wuolah-free-TEMA 13 - Heteroforias

mrm972
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7319
TEMA 13- Heteroforias.pdf

Temas redactados
3º Visión Binocular y Rehabilitación Visual
Grado en Óptica y Optometría
Facultad de Farmacia
US - Universidad de Sevilla
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su
totalidad.
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TEMA 13- HETEROFORIAS.
Heteroforia  Bielschowsky (1934): un desequilibrio oculomotor neutralizado por el

mecanismo de fusión.
Distintos nombres: forma fisiológica del estrabismo; estrabismo latente o dinámico;

heteroforia.
En el equilibrio oculomotor participan:
-Estructuras mecánicas pasivas: (contenido orbitario) posición anatómica de reposo absoluto

en cadáver y anestesia profunda en divergencia)
-Tono muscular: para controlar el estado de divergencia de la posición de reposo anatómico
(convergencia, por los rectos medios, que compensan la fuerza del recto lateral para que los
ejes visuales queden paralelos).
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
-Fijación y fusión: activo bajo control cortical, se consigue fijando un objeto en el espacio,
adoptando una posición tal que la imagen recaiga en ambas fóveas para fusionarla.
3 posiciones:
 Posición fisiológica de reposo de Duke-Elder.

 Posición de convergencia tónica de Breinin.
 Posición en estado de fusión.
Definición de heteroforia según George Thomas Stevens (1906): defecto de posición de los ejes
de los ojos, que no son lo bastante acentuados para impedir la fusión binocular en atención
sostenida, pero que se manifiesta en la relajación del reposo.
-Etiología.
-Causas anatómicas: alteración de las estructuras orbitarias.
-Causas refractivas: grandes ametropías o anisometropias.
-Causas inervacionales: procesos que puedan alterar las vergencias.
-trabajo realizado en condiciones adversas: mala iluminación, acomodación forzada

por trabajo excesivo en visión próxima, actividad monocular frecuente (disociación).
-fatiga muscular secundaria a enfermedad general, fármacos, problemas emocionales

o edad avanzada.
-Frecuencia.
75 % al 82% (dependiendo del método de investigación empleado).
Considerar que entre la heteroforia compensada y el estrabismo no hay más que una
diferencia cuantitativa (en estrabismo al destapar el ojo no se vuelve a centrar, o tarda mucho
aún con parpadeo).
-Clasificación según la dirección de la desviación.
-Exoforia (X): se encuentra desviado hacia fuera.
-Endoforia (E): se encuentra desviado hacia dentro.

-Hiperforia (HD, HI): hacia arriba  hiperforia (hablar de hiperforia del OD es equivalente a
hipoforia del OI).
-Cicloforia: el giro se realiza en torno al eje Y (ant-post), así:
-si el extremo superior del meridiano vertical de la córnea gira hacia fuera, hablamos
de excicloforia o cicloforia positiva.
-si lo hace hacia adentro, hablamos de incicloforia o cicloforia negativa.
-Clasificación según la distancia de fijación (medir de lejos y cerca).
Heteroforia de lejos (a 6m).
Heteroforia de cerca (a 33cm).
-Heteroforias horizontales.
-Endoforia.
-Endoforia básica: la desviación es igual de lejos que de cerca.
-Endoforia tipo exceso de convergencia: son casos de mayor desviación de cerca que de lejos.
-Endoforia tipo insuficiencia de divergencia: hay mayor grado de desviación de lejos que de
cerca.
-Exoforia.
-Exoforia básica: igual desviación en todas las distancias.
-Exoforia tipo exceso de divergencia: la Exoforia es mayor de lejos que de cerca.
-Exoforia tipo insuficiencia de convergencia: en este caso es más importante de cerca que de
lejos.
-Clasificación según el estado de compensación.
-Heteroforia compensada: son asintomáticas.
-Heteroforia descompensada: son sintomáticos.
Algunos autores consideran que entre el 70%-80% de la población tiene algún tipo de foria.
La mayoría de las heteroforias suelen estar compensadas y su descubrimiento es un hallazgo

casual.
-Cuando sospechar de una foria.
-Dolor de cabeza. Suele localizarse en región frontal. Dolor en los ojos, situado
profundamente. Son más frecuentes después de trabajar durante tiempo de cerca.
-Dificultad en la lectura o en su trabajo: “leer me produce sueño”.
Pueden quejarse de diplopía intermitente y tener sensación (Endoforia): “se les cruza la vista”.
El bienestar al cerrar un ojo (confort monocular). Es común que su AV binocular sea inferior a
la mejor AV monocular, que va en contra de la regla del individuo normal.
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Se acentúan cuando se contemplan objetos en movimientos (signos de tipo panorámico).
-Calculan mal las distancias, debido a la deficiente estereopsis.
-Fotofobia y sensación de escozor ocular.
-Estado de nauseas.
-Blefaro-conjuntivitis crónica.
Los síntomas astenopicos aportados por el enfermo, jamás deben ser atribuidos a heteroforia
sin haber descartado primero otra etiología.
Astenopia por defecto refractivo puede asociarse a astenopia muscular por heterofobia.
-Exploración.
-Consideraciones previas.
1- Refracción correcta: el descentramiento del cristal produce efecto prismático.
P= H x D (efecto prismático = potencia lente x descentramiento en cm).
2- Anisometropía.
3- Edad (presbicia).
4- Capacidad de convergencia (insuficiencia de convergencia).
5- Estado general del paciente y fármacos (ansiolíticos, antihistamínicos, cannabis, alcohol..)
-Detección y cuantificación de la heteroforia.
-Cover test lejos y cerca.
-Examen disociativo con cristal de Maddox y compensación prismática de lejos y cerca.
-Medida de la relación A/CA.
-Examen de las vergencias prismáticas.
-Análisis de la visión binocular.
-Cover test lejos-cerca.
La dirección del movimiento de restitución:
Endoforia (de dentro a fuera)
Exoforia (de fuera a dentro)
Hiperforia (movimiento vertical)
Cicloforia (movimiento torsional)
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El grado de desviación latente: se expresa por la amplitud del movimiento efectuado por el ojo
que de desocluye. En principio, cuanto mayor sea, más probabilidades existen de que a foria
esté descompensada.
La velocidad del movimiento: de restitución. Cuanto más rápido y seguro sea éste, más
probable es que la foria esté compensada.
-Cristal Maddox.
Aplicando la ley de Desmarres: “cuando las imágenes se descruzan los ojos se cruzan y cuando
las imágenes se cruzan, los ojos se descruzan”, puede concretarse lo siguiente:
-Si la raya roja pasa por el centro de la luz, indica ortoforia horizontal.
-Si pasa por la derecha (diplopía homónima), se trata de Endoforia.
-Si pasa por la izquierda (diplopía cruzada), es exoforia.
Si foria vertical, colocar cristal de Maddox en vertical.
-Si la raya roja pasa por el centro de la luz, significa ortoforia vertical.
-Si pasa por debajo, expresara hiperforia derecha.
-Si pasa por encima, hiperforia izquierda.
-Varilla de Maddox.
Se antepone la varilla de Maddox delante de un ojo y se fija una luz.
La varilla posee estrías verticales que permiten ver una línea roja horizontal o estrías
horizontales que permiten ver una línea roja vertical.
Varilla en ojo derecho:
-luz roja a la derecha = endodesviación.

-luz roja a la izquierda = exodesviación.
Varilla en ojo izquierdo:
-luz roja a la derecha = exodesviación.

-luz roja a la izquierda = endodesviación.
-Técnica de Von Graefe (con prisma).
Consiste en determinar la posición relativa horizontal de los ejes visuales al cerca sin presencia
de fusión (se interpone un prisma base inferior).
Se antepone su corrección óptica.
Prismas de 6-7 D base inferior que produce diplopía (una arriba es la falsa).
¿Cómo ven las imágenes?
-si ambas imágenes están en la misma línea vertical: ortoforia o posición de equilibrio.
-si están en diplopía homónima: Endoforia o estrabismo dinámico en convergencia.
-si están en diplopía cruzada: exoforia o estrabismo dinámico en divergencia.
Se anteponen prismas en el otro ojo hasta que estén en la misma línea, y esa será la medida de
la foria.
-Ala de Maddox.
Mide forias en visión próxima.
Consiste en una placa negra con una cruz en rama vertical con números rojos y rama
horizontal con números blancos.
Un septum que para la imagen del OD (ve 2 flechas, roja horizontal y blanca vertical) y OI (ve
placa con ramas en cruz).
Examen cualitativo para medir el valor de la desviación y que permite la interrupción de la

visión binocular mediante un septum.
En horizontal los números blancos que permiten medir esa desviación: endo o exoforia.
En vertical los números rojos que permiten medir esa desviación: hipo o hiperforia.
-Videonistagmografía.
Detección y cuantificación de la heteroforia.
-Relación A/CA.
Método de la heteroforia.
Se valora mediante cristal de maddox rojo y prismas la heteroforia de lejos y cerca, y se aplica:
CA/A= Di + Dc - DI/D
CA: convergencia acomodativa

A: acomodación
Di: distancia interpupilar en cm
Dc: desviación de cerca (conservando su signo)
Dl: desviación de lejos (conservando su signo)
D: distancia en dioptrías de la exploración de cerca, es +3 (a 30cm)
Método del gradiente.

(Acomodación inducida por prescripción óptica).
Se mide la distancia interpupilar y se pone la graduación de lejos.
Test a 40cm
Medir la foria al cerca d1
Añadir +1 sobre ambos ojos y medir la foria inducida ds (F +1)
D: potencia de la lente de +1
Fórmula: CA/A= D2-D1/D

-Vergencias prismáticas.
Valora la capacidad de fusión.
Busca estimular con prisma puntos no correspondientes, dando lugar a diplopía. Que
compensa mediante el acto reflejo de la difusión para llevar las imágenes de puntos dispares a
puntos correspondientes.
La prueba nos da el valor prismático a colocar ante los ojos del paciente para determinar la
ruptura de la fusión.
Se pasa el prisma horizontal en sentido creciente, o el prisma rotatorio de Risley, hasta que el
punto de fijación (lejos o cerca) del test se perciba o turbio.
Luego, comenzamos a decrecer los prismas hasta que nuevamente se torne visión sencilla.
Así, se determina el punto de rotura de la fusión primero, y el punto de recuperación de la
fusión posteriormente (reserva fusional).
Se comenzará por la amplitud de divergencia (VFN), se determina poniendo prismas base
interna.
La amplitud de convergencia (VFP), se mide con prismas de base externa.
La base vertical determinará la amplitud vertical.
-Cifras normales en D prismática. Reserva fusional.
◦Punto de rotura en vergencia fusional negativa de lejos = -8 Dp

◦Punto de recuperación en vergencia fusional negativa de lejos= -6 Dp
◦Punto de rotura en vergencia fusional negativa de cerca = -12 Dp
◦Punto de recuperación en vergencia fusional negativa de cerca = -10 Dp
◦Punto de rotura en vergencia fusional positiva de lejos = +22 Dp
◦Punto de recuperación en vergencia fusional positiva de lejos = +18 Dp
◦Punto de rotura en vergencia fusional positiva de cerca = +35 Dp
◦Punto de recuperación en vergencia fusional positiva de cerca = +30 Dp
◦Valor de amplitud de fusión vertical = 3-6 Dp
-Visión binocular.
El paciente heterofórico compensado tiene correspondencia retiniana normal. Es normal tener
exoforia al lejos de 0-2D y al cerca 0-6D. se tolera foria vertical sólo de 1.5D.
El paciente heterofórico descompensado (sintomático) suele presentar alteración de la visión

binocular:
-La más frecuente es escotoma de supresión foveal, con función normal del resto de la
retina. Es menos frecuente la supresión en el endofórico que en el exofórico. En casos
de supresión la estereopsis puede estar disminuida, a veces de modo importante.
-Alteraciones de la amplitud de fusión.
TRATAMIENTO
Medidas higiénicas (buena iluminación, ventilación, vitaminas y mejorar el estado psíquico y

físico).
La corrección adecuada.
Es prudente esperar 2 o 3 meses y repetir las mediciones.
Si persiste la descompensación: tratamiento ortóptico y/o prismático.
-Tratamiento exoforia.
Graduar el astigmatismo en su totalidad.

La anisometropía se compensará.
Hipermétropes jóvenes puede no prescribirse (la acomodación favorece la convergencia).
La miopía hay que corregirla totalmente y usar de lejos y cerca, incluso hipercoregir (lentes
negativas inducen acomodación).
La presbicia se corregirá con la menor graduación posible.
Si persiste la descompensación: tratamiento ortóptico prismático. Mejor pronóstico en
exoforia mayor de cerca que de lejos y en insuficiencia de la convergencia.
-Tratamiento ortóptico.
Exoforia básica y exoforia tipo exceso de divergencia:
1-Combatir el escotoma de supresión.
2-Desarrollo de las vergencias primaticas de base externa.
-Tratamiento ortóptico exoforia básica y exceso de divergencia.

-Combatir el escotoma de supresión.
Filtro rojo, filtro verde y un prisma de 6D.
Como se actúa:
 Mirando un punto luminoso de fijación se antepone a cada ojo el cristal de diferente
color, y en uno de ellos, además, el prisma con base inferior.
 El paciente ve dos luces de diferente color y en diplopía vertical (por el prisma).
 Seguidamente giramos la base del prisma hacia su lado interno, juntando con el giro
los dos puntos luminosos con diferente color hasta ver una sola imagen.
 En caso de supresión, irá desapareciendo el color del ojo que está suprimiendo. En ese
momento se vuelve a girar el prisma para que el paciente tome conciencia del color
desaparecido.
-Desarrollar la convergencia.
Hacer mirar al paciente un objeto pequeño de lejos.
Se antepone la barra de prisma de base externa, aumentando progresivamente la potencia
mientras vea una sola imagen, manteniéndose en la posición límite el mayor tiempo posible.
El ejercicio es diario durante 10 mnt.
En la básica se hará de lejos y de cerca.

-Insuficiencia de convergencia.
El clásico ejercicio de convergencia con lapicero (estira el brazo al máximo con el lapicero y
mirando su punta. Luego se lo va acercando a su nariz hasta verlo doble y vuelve para atrás).
Cuando ya hay práctica, lo mejor es cuando se está a punto de ver doble, se mantiene la punta
en esa situación el mayor tiempo posible.
Se repetirá hasta que pueda ver el lapicero en haplopia a 10cm. 10 mnt todos los días.
No hacer en CA/A elevada (>5).
-Tratamiento prismático: carece de interés en la exoforia, e incluso puede estar
contraindicado.
-Tratamiento quirúrgico:
-en el tipo básico de exoforia intervenimos 2 músculos de un ojo (retroinserción RL y

resección RM). Si la desviación latente fuera pequeña, se podría optar por operar sólo
un músculo.
-en el tipo exceso de divergencia (exoforia mayor de lejos que de cerca) operamos
ambos rectos laterales mediante retroinseción.
-en el tipo insuficiencia de convergencia la intervención recae sobre los rectos medios,
haciendo resección.
-Tratamiento Endoforia.
Refracción.
Corregir todo el astigmatismo.
La hipermetropía en la Endoforia tipo insuficiencia de la divergencia y en el tipo básico se

compensa totalmente para evitar el esfuerzo acomodativo.
En la Endoforia tipo exceso de convergencia también, pero puede ocurrir que de lejos vea
borroso, si no se arregla con el tiempo habrá que pasar a bifocales. En cuanto se compense hay
que procurar ir retirando las dioptrías de cerca de las bifocales hasta conseguir quitarlas.
La miopía se corrige totalmente de lejos y se hipocorrige de cerca.
La presbicia se corrige totalmente e incluso hipercorregimos.
-Tratamiento ortóptico
Aporta menos que en la exoforia.
Filtro débil de bargenter sobre el cristal del ojo dominante y ejercicios de apreciación de la
diploplia fisiológica como tratamiento supresivo (2 lapiceros).
Incrementar amplitud de las vergencias prismáticas,

-Tratamiento prismático endoforia.
Adaptación de un prisma base temporal, es una terapia útil.
Si la endoforia es básica (es igual de lejos que de cerca), la potencia prismática indicada sería la
total.
Si la endoforia es de valor distinto para las dos distancias, indicamos potencia prismática
menor y posteriormente se regula según sintomatología del paciente.
Si la endoforia es sólo para lejos o para cerca, las lentes prismáticas son prescritas para la
distancia en la que exista el desequilibrio óculo-motor. Incluso pueden utilizarse sectores en el
área en que no se debe emplear el prisma.
-Tratamiento quirúrgico de Endoforia.
Cuando el prisma a usar sea de demasiada potencia (por encima de 12-15 D) y no tolerado, hay
que recurrir a la cirugía.
-Tipo exceso convergencia: retroinserción de los RM.
-Tipo exceso de divergencia (rara): resección de los RL.
Operar uno o los dos músculos dependerá de la desviación latente, lo mejor primero uno y
luego ya ver el segundo.
-Tratamiento hiperforias.
Corrección ametropía.
Mejorar vergencias no sirve de nada.
Tratamiento prismático, normalmente inferior a 3-4 D.
Si es mayor, es hipertropia y el tratamiento es diferente.

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Heteroforia  Bielschowsky (1934): un desequilibrio oculomotor neutralizado por el

Distintos nombres: forma fisiológica del estrabismo; estrabismo latente o dinámico;

En el equilibrio oculomotor participan:

-Estructuras mecánicas pasivas: (contenido orbitario) posición anatómica de reposo absoluto

 Posición fisiológica de reposo de Duke-Elder.

-Causas anatómicas: alteración de las estructuras orbitarias.

-Causas refractivas: grandes ametropías o anisometropias.

-Causas inervacionales: procesos que puedan alterar las vergencias.

-trabajo realizado en condiciones adversas: mala iluminación, acomodación forzada

-fatiga muscular secundaria a enfermedad general, fármacos, problemas emocionales

75 % al 82% (dependiendo del método de investigación empleado).

-Clasificación según la dirección de la desviación.

-Exoforia (X): se encuentra desviado hacia fuera.

-Endoforia (E): se encuentra desviado hacia dentro.

-Cicloforia: el giro se realiza en torno al eje Y (ant-post), así:

-si lo hace hacia adentro, hablamos de incicloforia o cicloforia negativa.

-Clasificación según la distancia de fijación (medir de lejos y cerca).

Heteroforia de lejos (a 6m).

Heteroforia de cerca (a 33cm).

-Endoforia básica: la desviación es igual de lejos que de cerca.

-Exoforia básica: igual desviación en todas las distancias.

-Exoforia tipo exceso de divergencia: la Exoforia es mayor de lejos que de cerca.

-Clasificación según el estado de compensación.

-Heteroforia compensada: son asintomáticas.

-Heteroforia descompensada: son sintomáticos.

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-Calculan mal las distancias, debido a la deficiente estereopsis.

-Fotofobia y sensación de escozor ocular.

1- Refracción correcta: el descentramiento del cristal produce efecto prismático.

P= H x D (efecto prismático = potencia lente x descentramiento en cm).

4- Capacidad de convergencia (insuficiencia de convergencia).

5- Estado general del paciente y fármacos (ansiolíticos, antihistamínicos, cannabis, alcohol..)

-Detección y cuantificación de la heteroforia.

-Cover test lejos y cerca.

-Examen disociativo con cristal de Maddox y compensación prismática de lejos y cerca.

-Medida de la relación A/CA.

-Examen de las vergencias prismáticas.

-Análisis de la visión binocular.

-Cover test lejos-cerca.

La dirección del movimiento de restitución:

Endoforia (de dentro a fuera)

Exoforia (de fuera a dentro)

Hiperforia (movimiento vertical)

Cicloforia (movimiento torsional)

-Si pasa por la derecha (diplopía homónima), se trata de Endoforia.

-Si pasa por la izquierda (diplopía cruzada), es exoforia.

Si foria vertical, colocar cristal de Maddox en vertical.

-Si pasa por debajo, expresara hiperforia derecha.

-Si pasa por encima, hiperforia izquierda.

Se antepone la varilla de Maddox delante de un ojo y se fija una luz.

Varilla en ojo derecho:

-luz roja a la derecha = endodesviación.

Varilla en ojo izquierdo: