuberculosa

 Aumento de presión de apertura

 Aspecto xantogranulomatoso
 Celularidad aumentada con predominio
MN
 Aumento de proteínas, disminución de
glucosa.
 ADA > 7
 BAAR 10 – 70%
 PCR 40 – 70%

Riesgo de aracnoiditis basal.

Meningitis por Listeria

¿Cómo es listeria en VIH? Es muy común que de meningitis. También es común en

embarazadas. Da hidrocefalia y áreas de infarto.

Tratamiento: ampicilina + aminoglucósido 3 a 6 semanas.

Meningitis criptococócica

Espacios perivasculares en los ganglios basales.

167
Meningitis oportunista más frecuente en SNC. La sospechas por las manifestaciones
cutáneas o pulmonares.

Tratamiento: anfotericina B o fluconazol.

Encefalitis por CMV

Hidrocefalia

Intensificación periventricular

Lesiones focales dispersas.

Muerte y destrucción

Tx: Ganciclovir 5 mg/kg/día cada 12 horas por 14 a 21 días.

Desorden neurocognitivo asociado a VIH (HAND)

En 15% de pacientes con

SIDA. Primera manifestación
en 3 a 10%.

Diagnóstico por descarte.

Cognición: olvidos,
enlentecimiento mental,
disminución de la
concentración.

Comportamiento: apatía,
retracción social, falta de
espontaneidad.

Motor: inestabilidad de la
marcha, mala coordinación,
debilidad en las piernas.

168
 Atrofia cortico-subcortical Áreas de hiperintensidad bilateral en
Aumento de tamaño ventricular subcortical en T2.

HAND VS CMV

CMV es similar a demencia en SIDA, pero con inicio más agudo y mayor prominencia
en confusión/desorientación o apatía/retraído. La imagen es muy similar. En CMV hay
hiponatremia e involucro de pares craneales. Puedes ver el fondo de ojo y encontrar
retinopatía por CMV.

Profilaxis secundaria

169
Manifestaciones ganglionares

>500 CD4 Linfadenopatía persistente generalizada

200 – 500 CD4 Tuberculosis
Linfoma No Hodgkin
<100 CD4 Micobacterias no tuberculosas

170
Linfadenopatías primarias

Linfadenopatía Generalizada Persistente

50 – 70% de VIH+ y se presenta en estadios iniciales.

>1 cm en dos localizaciones extrainguinales por más de 3 meses.

Simétricas e indoloras.

Tuberculosis ganglionar y micobacterias no tuberculosas

171
Es más grave la no tuberculosa que la tuberculosa.

Linfoma No Hodgkin

25 – 40% desarrollará malignidad.

Segunda neoplasia más frecuente.

¿Cuándo sospechar?

 CD4 < 200

 Adenopatías palpables no dolorosas.
 Mediastinales / abdominales
 Síntomas B y/o masas cerebrales.

Diagnóstico: biopsia, DHL, TC cráneo.

Linfadenopatías reaccionales

Toxoplasmosis ganglionar

Toxoplasmosis ganglionear no es por reactivación. Es aguda. No hay serología positiva.

Síntomas acompañantes: mal estado general, fiebre o febrícula, artromialgias, cefalea,

erupciones cutáneas.

Virus de Epstein Barr

Síntomas acompañantes: odinofagia, fiebre, faringitis, exantema, petequias palatinas.

Enfermedad por arañazo de gato

Fiebre, malestar y fatiga.

Lesiones de entrada en forma de pápulas (3 a 10 días tras el contacto).

Ganglio 85% único, tras semanas o meses desaparecen.

1/3 de los ganglios supuran y fistulizan a piel.

Si hay ganglios inguinales hay que descartar linfogranuloma venéreo y sífilis.

172
Manifestaciones oculares

Retinitis por CMV

Primera causa de ceguera

en SIDA
Criterio diagnóstico de SIDA
Primera manifestación de
SIDA en 1-12%
Dx dif: toxoplasmosis,
necrosis herpética y
exudados algodonosos.

Formas de presentación
clínica:
Típico: patrón de
llamaradas.
Atípico: patrón hemorrágico
o granular blanquecino sin
hemorragias.
Lesiones asociadas:
vasculitis, periflebitis
escarchada, estrellas
maculares, vitritis.

Tratamiento sistémico
 Valganciclovir
 Ganciclovir
 Foscarnet
 Cidofovir

173
 Toxoplasmosis

El diagnóstico es clínico.
PCR humor acuoso/vítreo
con especificidad >95%.

Hallazgos: lesión satélite,

neblina vítrea intensa con
aspecto en faro de niebla,
con límites borrosos. Retina
engrosada, opaca, bordes
no granulares.

Tratamiento
Pirimetamina
Ácido folínico
Microangiopatía retiniana
asociada a SIDA

Es la retinopatía más común.

Hacer diagnóstico
diferencial con toxoplasma
y CMV.

Manifestaciones clínicas
 Exudados
algodonosos
 Microangiopatía
conjuntival
 Hemorragias
retinianas
 Microaneurismas
 Periflebitis
Sífilis

Treponema puede afectar

cualquier parte del ojo, pero
la retina es la más
frecuentemente afectada.
Se producen vitritis,
neurorretinitis (infiltrados
amarillentos de disposición
peripapilar), vasculitis y

174
papilitis. No suelen aparecer
hemorragias retinianas.
Hacer diagnóstico
diferencial con papilitis y
uveitis anterior asociadas.
Tratamiento
Penicilina G 12 millones U IV
10-14 días
Penicilina procaínica 2.4
millones U IM por 14 días.
Coroiditis
Pneumocystis jirovecii

Tratamiento

TMP/SMX 15 – 20 mg/kg y 75
– 100 mg/kg entre 3 a 4 dosis
por durante 21 días.

Mycobacterium tuberculosis

Tratamiento

2 meses RIPE
4 meses RI

Criptococosis

Coroiditis multifocal
bilateral.
No mayores de 1/3 de la
papila, alrededor de la
papila o polo posterior.
Vitritis
Asintomática o discreta
pérdida visual.
Lesiones numulares.
Se da en el marco de una
meningitis.
Tratamiento
Anfotericina B IV
Fluconazol VO
Itraconazol VO

175
Neoplasias en VIH (21/10/2016)
Las neoplasias están relacionadas con
infecciones oportunistas. Si quisieras ver
linfoma, ¿qué buscarías en serología? Virus
Epstein Barr. Si quisiera ver cáncer de
hígado, hepatitis B y C. El porcentaje está
en función de la infección oportunista que
existe.

VPH lo buscas en ano en pacientes masculinos.

Sarcoma de Kaposi

Se encontró relación con el SIDA.

Produce una afectación cutánea en la
que hay proliferación de células
endoteliales. Se relaciona con el Virus
Herpes Humano tipo 8 y otros factores
genéticos, inumológicos y ambientales.

Hay marcadores inmunohistoquímicos:

linfoides, fusiformes y endoteliales. La
célula de orign es desconocida.

Si se usan antivirales ¿se puede disminuir

el riesgo de hacer Kaposi? No hay ningún
tratamiento profiláctico primario, por lo
que en la basal no es de rutina buscar serología para VHH-8. No puedes disminuir el
riesgo. No es sólo la presencia del virus sino también la genética del paciente.

EL VHH-8 es oncogénico. Inhibe genes del ciclo celular como p53 y Rb. Las vías de
transmisión son por la saliva, semen o lactancia materna.

¿Qué cuadro clínico da el VHH-8 además de Kaposi? Enfermedad de Castleman

(linfadenopatías e hiperglobulinemia) y Linfoma Efusivo Primario (de células B).

176
La agresividad está en función del CD4.

Síndrome de reconstitución inmune en

Sarcoma de Kaposi

Reacción inflamatoria que puede ocurrir cuando el sistema inmune de una persona
mejora al iniciar el tratamiento anti-VIH y experimenta una elevación en el conteo de
linfocitos CD4+.

Se presenta con inflamación o agrandamiento de lesiones preexistentes, aparición de

lesiones nuevas o el desarrollo de linfedema y de localización mucocutánea o visceral.
No se deben dar corticoides (a diferencia de otros SRI) ya que se agrava el cuadro del
paciente. Hay que subir el CD4.

Diagnósticos diferenciales

Dermatofibroma

Puede ser único o múltiple. La superficie es parduzca, de

color amarillento o rojizo. Miden 2 a 3 mm por lo
general. Es una neoplasia benigna.

Hemangioma

Tumor más frecuente en la infancia. Son hiperplasias de los vasos dermoepidérmicos.

Tiene tres fases. La fase proliferativa, que dura de la etapa postnatal a los 6 – 12 meses.
Luego está la fase de cese de crecimiento que termina a los 18 meses y la fase

177
 involutiva que termina entre los 2 y los 9 años. El 50% involuciona a los 3 años.

Angiomatosis bacilar

Se presenta en pacientes VIH+ con CD4+ < 100. Es una infección por Bartonella henselae
o quintana. Generan proliferación vascular anormal. Presentan lesiones papulares
eritematosas en cara, tórax anterior, lesiones exofíticas en párpado y mucosa oral que
pueden ulcerar.

Granuloma piógeno

Son nódulos solitarios pedunculados de color variable entre rojo intenso, rojo oscuro o
violáceo. No es un tumor. Es una vasculitis reactiva.

178
Prúrigo nodular de Hyde

Múltiples nódulos en extremidades superiores e inferiores. Son muy pruriginosas. Al

rascarse se ocasiona costras. Tiende a generalizarse.

Pseudosarcoma de Kaposi

Tiene dos formas de presentación: acroangiodermatitis que se presenta más en

ancianos con insuficiencia venosa en forma de mácula violácea. La otra forma es el
síndrome de Stewart-Bluefarb, que se presenta en jóvenes con malformaciones de los
vasos arteriovenosos. Se presenta como máculas y placas de color violáceo oscuro que
se pueden extender y ulcerarse.

Sarcoma de Kaposi pulmonar

Cuando tenemos un paciente con VIH+ y Sarcoma de Kaposi dérmico, el 45%

presentará afectación pulmonar. Esta afectación suele ser asintomática y

179
generalmente se encuentra por
hallazgo incidental. Puede causar
síntomas inespecíficos: dolor
pleurítico, tos, hemoptisis.

¿Qué se ve en la tomografía?
Nódulos difusos, masas indistintas,
muy diseminado.

En la radiografía hay nódulos

múltiples o masas. Puede haber
ligero derrame pleural. Está más en partes basales del pulmón.

Hay que hacer diagnóstico diferencial con Pneumocystis jirovecii y con Mycobacterium
tuberculosis. La clínica es la misma. Hay que hacer aspirado bronquial y hacer todas las
tinciones o coloraciones.

Sarcoma de Kaposi gastrointestinal

La mayoría tienen lesiones dérmicas, pero el 15% no. Pueden presentar síntomas
generales como vómitos, diarrea, síndrome de mala absorción, sangrado y obstrucción.
También se ha informado afectación desde boca hasta ano.

Son nódulos hemorrágicos solitarios o múltiples. Tomas biopsia y te dicen si es Kaposi.

180
181
Tratamiento

Local: en caso de que el Kaposi esté en piel. Es más cosmético. Radioterapia.

Sistémico: TARGA y quimioterapia sistémica. No se recomienda quimioterapia sistémica

a quienes están muy inmunosuprimidos. Las posibles complicaciones son mucositis,
fibrosis por radioterapia, pérdida de elasticidad cutánea y linfedema crónico.

¿Cómo se diagnostica Sarcoma de Kaposi?

Detallada historia clínica incluyendo orientación sexual, y la historia de exposición y

relaciones sexuales.

El examen físico debe ser completo con especial atención en piel, mucosa oral, recto e
ingle. Deben palparse los ganglios linfáticos.

El diagnóstico es clínico e histopatológico.

En exámenes de labolatorio hay que buscar anemia y el recuento de glóbulos blancos

y CD4+.

Si se encuentran lesiones cutáneas, hacer biopsia en sacabocados de la lesión.

Además se deben pedir pruebas de gabinete como radiografía de tórax, broncoscopía

y endoscopía.

Linfoma no Hodkin

Es una adenopatía, que se encuentra principalmente en ganglios cervicales,

supraclaviculares y axilares. Más de 2 cm en un mes de evolución (crecimiento rápido).

182
Hay presencia de síntomas B: fiebre, sudoración y pérdida de
peso. Se presenta más en pacientes con CD4+ < 100.

Tumores malignos en un 40%.

Linfoma no Hodkin sistémico  80%

Linfoma SNC  15 – 20 % (CD4 < 50)

Linfoma de cavidades o efusivo primario  <1%

Subtipos de LNH sistémicos más comunes que se observan en

personas con VIH.

• Linfoma de Burkitt 25 % CD4 >200 células / microlitro

• Linfoma difuso de células B 75%

• Linfoma plasmoblástica <5%

• Linfoma de células T 1-3%

• Linfoma de células B indolente <10%

Puede tener presentación gastrointestinal, siendo más frecuente la gástrica pero puede
afectar todo el árbol hepatobiliar. Los ganglios tienen ciertas características: gomosos,
móviles, indoloros, no adheridos a piel ni planos profundos, con hepatoesplenomegalia,
en cervicales, axilares e inguinales.

Alguien que tiene ganglios y tiene compromiso mediastínico, seguramente es neoplasia.

Te puedes confundir con VPH. El linfoma deforma y el VPH no.

183
La afección pulmonar ocurre hasta en 45% de los
casos. Puede afectar el parénquima pulmonar, la
tráquea, la pleura y la pared torácica. En la
radiografía hay un patrón reticular asociado a
nódulos pulmonares.

Toma la biopsia en el ganglio supraclavicular.

Pronóstico

Uso de TARGA: factor pronóstico

positivo.

Factores de mal pronóstico

 Edad > 35 años

 Recuento de linfocitos CD4+ < 100
 Antecedentes de consumo de drogas IV
 Antecedentes de cuadros definitorios de SIDA
 Mal estado funcional
 Elevación de la LDH
 Tamaño de la masa tumoral

Diagnóstico

Biopsia ganglionar (supraclavicular es mejor).

Tratamiento

Les va mejor con TARGA y quimioterapia. Si usas Anti-TNF tienes el riesgo de más
infecciones oportunistas.

Linfoma Primario del SNC

Edad mayor de 60 años. Aparece en el parénquima cerebral, ojos, meninges o médula

espinal. Dará síntomas de focalización: confusión, letargia, cambios de personalidad y
pérdida de memoria, hemiparesia, afasia, convulsiones, parálisis de PC y cefalea. CD4+
< 50.

184
Pruebas de laboratorio

LCR

 Pleocitosis mononuclear leve

 Aumento de proteínas
 Hipoglucorraquia en pocas ocasiones
 Citoquímico LCR: células linfomatosas
atípicas o malignas.

Anillo hiperintenso. Se puede parecer a

toxoplasma, pero en toxoplasma el anillo es muy
definido. En linfoma el borde es irregular.

Tratamiento: radiación de SNC.

Neoplasias anogenitales

Neoplasia cervical.

Es un tumor definitorio de SIDA. El conteo bajo de CD4 aumenta la posibilidad de adquirir

VPH.

Si tienes un paciente con VIH, tienes que hacer un Papanicolaou. Hay que hacer
también la colposcopía y se debe revisar cada 3 a 6 meses.

VPH también te puede dar neoplasia a nivel de ano. Esa neoplasia simultáneamente
puede estar en cérvix. En la mujer siempre tienes que ver las dos cosas. Es la misma
fisiopatología.

Hay que estadificar para evaluar el tipo de tratamiento que darás.

Intraepitelial escamosa anal  No hay un tratamiento aceptado.

Sólo se tratan los grados 3 de neoplasia  Extirpación quirúrgica.

Leiomiosarcoma

Frecuente en niños con SIDA. En adultos con SIDA

es raro. Se asocia a virus de Epstein Barr.

¿Qué célula está implicada? Células de músculo

liso.

Se presenta mucho en encías.

185
Los síntomas son generales: molestia abdominal, hinchazón o dolor y el bulto.

El tratamiento puede ser quirúrgico o un régimen VAC (vincristina, actinomicina,

ciclofosfamida).

186
Tratamiento del paciente con VIH (24/10/2016)
Pregunta 1

¿En qué circunstancias harías una fenotipificación?

Pregunta 2

Estás manejando ARV y le haces a los 6 meses un control de CV. Resulta que tiene 90
copias por ml. ¿Cuál es tu interpretación y qué conducta tomas?

¿Cuándo iniciar el TAR?

Adultos y adolescentes > 10 años.

 Iniciar el TAR si el número de células CD4 es < 500 / mm3

 De forma prioritaria en toda persona con < 350 células CD4 / mm3.

Iniciar el TAR independientemente del número de células CD4 en:

 Pacientes con tuberculosis activa

 Pacientes coinfectados por VHB con hepatopatía crónica grave
 Embarazadas y mujeres lactantes infectadas por VIH
 Personas VIH-positivas con pareja serodiscordante.

187
Niños de más de 5 años

 Iniciar el TAR si el número de células CD4 es < 500 / mm3

 De forma prioritaria en todo niño con < 350 células CD4 / mm3
 Iniciar el TAR independientemente del número de CD4 en caso de tuberculosis
activa

Niños de 1 a 5 años

 Iniciar el TAR en todos independientemente del número de células CD4.

 De forma prioritaria en todo niño infectado por VIH de 1 a 2 años o con un número
de CD4 < 750 / mm3, o <25% si ello representa una cifra menor.

Lactantes < 1 año

 Iniciar el TAR en todos los lactantes, independientemente del número de células

CD4.

Esto es lo que recomienda la OMS.

Las recomendaciones de la guía CENSIDA proponen lo siguiente.

Está recomendado iniciar TAR para todas las personas que viven con VIH,
independientemente de la cuenta de células CD4 y de la presencia o no de síntomas,
con el objetivo de reducir el riesgo de progresión de la enfermedad y prevenir la
transmisión del VIH.

188
¿Cuándo retrasar el inicio de TAR?

Se tiene que iniciar a todos el tratamiento. Al paciente que tiene alguna de esas
condiciones (nefropatía, definitorio de SIDA, embarazo), no te sientas y lo asesoras, sino
que le inicias TAR. En aquellos que no están en esas situaciones, te sientas con el
paciente y empiezas a trabajar para evaluar si la persona se va a apegar al tratamiento.
Si no se va a apegar, prefiero retrasar los ARV y trabajar en la adherencia.

Familias de ARV

Antagonistas de CCR5

Se une al receptor CCR5 previniendo su interacción con gp120.

El único aprobado por la FDA es el maraviroc. Sólo está indicado en pacientes

infectados por VIH con tropismo para CCR5. ¿Cómo se sabe eso? Se hace test de
tropismo en la basal. ¿Qué más hay que descartar en el paciente para usarlo? Que el

189
paciente tenga una mutación del CCR5 (no le
estarías ayudando con el fármaco porque no se
une al CCR5 mutado).

Requiere ajustes de dosis en insuficiencia renal.

Impide la entrada del virus a reservorios celulares.

Inhibidores de la fusión

Se une a gp41, interfiriendo así con su habilidad

para aproximar la cubierta viral con la membrana
celular.

El único aprobado es la Enfuvirtida. Es de aplicación subcutánea y se puede usar

combinado con otros fármacos. Tiene muy alta eficacia clínica.

Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos de Nucleósidos

Se unen de forma competitiva a la TI y bloquean la transcripción del RNA genómico a

RNA vírico. No permiten la elongación.

Son profármacos, ya que requieren 3 fosforilaciones intracelulares, a diferencia del

tenofovir que requiere 2 fosforilaciones. Se dividen en análogos de bases pirimidicas y
púricas.

Los principales efectos adversos son la toxicidad mitocondrial: hiperlactatemia, acidosis

láctica, pancreatitis, miopatía, neuropatía periférica, mielotoxicidad, lipodistrofia.

190
Resistencias

 Por combinaciones variables de las mutaciones  TAN o NAM

 Mutaciones en aquel mismo gen que confieren resistencia a uno o varios ITIAN

Inhibidores de Transcriptasa Inversa No Análogos de Nucleósidos

Se unen directamente y de manera reversible al centro catalítico de la transcriptasa

inversa y provoca un cambio conformacional en la enzima e inhibe la actividad de DNA
polimerasa.

Tienen metabolismo hepático.

Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz, Etravirina.

Nevirapina fue el primero. Tienen menor actividad comparado con los inhibidores de
proteasa. Son activos sólo contra el VIH-1, no el VIH-2. Está contraindicado como
monoterapia por su alto grado de resistencia. Son de segunda línea combinados con
dos análogos de nucleósidos.

Podemos usarlos cuando hay una inmunosupresión leve y queremos reservar los
inhibidores de proteasa para fases posteriores de la enfermedad.

Efectos adversos

El más frecuente es el rash maculopapular difuso a los pocos días del tratamiento. Puede
llegar hasta un síndrome de Steven Johnson. Nevirapina se ha asociado a hepatitis. Otros
efectos son psicosis, ansiedad, confusión, prolongación del QT, elevación de AST/ALT,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, lipodistrofia, prurito, astenia, adinamia,
vómitos, hiperglucemia.

191
192
Inhibidores de integrasa

Inhibe el transporte de cadenas (último paso de integración del provirus). Bloqueo de

integración del DNA del VIH al genoma de la célula infectada.

Son degradados por glucuronización. Esto hace que tengan menos interacciones
medicamentosas que otras familias.

Son de rápida absorción por VO y excelente penetración a tejidos.

Los principales efectos adversos son cefalea, náuseas, fiebre, diarrea, etc. Los menos
frecuentes pero más graves son fatiga, nasofaringitis, rash y herpes zóster (relacionado
más a SRI con estos fármacos).

Interactúa con inductores e inhibidores de UGT1A1.

 Inductores: rifampicina, efavirenz, etravirina, tipranavir/ritonavir.

 Inhibidores: atazanavir, tripanavir.

Los cationes polivalentes se unen a inhibidores de integrasa. Considerar suplementos de

calcio o antiácidos. Mínimo 6 horas entre cada fármaco.

193
Inhibidores de la proteasa

Impiden la maduración de las proteínas

virales, inhibiendo la replicación. Previene
la ruptura de los precursores de las
proteínas gag y gag-pol en células
infectadas aguda y crónicamente.

¿Por qué necesitas un potenciador con

estos ARV?

Porque el ritonavir es capaz de inhibir la

citocromo P450, con lo que el resto de
inhibidores de proteasa aumentan sus
niveles séricos.

Tienen muchas interacciones

medicamentosas por su metabolismo a
través de la CYP3A4.

Las principales reacciones adversas son

diarrea, náuseas, vómitos, dolor
abdominal, dislipidemia, resistencia a
insulina, diabetes mellitus, lipodistrofia.

194
Decisión terapéutica

195
El esquema clásico es Tenofovir con Emtricitabina más Efavirenz.

Si hay contraindicación para Efavirenz podeoms usar un Inhibidor de Proteasa.

Nevirapina se utiliza cuando están contraindicados los inhibidores de la transcriptasa

inversa y los inhibidores de la proteasa en el tercer eje. No es lo más recomendable.

Tienes que tener cuidado al usar nevirapina. Evitarlo en hombres con CD4 > 400/mm3 y
en mujeres con CD4 > 250/mm3, porque disminuye los niveles de CD4.

Esquemas recomendados para inicio de tratamiento

2 ITIAN + ITINAN  Alta potencia y tolerabilidad, fácil de administrar y bajo costo. Se

recomienda con CD4 200 – 350.

2 ITIAN + 1 IP/r  Se recomienda con menos de 100 CD4 o evidencia clínica de

enfermedad avanzada.

2 ITIAN + 1 INI  Se recomienda con CD4 de 100 a 200 sin evidencia clínica de
enfermedad avanzada. Tiene alta potencia, fácil de administrar pero alto costo.

Monitorización de CD4

1. Antes de iniciar el tratamiento evaluar los CD4.

2. Medir CD4 a las 12 – 24 semanas de inicio o cambio de TAR.
3. Medir CD4 cada 4 meses durante el siguiente año.

¿Monitorización cada 6 – 12 meses?

 Viremia suprimida durante 1 año

 CD4 > 350/mm3
 Buena adherencia a TAR

Monitorización en VIH+ que no ha iniciado TAR

Se recomienda monitoreo cada 4 meses.

Respuesta terapéutica

Incremento de CD4 de 50 a 150 células/mm3 por año posterior al inicio de TAR con una
respuesta acelerada en los primeros 3 meses.

Falla inmunológica

Si el CD4 persiste < 100 células después de 6 meses de iniciado el tratamiento.

Incapacidad de obtener un recuento adecuado de CD4 a pesar de mantener una CVP
< 50 copias/ml.

196
Carga viral

Si está en control virológico, el siguiente año la monitorización es cada 7 meses.

Una carga viral alta no te hace modificar el tratamiento.

Una carga viral detectable menor de 1000 puede ser un BLIP.

197
Carga viral de 200 a 1000 copias  Ahí tienes que hacer fenotipificación. Ir a buscar
todo lo que significa fenotipificación.

¿Cuánto tiempo le das para volver a ver si son esas las causas? 3 meses. A los 3 meses
veo si la CV sigue entre 50 – 200. Tienes que ver infecciones oportunistas. Eso no es
resistencia.

En carga viral de 200 a 1000 y si hay persistencia en 6 meses, cambias el TAR. En el

anterior puedes quedarte con el mismo.

En carga viral > 1000 copias/ml ya es por resistencia a ARV.

Resistencia a ARV

Mutaciones en el genoma viral  Genotipificación

Disminución de la sensibilidad del VIH a fármacos  Fenotipificación

198
Uso de las pruebas de resistencia ARV

Pruebas fenotípicas

Aquellos que usen nuevos ARV cuyos parones de resistencia no sean bien conocidos y
en pacientes con HC de uso de múltiples ARV y mutaciones virales.

¿En quiénes hacemos pruebas de resistencia?

 Infección aguda para determinar la transmisión de cepas resistentes.

 Embarazadas par aguiar decisiones terapéuticas de preferencia antes de iniciar
el tratamiento.
 Pacientes con múltiples fallas virológicas.

¿En quién no hacemos pruebas de resistencia?

 Después de suspender el TAR.

 Pacientes con CV < 1000 copias/ml

Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune

No tiene clínica específica. Se presenta después de inicar TAR, cuando empieza a

aumentar el conteo de CD4. Se produce aproximadamente 2 a 12 semanas después
de iniciar el TAR. Se tienen que descartar interacciones medicamentosas y efectos
adversos.

No tiene clínica específica. Depende de la infección oportunista o de causas no

infecciosas como reumatológicas.

199
Fenotipificación y genotipificación

Si no tienes cargas indetectables a los 6 meses tienes que hacer fenotipificación. ¿A qué
llamas cargas detectables? Las tres situaciones que te pusieron. En las primeras 2 haces
fenotipificación y en la tercera haces genotipificación. La genotipificación se hace por
regla a todos quienes inician ARV.

200
Embarazo y VIH (27/10/2016)
Vías de transmisión vertical

 Parto 40 – 45%
 Intrauterina 25%
 Lactancia 14 – 20%

Alrededor de 90% de las infecciones por el VIH en niños son adquiridas por transmisión
perinatal.

Transmisión durante el parto

 Aspiración de secreciones vaginales

 Prematuridad
 Ruptura de membranas
 Parto prolongado

Lactancia

 Más riesgo con infección recientemente adquirida.

 Duración mayor a 6 meses (75%)
 Lesiones sangrantes en los pezones
 Infección de la mucosa oral o estomatitis del RN

¿Por cuánto tiempo debe una madre que vive con VIH amamantar si ella está
recibiendo tratamiento ARV y no hay evidencia de fracaso clínico, inmunológico o viral?

Lactancia materna durante 6 meses seguidos de la alimentación complementaria y

lactancia (fórmula) continuada hasta un año de edad, bajo la cobertura de
tratamiento ARV para la madre o el bebé.

En África se puede extraer la leche materna y hervirla por 5 minutos. Leche materna por
6 meses y luego introducir alimentos complementarios.

Transmisión intrauterina

 Carga viral elevada

 Primoinfección durante el embarazo aumenta CV
 Ausencia de TARV materno durante el embarazo o tardío (después de las 28
semanas)
 Inmunosupresión (CD4 < 200 )
 Consumo de drogas o tabaco
 Relaciones sexuales sin protección

201
  Coinfecciones HB, HC o grupo TORCH

Pareja serodiscordante

Dar ARV un mes ants de la concepción y un mes después. Se da combinación de

emtricitabina con tenofovir (Truvada). Tenofovir es potencialmente teratogénico.

Situaciones en las que hay que desaconsejar formalmente el embarazo

Primer trimestre

 BH
 QS
 Grupo sanguíneo y Rh
 Screening TORCH
 VIH, VHB, VHC

202
  EGO
 US

Toxoplasma  Se trata con espiramicina en embarazadas.

Segundo trimestre

CD4 estable 3 meses para suspender la profilaxis para Pneumocystis jirovecii

203
Monitorizar cuando inicia ARV o cambia esquema.

Monitorizar a las 2 semanas si antes tuvo CV detectable.

Monitorizar a las 4 semanas si no tuvo CV detectable.

Tratamiento en segundo trimestre: Zidovudina/Lamivudina + Lopinavir/Ritonavir

Ni hepatitis B ni C se tratan a menos que estén activas.

Tercer trimestre

204
Atención integral del recién nacido expuesto al VIH
(28/10/2016)
Pregunta 1

Madre VIH+ con dos controles de CV positivos en el bebé. ¿Cuál sería la actitud que
tomas al respecto?

Manejo inmediato

¿Aumenta el riesgo de transmisión de VIH por ordeñar el cordón umbilical? No se ha

demostrado aumento en la transmisión del virus por ordeñar el cordón umbilical. Durante
todo el parto hay microtransfusiones, entonces no modificas nada en cuanto a la
transmisión del virus y le otorga beneficios al niño para protegerlo contra anemia y otros
padecimientos.

Inmunizaciones, tamizaje y diagnóstico y vigilar al recién nacido.

Periodo de adaptación de 6 horas

205
Cambios respiratorios:

 Asfixia fetal transitoria

 Factor surfactante y expansión pulmonar

Circulación fetal:

 Corazón izquierdo se vuelve dominante

 Cierre del ductus arterioso

Cambios térmicos:

 Cambios metabólicos
 Grasa parda
 Pérdida rápida de calor

Si el tiempo de la terapia ARV en la madre es menor a 4 semanas, aunque tenga CV

indetectable es de alto riesgo.

Profilaxis antirretroviral en RN expuestos al VIH

¿Cuándo darías solamente zidovudina como profilaxis al RN?

Recién nacido expuesto a VIH con madre que tuvo TARV (más de 4 semanas) y sin
factores de riesgo para transmisión (CV indetectable).

206
Tienes que ver si Nevirapina fue usado en el combo intraparto. Si la madre recibió
Nevirapina como tratamiento intraparto, ya no se la das al bebé hasta en 2 semanas
después. Si no la recibió le das las 3 dosis de Nevirapina al bebé.

Madre con TARV y CV indetectable

207
¿En qué te basas para tomar 4 semanas o 6 semanas?

A las 48 horas estás empezando el seguimiento. El siguiente a los 14 – 21 días fue

negativo. Si todo está bien puedes ir con 4 semanas. Si no, mejor dale 6 semanas a todos.

Madre con TARV y CV detectable

Si la madre tiene CV > 1000 (detectables en este caso), podemos darnos cuenta que
está en supresión viral subóptima cerca del parto. Se tienen que hacer dos cosas:
programar la cesárea y profilaxis de Zidovudina IV. Se esperan las 6 horas de adaptación
y se inicia la profilaxis en el bebé. La nevirapina se da si la madre no recibió nevirapina.

Si la carga es < 30 000 el riesgo de transmisión es < 1.8%. Si la CV es > 30 000 el riesgo de
transmisión es 4.8%.

Iniciar profilaxis con TMP/SMX a las 4 semanas de vida para Pneumocystis jirovecii.

Si la madre tiene CV detectables (>1000), tu obligación es dar tratamiento intraparto.

Eso significa que no sólo usarás zidovudina, sino también lamivudina y nevirapina.
Intraparto significa que llegó a las 38 semanas. Si te da tiempo para dar el tratamiento
(3 dosis de nevirapina), le das todo eso. Si llega en trabajo de parto, no le va a alcanzar
el tiempo. Si recibió las 3 dosis de nevirapina, se la suspendes al bebé. No quiere decir
que no se lo vas a dar. Te vas a esperar 2 semanas para dar la nevirapina, porque al
dárselo a la madre, es como si se lo dieras al bebé.

208
Si la madre no recibió las 3 dosis, entonces le das las 3 dosis de nevirapina al bebé.

¿En qué caso el bebé solo recibirá zidovudina?

Cuando la madre tiene CV < 1000 con TARV. Usas zidovudina por 6 semanas.

Si la mamá llega a las 38 semanas y no está en trabajo de parto, te da chance de que

intentes dar intraparto (y es tu obligación hacerlo, por el alto riesgo de transmisión
durante el parto).

Al bebé lo sigues hasta los 18 meses. Antes de los 18 meses las pruebas de anticuerpos
son inútiles.

Situación: paciente sin tratamiento ARV previo ni control prenatal y se presenta a las 28
SDG y se le dio tratamiento intraparto. ¿Qué le hago al bebé?

Primero hay que ver qué le pusieron a la mamá.

Zidovudina, lamivudina y nevirapina 2 semanas después del nacimiento.

Triple terapia ARV no ha demostrado mayor efectividad para prevenir transmisión.

Hacerlo requiere consulta con pediatra especialista, preparto y debe de mantenerse en
vigilancia por toxicidad. Para la doctora no. Las guías mexicanas siguen utilizando los
tres.

¿En qué se basa el utilizar tres ARV? En las experiencias clínicas de quienes se enfrentan
a la situación. Recordar el caso de la niña Mississippi.

Situación: madre sin tratamiento ARV y sin tratamiento intraparto.

Realizar PCR de DNA-VIH, PCR de RNA-VIH y antígeno p24. Si la prueba rápida de la

madre salió positiva, iniciar la terapia profiláctica a las 6 horas de nacido el bebé. El VIH
no es teratogénico, pero puede disminuir el peso del bebé al nacimiento.

Utilizar zidovudina y nevirapina en prematuros.

209
RN de madre con estado de VIH desconocido

Si una madre llega a la sala de urgencias y no sabemos si tiene VIH, y no fue a control
prenatal, por LEY hay que hacerle una prueba rápida. Tomar en cuenta que nunca se
le dio un combo intraparto ni tratamiento ARV. Al bebé se le inicia profilaxis con tres
fármacos a las 6 horas.

48 horas después al bebé se le toma un PCR de DNA para ver si el bebé se infectó en el
parto o intraparto.

DNA es transmisión intrauterina y RNA es para transmisión durante el parto por ruptura
de membranas.

Si sale positiva, se tiene que repetir la prueba para ver si está infectado por VIH. Si las dos
salieron positivas, se suspende la profilaxis y se inicia tratamiento ARV para el bebé.

Si el PCR de DNA sale negativo, se repite en 2 semanas, con p24 o PCR por DNA (o por
RNA, pero mejor DNA).

210
Una mamá va a estar preocupada y quiere estar segura de si transmitió al bebé el VIH.
Al inicio buscamos PCR de DNA. Siempre realizar una segunda prueba confirmatoria y
en caso de que sea positiva inica el TAR y suspende la profilaxis.

Repetir a los 14 – 21 días con PCR de DNA. Si sale negativa, a las 6 a 8 semanas repites y
ves con PCR de RNA. Si sale negativa repites la misma prueba de RNA a los 6 meses. Si
sale negativa te esperas a los 15 a 18 meses y haces ELISA, cuando ya no hay
anticuerpos de la madre. Si sale positiva hay que revalorar el caso (porque todo lo
demás salió negativo). Si sale negativa ya tienes la certeza de que no hubo infección.

211
Esquemas de tratamiento para VIH establecido en pacientes pediátricos

Valoración cínica a las 4 semanas. Evaluar cómo está actuando el tratamiento ARV.
Valorar CV y CD4. Si no tiene problemas, el seguimiento se hace a los 3 a 6 meses. Se
valora falla clínica, virológica o inmunológica. Las valoraciones son cada 3 meses.

212
213
Categorías clínicas

 Categoría A: levemente sintomáticos

 Categoría B: moderadamente sintomáticos
 Categoría C: severamente sintomáticos
 Categoría N: sin síntomas

Vacunas en RN expuesto a VIH

Hay que recordar cuáles son vacunas de virus vivos atenuados o de virus muertos.

La BCG se puede administrar en zonas endémicas si el CD4 es mayor del 15%. También
es 15% para SRP, varicela y rotavirus.

Si hay CD4 < 750 células no es candidato a vacuna de virus vivos atenuados. Para la
BCG es lo mismo pero ¿te esperas un año o la aplicas en el RN? Ve a leer.

214
Repercusión perinatal de las ETS (31/10/2016)
Las ETS pueden dar infección al niño de distintas maneras. La principal es la vía
transplacentaria, después la vía del canal del parto y por último la ascendente.

Si hay ruptura de membranas hay más

puerta de entrada y por lo tanto es más
alto el riesgo de infección.

Cuando hay ruptura prematura de

membranas el tiempo mínimo de
exposición es de 4 horas.

A partir de las 4 horas se habla de

“potencialmente infectados”.

Si pasaron más de 4 horas hay que ir a averiguar y descartar las infecciones.

El control prenatal implica que estás cuidando que no haya infección en ese canal del
parto.

Hepatitis B

La vía es hematógena. 90% de las veces es durante el parto. 5 a 15% es por vía
transplacentaria.

Si la infección aguda se adquiere en el tercer trimestre, la mamá aún no genera

anticuerpos y está pasando el virus sin anticuerpos. En el primer trimestre es menor
porque tiene tiempo para generar anticuerpos y
pasárselos al bebé.

Si la mamá tiene infección crónica el riesgo de

transmisión es del 5 - 10%.

Es obligatorio que si no conoces el perfil serológico de la madre, lo haces. Inicias vacuna

si sale positiva y pones la gammaglobulina.

215
Si es un RN de pretérmino o < 2 Kg  Considerar 4 dosis de vacuna.

Si es de más de 2 Kg el esquema normal más la IG.

Si la mamá tiene HBsAg (-) no pongo la vacuna al nacimiento. Te esperas 1 mes ya que
el pretérmino no responde muy bien a la estimulación de la vacuna.

Terapia antiviral

Prevención de transmisión de infección madre-hijo

Generalmente iniciada al tercer trimestre (28 semanas)

 Lamivudina 100 – 150 mg/día VO

 Telbivudina 600 mg/día VO
 Tenofovir 300 mg/día VO

216
Hepatitis C

No hay tratamiento. Se basa en el seguimiento.

Curso natural

La mayoría nacen asintomáticos. Pueden tener transaminasas levemente elevadas. De

los que nacen, un 80% pasan a hepatitis crónica. 20 a 25% tendrán curación
espontánea.

217
La madre pasa los anticuerpos al bebé pasivamente.

Seguimiento

A los 3 o 4 meses se le toman PFH y RNA viral. Si están

positivas, el seguimiento se hace cada 6 meses para
ver la evolución. Si salen negativos en la primera, se
repite a los 6 y 12 meses.

La prueba del RNA de VHC se puede hacer lo más

temprano posible a los 1 a 2 meses. La doctora dice
que no. Puede ser una transferencia pasiva del RNA. Nunca antes de los 3 meses.

Sífilis

La que tiene más riesgo es la

primaria o secundaria.

En las fases más tardías va

disminuyendo la probabilidad
de infección.

¿Por qué pasa eso? Porque la

mamá está haciendo
anticuerpos.

El riesgo de transmitir la
enfermedad al producto desde el primer trimestre al tercer trimestre es similar, aunque
con un leve aumento en el tercer trimestre. Los que se infectan por transmisión en el
tercer trimestre, tienen menos síntomas. Si se contagian en el primer trimestre, hay mayor
morbilidad y mortalidad.

El riesgo de transmisibilidad aumenta en el tercer trimestre (si hubo infección aguda en

la madre), porque todavía no tiene anticuerpos.

¿Por qué es menos grave en el tercer

trimestre? Ya hay respuesta inmune del
producto. Por eso pueden nacer con
manifestaciones de sífilis congénita.
¿Qué estadío es en el bebé? Sífilis
secundaria.

Una de las ETS que tienen repercusión

perinatal es sífilis.

218
La sífilis congénita se divide en temprana y
tardía. Los síntomas se manifiestan antes o
después de los 2 años y de eso depende si
es temprana o tardía.

Sífilis puede ser por transmisión intrauterina

o por transmisión en el canal del parto.

Para que puedas transmitir la sífilis por el

canal del parto, tiene que ser una sífilis
primaria o secundaria en la madre.
Latente no. Ya no hay lesiones en la latente.

Intrauterinas por vía ascendente

>4 y <12 horas  VHS y cándida

>12 horas  Gram negativos (E. coli, Klebsiella),

Gram positivos + (Listeria, Streptococcus grupo B)

Candidiasis vaginal

 Prurito
 Flujo inodoro
 Adherente
 Inflamación
 Dispareunia
 Disuria

¿Una candidiasis puede pasar desapercibida en la mujer? No. Da vulvovaginitis y eso

no pasa desapercibido. Tienes que ver cómo son los labios y cómo se ve ese proceso
inflamatorio.

Puede dar las siguientes complicaciones: candidiasis congénita, candidiasis sistémica y

candidiasis neonatal localizada.

Candidiasis congénita

<72 horas después del nacimiento

Máculas eritematosas, pápulas, vesículas,

pústulas (bullas en raras ocasiones) en
espalda, extremidades, incluyendo palmas y
plantas.

219
 Candidiasis sistémica

Factores de riesgo

 Inmunodeficiencias
 Ruptura prematura de membranas
 Corioamniosis

Factores predisponentes

 ATB de amplio espectro > 7 días

 Líneas venosas y/o arteriales
 RN pretérmino
 Tubo endotraqueal >48 horas
 Alimentación parenteral
 Peso menor de 1500 gramos

Si la mamá tiene alguno de esos factores, hay alta probabilidad de que la mamá haga
candidemia. Entonces le transmitirá por vía intrauterina la candida y el niño hará
candidiasis sistémica.

Es la colonización masiva desde el canal de parto < 24 horas postparto. Siempre es por
vía transplacentaria, a menos que tenga una candidiasis masiva en vagina.

Las manifestaciones son inespecíficas e indistinguibles de sepsis bacteriana.

¿Con qué harías diagnóstico diferencial? Sífilis congénita.

VIH

No hay aumento en la incidencia de complicaciones obstétricas.

Malos resultadosen el embarazo relacionados a drogadicción y tabaquismo.

No se han observado malformaciones congénitas asociadas a la infección por VIH.

No presentan una evolución más rápida de la infección durante el embarazo, como se

pensaba anteriormente.

Contraindicado en el embarazo: didanosina

El uso de zidovudina sola como agente profiláctico es controversial y se debe discutir

con la futura madre las ventajas y peligros de utilizar un esquema combinado. Eso es
muy viejo.

220
Indicación de cesárea

 CD4 menor de 200

 Carga viral detectable
 Gestante sin tratamiento contra VIH
 Prematuridad
 Gestantes con bolsa rota mayor de cuatro horas

Síndrome de TORCHS

 Toxoplasmosis
 Rubeola
 CMV
 Herpes simple
 VIH

Virus Herpes Simple

Poco frecuente, pero con alta mortalidad. Recordar que la ETS más frecuente en la
mujer es VHS.

Transmisión más probable en primoinfección y mayor aún en el último trimestre. Cuando

es primoinfección hay viremia más alta y aún no hay anticuerpos.

Las vías de transmisión son:

 Intrauterina (5%): VHS-2

 Perinatal (85%): contacto del RN con el canal sintomático (30%) o asintomático
(70%)
 Postnatal (10%): contacto del RN con lesiones de VHS, a menudo un herpes labial,
de familiares y/o personal sanitario.

Intrauterina y perinatal: VHS-2

Postnatal: VHS-1

Cuando tengas hijos, no los estés besando.

VHS congénita

Etiología 75 – 90% VHS-2

Muerte perinatal alrededor del 50%

 Aborto
 Muerte fetal

221
 Malformaciones congénitas
 Lesiones cutáneas: vesículas, úlceras, cicatrices, aplasia de cutis
 Lesiones oftálmicas: coriorretinitis, microftalmia, cataratas
 Afectación del SN: calcificaciones, encefalomalacia, microcefalia,
anencefalia.
 Desarrollo: crecimiento retardado, lento desarrollo psicomotor.

VHS neonatal

Se divide en SEM, SNC y diseminada.

Más peligrosa con VHS-2

45% enfermedad cutaneo ocular oral (SEM

disease)

Inicia en 2 – 6 (anecdótico) semanas

Bien tratada: buen pronóstico

No tratada: 75% llega a SNC

Piel: vesículas coalescentes sobre una base

eritematosa.

Boca: úlceras bucales, linguales y en paladar.

Ojo: conjuntivitis, blefaroconjuntivitis, queratitis,

iridociclitis y necrosis retiniana aguda.

30% localizada en SNC

Aparece en 2 a 3 semanas

Aparece en la 2-3 semana

Sube por el N. olfatorio o hematógena

20% se discemina a organos internos

❏ Convulsiones focales o generalizadas

❏ Letargo

❏ Irritabilidad

222
 ❏ Anorexia

❏ Pérdida de Reflejo de Succión

❏ Apnea

❏ Temblor

❏ Fiebre (40% única manifestación)

❏ Fontanela abombada

❏ Opsoclonus

❏ Signos piramidales

Sin lesiones cutáneas puede ser

indistinguible de otras meningitis.

25% en forma diseminada

Aparece en la 2-3 semana

Peor supervivencia

❏ Sepsis

❏ Disregulación térmica

❏ Apnea

❏ Irritabilidad, letargia,

❏ Distrés respiratorio

❏ Distensión abdominal

❏ Ascitis

Progresa a:

➢ Falla hepática

➢ CID

➢ Insuficiencia respiratoria

223
 ➢ Enterocolitis necrotizante

➢ Meningoencefalitis (secuelas 20%)

Gonorrea

Tratamiento en general:

 Ceftriaxona 125 mg por vía intramuscular, como dosis única

 Cefixima, 400 mg por vía oral, como dosis única
 Espectinomicina, 2 g por vía intramuscular, como dosis única.
 Azitromicina 2 gr VO dosis unica.

Antes se usaba penicilina pero hay resistencia tipo penicilinasa.

En la embarazada usas ceftriaxona. El resto están contraindicadas.

En la mujer, ¿cuándo piensas que tiene Neisseria gonorrhoeae? Cervicitis que produce
(inflamación en cuello uterino).

Profilaxis oftálmica para el neonato

Obligado que en todo parto vaginal se hace profilaxis. Antes se usaba nitrato de plata,
pero causaba conjuntivitis tóxicas.

❖ Eritromicina al 0,5%,

❖ Tetraciclina al 1%

❖ Povidona iodada al 2,5%

También estás cubriendo Chlamydia.

Conjuntivitis gonococcica

El inicio es súbito, en los primeros 6

días de vida. Es severa y se
presenta en forma purulenta
bilateral.

Las complicaciones son edema,

úlcera, perforación, endoftalmitis.

Lo que llama la atención es la

intensa quemosis.

224
Tienes que hacer diagnóstico diferencial con otras etiologías bacterianas que afectan
a ojo.

Tratamiento

Ceftriaxona IV o IM, 25-50 mg/Kg en dosis única (máximo 125 mg)

La ceftriaxona está contraindicada en el RN pero en este caso no se contraindica ya

que es dosis única.

No farmacologico

❏ Lavados oculares con suero fisiológico cada hora hasta desaparecer la secreción
purulenta

❏ Ante sospecha, hospitalización

❏ No es útil ni necesario tratamiento tópico

225
226
Síndrome de TORCHS (04/11/2016)

227
 Cuarto parcial
Rickettsiosis en Baja California (14/11/2016)
Rickettsiosis: grupo de enfermedades
zoonóticas producidas por bacterias
gramnegativas y pleomórficas, de
comportamiento intracelular obligado.

Tiene distribución mundial. Hay muchas

bacterias dentro del género de rickettsias
y van a causar distintas enfermedades.

Los vectores conocidos son las garrapatas,

pulgas y piojos.

Las siguientes cinco garrapatas son

portadoras de Rickettsia rickettsi.

Viven como comensales en los vectores, con

excepción de Rickettsia prowazekii, quien
mata al vector (piojo) por obstrucción
intestinal.

Tiene distribución mundial. En México hay

tres especies de Rickettsia: Rickettsia rickettsii
(la principal), Rickettsia tiphy (pulga de rata)
y Rickettsia prowazekii (piojo humano).

228
En México, en años anteriores a 2009, los principales estados con Rickettsia eran Sonora
y Sinaloa. En Sonora ya tienen muchos años viviendo con la enfermedad y conocen
mucho de ella.

En 2009 Baja California le gana a Sonora.

¿Qué pasó en 2009?

El movimiento migratorio antes del 2000 era bidireccional entre Sonora y Baja California.
Después el movimiento se hizo unidireccional. La gente se quedaba establecida en Baja
California. Cargaban con sus mascotas que tenían garrapatas infectadas.

Existencia de áreas que cuentan con:

• Condiciones geográficas

• Condiciones demográficas

• Condiciones socioeconómicas

• Condiciones de marginación

• Condiciones de pobreza

Veterinaria ha estado haciendo seguimiento epidemiológico en los perros y desde hace

mucho tiempo existía la rickettsiosis aquí, ya que encontraban serología positiva en
perros. La migración es una razón, pero ¿por qué comenzaron a aparecer más casos
humanos? Los que no se quedan en la ciudad se van a las zonas periféricas, donde no
hay policías. Ellos consiguen perros para proteger sus casas debido a la falta de
seguridad pública. Así aumentó la población de perros.

229
¿Por qué esas condiciones hacen que aparezcan casos humanos?

 Pisos de tierra
 Aumento de temperatura  Acorta los ciclos evolutivos.
 Mayor convivencia con animales.

El perro no se tiene la culpa. No mates perros.

Las garrapatas están la mayor parte del tiempo en la tierra. Solo suben al perro para
alimentarse.

¿Por qué necesitan alimentarse? Para pasar de una fase a otra fase.

No se sospechó de la enfermedad ya que habían pasado muchos años sin tener un

caso de Rickettsiosis. El diagnóstico fue tardío y el tratamiento inadecuado.

Los diagnósticos en los que se pensaban o se daban eran:

Los pacientes siguen llegando así.

Aún se sigue fallando en la sospecha del diagnóstico. La sospecha ha ido bajando y en

2015 se tocó con los casos confirmados, lo que indica que muchos casos se han estado
escapando. Eso implica diagnósticos tardíos y mortalidad elevada.

230
¿Por qué la alta mortalidad?

 ¿La comunidad va menos a consulta?

 ¿El médico no la sospecha?
 ¿Son ambos?

El médico no la sospecha. Se demostró que la gente que se murió, como promedio,

habían ido de 4 a 5 veces a consulta médica, y nada más llegaron al hospital a morirse.

¿Por qué si antes era en los Santorales y ahora en Valle de Puebla? Mucha gente,
después del brote tenía miedo por la Rickettsia y las muertes, por lo que se mudaron a
otras áreas llevando consigo sus mascotas.

¿Cómo es que llegó a San Pedro? No es por las personas que limpian casas.

231
Gente (hasta el Gobernador) va a esos lugares donde hay rickettsia en sus carros. Al
pasar, las garrapatas se meten en las rendijas de las llantas. Hay un caso reportado de
un periodista que fue a cubrir la nota y se encuentra una garrapata en él mismo.
Cuando fueron a ver cómo llegó a él, encontraron que toda la llanta de su carro estaba
llena de garrapatas.

¿Qué se está haciendo actualmente en Baja California?

Campaña de volanteo

 300 mil volantes

 100 mil en Mexicali
 100 mil en Tijuana
 60 mil en Ensenada
 20 mil en Playas de Rosarito
 20 mil en Tecate

Campaña Fumigación

 Se visitaron 21 128 viviendas

 Se rociaron en el exterior 17 405 inmuebles
 Se rociaron en el interior 13 500 inmuebles
 Capacitación a 92 697 personas

Campaña Desparasitación y vacunación

 Desparasitado 10 434 mascotas

 Vacunadas 147 616 mascotas

Si el vecino no quiso fumigar, tienes que

hacer un muro. Las garrapatas no vuelan.

Se fumiga cada 15 días. ¿Por cuánto tiempo

fumigas? 4 meses para alcanzar a cubrir el
ciclo de vida de la garrapata. ¿Por qué tiene
que ser cíclico? Todos los huevecillos tienen la rickettsia, pero a ellos no les
afecta el insecticida. Tienes que esperar a que sean larvas para poder
matarlas.

El Gobernador dice que no hay dinero, porque se han hecho reajustes en

salud. Nuestra obligación es educar a la gente que piensa que ya no hay
rickettsiosis por falta de noticias de muertes.

232
En el 2014 se publicó una clasificación sindromática de rickettsiosis, dependiendo de si
se encuentra la escara o no. Esto orienta un poco a la etiología.

La escara es una lesión costrosa,

de centro necrótico y halo
eritematoso.

Las escaras varían dependiendo

del agente.

Rickettsia conorii es la que

produce escara en 70% de los
casos.

¿En Mexicali ha habido con escara? Sí.

R. felis, R. slovaca y R. sibirica causan escara con linfadenopatía. Causan TIBOLA. Esto
no lo tenemos aquí. Está en Europa.

233
Diagnóstico diferencial

Escara de inoculación Celulitis

Lo importante aquí es que el paciente te llegue como en la primera foto. Si en la

segunda no estás diagnosticando celulitis, repite Medicina.
Puedes encontrar Rickettsia rickettsi en esa puerta de entrada, pero hay una celulitis
alrededor y piensas que eso le está causando la fiebre. Diagnosticas eso como si fuera
celulitis nada más. Te está llegando con 3 días de evolución.
Te has olvidado de revisar el resto del paciente. Si hubieras explorado hubieras
encontrado reacción de los órganos de choque. La rickettsia está en todas partes
porque su célula blanco es la célula epitelial. Tendrá hepatoesplenomegalia y si es
una celulitis solamente, no lo tendrá.
El paciente que fue tratado como celulitis volverá con mala evolución.

Rickettsia rickettsii puede llegar con manifestaciones de puerta de entrada en Mexicali.

¿Ha habido casos de errores? Sí, pensaron que era piel y tejidos blandos.

Si tienes escara de inoculación otros diagnósticos diferenciales son ectima y picadura

de araña, pero eso es para fiebre botonosa (causada por Rickettsia conorii).

234
Lo más importante es la aparición del rash. Rickettsia rickettsii da un rash centrípeto.

Conorii también da rash. No todas las rickettsiosis dan sintomatología así de grave. Sólo
dos lo hacen: Rickettsia rickettsii y Rickettsia prowazekii.

235
¿Depende del tiempo el que te infectes o no? Sí. 4 a 6 horas. Es el tiempo que se necesita
para que la bacteria pase a las glándulas salivales.

De ahí va a diseminar por vía linfática y porta a arteriolas para llegar a las células
endoteliales. En su superficie cuenta con dos proteínas: OmpA y OmpB que le ayudan
a entrar a la célula endotelial.

Posteriormente hay cambios en el citoesqueleto de la célula, por lo que la Rickettsia

puede entrar por medio de un fagosoma. Cuando entra en el fagosoma empieza a
liberar una fosfolipasa para romper la membrana del fagosoma y liberarse. Entonces
pasa a citosol y empieza a dividirse por fisión binaria.

¿Hay síntomas desde el inicio de la infección? No. La bacteria está evadiendo la

inmunidad al estar en el fagosoma. De esta manera no se secretan las citocinas
proinflamatorias y el paciente no tiene síntomas. Por eso existe un periodo de incubación
de 2 a 14 días.

Manifestaciones clínicas

236
Fase temprana (<7 días): hay rash maculopapular y disfunción orgánica con sepsis, pero
sin choque séptico. (Tardía es que ya estás en choque séptico).

El rash es maculopapular e inicia alrededor de tobillos y muñecas. Posteriormente se va

haciendo generalizado y llegando a afectar palmas y plantas. Esto es para Rickettsia
rickettsi. 10 a 30% pueden ir sin rash. Estos tienen mal pronóstico porque el sistema
inmunológico no se está dando cuenta. Llegarán más rápido a la fase de choque
séptico.

Diagnóstico diferencial

Rickettsiosis fase temprana Mononucleosis infecciosa

Rash con odinofagia, fiebre, adenopatías, mal estado general. Mononucleosis tiene
exantema localizado en brazos, pero si se administró un betalactámico el rash puede
ser generalizado. ¿Qué diferencia clínica hay en esto? Mal estado general en
rickettsiosis. Pero viene grave y no quiere comer. Mononucleosis infecciosa no viene
tan grave. También puede ir con hepatoesplenomegalia.
Le pides la biometría hemática. La trombocitopenia es más importante en Rickettsiosis.

237
Si le quito el rash esto se parece a Influenza. En el momento en que aparece el rash ya
dices que no es Influenza. Si se intensifica el rash, piensas en mononucleosis infecciosa.

Rickettsiosis fase temprana Leptospirosis

Leptospirosis es una zoonosis cuyo vector son las excretas de ratones. Tiene exantema
maculopapular y se manifiesta sin petequias. Puede llegar a tener
hepatoesplenomegalia. Tendrán mialgias pretibiales y cefalea bitemporal. Después
de los 4 días la leptospirosis manifiesta un cuadro agudo con ictericia y compromiso
conjuntival. El compromiso conjuntival no se manifiesta desde un inicio. Este no lo tiene
Rickettsia.
Leptospirosis se parece mucho a la primera semana de fiebre tifoidea. En la segunda
semana cambia totalmente la clínica con el compromiso conjuntival. En fiebre tifoidea
habrá un rash. Tienes que tomar en cuenta el tiempo de evolucion.
Fiebre tifoidea puede dar sepsis pero no dará choque séptico.

238
Rickettsiosis fase temprana Dengue clásico

En Rickettsiosis el paciente va a estar muy grave. En dengue no tanto, pero las lesiones
maculopapulares tienden a confluir y producir el signo de islas blancas en mar rojo.
Es generalizado.

Rickettsiosis fase temprana Dolor abdominal

239
 Rickettsiosis fase temprana Dolor abdominal

Fase tardía

Rickettsiosis fase temprana Dengue hemorrágico

En el dengue hemorrágico hay hepatoesplenomegalia y el paciente no está tóxico

como en rickettsia. Lo más importante son los terceros espacios o fuga capilar,
entonces puede haber ascitis, derrame pleural o pericárdico, edema periorbitario o
de miembros inferiores lo cual se manifiesta por un valor creciente de hematocrito y
hemoconcentración. Se acompaña de trombocitopenia y puede haber hemorragia
cutánea, gingivorragia y epistaxis. Sin embargo, el paciente no está en choque y no
se ve grave.

240
Rickettsiosis más choque séptico

BH: anemia, trombocitopenia y leucocitos +/-.

LCR: hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia, pleocitosis, mononucleares.

PFH: transaminasas ++

QS: Hipoalbuminemia, lactato >2 mmol/L, proteína C reactica +++, azoemia y alteración
de los tiempos de coagulación.

Puede evolucionar a gangrena y necrosis en las partes distales de las extremidades,

mientras en otras se forman grandes placas equimóticas. Una de las complicaciones
más severas de la FMMR es la falla renal aguda, por necrosis tubular aguda inducida por
hipotensión, la trombosis intravascular o la inflamación intersticial vascular causada por
la infección directa de las células endoteliales.

Neurológicos han sido reportados, entre los que se encuentran convulsiones, ceguera
transitoria, alteraciones del estado mental que en algunos casos cuando son
acompañados de mialgias cervicales severas pudieran semejar un cuadro de
meningitis, aunque la FMMR no se acompaña de rigidez de nuca. También ocurren
manifestaciones oculares más severas como conjuntivitis, papiledema y hemorragias
retinales en llama, secundarias a la fuga de líquido por del daño vascular.

241
Casi siempre se presenta en niños de 6 meses a 5 años. En las zonas de presión hay un
cúmulo de petequias. Normalmente se cuenta con un antecedente de infección de
vías respiratorias superiores.

El LCR es turbio con pleocitosis a expensas de PMN, hiperproteinorraquia e

hipoglucorraquia.

En tiempo es muy parecido, pero ¿qué encontrarás en un choque séptico bacteriano?

Un foco primario. Hay que ir a buscarlo.

242
Si no tienes nada pulmonar, nada abdominal, nada urinario y estás en Mexicali, no vaya
a ser Rickettsiosis.

Una endocarditis infecciosa puede tener un foco primario en dientes. Acuérdate de tus
problemas a nivel de piezas dentales.

Manifestaciones neurológicas

Un síntoma común a todas las rickettsiosis es la cefalea intensa que aparece junto con
la fiebre. Es frecuente también cierto grado de confusión asociado, irritabilidad,
insomnio, fotofobia, que no necesariamente significa compromiso del SNC y pueden
atribuirse al estado tóxico por la fiebre. Cuando éste se produce, aparecen meningitis y
encefalitis.

A consecuencia de la vasculitis pueden originarse infartos y hemorragias intracraneales

a cualquier nivel.

El espectro de afectación neurológica es, como se ve, amplio, pero no aparece ni en

frecuencia ni por gravedad con igual distribución en todas las rickettsiosis.

Manifestaciones pulmonares

Tos, disnea, radiografía de tórax normal o con infiltrados alveolares o intersticiales,

derrame pleural o edema pulmonar.

243
Secuelas

 Déficit motor con dificultad para la marcha, habla y deglución.

 Incontinencia fecal y urinaria.
 Sordera bilateral.
 Ceguera.
 Amputaciones  Dedos, ortejos, pabellón auricular.

Muerte 20 – 40%. Hasta 90%.

Factores que determinan mortalidad

o Edad avanzada
o Retardo de diagnóstico
o Ausencia de exantema
o Hospitalización prolongada
o Afectación neurológica
o Falla multiorgánica

Diagnóstico

244
Tratamiento

 La fiebre disminuye 24-48 hrs después del tratamiento cuando se recibe

Doxiciclina durante los primeros 4-5 días de enfermedad.

 Si el paciente no mejora dentro de las 48 horas de iniciada la doxiciclina, podría

ser una indicación de que no es FMRR

 La duración óptima no está bien establecida, las recomendaciones dicen que

sea al menos 3 días después de que la fiebre disminuya y haya mejoría de los
síntomas clínicos (5-7 días)

 En casos severos o complicados requieren tratamientos más prolongados (10-14

días)

245
246
Algoritmos

247
248
249
250
Recomendaciones

o Higiene de domicilio: limpiar el patio de hierba, piedras y basura.

o Lavar ropa-camas con agua caliente
o Aspirar
o Desecante en polvo- ácido bórico (para eliminar huevos-larvas)
o Fumigar con garrapaticida (permetrina) dentro y fuera de los domicilios cada 2
meses.
o Collar y baño garrapaticida (Frontline®, tópico-permetrina) a mascotas cada 15
meses.
o Comunicar y eliminar riesgos entre vecinos y familiares
o Contactar a compañía de fumigación

251
Abordaje clínico de fiebre con manifestaciones
hemorrágicas (17/11/2016)
Lo primero que tienes que tener en cuenta es: ¿el paciente se ve grave o no se ve
grave?

Puede deberse a dos cosas. Hay un grupo de procesos infecciosos que se llaman fiebres
virales hemorrágicas. Puede tratarse de fiebre con manifestaciones hemorrágicos, por
ejemplo procesos infecciosos que ya estén en un grado de respuesta inflamatoria que
implique una disfunción hematológica y esté cursando con CID.

El choque séptico es muy frecuente, y dentro de ellos el más frecuente de los

Grampositivos es Staphylococcus aureus y de los Gramnegativos es Pseudomonas.
También hay infecciones bacterianas que rápidamente llevan a choque séptico como
Rickettsiosis, Meningococcemia y Leptospirosis. Las hepatitis fulminantes son capaces de
dar choque también.

En cuanto a fiebre tifoidea, ¿en qué etapa tendrá manifestaciones hemorrágicas? En la

tercera semana. En la segunda puedes empezar a pensarlo por la roseola tífica.

Fiebres virales hemorrágicas Fiebre con manifestaciones hemorrágicas

Arenavirus Choque bacteriano
Filovirus Leptospirosis
Bunyavirus Rickettsiosis
Flavivirus Meningococcemia
Hepatitis fulminante
Fiebre tifoidea

Las fiebres hemorrágicas virales incluyen varias enfermedades zoonóticas, todas las
cuales ocasionan cuadros hemorrágicos desde leves hasta la muerte.

Las zoonosis son infecciones de animales, que accidentalmente adquiere el hombre, o

que son transmitidas a partir de vectores.

Los cuadros van desde leves hasta grave e incluso pueden causar la muerte.

Arenavirus

Se encuentran básicamente en Sudamérica. Hay muchos tipos de Arenavirus. Fiebre de

Lassa es la que no está en el continente americano. El resto sí están: Argentina, boliviana,
brazileña, etcétera.

252
Bunyavirus

El vector es la garrapata en la fiebre hemorrágica de Crimea Congo.

La fiebre del Valle de Rift es transmitida por el mosquito Aedes wexans.

Hantavirus sí tenemos aquí. El reservorio es una ratita. Se presentan dos síndromes:

síndrome pulmonar y síndrome renal. Aquí tenemos el síndrome pulmonar.

Flavivirus

Están el dengue y la fiebre amarilla. En México hay dengue pero no hay fiebre amarilla.
Tenemos al vector: Aedes aegypti. Ha cobrado importancia ya que es también vector
de dos infecciones emergentes en el continente americano y reemergentes a nivel
mundial que son Chikungunya y Zika.

Filovirus

Están la fiebre de Marburg y Ébola. Es una zoonosis donde el reservorio es un murciélago

que se alimenta de frutas. Sus secreciones contaminan a los demás animales y el hombre
se contamina por el contacto con estos animales al manipularlos para comerlos.

Vamos a ver cuál de estas se transmite de humano a humano:

 No existe: Fiebre amarilla, dengue, fiebre del valle de Rift y Hantavirus. Necesitas
vector.
 Baja: Fiebre hemorrágica Lassa, Arenavirus sudamericano.
 Alto: Ébola, fiebre de Marburg, fiebre hemorrágica de Crimea Congo.

Ébola tiene la mayor morbimortalidad de todas estas.

 Norteamérica: Hantavirus y Dengue.

 Sudamérica: Fiebre amarilla, Hantavirus, Dengue, Fiebres hemorrágicas
sudamericanas.

La zona tropical es donde están estas enfermedades ya que permiten que prolifere el
vector. Si viajas a países de Sudamérica tienes que ponerte la vacuna de virus vivos
atenuados de la fiebre amarilla.

Enfermedades transmitidas por vectores

 Dengue
 Paludismo
 Fiebre amarilla
 Fiebre hemorrágica de Crimea Congo

253
  Enfermedad de Chagas
 Esquistosomiasis
 Tripanosomiasis africana
 Filariasis linfática
 Leishmaniasis

Estas enfermedades son un problema de salud pública. En 2014 la OMS realiza la

campaña para implementar programas de control de vectores con el eslogan
“pequeñas picaduras, grandes amenazas”.

Para el dengue tenemos que eliminar los criaderos. Eliminar toda la chatarra.

El paludismo es una importante causa de mortalidad en el noreste de África. Bill Gates

está invirtiendo en esto.

Para la fiebre amarilla tienes la vacuna disponible. Tienes que ponerte el refuerzo cada
10 años. Te la exigen cuando quieres entrar a uno de los países con alta incidencia.

Enfermedad de Chagas es importante porque el vector (Triatoma) es intradomicilario.

Es muy frecuente en poblaciones rurales y por lo tanto las condiciones de la pared de
la vivienda permiten que vivan ahí los vectores.

Esquistosomiasis tenemos en Sudamérica.

Son prioridades porque tienen alta morbimortalidad.

Cuando te llega un paciente con fiebre y manifestaciones hemorrágicas, ¿cuándo

sospechar fiebres hemorrágicas? Debe estar en una zona endémica o que haya viajado
dentro de las 3 semanas que abarca la mayoría de los periodos de incubación. No
descartar que puede haber una infección nosocomial si no mantenemos las medidas
de seguridad adecuadas.

Tienen sintomatología común: síndrome febril acompañado de manifestaciones

inespecíficas. Pueden simular otras infecciones. Todas tienen como órgano de choque
el endotelio vascular.

Inoculación  Replicación en ganglios regionales  Infiltra macrófagos fijos  Invasión

 Replicación en hígado, pulmón, riñón, médula ósea, suprarrenales.

Al final la lesión es en el endotelio vascular. En el periodo invasivo las manifestaciones de

fiebre, ataque al estado general, dolor abdominal, náusea, diarrea, vómito, mialgias,
artralgias son comunes y no puedes hacer diagnóstico clínico diferencial entre ellas. En
algunas, sin embargo (como en dengue) te puedes orientar por alguna característica
como el dolor retroocular.

254
Manifestaciones de la disfunción endotelial:

Hipotensión: no es por los sangrados, sino por la extravasación y generación de terceros

espacios  ascitis, náusea, vómito, mialgias.

Ciertas etiologías te pueden dar manifestaciones características dependiendo de los

órganos que atacan. Marburg y Ébola tienen evolución muy rápida.

Pulmonares Neurológicas Renales Hepática Oculares

Hantavirus FH Hantavirus Fiebre amarilla Hantavirus
sudamericanas
Virus de los Fiebre del Nilo Valle de Rift
Andes

En el compromiso pulmonar de Hantavirus tienes que hacer diagnóstico diferencial con

neumonías. En neurológicas el principal son los arenavirus (de las FH sudamericanas).
Hantavirus tiene su síndrome renal. La fiebre amarilla ataca principalemente al hígado.
Hantavirus te da conjuntivitis y tienes que hacer diagnóstico diferencial con Leptospirosis.

Aparte del antecedente epidemiológico y de la sintomatología, si el paciente cursa con

leucopenia y trombocitopenia es un caso probable. Para saber quién es el responsable
hay que saber cuándo aparecen las manifestaciones hemorrágicas.

< 7 días > 7 días

FH sudamericanas Leptospirosis
Dengue Rickettsiosis
Shock bacteriano Hepatitis fulminante
Meningococcemia Fiebre amarilla
Síndrome pulmonar Hantavirus Ébola/Marburg

Si aparecen en menos de 7 días tienes fiebres sudamericanas, dengue y hantavirus.

Tienes que hacer diagnóstico diferencial con aquellos procesos que causan CID y
estamos hablando de choque bacteriano y meningococcemia.

Si aparecen después de 7 días tienes la fiebre amarilla, el ébola y la fiebre de Marburg.

Tienes que hacer diagnóstico diferencial con leptospirosis, rickettsiosis o la tifoidea.

Shock séptico

Si tenemos a alguien que viene con manifestaciones hemorrágicas, compromiso del

estado general, una de tus posibilidades es un choque séptico.

255
Recordando el shock séptico, lo primero que tienes que hacer es buscar el foco primario
o de origen. El foco de origen, por frecuencia es pulmón, gastrointestinal, genitourinario.
Hay que pensar que si estamos frente a una sepsis o shock séptico las etiologías pueden
ser grampositivas o gramnegativas dependiendo de si es intra o extrahospitalario. Esto
ocasionará disfunción multiorgánica porque también hay daño del endotelio vascular.
Dependiendo de cuántos órganos tienes disfuncionantes, te aumentará la mortalidad.
Por cada órgano que se compromete, la mortalidad aumenta en un 15 a 20%.

Manifestaciones de falla hematológica son las manifestaciones hemorrágicas que

estamos viendo.

Cuando viene el organismo, sabemos que es reconocido

por la respuesta innata de macrófagos o células
dendríticas que desencadenan una respuesta de
citocinas inflamatorias y la activación de complemento
que a la larga llevará al daño endotelial del que estamos
hablando. Tenemos que identificar la etiología por los
cultivos que haremos.

En las fiebres hemorrágicas no hay tanta gravedad, salvo en algunas que pueden ir con
choque como dengue.

La meningococcemia da evolución muy rápida y en cuestión de horas puedes

desarrollar choque séptico con coagulación intravascular diseminada. Lo primero que
veremos serán las lesiones petequiales y cuanto más pequeño sea el paciente, será más
grave y pueden morir por infarto de glándulas suprarrenales. En 13 horas un niño termina
en UCI con CID.

Dengue

Puede tener manifestaciones

hemorrágicas dentro de los 7
días por su ciclo evolutivo. A los
7 días ya salió o ya se murió.

Es una infección reemergente.

Esta área geográfica permite al
vector reproducirse.

La primera epidemia fue en

Trinidad y Tobago y han
aparecido los 4 serotipos.

256
En México están presentes los 4 serotipos. Los serotipos 2 y 3 son los que te llevan con
mayor frecuencia al dengue hemorrágico con choque. Tenemos alta incidencia de
dengue en México.

A partir del 2014 ya empezamos a ver

dengue en Baja California.

Aedes aegpyti es el vector. Tiene que tener

un periodo de incubación de 4 a 10 días en
el mosquito. Su ciclo evolutivo comprende
distintas fases. Va de larva, pupa a adulto.
El vector no vive en altas temperaturas, por
lo que en verano no tenemos. El mosquito
vive un mes. Son mosquitos limpios, porque
ponen sus huevecillos en agua limpia.

Esto implica que cuando van a los

panteones a llevar flores con agua
fresca y limpia, se desarrolla el
mosquito.

Van a hacer nidos y criaderos.

Hay cuatro tipos de virus, por lo que

puedes hacer dengue cuatro veces,
ya que la inmunidad no es cruzada.

NS-1 sirve para poder genotipificar como método de diagnóstico.

La viremia en el paciente infectado dura 5 días en promedio. Una vez que te pica un
Aedes aegypti se multiplica en el tubo digestivo del mosquito y eso se llama periodo de
incubación extrínseca de 8 a 12 días. A partir de ahí ya está en glándulas salivales del
mosquito. El mosquito pica a otra persona y entonces se produce el periodo de
incubación intrínseca, cuando el virus se está reproduciendo en los ganglios linfáticos
del hombre.

Después de los 5 días de la viremia, o se muere o queda vivo.

Fisiopatología

La primera vez es leve. No te das cuenta de que ya la tuviste. Cuando ingresa a los
ganglios regionales, los macrófagos son los que diseminan el dengue al resto de órganos
del RES, y por eso da todas las manifestaciones.

257
La viremia dura 5 días pero la formación de los anticuerpos viene después de los 5 días.
Por eso los métodos del diagnóstico durante la viremia es identificar al virus ya sea por
PCR o por NS-1 y la serología te servirá en la fase de convalescencia.

Se generan anticuerpos, pero anticuerpos que son específicos para el serotipo. Te

queda inmunidad de por vida para ese serotipo, pero hay tres pendientes. Estos
anticuerpos se comportan como opsonizantes.

El comportamiento de la fiebre es bimodal como la fiebre amarilla. Cuando hay una

primoinfección por el DEN-1, haces anticuerpos específicos y hay otros anticuerpos no
neutralizantes que reconocen parcialmente pero no sirven para neutralizar
completamente. Cuando viene un segundo serotipo, estos se unen (y no te permiten
neutralizar) y opsonizan, por lo que se produce una penetración masiva del virus a los
monocitos o macrófagos. Eso ocasionará una mayor respuesta de citocinas, que te
producirá la lesión endotelial, por lo que aumenta la permeabilidad y te vas a choque.
Las subsecuentes infecciones son las que te van a dar dengue hemorrágico. Este
dengue hemorrágico puede ser con choque o sin choque.

258
Hay ciertos serotipos de dengue que condicionan con mayor frecuencia el choque.

Eso de los terceros espacios hay que ir a buscarlos, porque habrá derrames, ascitis y
edema.

El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, mialgias y artralgias en los primeros días. La
extravasación nos lleva a que el hematocrito se concentre. Como hay daño endotelial
se desencadena el sistema de coagulación, con consumo de plaquetas y por eso las
plaquetas bajan. La fase crítica dura de 24 a 48 horas. Tienes que estar pendiente
porque cuando se recupere habrá absorción y si seguimos dando la carga de líquidos
que le estábamos dando antes, podemos provocar una sobrehidratación y que ese
corazón no aguante la carga y muere. ¿Cómo sabemos que ya está en reabsorción?
Las plaquetas empiezan a subir y el hematocrito empieza a bajar.

Clasificación antigua

Lo que te dice que es dengue hemorrágico son los terceros espacios, no si hay sangrado
o no.

Nueva clasificación

 Dengue sin signos de alarma

 Dengue con signos de alarma
 Dengue con choque o grave

259
Los signos de alarma son el dolor abdominal, terceros espacios, hepatomegalia,
alteración mental, vómitos y brusco aumento del hematocrito, que te habla de la
hemoconcentración.

Cuando piensas que es hemorrágico tienes que demostrar los terceros espacios.

Para el dengue grave tus criterios son el choque hipovolémico, distrés respiratorio por
terceros espacios y las disfunciones orgánicas: si tienes una hepatitis grave, las
transaminasas suben más de 1000 unidades o que haya miocarditis.

¿Cómo estará el paciente? Con los signos de choque. Durará de 12 a 24 horas. ¿Qué
haras? Mantener la presión con fluidos. No hay otro tratamiento. ¿Cómo sabes que va
mejorando? Porque estás monitorizando plaquetas y hematocrito.

DEN-2 en la primoinfección puede dar dengue hemorrágico en aquellos que tienen

factores de riesgo.

 Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa

 Diabéticos
 Recién nacidos
 Transfusión de alguien con anticuerpos contra dengue

Si hay disfunciones orgánicas tienes que ver el grado de disfunción.

Radiografía de tórax y US para buscar terceros espacios. En la BH habrá leucopenia y

neutropenia.

Supongamos que estás en Mexicali y llega un paciente con fiebre, mialgias, artralgias y
rash maculopapular. Tienes que hacer diagnóstico diferencial con fiebre tifoidea.

260
¿Puedes hacer diagnóstico diferencial de dengue con fiebre tifoidea? No. Tifoidea da
manifestaciones en la segunda semana. A la segunda semana el de dengue ya va de
salida o está muerto.

Rickettsiosis también puede dar leucopenia y neutropenia.

Diagnóstico

 PCR y Ag NS-1 (3 a 4 días)

 IgM (5 días)
 IgG (¿?)

Sospechar dengue:

 Cefalea y/o dolor retroocular

 Malestar general, mialgias, artralgias
 Anorexia
 Erupciones cutáneas
 Prueba del torniquete
 Ver que haya estado en una zona con riesgo para dengue y evolución corta.

Donde hay dengue hay paludismo. ¿Cómo lo puedo diferenciar? Paludismo no tiene
manifestaciones hemorrágicas y no presenta rash.

Con el rash del dengue clásico, ¿con qué haces diagnóstico diferencial? Te dicen
siempre las islas blancas en mar rojo.

La prueba del torniquete te

demuestra que es una vasculitis.
Aunque no tenga petequias con el
torniquete aparecen.

20 o más petequias por pulgada

cuadrada para considerar positiva
la prueba del torniquete. No es
patognomónico. En hipercalcemia
también sale positiva.

¿Qué característica tiene la fiebre

del dengue? No se relaciona con la
frecuencia cardiaca. Eso se llama Signo de Faget. Hay una bradicardia relativa. Por
cada grado de temperatura debería subir 10 de frecuencia cardiaca. Tampoco es
patognomónico. También lo tiene fiebre amarilla y brucelosis.

261
Diagnóstico diferencial con sarampión por el compromiso de vías respiratorias. El rash se
parece, pero en relación a la afectación del estado general, en el sarampión es mucho
mayor.

Para hacer diagnóstico diferencial con rubeola, en rubeola habrá adenopatías

cervicales dolorosas y en la boca estarán las manchas de Forsheimer, que son lesiones
petequiales en paladar. En dengue hay gingivorragia pero no manchas de Forsheimer.

Exantema súbito también da rash. ¿Qué lo caracteriza? Ya pasó la fiebre.

Eritema medicamentoso tendrá el antecedente de la ingesta de medicamentos y no

tiene otra sintomatología agregada.

Dengue y malaria: el rash es importante. Los tipos de curvas febriles de malaria son muy
característicos. En zonas endémicas no puedes observar las curvas porque te estás
infectando constantemente y los ciclos se superponen. Los ciclos característicos los
presenta el que entra en zona endémica. Aquél que vive en la zona, difícil que lo puedas
observar.

Hantavirus

El reservorio son las ratitas. Te infectas por el contacto con los animales y su orina.

El síndrome renal da más manifestaciones hemorrágicas.

El síndrome pulmonar es el que tenemos aquí. Da fiebre, mialgias, manifestaciones

gastrointestinales, insuficiencia respiratoria y choque. Tienes que hacer diagnóstico
diferencial con el virus del Nilo occidental y con neumonías atípicas (la más grave es
Legionella). Te da un infiltrado intersticial.

Compromiso cardiorrespiratorio

 Grupo 1: hipotensión autolimitada

 Grupo 2: responde a aminas
 Grupo 3: no responde a aminas.

Viremia más larga en tiempo. Las complicaciones hemorrágicas son graves.

Anticuerpos se forman más precozmente.

Diagnóstico diferencial: leptospirosis, Mycoplasma, rickettsiosis.

Ébola

Detectado en 1976. El nombre se deriva de un río. El brote epidémico del 2014 es el de

mayor mortalidad. Antes quedaba confinado a sitios pequeños, el último ya no fue así.

262
Hubo alarma epidemiológica. En la parte norte hubo un departamento en Tijuana
condicionado para el manejo de estos paciente. Por suerte no llegó ninguno.

Ha habido casos fuera, que eran los médicos que fueron a África y regresaron a sus sitios
de origen llevando la infección.

Se infectan por el contacto con los animales. Tienes que estar haciendo la infección
aguda para contagiar. El reservorio es el murciélago que se alimenta de frutas.

La gente vive alrededor del bosque porque son cazadores. En su religión, creen que Dios
les provee de alimentos. Agarran lo que Dios les dio y se comen a los animales que se
encuentran muertos. Estaban muertos porque les dio ébola. La manipulación de esos
animales lleva a la infección. Estos murciélagos también comen frutas y dejan sus
secreciones ahí, y el ser humano se come esas frutas para que no se desperdicien y
porque Dios se las dio.

La transmisión es de humano a humano por contacto directo con secreciones o fluidos

corporales. También hay transmisión nosocomial por falta de bioseguridad.

La comunidad se despide de los muertos. Cuando muere alguien van todos y lo

abrazan. Se ponen en contacto con las secreciones. Se instauró por ley que los cuerpos
se fumiguen y luego los abracen.

Descubrieron que 15% de la gente de esas poblaciones tenía anticuerpos sin haber
tenido fiebre hemorrágica. Se cree que con inóculos bajos ingeridos por la fruta se
generó la inmunidad y se busca crear la vacuna.

¿Por qué el ébola es agresivo?

 Ataca el endotelio. Su órgano blanco es ese.

 Se mete al macrófago para formar una glucoproteína que facilita el ingreso a la
célula endotelial.

El periodo de incubación es de 5 a 12 días. Por eso lo tienes que observar por 20 días.

Órganos: hígado y pulmón son los más afectados.

Los 7 primeros días son manifestaciones inespecíficas. A partir de los 9 días todo se vuelve
grave: CID, anuria, insuficiencia hepática.

Diagnóstico

 PCR

Tratamiento

263
  Fluidoterapia hasta que se pueda revertir el daño endotelial.
 Uso de anticuerpo ZMapp que impide que el virus entre a la célula endotelial.

Casos que sobreviven tienen secuelas como caída de cabello, mielitis transversa, uveitis.

Vacuna

 cAd3 – ZEBOV
 rVSV – ZEBOV

En febrero de 2016 se dijo que la epidemia ya estaba controlada.

Vacuna contra el dengue tiene esquema 1 – 6 – 12. Entra a partir del 2017 en la cartilla
de vacunación.

Después de los 7 días

Fiebre amarilla

También es transmitida por el Aedes

aegypti. Es una zoonosis que estaba en
los chimpancés y tiene su ciclo
selvático. Cuando entra al ecosistema,
del mono pasa al hombre y pasa al
ciclo urbano, donde el reponsable es
el Aedes aegypti.

En México no hay ningún caso.

Mosquito hembra  Inoculación intracapilar  Linfáticos  Multiplicación  Torrente

hemolinfático  Órganos RES

Se ha estudiado más a nivel del hígado, produciendo una degeneración lobulillar

media, lo que se llama “Cuerpos de Councilman”.

Riñón es otro órgano que sufre por la necrosis tubular. El compromismo del hígado hace
que no haya factores de coagulación más la lesión endotelial hacen que veas las
manifestaciones hemorrágicas.

A nivel de corazón y cerebro también hay alteraciones.

El ciclo se parece mucho a leptospira. Es casi idéntico. Es bimodal.

1. Periodo infectivo: 3 a 6 días

2. Remisión: 2 a 24 horas

264
 3. Intoxicación: 3 a 8 semanas
4. Convalescencia: 2 a 4 semanas

Puede terminar en cualquiera de las fases. El paciente puede morir por insuficiencia
hepática. Da inmunidad.

Prevención de fiebre amarilla

Vacuna 10 días antes de ir a un país donde hay fiebre amarilla. Es de virus vivos
atenuados. La embarazada se la puede poner. No hay estudios en menores de 6 meses,
por lo que se recomienda solo en mayores. Cada 10 años es el refuerzo. Perú, Ecuador,
Brasil.

Leptospirosis

1. Fase de septicemia
2. Fase inmune  Grave. Es la enfermedad de Weil y ahí habrá alteraciones
multiorgánicas.

Entre la leptospirosis y fiebre amarilla, ¿cómo hacer diagnóstico diferencial? Mayor

compromiso hepático en fiebre amarilla y en forma más precoz.

En ambas puede haber hemorragias conjuntivales. Los dos pueden dar rash. El
diagnóstico clínico es difícil. Apoyarte en lo epidemiológico. Si está en un lugar donde
hay ambos, tienes que irte a lo molecular.

La fase de intoxicación de fiebre amarilla se parece mucho a la fase inmune de

Leptospira. La mortalidad también es la misma. Probablemente en la fiebre amarilla hay
más órganos con manifestaciones hemorrágicas.

Cuando existen lluvias la leptospira abunda, porque se queda en los charcos de agua.

La fisiopatología en la rickettsiosis y en la leptospirosis es casi lo mismo, porque al final el

órgano de choque es el endotelio vascular y por eso se parece tanto la sintomatología.

El diagnóstico puede ser por microscopía en campo oscuro donde vas a ver las
espiroquetas. La serología es en la fase de convalescencia.

Tienes varios tratamientos disponibles.

265
Entre fiebre amarilla y dengue hemorrágico no se puede hacer diagnóstico diferencial,
porque las manifestaciones hemorrágicas en fiebre amarilla son después de los 7 días y
en dengue hemorrágico ya se autolimitó el proceso.

266
Tienes que hacer diagnóstico diferencial con infecciones que te dan choque séptico. El
choque séptico te puede dar las manifestaciones hemorrágicas. En el choque séptico
y en las fiebres hemorrágicas el órgano blanco es el endotelio vascular.

¿Por qué hacer PCR si todos se tratan igual? Tienes que llegar al diagnóstico porque no
es lo mismo dengue que fiebre tifoidea. Sólo en Hantavirus puedes dar Ribavirina. En los
otros no, y solo das sintomáticos. Tienes que saber qué está circulando. No es para saber
cómo te voy a manejar, sino para saber qué hacer epidemiológicamente.

En dengue, un pequeño porcentaje del dengue hemorrágico termina en choque, y esos

son los que se van a morir. Más que el choque, es por iatrogenia debido a sobrecarga
de líquidos. No hemos visto en Mexicali dengue hemorrágico ni dengue con choque.

Diagnóstico diferencial de dengue con rickettsiosis por el estado general del paciente.
Ambos tienen trombocitopenia. La clínica es lo que te lleva. Encontrarás
hepatoesplenomegalia, con disfunción orgánica, lactato elevado en rickettsia.

El rash en dengue es más macular que papular. Si no ves petequias hazle la prueba del
torniquete.

267
Emergencias epidemiológicas en México: Chikungunya, Zika
y Dengue (18/11/2016)
Chikungunya

Está presente desde 1700 en África del Este. Desde 1954 se empezó a encontrar el virus
en suelo de las personas y propiciaba la enfermedad.

En Tanzania y Kenia hubo muchos brotes a partir de 1954 y poco a poco empezó a
diseminarse.

Significa “hombre que camina

encorvado”. Se encorvan por las
intensas mialgias y artralgias.

En el mapa se ven todos los

países donde ha habido algún
caso reportado.

Llegó a Europa entre 2005 y

2007. Brotes en Italia y Francia. En
2012 llegó a la isla de San Martín.

Llegó a América gracias a la

globalización. Aquí tenemos al
mosquito. Por muchos años se
quedó en África porque el virus lo
transmitía otro Aedes. El virus tuvo
la capacidad de multiplicarse en
otra especie, el Aedes
albopictus, el cual estaba en
Italia. Entonces cuando vienen
los turistas y regresan ahí
infectados, fácilmente se adapta este vector y por eso se llega a propagar. Aquí
teníamos el Aedes aegypti y por eso se ha propagado tanto.

El vector se encuentra principalmente en las zonas cálidas, pero algunos piensan que
puede expandirse a regiones más templadas.

El 26 de junio de 2014 una mujer de Jalisco que había tomado un viaje al Caribe fue
picada por un mosquito y tuvo Chikungunya. Fue el primer caso reportado en México y
fue un caso importado.

268
Los casos autóctonos fueron ascendiendo desde el sur, siendo el primer brote en
Chiapas y se empieza a diseminar.

Ahorita hay una epidemia de Zika en Miami.

México tiene un sistema de vigilancia entomológica que consiste en colocar ovitrampas.

Por eso sabíamos que en Mexicali existía Aedes aegypti.

En 2015 hubo 12500 casos

confirmados. En 2016, a la fecha van
642 casos. Esto ha sido gracias a la
prevención y al éxito musical de
“Chikungunya haz que huya”.

El virus del Chikungunya es un virus

ARN del género Alfavirus y de la
familia Togaviridae.

Tendrá manifestaciones similares a

Dengue pero con mayor predominio
muscular y articular.

Tiene varios linajes. Es un virus de alta

mutabilidad. Tiene linaje de Asia, de
África Occidental y del norte, centro
y sur de África. Éste último fue el que
llevaron a la isla de San Martín.

Según el virus es su capacidad para adaptarse al vector y según el virus es también la

respuesta inflamatoria que puede tener. El linaje de Asia, que es el que está circulando
tiene menos capacidad de irse a la cronicidad. Los otros tienen más riesgo de irse a la
cronicidad. Por eso los casos que
vemos no son tan graves como
en África.

Tiene muchas proteínas, pero la

principal es la proteína de la
cápside. Otra proteína es la E2
que se une a un receptor aún
desconocido y la proteína E1
que permite la fusión.

269
Tiene un ciclo selvático y un ciclo urbano. En el selvático pasa del mono al mosquito y
del mosquito al mono. Luego el mosquito lo pasó al humano. El reservorio humano es
muy difundido ya que viaja por todo el mundo.

270
El virus usa sus proteínas E1 y E2. Se fusiona con la célula. Empieza a replicarse utilizando
la maquinaria de la célula. Poco a poco se va a ir ensamblando. Esto ocurre en
macrófagos, mononucleares y hepatocitos.

¿Dónde se puede quedar el virus permanentemente? En las articulaciones.

271
Chikungunya tiene tres fases: aguda, subaguda y crónica.

Fase aguda

Temperatura mayor de 38.9. Los primeros

síntomas en aparecer pueden ser vómito y dolor
de espalda. Las poliartralgias son simétricas,
inflamación y ser persistente por meses.

El rash maculopapular puede ser pruriginoso y ser

bastante aparatoso.

¿Cómo hacer diagnóstico diferencial en esta

fase? Por las intensas artralgias. Puede haber diferentes tipos de rash: bulloso,
hiperpigmentación, vesiculoso, maculopapular, localizado (aquí en Mexicali).

Normalmente Chikungunya es más papular que macular, mientras que Dengue es más
macular que papular.

Fase subaguda

Los síntomas pueden reaparecer. Lo que prevalece más es el compromiso articular. En

articulaciones la infección no se autolimita. Hay una respuesta inflamatoria crónica.

272
Fase crónica

Persistencia de los síntomas de la etapa aguda, con mayor artralgia inflamatoria y

desarrollo de artritis destructiva.

Manifestaciones atípicas

¿De qué depende que aparezcan los cuadros típicos atípicos? Del huésped. Cuanto
más pequeño es el huésped, es mayor la probabilidad de que aparezcan estas
manifestaciones. También cuando hay comorbilidades. Chikungunya tiene un
porcentaje de 28% que es asintomático.

Todas estas son más probables verlas cuando hay

transmisión vertical. Tienes que hacer diagnóstico
diferencial con el TORCH.

La transmisión puede ser intrauterina o intraparto.

¿Con quién haces diagnóstico diferencial en la

foto de la derecha? No supimos y no sabemos.

273
Otra variante es el muñeco de
goma que tiene esa posición
debido a las artralgias. ¿Cómo
distinguir de tétanos? En el
tétanos hay intensa contractura
muscular.

Diagnósticos diferenciales

No hacer diagnóstico diferencial

con Leptospirosis. Tienes que ver
el conjunto.

Dengue clásico sí es una posibilidad de diagnóstico diferencial.

Malaria haces diagnóstico diferencial con la fiebre y la epidemiología. Donde está el

Anopheles está el Aedes. ¿Tenemos Anopheles en Baja California? Según yo, no.

Artritis postinfeccioesa y Artritis Idiopática Juvenil son diagnósticos diferenciales por las
artalgias, pero AIJ tiene mayor afección monoarticular.

¿Cómo es si el mosquito te pasa dengue y chikungunya?

Los síntomas de las dos infecciones se exacerban.

274
De chikungunya le potencia las artralgias aún más. A dengue le exacerba las
hemorragias y el choque (si ya era dengue hemorrágico).

275
El diagnóstico es clínico y epidemiológico. Se puede hacer serología de IgM e IgG e
identificación del virus. Depende del tiempo de evolución de la infección.

Si en dengue tienes 5 días de viremia, en chikungunya tienes 10 días de viremia, por lo

que tienes más tiempo para hacer pruebas directas a través del PCR o del antígeno.
Después de eso las pruebas son serológicas. Tienes dos formas entonces.

Vas a tener articulaciones con derrame, entonces puedes entrar ahí y ver el citoquímico.

276
Tratamiento

Sintomático

De los cuadros agudos se indica reposo y paracetamol para la fiebre.

Para los cuadros subagudos y crónicos no hay ningún tratamiento que disminuya la
sintomatología en esa etapa. El paciente está prostado por el gran dolor. Puedes llegar
a usar metotrexato y no lo vas a solucionar. Ni los chochitos milagrosos. Pueden ser
candidatos al uso de cannabinoides.

¿Cuál es la fisiopatología de la fase crónica? Hay secreción de interferón en la

articulación que estimula prostaglandinas que sensibilizan los nociceptores y dañan en
forma crónica.

Eso está ocurriendo en Centroamérica. En México no se han visto esos casos aún.

En 2014 se encontraron buenos

resultados en el estudio de una vacuna
para el Chikungunya. Alcanzó buenos
niveles de inmunidad con una dosis.

La prevención es dirigida a prevenir la

propagación el mosquito, el uso de
repelentes, eliminación de criaderos,
control de aguas estancadas, etcétera.

277
Zika

En el 2015 hay una

epidemia en Asia.

Los vectores
competentes para
transmitir el virus
pertenecen al género
Aedes (Aedes aegypti y
albopictus).

¿De dónde vienen los

africanos? De
sudamérica, porque
fueron al mundial y a las
olimpiadas.

El virus es de la familia Flaviviridae y del género Flavivirus. Tiene linaje africano y asiático,
el cual está en América Latina y las Islas del Pacífico.

El periodo de incubación habitual es de entre 3 y 12 días, con un máximo de 15 días.

Reservorio

El mono no tiene síntomas de Zika, pero se han visto nacimientos de monos con
microcefalia.

278
Modo de transmisión

 Sexual: se ha identificado RNA viral en semen y dura hasta 62 días después del
inicio de los síntomas.
 Por tranfusión sanguínea
 Por vector
 Transmisión vertical: se ha identificado RNa viral en líquido amniótico de madres
con hijos con deformidades cerebrales detectadas en US.

Cuadro clínico

Es leve. El 75% son asintomáticos y si te da síntomas

te van a durar de 4 a 7 dias. Los síntomas son
cefalea, fiebre (puede o no haber), artralgias y
edema de extremidades. El exantema es
maculopapular y pruriginoso. Puede tener
conjuntivitis no purulenta.

Complicaciones

Microcefalia es la más conocida.

Puede también provocar otros cuadros clínicos

neurológicos por inmunidad.

279
¿Por qué unos desarrollan microcefalia y otros no? ¿Por el trimestre de embarazo? ¿Si no
es en el primer trimestre, no pasa nada? Antes se había descartado el peligro en el tercer
trimestre, pero un estudio de octubre de este año de The Lancet dice que el daño en el
tercer trimestre es posible y al ser un daño interno, llevaba a mayor posibilidad de
mortinato.

Criterio epidemiológico

Criterio de laboratorio

Se confirma con detección de

anticuerpos IgM, con el aislamiento
del virus o detección de material
genético en sangre. El virus se queda
en sangre los primeros 5 días. Ahí se
puede hacer el aislamiento o PCR.
Después ya no se presentará en
sangre así que hay que hacerlo por
anticuerpos. Se puede encontrar el
virus en orina o semen después de los
7 días.

Diagnóstico diferencial

Con dengue y chikungunya. La fiebre no será tan alta como en las otras dos. Las
artralgias se presentan pero no tan discapacitante como Chikungunya. El rash se
caracteriza por ser pruriginoso. El vómito, las náuseas y la diarrea son poco frecuentes.
La conjuntivitis es no purulenta.

280
281
El tratamiento es sintomático. Hay que indicar reposo, hidratación y antipiréticos. No se
deben utilizar AINES como aspirina por el riesgo de sangrado en caso de que sea un
dengue y además la posibilidad de síndrome de Reye.

Prevención

Son 8 semanas por el periodo de incubación del virus.

Dengue

282
Fisiopatología

El virus del dengue tiene gran afinidad por las células del sistema fagocítico
mononuclear.

1. Después de la picadura por el vector indicado, el primer foco de infección en el

huésped es la piel.

2. Ahí, el virus se replica en los macrófagos y en las células de Langerhans.

3. Posteriormente se disemina a ganglios linfáticos regionales y da lugar a la viremia

primaria.

4. Más tarde, el virus se propaga por la sangre a nivel sistémico.

5. En el torrente sanguíneo, el virus penetra en los monocitos y macrófagos, ya sea

por unión con receptores o mediante la unión antígeno-anticuerpo, con lo cual
induce la producción de citocinas como el interferón γ y el factor de respuesta
inflamatoria sistémica que ocasiona muerte celular por necrosis.

6. La alteración fisiopatológica principal es la extravasación de líquidos, producida

por el aumento de la permeabilidad capilar debido a la producción excesiva de
citocinas, principalmente IL6, y de óxido nítrico.

283
 7. Por otra parte, existe infiltrado mononuclear perivascular en músculos,
acumulación de lípidos, cambios mitocondriales y aumento de la enzima
creatinfosfocinasa, que se manifiesta como dolor musculoesquelético.

8. Otras hipótesis proponen la activación del sistema del complemento por

proteínas del virus y un fenómeno de reactividad cruzada entre las proteínas del
virus y las pertenecientes a la cascada de coagulación, específicamente el
plasminógeno y su activador.

Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad pero los 2 y 3 han
sido asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos

Factores del huésped: la primera infección por cualquiera de los virus dengue causa un
cuadro febril en 10 al 25%, mientras que en el resto de la población no dará síntomas.

Una segunda infección producida por otro serotipo produce una amplificación de la
infección mediada por anticuerpos o inmunoamplificacion con una gran replicación
viral y aumeto de la viremia, lo cual determina la gravedad de la enfermedad.

Los anticuerpos heterólogos producidos no son capaces de neutralizar los otros serotipos
y, por el contrario, se fijan a ellos y facilitan el ingreso de las partículas virales a los
monocitos.

Los macrófagos infectados expresan determinantes antigénicos virales en su superficie,

los cuales son presentados a los linfocitos T ayudadores (CD4) y citotóxicos (CD8),
generando una intensa respuesta inmune. Como consecuencia, son liberados ciertos
mediadores inflamatorios y procoagulantes como interleucinas, factor de necrosis
tumoral, factor activador de plaquetas, interferón gamma y uroquinasa.

1. Infección por uno de los 4 serotipos del virus del dengue.

2. Desarrollo de respuesta humoral específica por 20 años o permanente contra dicho

serotipo.

3. Los anticuerpos producidos no neutralizan los otros serotipos, producen reacción

cruzada y facilitan el ingreso de las partículas virales a los monocitos a través de
receptores específicos, produciendo una infección potenciada.

Tales compuestos generan activación del complemento e inducen muerte celular

endotelial, CID y aumento de la permeabilidad de las membranas con extravasación
de líquido plasmático (pleura y cavidades abdominales) lo que ocasiona pérdida de
proteína (hipoalbuminemia), lo que explica las manifestaciones clínicas.

284
Clasificación actual de Dengue.

285
Diagnóstico diferencial del exantema en la fase febril

Diagnóstico diferencial en la fase crítica

Tratamiento

El tratamiento depende de cómo te llega el paciente. El paciente A llega sin datos de

alarma, pero no sabes si se va a quedar ahí, por lo que tienes que monitorizarlo. El
manejo es ambulatorio y se busca mantenerlo bien hidratado. Está compensado, está
con fiebre. Tienes que cuidar que no se deshidrate. Puede tener vómitos. Si tiene fiebre,
cuidado con los antipiréticos que estás usando. Le tienes que decir que regrese.
Explicarle que si presenta síntomas de alarma, vaya inmediatamente a buscar atención
médica.

286
Tratamiento A

Tratamiento B

El paciente B ya es un paciente con signos de alarma: puede ser un dengue

hemorrágico sin choque o un dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas. Lo
tienes que manejar intrahospitalario.

287
¿Por qué quieres medirle la diuresis?

La hidratación será en el choque. Si no está chocado, ¿para qué quiers ver la diuresis?
Para que te des cuenta si está entrando en choque. Si entra en choque va a disminuir
la diuresis. Tienes que saber si la hidratación está yendo bien.

No es nada más medirle la diuresis. ¿Cómo monitorizas que se vaya a choque? En

dengue hemorrágico verás los terceros espacios, por lo que lo tienes que hidratar para
que no se vaya a choque. Monitorizas con el hematocrito y las plaquetas. Seguramente
al inicio el hematocrito va a estar alto y cuando hay reversión el hematocrito empieza
a bajar.

¿Cómo manejas la hidratación en ese momento? Con cristaloides.

Tratamiento C sin datos de choque

288
Tratamiento C con choque

Si hay choque primero manejas un bolo de 20 ml/kg y luego manejas igual que el
anterior. Si ves terceros espacios ya dices que es dengue hemorrágico. El único que va
a choque es el dengue hemorrágico.

¿Cuánto dura el estrés? 24 horas. Métetelo en la cabeza. Después de eso ya esperas

que empiece a volver el líquido extravascular al intravascular.

289
Paludismo (19/11/2016)

Se localiza principalmente en África subsahariana en 88%. El 10% en Asia y el

Mediterráneo. En el resto del mundo se localiza en menor proporción. Del 2000 al 2015
ha habido disminución significativa de incidencia.

Ha disminuido la mortalidad hasta 60%.

En el 2014, 16 países fueron certificados con cero casos autóctonos: Agentina, Turquía,
Paraguay. En el 2015 se unieron algunos de la unión europea, pero deben de pasar 3
años sin ningún caso.

El financiamiento mundial para la malaria ha aumentado de 960 millones a 2.5 billones

del 2000 al 2014. Este dinero se ha utilizado para pruebas diagnósticas, tratamiento,
mosquiteros y profilaxis.

290
La OMS tiene una estrategia del 2016 al 2030 y
sus metas son lograr un acceso universal a
prevención, diagnóstico y tratamiento del
paludismo, así como que los esfuerzos que se
hagan sean para tratar de erradicar el
paludismo y tener la vigilancia epidemiológica
como una intervención básica.

En México no es una zona donde exista mucho

paludismo, pero la transmisión sí existe.

Chiapas, Quinana Roo, norte de Sonora, Oaxaca, Tabasco, Chihuahua, Durango,

Jalisco, Sinaloa, Nayarit y Baja California. Tlaxcala es el único certificado libre de
transmisión.

Plasmodium vivax es el principal en toda América Latina.

Etiología

Hay 150 diferentes tipos de Plasmodium, pero sólo 5 afectan al hombre.

Se agregó Plasmodium knowlesi, que sólo se encontraba en el macaco.

291
Plasmodium falciparum y knowlesi se asocian a una forma grave de la enfermedad.
Plasmodium vivax y ovale pueden permanecer quiescentes y presentar la enfermedad
3 a 5 años después de adquirir el parásito. Plasmodium malariae da una clínica más leve
que el resto.

Vector

Mosquito Anopheles. Hay más de 3500 especies. Alrededor de 30 a

40 son las que transmiten la malaria. Sólo la hembra es
hematófaga y tienen actividad por la mañana y noche.
Predominan en épocas lluviosas y no viven en montañas ya
que no viven en áreas con más de 2500 metros de altura. Es un
mosquito cochino porque pone los huevos en cualquier tipo de
agua estancada, por eso se llama fiebre de los pantanos. Pueden vivir
dentro de casa pero se alimentan fuera del agua. Monos y vacas también son
afectadas por el vector.

Ciclo de vida

Tiene 4 fases: huevo, larva, pupa y adulto. Los primeros 3

son acuáticos. Si no hay agua no se desarrolla. La última
fase es a temperatura ambiente. Las hembras ponen de
50 a 200 huevos directamente en el agua. Suelen durar
de 2 a 3 días para pasar a la siguiente fase.

292
En la larva, una de sus características es que no tienen sifón respiratorio y respiran por
espiráculos cerca de la cola en el abdomen.

La pupa tiene aspecto de coma y dura aproximadamente 5 días antes de convertirse

en adulto.

El adulto ya tiene cabeza, tórax y abdomen (donde produce los huevos). Puede vivir
hasta un mes pero usualmente vive de 1 a 2 semanas.

En México tenemos al Anopheles albimanus, Anopheles pseudopunctipennis, Anopheles

quadrimaculatus y al Anopheles freeborni.

293
294
El mosquito infectado que succiona la sangre de una persona sana, deja los
esporozoitos, que son una forma inmadura del Plasmodium, y pasan a la circulación
para llegar al hígado. Esto tarda de 15 a 30 minutos. En el hígado hay receptores CD81,
a través del cual ingresa el esporozoito al hepatocito. Cuando hay esporozoitos llenando
el hepatocito, empieza una fase de amplificación, dando lugar a los merozoitos. Esta
gran cantidad de merozoitos, cuando están juntos se llama esquizonte. Esta fase dura
de 7 a 10 días y el paciente está asintomático. Plasmodium ovale y vivax pueden
convertirse en hipnozoitos y durar entre 2 a 5 años en desarrollar la enfermedad. Cuando
el esquizonte se rompe suelta los merozoitos a la circulación. Los merozoitos entran al
glóbulo rojo.

Plasmodium falciparum van a cualquier eritrocito, sin importar su edad.

Plasmodium vivax y ovale van a eritrocitos inmaduros.

Plasmodium malariae y knowlesi van a eritrocitos maduros.

Una vez que entran al glóbulo rojo, entra en su forma de anillo y se convierte en trofozoito
inmaduro. Esto dura 2 días. Puede tornarse maduro y formar más merozoitos. Sin
embargo, también puede dar lugar a gametocitos, que entran en cuatro fases y
terminan en una diferenciación sexual. Toda esta fase del Plasmodium en el ser humano
es asexual y dentro del mosquito es sexual.

295
Cuando está en sangre dura de 9 a 10 días y esa es la fase sintomática del paciente.
Dependiendo del periodo de incubación de cada Plasmodium, veremos que la
característica de la fiebre cambia (terciana o cuartana). Esto va en relación a la
cantidad de veces que se da el ciclo hasta liberar merozoitos. Cada vez que se rompe
el eritrocito y se libera el merozoito, se activan citocinas proinflamatorias que llevan a la
fiebre. Esa es la explicación a la fiebre terciana o cuaternaria.

Una vez que tenemos al gametocito femenino y masculino, llega un mosquito sano que
pica a una persona enferma. Cuando ingiere los gametocitos, dentro de su tracto
gastrointestinal, lleva a los gametocitos a una fase sexuada dando lugar al cigoto. El
cigoto lleva al ovoquiste que está lleno de esporozoitos. Los esporozoitos van a las
glándulas salivales del mosquito y van a estar listos para infectar a una persona e iniciar
de nuevo el ciclo.

En relación a la fisiopatología, el Plasmodium entra al eritrocito. Si el eritrocito va al bazo,

entra en los macrófagos del bazo y se destruyen los eritrocitos. Aquí hay liberación de
citocinas proinflamatorias por activación de macrófagos dentro del bazo. Otra forma es
que se lise el eritrocito. Esta lisis libera merozoitos, lo que activa los macrófagos y
monocitos para liberar citocinas proinflamatorias. El TNFa e IFNgamma dan lugar a
receptores CD36 e ICAM-1. Los eritrocitos infectados expresan glicoproteínas en su
superficie que se unen a estos receptores. Esto activa la trombina para formar un

296
coágulo. Así hay destrucción de la integridad del endotelio y causa infiltración
leucocitaria en tejidos como cerebro, riñón y pulmón.

La fiebre, además de por las citocinas proinflamatorias, se explica porque el DNA del
Plasmodium es presentado por la hemozoína. La hemozoína se forma cuando el parásito
está dentro del eritrocito. Esta hemozoína interactúa con el TLR-9, que libera citocinas
proinflamatorias induciendo COX-2, aumentando las prostaglandinas y llevando así a la
fiebre. Estas citocinas también llevan a una eritropoyesis inadecuado, sumando el
hecho de que hay una lisis aumentada y continua de los eritrocitos en el bazo, y esto
explica la anemia.

Plasmodium falciparum tiene una fisiopatología especial.

Primero ocurre el secuestro de eritrocitos y se activa el endotelio vascular, aumentando

la expresión de moléculas de adhesión. Esto puede causar disfunción endotelial. Esto
lleva a aumento de la inflamación tisular y causar malaria cerebral, malaria placentaria
o distrés respiratorio agudo.

Hay ruptura más acelerada de los eritrocitos y puede llevar a deterioro renal junto con
acidosis metabólica.

Los cuadros rosas abajo son los característicos de Plasmodium falciparum. Lo blanco es
en general.

297
Inmunidad

No te protege para futuras infecciones, sino que protege contra la forma grave de la
enfermedad. Esto se relaciona con la cantidad de episodios de malaria, con la edad y
con la zona endémica. Los que viven en zona endémica son frecuentemente infectados
y desarrollan una enfermedad asintomática o pueden ir a una forma crónica con
síntomas leves.

La inmunidad es de corta duración, así que si se va a vivir a otra parte y regresa después
de 2 años puede desarrollar la enfermedad, porque dura de 1 a 2 años.

Periodo de incubación

General 7 días (10 – 15 días)

Plasmodium falciparum 12 días (7 – 30 días)
Plasmodium vivax 14 días (12 a 18 días – 8 a 10 meses)
Plasmodium ovale 14 días (12 – 18 días)
Plasmodium malariae 30 días (18 – 40 días)
Plasmodium knowlesi 6 – 9 días

298
Cuadro clínico

Lo característico es la fiebre. Pueden tener un ciclo

terciano o cuaternario dependiendo del ciclo. Este
cuadro clínico se acompaña de taquipnea,
taquicardia, mal estado general, esplenomegalia,
cefalea, tos, anorexia, náusea, vómito, anemia, dolor
abdominal, diarrea, artralgias y mialgias.

Malaria severa

Según la OMS se refiere a una persona parasitada

con uno o más de los siguientes:

 Postración
 Acidosis
 Hipoglucemia: hay ruptura del hepatocito y
alteración del metabolismo de carbohidratos.
 Alteraciones del estado de conciencia
 Convulsiones
 Anemia severa
 Ictericia
 Hemorragia
 Falla renal / hemoglobinuria
 Edema pulmonar
 Shock
 Hiperparasitemia: Plasmodium falciparum >10% o >500,000/mcL

¿Qué otra especie puede darte malaria severa? Plasmodium knowlesi. Con las otras es
posible pero es menos frecuente.

¿En qué grupo de personas se puede ver malaria severa con las otras especies? Niños
(aunque sean de zona endémica) y adultos que llegan a zona endémica.

Los que viven en zona endémica es más difícil que hagan malaria severa.

¿Por qué Plasmodium falciparum y Plasmodium knowlesi causan malaria severa?

1. Porque entra a todos los eritrocitos (inmaduros y maduros).

2. El ciclo en relación a la lisis de eritrocitos es continuo.
3. Causa apelotonamiento de eritrocitos, lo que causa obstrucciones a nivel de
capilares arteriales.

299
Diagnóstico

Confirmar con microscopía.

Se identifican las especies de Plasmodium. Al inicio puede ser no vista en microscopía,

así que si hay sospecha hay que repetir el estudio. Es importante medir la parasitemia,
ya que está en relación con la gravedad del cuadro.

Hay frotis fino y grueso.

300
Trofozoito

301
 Plasmodium falciparum  Son finos y pequeños de citoplasma compacto. Es raro
verlos en sangre periférica.
Plasmodium malariae  Son más grandes.
Plasmodium vivax  Anillos más gruesos.

Esquizontes

Es cuando tenemos muchos merozoitos, que dan lugar a la forma de esquizonte.

Gametocitos

302
Gametocito hembra de Plasmodium falciparum

Gametocito macho de Plasmodium falciparum

Densidad parasitaria

Correlaciona con la gravedad de la

enfermedad.

Sirve para el seguimiento durante y

después del tratamiento antipalúdico
para documentar la resolución de la
infección.

303
Gametocitos indican infección reciente, pero no hay replicación activa que pueda
causar síntomas.

Los gametocitos son menos susceptibles a los antipalúdicos.

Se considera una malaria severa cuando la parasitemia es mayor o igual a 5%, lo cual
es muy improbable con cualquier especie excepto Plasmodium falciparum.

En cuanto a las pruebas de diagnóstico rápido, es importante saber que existen, pero
no son el estándar de oro.

Las pruebas moleculares básicamente son para investigación y epidemiología. Algunos

permiten identificar resistencia a fármacos, como PCR.

Diagnósticos diferenciales etapa no complicada

Dengue clásico

304
¿Cuándo verías fiebre continua en malaria? Cuando esté siendo infectado
continuamente en área endémica. ¿Cómo diferencias entonces? En malaria no hay
rash y la fiebre en dengue cuando remite puede irse a hipotermia.

¿Cuándo tomarías muestras para el frotis? Cuando tiene fiebre, que es cuando el
parásito está reventando los eritrocitos en sangre.

Chikungunya

Lo más característico son las poliartragias. También tiene rash maculopapular, por lo que
podemos descartarlo por eso. Tiene una gran variedad de signos y síntomas, pero en
Chikungunya hay mucho compromiso articular.

¿Cuánto dura la malaria?

Influenza

305
Tripanosomiasis fase aguda

En malaria no son características las adenopatías. Chagas presenta el chagoma.

Rickettsiosis primera semana

¿Y qué te parece con una malaria severa? Malaria severa puede ir con alteración
neurológica también. Ambas tienen trombocitopenia.

306
Leishmaniasis visceral

Comparten áreas geográficas en la epidemiología.

Paciente con fiebre en zona endémica, hay que descartar malaria.

Toxoplasmosis

¿Qué tienen en común todas estas etiologías, además de la fiebre y el contacto

epidemiológico? Hepatoesplenomegalia.

307
Brucelosis

Diagnósticos diferenciales etapa complicada

Leptospirosis primera fase

Fiebre amarilla

308
Sepsis

Malaria no grave  Lisis de los eritrocitos.

Malaria grave  Obstrucción  Hipoxia  A la larga las células trabajan en hipoxia.

Entonces hay extravasación y terceros espacios, con más posibilidades de ir a choque.

En las bacterianas no es reversible el daño endotelial. En las virales el daño puede ser
reversible y puede volver a la normalidad. En malaria hay secuestro de eritrocitos. El bazo
reconoce la alteración de la membrana del eritrocito y lo destruye, causando
hepatoesplenomegalia.

Malaria en el embarazo

La malaria gestacional se ha definido como la presencia de Plasmodium en sangre

periférica materna o el hallazgo del parásito en la placenta.

El estado de embarazo, con su inmunodepresión secundaria y la presencia en la

placenta de receptores como el condroitinsulfato A6 para ligandos de adhesión del
parásito, hace a la gestante más susceptible de presentar la enfermedad.

Esta susceptibilidad se mantiene hasta unos 60 días después del parto

309
Los eritrocitos infectados expresan un antígeno de membrana que se fija al condroitín
sulfato A y ocasionan disminución de la circulación al feto y el transporte de nutrientes.
En el sincitiotrofoblasto aumentan la síntesis de quimiocinas. Ocasiona un proceso
fibrótico en la placenta y disminuye la expresión de GLUT1, lo que disminuye la nutrición
del feto.

Manifestaciones clínicas de la embarazada

 Hipoglucemia
 Anemia severa
 Edema pulmonar
 Insuficiencia renal aguda
 Hiperpirexia
 Malaria placentaria
 RN con bajo peso al nacer
 Abortos: A partir de la 3ra y 4ta gesta, es muy raro presentar aborto. Es más
característico con las primeras gestas
 Malaria congénita

La placenta infectada presenta:

 Eritrocitos infectados adheridos a las vellosidades,

 Degradación del tejido sincitial
 Aumento de brotes de tejido sincitial en forma de nódulos
 Fenómenos de neovascularización.

310
Malaria congénita

La mayoría de los RN infectados están asintomáticos. Los síntomas suelen iniciarse entre
las 2 y 6 semanas de vida, aunque los límites estarían entre las 14 horas y 8 semanas de
vida. Los eritrocitos del RN tienen cierta resistencia a los parásitos.

La clínica consiste en falla de crecimiento, ictericia, fiebre, hepatoesplenomegalia,

anemia y trombopenia.

Tratamiento

El artesunato afecta más los gametocitos inmaduros. Éste sólo se utiliza en malaria grave.

El atovacuona interfiere con la respiración celular tanto en el hepatocito como en el

eritrocito.

Mefloquina y quinina son esquizonticidas.

Cloroquina es el principal tratamiento en México. Afecta formas asexuadas y se ha

reportado resistencia.

Primaquina interfiere con la replicación del ADN del parásito. Es muy útil para la forma
intrahepática.

La selección del fármaco depende de cuál es la especie, de si es grave o no grave y

de si existe riesgo de resistencia. En México aún no se han reportado casos de malaria
resistente a cloroquina.

En México siempre incluye cloroquina, quinina y mefloquina.

Plasmodium falciparum tiene mucha resistencia a cloroquina.

311
Plasmodium falciparum no complicada

Plasmodium vivax o Plasmodium ovale no complicada

Malaria en el embarazo

312
Malaria grave

Artesunato baja muy rápido la parasitemia a niveles indetectables, pero que esté
indetectable no significa que ya se terminó el tratamiento.

313
De acuerdo a los lineamientos de la OMS:

 Rápida evaluación clínica para determinar el estatus del paciente

 Hospitalizar en UCI

 Controlar la glicemia

 Utilizar anticonvulsivantes IV en caso de convulsiones

 Manejar el balance hídrico (bolos de administración rápida contraindicados)

 Antibióticos en caso de confección

 Antipiréticos

 Contraindicado aspirina y corticoides

Vacuna

En octubre de 2015, dos grupos consultivos de la OMS recomendaron la aplicación

experimental de la vacuna RTS,S/ASO1 en un número limitado de países africanos. Se
aplico a niños entre 5 – 17 años de edad en un esquema de tres dosis sin embargo a los
5 años los investigadores encontraron que la tasa general de protección era negativa.

Se disminuyó la incidencia de malaria en un 36%. En julio de este año, se informó que la

inmunidad de la vacuna se había perdido.

La vacuna está diseñada para evitar que el parásito llegue al hígado y empiece su
replicación.

El esquema de 3 dosis no es suficiente. Se está empezando a estudiar un esquema de 4

dosis, pero como efecto secundario, vieron que los niños que nunca tuvieron un cuadro
de malaria, después de que se terminó la inmunidad y se infectaban por malaria, casi
el 100% iban a una malaria grave, porque el cuerpo no sintetizaba los anticuerpos en
forma rápida ya que ya se le había estimulado con la vacuna. Sigue siendo controversial
esta vacuna.

314
Diagnóstico audiovisual de enfermedades tropicales
desatendidas (24/11/2016)
Factores de riesgo

Son enfermedades del medio rural.

 Pobreza
 Migración
 Malnutrición
 Falta de terrenos agrícolas
 Cambios ambientales
 Operaciones militares en selvas

Leishmaniasis

Tres formas de presentación: Leishmaniasis cutánea

(localizada o diseminada), Leishmaniasis mucocutánea y
Leishmaniasis visceral.

Enfermedad reemergente. Es un parásito intracelular de

macrófagos.

La leishmaniasis cutánea es la forma más frecuente y se

dice que representa 2/3 partes de los casos de
leishmaniasis en 6 países.

315
Vectores

El mosquito es más activo entre las 8 p.m. y las 6 a.m.

Tiene muchos reservorios: gatos, ratones, mapaches, perros, conejos.

El mosquito pica a un mamífero reservorio y adquiere la forma infectante que son los
amastigotes. En el cuerpo del mosquito estos amastigotes se desarrollan a
promastigotes, los cuales son la forma infectante del ser humano.

316
Fisiopatología

Respuesta LTh1  Curación de la enfermedad

Respuesta LTh2  Progresión de la enfermedad

317
Leishmaniasis cutánea localizada (LCL)  LTh1

Leishmaniasis cutánea diseminada (LCD)  LTh2

Leishmaniasis mucocutánea (LMC)  LTh2

Leishmaniasis visceral (LV)  LTh2

Leishmaniasis visceral

318
 Nuevo mundo Viejo mundo
Leishmania chagasi Leishmania donovani
< 10 años “Kala-azar” “Fiebre negra” “Fiebre
mortal”
Similar a la del viejo mundo Tres formas: epidémica, endémica y
esporádica.

La leishmaniasis visceral presenta fiebre intermitente

por 21 días y es parecida a malaria. Hay
hepatoesplenomegalia, pero la esplenomegalia es
más importante.

Diagnósticos diferenciales

Chagas

 Chagoma de inoculación
 Signo de Romaña
 Edema facial
 Linfadenopatía
 Fiebre vespertina de 38 °C

Brucelosis

 Ingesta de leche no pasteurizada

 Mialgias y artralgias
 Fiebre ondulante
 Adenopatías cervicales

Histoplasmosis

 Nódulos y gomas diseminados.

 Tinción de Gomori-Grocott
 Pérdida de peso
 Compromisos mucocutáneos

Esquistosomiasis

 No hay agua potable

 Eosinofilia
 Fiebre recurrente
 Disentería intensa

Coinfección con VIH en Leishmaniasis visceral

319
Como los LTh1 están muy disminuidos, la respuesta será por LTh2 y habrá progresión más
intensa y rápida de ambas enfermedades.

Los pacientes con SIDA se mueren por infecciones oportunistas y los que tienen
Leishmaniasis visceral se mueren por infecciones oportunistas.

Diagnóstico

Hay métodos directos e indirectos.

El aspirado puede ser de bazo, de

médula ósea y ganglionar. El de bazo
tiene más alta especificidad, pero
como hay pancitopenia, hay mucho
riesgo de sangrado por
trombocitopenia. La biopsia de ganglio
es la que tiene menor sensibilidad. Por
tanto se prefiere la aspiración de
médula ósea en la cual se observarán
amastigotes a la tinción de Giemsa.

Otras opciones son cultivo, biopsia y

PCR.

320
En la Leishmaniasis visceral la reacción de
Montenegro es negativa, por lo que no es
de utilidad.

En cuanto a la fluorescencia, para

considerarse positiva la titulación debe ser:

LCL  1:4

LMC  1:4

LV  1:32

¿Cuál es el órgano blanco de la

Leishmania que produce Leishmaniasis
visceral?

Ganglios, bazo, hígado y médula ósea. La gran mayoría pasan asintomáticos. Si te da

síntomas, no lo podrás distinguir de sus diagnósticos diferenciales.

El diagnóstico es epidemiológico y laboratorial.

Los pacientes no van a consulta por la hepatoesplenomegalia, ya que ese es un dato

de infección crónica. Van por la infiltración a médula ósea que produce pancitopenia,
y la anemia es la que les causa problemas.

Recordar que la hepatoesplenomegalia en malaria y en Chagas es por la presentación

aguda.

¿Qué enfermedad causa anemias de 3 g/dL y que el paciente te llega caminando? Las
uncinariasis (Necator americanus y Ancylostoma duodenale) y no debes transfundirlo.

En médula ósea verás amastigotes.

Estrongiloidosis se hace sistémica en VIH.

En la leishmaniasis el test de Montenegro no te sirve. La serología sí te sirve, por lo tanto

el diagnóstico lo haces con la biopsia y la serología.

En la sintomatología de la fase crónica de leishmaniasis visceral tendrás que hacer

diagnóstico diferencial con linfoma.

Leishmania cutánea

Localizada y difusa.

Periodo de incubación de 1 a 12 semanas.

321
Leishmania cutánea localizada

Formas clínicas

Botón de Oriente Uta

Suelen ser en cara pero pueden estar en Es de mayor tamaño. Se presenta en

otras áreas. Es una úlcera no limpia de menores de 5 años.
características secas.

322
 Úlcera del chiclero

Puede ser mutilante y múltiple.

Diferencias entre la leishmaniasis cutánea del viejo mundo y del nuevo mundo

Viejo mundo  Las lesiones se ven secas.

Nuevo mundo  Se ven más infecciosas. Pueden ser múltiples y estar en otros lugares
además de la cara.

En 6 meses se limita. Si le das tratamiento se limita más fácilmente.

En la forma cutánea el órgano blanco de la leishmania son los macrófagos tisulares.

En el nuevo mundo tenemos a Leishmania mexicana, Leishmania panamensis,

Leishmania peruviana, Leishmania braziliensis.

Hay 2 de estas que quedan latentes y se pueden reactivar en otro sitio. Normalmente

en nariz y se hace la forma mucocutánea.

Leishmania braziliensis y panamensis son las que dan forma mucocutánea. En el viejo
mundo no está esta Leishmania, por lo que en el viejo mundo no existe la leishmaniasis
mucocutánea.

Si la genética propia no permite limitar la infección, se hará una forma difusa. Esa forma
difusa puede dar un cuadro de Leishmaniasis visceral. Esa forma se conoce como
Leishmaniasis Post-Kala-Azar. Es un cuadro visceral con manifestaciones cutáneas. La
que puede causar esto es Leishmania donovani.

323
Leishmaniasis cutánea difusa

Periodo de incubación: 2 a 8 semanas.

Respuesta por LTh2, IL-4 e IL-10. Hay diseminación de la enfermedad.

Diagnósticos diferenciales

Esporotricosis
Inoculación
traumática.
Chancro
esporotricósico: lesión
nodular ulcerada
asintomática, manos o
dedos.
Nódulos o gomas
eritematovioláceos no
dolorosos que pueden
ulcerarse.
Cromomicosis
Traumatismo previo.
Evolución crónica
(años).
Lesión
eritematoescamosa
con nódulos color
violáceo. Pueden
confluir formando
placas extensas,
bordes bien definidos
de asepcto verrugoso
o vegetante.
Secreción de material
de las lesiones.

324
 Tuberculosis cutánea
Lesiones variables que
en ocasiones asemejan
a las de LCD: gómas,
nódulos o
vegetaciones.
Lesiones gomosas en
tuberculosis tienden a
ulcerar.
Distribución asimétrica.
Crónica.

Lepra lepromatosa
Misma distribución de
LCD.
Nódulos firmes aislados
o que confluyen.
Fascies leonina.
Lesiones anestésicas
con sintomatología
neural.
Los bordes están mal
definidos y la parte
central de las lesiones
está elevada e
indurada y es convexa.
Blastomicosis
Inoculación traumática
Lesión inicial resuleta
en formación de
chancro asociada a
linfadenitis.
Lesiones en cabeza,
cuello y extremidades.
Lesiones indoloras
Nódulos verrucosos o
placas ulceradas.

325
 Angiomatosis bacilar
Bartonella quinana y
Bartonella henselae
Aspecto vascular rojo o
púrpura
Inmunocomprometidos
Puede afectar también
mucosas.
Sangran fácilmente.

Criptococosis
Cryptococcus
neoformans
Inmunocomprometidos
Lesiones moluscoides
umbilicadas
Dolorosas a la
palpación
Costras o escaras

Histoplasmosis
Histoplasma
capsulatum
Inmunocomprometidos
Las úlceras son
redondas u ovales, de
bordes nítidos, fondo
granulomatoso,
cubiertas por
secreciones
blancoamarillentas.
Ligeramente dolorosas.
Pian
Treponema pallidum
pertenue
Parece sífilis
secundaria. No lo vas a
diagnosticar por la
clínica.
Tienes que ver la
biopsia.

326
Diagnóstico de Leishmaniasis cutánea

Amastigotes en biopsias y test de Montenegro positivo.

Cuando hay una resolución lenta de la úlcera cutánea y una diseminación

linfohematógena se da el involucro de la mucosa.

Leishmaniasis mucocutánea (espundia)

El involucro de la mucosa pued darse de 1 a 5 años (incluso hasta 30) después de la

lesión cutánea.

Periodo de incubación: 1 semana a varios meses.

Inicia en el tabique nasal. Al inicio es dolorosa. Después se hace profunda y hay seborrea
abundante. Las lesiónes avanzadas causan exudación. Destruye el tabique parcial o

327
totalmente y causa nariz de tapir. Puede extenderse a pilares, úvula y paladar. Suele
respetar la lengua.

Si no se trata puede causar la muerte.

Síntomas

 Disnea
 Disfagia
 Prurito
 Ardor
 Afonía
 Asfixia
 Muerte

En los primeros años de su evolución compromete muy poco el estado general, se

pueden encontrar enfermos con úlceras extensas el rostro que realizan normalmente su
trabajo.

Cuando las lesiones mucosas están muy avanzadas y comprometen la mucosa de la

boca y faringe hay compromiso de la alimentación y la respiración.

328
Diagnóstico diferencial

Carcinoma basocelular
Tumor maligno de la piel. Es el más
frecuente de los tumores que pueden
aparecer en el ser humano.
Es poco agresivo, local, de lento
crecimiento y responde a tratamiento.

Lesión destructiva del tabique nasal

inducida por cocaína
El daño mucoso inducido por la cocaína
es multifactorial.
Por su inhalación crónica puede causar
por su efecto vasoconstrictor, isquemia
mucopericondrial.
Ocasiona cambios atróficos de la
mucosa nasal.

Histoplasmosis
Pústulas o nódulos generalizados.
Otros síntomas relacionados con eritema
nodoso y eritema multiforme.
Fiebre, disnea, tos, pérdida de peso y
postración.
Hepatoesplenomegalia.
La imagen histológica muestra en
lesiones tempranas una reacción
inflamatoria aguda con numerosos pmn
y macrófagos con levaduras
intracelulares de histoplasma.
Posteriormente se pueden presentar
infiltrado granulomatoso de células
epiteliales y células gigantes
multinucleadas con áreas de necrosis.
Para observar las estructuras fúngicas se
requiere utilizar tinción de Giemsa, PAS o
Gomori-Grocott.

329
Diagnóstico de úlceras

Ántrax

Bacilos grandes con extremos

rectangulares.
Colonias bacterianas en forma de
cabeza de medusa.
Factores de riesgo:
Trabajo con animales, exposición a
tierra contaminada, ingesta de
carne contaminada, inyección de
heroína.
Esporotricosis
Factores de riesgo:
Contacto entre la piel lesionada y
las esporas fúngicas.
Contacto con tierra.
Rasguños de animales.

Úlcera de Buruli
Factores de riesgo
Exposición a fuentes naturales de
agua sin protección.
Inadecuada atención de las
heridas de la piel.

330
 Úlcera diabética
Factores de riesgo:
Deformidades en el pie.
Presión plantar elevada.
Callosidades.
Historia de úlceras previas.

Pian
Factores de riesgo:
Vivir en zonas endémicas
Niños
Áreas templadas y tropicales

Úlcera varicosa
Factores de riesgo:
Tabaquismo
Hiperlipidemia
Diabetes

Ectima gangrenoso
Úlcera asentada en un denso
infiltrado inflamatorio por
neutrófilos desde la dermis hasta el
tejido celular subcutáneo.
Pseudomonas aeruginosa

331
 Pioderma gangrenoso
Se asocia con procesos
autoinmunes como AR,
enfermedad inflamatoria intestinal.
Es útil la prueba de patergia.
Es una foliculitis supurativa con
pmn rellenando el infundíbulo de
un folículo que se rompe,
produciendo una perifoliculitis y un
absceso intradérmico.
Es dolorosa.
Úlcera tropical
Es dolorosa.
Antecedente de traumatismo
Se parece a pioderma, pero
pioderma gangrenoso no
responde a antibióticos.
Sangra fácilmente, la úlcera es
única y circular con borde saliente.
Presenta prurito, dolor, ganglios
inflamados dolorosos y edema.
Localización frecuente es el tercio
medio de la pierna y dorso del pie.
Fusobacterium, Borrelia vincenti.
El diagnóstico es clínico y por
campo oscuro.
Tratamiento: penicilina 2 a 4
semanas y metronidazol por 7 días.

Oncocercosis / Ceguera de los ríos

Onchocerca volculus

Helminto color blanco apalescente transparente, con

estriaciones transversales en la cutícula.

El macho mide 19 a 42 mm de longitud.

La hembra mide 355 a 700 mm de longitud.

El vector es la mosca díptera del género Simulium.

332
México erradicó la oncocercosis.

Cuadro clínico

Los primeros signos y síntomas de oncocercosis son cutáneos con irritación, prurito,
edema e hipertermia localizados y de intensidad variable.

Hay erupciones papulares y ligeros cambios en la pigmentación (erisipela de la costa).

 Piel tersa
 Piel lustrosa
 Piel eritematosa
 Piel con hiperemia

Los nódulos palpables miden 3 a 4 mm hasta 4 cm de diámetro.

 Redondos
 Aplanados
 Duros solitarios: crestas ilíacas, ingles, nalgas, sacro, rodillas
y tobillos.

Oncodermatosis Papular Aguda

 Pápulas sólidas, pruriginosas y dispersas.

 Edema difuso.
 Borramiento de los pliegues.

333
Oncodermatosis Papular Crónica

 Pápulas planas, más grandes y elevadas.

 HIperpigmentación.
 Nalgas, cintura y hombros.

Oncodermatitis Liquenificada

 Placas pruriginosas, hiperpigmentadas e

hiperqueratósicas.
 Confluentes
 Unilateral
 Piel azul

Atrofia

 Pérdida de la elasticidad con borramiento de

los pliegues cutáneos.
 Piel arrugada.
 Piel seca.

Diagnóstico

Clínico y epidemiológico.

Tratamiento

Extirpación de nóculos e Ivermectina en monodosis.

Síndrome ocular

Microfilariasis en la cámara anterior del

globo ocular, inflamación, ceguera.

Lesiones de córnea, iris, coroides, nervio óptico o retina.

Síntomas: lagrimeo, fotofobia, edema palpebral, queratitis

puntiforme, queratitis esclerosante y ceguera.

334
Diagnósticos diferenciales

Lesiones cutáneas

 Erisipela
 Celulitis
 Picadura de insectos

Oncocercomas

 Adenopatía
 Lipomas
 Neurofibromas

Lesiones oculares

 Lesiones bacterianas
 Toxoplasmosis
 Histoplasmosis

335
 -Jose

336