ANOTACIONES DE ENFERMERIA

(SOAPIE)

Definicin :
Los registros de enfermera, son anotaciones diarias que realiza el personal de enfermera
en su jornada laboral con el propsito de comunicar los aspectos tcnicos y clnicos
referidos a la atencin del paciente o cuidados de enfermera. Avala la calidad, la
continuidad de los cuidados, la mejora de la comunicacin y evita errores.
Adems son un respaldo legal a posibles demandas y tambin permiten evaluar
retrospectivamente la calidad de los cuidados brindados durante la estancia hospitalaria.
Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y
sistemtica los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a
la persona, familia o comunidad, inmediatamente despus de su realizacin.
Es un mtodo sistemtico para el registro e interpretacin de los problemas y necesidades
de la persona o paciente. As como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que
realiza la enfermera; tambin se le conoce como estructura o reglas del registro de la
enfermera.
El conocimiento construido por la disciplina de enfermera le permite al profesional ser
lder y autnomo en las actividades que ejecuta; su formacin acadmica bsica
proporciona los componentes tericos y estructurales sobre la elaboracin de los registros
propios, demostrando calidad en los cuidados realizados en la atencin brindada y
articulando el proceso de atencin de enfermera con el fin de garantizar la continuidad
del cuidado, sin obviar las actividades administrativas que hacen parte del mismo proceso
de cuidar.
Desde este punto de partida es preciso resaltar la importancia de la documentacin clnica
como documento legal.
Parte importante de esta documentacin clnica son los registros especficos de
enfermera, los cuales describen de manera secuencial la situacin, evolucin y
seguimiento del estado de salud del paciente; las intervenciones, tratamiento y
rehabilitacin que el profesional de enfermera brinda al paciente.
La nota de enfermera es la herramienta prctica que expresa de forma escrita el acto de
cuidar; se define como la narracin escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los
datos y conocimientos tanto personales como familiares que se refieren a un paciente;
razn por la cual se concibe como el registro escrito del acto de cuidado en el expediente
clnico.
Estas anotaciones reflejan el resultado de las intervenciones realizadas por el profesional,
con el fin de integrar en un documento la informacin completa de la valoracin
teraputica y cuidados especficos de forma.
Algunos autores la definen como un proceso que debe responder a las necesidades y
expectativas de las personas, debe ser consistente y profesional, eficiente y productivo,
con trato personalizado no interrumpido, efectivo y mejorado continuamente, que impacte
en el cliente y en el mercado.
La calidad es proporcionar al paciente el mximo y ms completo bienestar, despus de
haber considerado el balance de las ganancias y prdidas esperadas, que acompaan el
proceso de atencin en todas sus partes. Esta calidad recoge el pensamiento tcnico de
quienes la aplican (mdicos, enfermeras, administradores) con su cosmovisin y
formacin acadmica.
Se espera que la aplicacin y utilizacin de las notas de enfermera muestren la visibilidad
del cuidado a travs de las acciones encaminadas a intercambiar mutuamente los saberes
entre el equipo de salud.
Todo esto conlleva a una resignificacin de las notas de enfermera, buscando asumir un
rol proactivo, crtico y tico, dando relevancia al proceso de comunicacin entre los
profesionales de salud. Es decir, la prctica profesional no es aportar conocimiento, sino
intercambiar forma de pensar y dialogar saberes.
Ventajas
a) Sirve como un medio de comunicacin entre el personal de enfermera y otros
miembros del equipo.
b) Posee un valor tico-legal.
c) Sirve de pauta para dar continuidad a los planes o cuidados de enfermera.
d) Puede consultarse de forma indefinida por contarse de manera fsica.
e) Tiene un orden cronolgico en cuanto a fecha y turno.
Caractersticas de la notas de enfermera :
Entre las caractersticas de las notas de enfermera se encuentran las siguientes:
a) Redaccin: La redaccin de una nota de enfermera incluye:
Veracidad: Ya que se debe escribir con la verdad aun cuando sta no se pueda
medir.
Precisin: La omisin de un registro es tan imprecisa como una anotacin
incorrecta, las horas indican precisin en las notas que hace el personal de
enfermera; todos los tratamientos y medicamentos se anotan inmediatamente
despus de administrarlos, nunca antes. Las observaciones son especficas y
precisas.
Legible: Con letra clara, sin tachones, borrones, escribir con tinta pues el trazo
con lpiz no se observa, se borra y da lugar a cualquier alteracin. En el Hospital
Nacional de Mazatenango, est establecido que el turno de maana se debe
escribir con lapicero azul, en la tarde con lapicero verde, y en la noche con rojo.
Concreta y concisa: Sin repeticiones, se debe escribir lo esencial y en forma
resumida con palabras que entiendan para expresar lo realizado y lo sucedido al
paciente de forma ordenada.
b) Contenido: El contenido de una nota debe tener secuencia lgica de manera que
se redacte los acontecimientos como suceden y como se realizan.
Describe el orden cronolgico: Anotar los cuidados brindados, tratamientos,
procedimientos en orden y horarios que fueron realizados.
Cmo recibe al paciente: Se debe tener en cuenta y cuidado del estado del
paciente o recin nacido a la hora de recibirlo y anotar cuidadosamente,
soluciones intravenosas. Est consciente, orientado, alerta, en reposo, grave
delicado.
Qu refiere el paciente: Las referencias que el paciente brinde son de ayuda, las
cuales se deben escribir en la nota de enfermera.
Cuidados que se le brindan: El personal de enfermera al redactar la nota de
enfermera anotar todos los cuidados brindados durante el turno, bao diario,
higiene oral, curaciones de herida, movilizacin dentro y fuera de su unidad.
Administracin de medicamentos, reacciones a los mismos, canalizacin de
venas perifricas, exmenes especiales, educacin al paciente y familia, que
tratamientos rehsa el paciente, cuidados de catteres, sondas, entre otras.
Como queda al finalizar el turno: Se describe el estado del paciente, si queda
consciente, mejorado, grave o igual a como lo recibi, tipo de soluciones,
condiciones fsicas, tratamientos o exmenes pendientes.

El soapie consiste en sus siglas:

S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, sntomas y preocupaciones del paciente,

se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversacin.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoracin; se
descubren por el sentido de la vista, odo, tacto, y olfato o por instrumentos como el
termmetro, tensimetro, exmenes auxiliares, etc.
A: Interpretaciones y anlisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el
relacionado con para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el cdigo
de diagnostico de la NANDA.
P: plan de atencin: se registra el objetivo de la planificacin, comprende lo que la
enfermara planifica hacer.
I: intervencin o ejecucin. Se refiere ha ejecutar el plan diseado con la finalidad de
resolver los problemas identificados.
E: Evaluacin de los resultados esperados: se evala la eficacia de la intervencin
efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del colegio y cello de la
enfermera que atendi al paciente.