Causas de infertilidad y esterilidad

Fernando Pisco
 Causas femeninas de infertilidad
Causas femeninas
Causas primarias
 Menopausia precoz
Causas primarias, con origen en malformaciones estructurales
 Uterinas
uterinas o alteraciones en la fisiología hormonal que controla el
o Endometriosis
ciclo ovárico.
o Ovario poliquístico
Causas secundarias, que provocan un fallo ovárico como o Enfermedad inflamatoria pélvica
consecuencia de otra patología: causas genéticas, o Anomalías uterinas
autoinmunes, infecciosas, derivadas de otras alteraciones
Causas secundarias
endocrinas, neoplásicas, ambientales y relacionadas con el
estilo de vida, o causas iatrogénicas.  Genéticas
o Síndrome de Turner
o Síndrome del X Frágil
 Autoinmunes
o Síndrome antifosfolípido
 Infecciosas
 Endócrinas
 Iatrogénicas
 Menopausia precoz
Se define menopausia precoz al proceso que tiene lugar a una edad intermedia entre los 40 y los 45
años, el cual cursa con una amenorrea mantenida durante más de seis meses, por causas de
alteraciones en la respuesta orgánica al estímulo endocrino (hipergonadotropismo simultáneo a
amenorrea, es decir, secreción positiva de hormonas gonadotropas sin respuesta orgánica el
estímulo que se produciría de manera fisiológica).
Por otro lado, se considera Insuficiencia ovárica primaria, al proceso que cursa enmujeres menores
de 40 años, con amenorrea persistente durante un periodo de tiempo que no permite la
denominación de “precoz”).
En ambos casos, la deprivación hormonal, independientemente de su etiología o edad de inicio, si
se mantiene puede interferir gravemente en la capacidad reproductiva de la mujer.
 Endometriosis
La endometriosis puede comprometer la fertilidad en la mujer a través de la distorsión anatómica de los órganos
reproductivos, producto de la formación de adherencias y/o destrucción de los órganos genitales y otras estructuras
pélvicas.

Sin embargo, en los estadios iniciales sin compromiso anatómico (escasas lesiones visibles), se ha postulado la
participación de mediadores inflamatorios en el fluido peritoneal, como el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α), factor
de crecimiento epidermal (EGF), factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) e interleukinas 1,6 y 8 (IL-1, IL-6 e IL-8)
entre otros.

Existe evidencia que indica que el impacto sobre la fertilidad es multifactorial, comprometiendo el proceso reproductivo en
múltiples eventos. Se ha mencionado que los ovocitos de mujeres con endometriosis presentan menor calidad, como
consecuencia de un medio ambiente folicular adverso.

Esto repercute en menores tasas de fecundación y en forma secundaria determine el desarrollo de embriones de menor
calidad, generando menores tasas de implantación. Meta-análisis de 22 estudios no randomizados, realizado por Barnhart
y col, reportó que las mujeres con endometriosis presentan una disminución significativa en el número de ovocitos
recuperados, así como en las tasas de fecundación e implantación, en comparación a mujeres con factor tubario.
Asimismo, observó una tasa de embarazo significativamente menor, especialmente en los estados más avanzados de la
enfermedad.
 Síndrome de ovario poliquístico
Trastorno endocrino caracterizado por la alteración de la fisiología ovárica, que desencadena una disfuncionalidad en el
ciclo sexual femenino. Tiene una prevalencia del 4-18% en mujeres en edad reproductiva (18-45 años).
Para establecer un diagnóstico, en 1953, Stein y Leventhal establecen criterios diagnósticos para el síndrome; deben de
aparecer al menos 2 de los síntomas que se exponen a continuación:

Oligoanovulación o anovulación. Hiperandrogenismo, manifestado por signos como hirsutismo, acné o aumento
injustificado del peso corporal.

Alteración morfológica del ovario, objetivada mediante ecografía. En un 16- 24% este signo puede no aparecer aunque el
diagnóstico definitivo sea de ovario Poliquístico.

En relación con la reproducción, el síndrome del ovario poliquístico interfiere Llegando incluso a producir esterilidad; al
alterarse el ciclo ovárico, no se produce la Maduración folicular ni la ovulación fisiológica. Con ello, se suceden sangrados
uterinos disfuncionales por la hiperplasia endometrial.

Con todo ello, las posibilidades de conseguir un embarazo que llegue a término se minimizan notablemente, suponiendo
1/3 de los abortos por esta causa en relación con la población que no lo padece. Esto se relaciona con la hipersecreción de
hormona LH, la disminución de la producción de progesterona que favorezca el mantenimiento del embarazo y la
formación de embriones a partir de folículos atrésicos.
 Enfermedad inflamatoria pélvica
Se trata de proceso inflamatorio ocasionado por una infección a nivel de órganos sexuales femeninos, generalmente por
una bacteria. Puede pasar desapercibida, avanzar invadiendo e infectando todos los órganos sexuales y llevar a
complicaciones mayores, tales como: infertilidad, embarazo ectópico o dolor pélvico crónico.
La prevalencia de esta enfermedad es muy elevada, estimándose que en Estado Unidos por ejemplo, se diagnostican una
media de 80000-1000000 de mujeres al año de este proceso.
Al menos un 5% de las mujeres a nivel mundial son tratadas de la infección pélvica en al menos 1 vez en la vida, de las
cuales el 19% desarrolla infertilidad y el 21.6% padece la enfermedad de manera recurrente. El riesgo es creciente en
adolescentes.
 Anomalías uterinas
Es uno de los defectos más comunes en ginecología, representando un 4-5.5% de la totalidad de las mujeres atendidas. Su
importancia reside en la incompatibilidad de muchas de ellas con la gestación, provocando infertilidad que en muchos
casos es irreversible, aumentando el riesgo de abortos en aquellos casos en los que se consiga embarazo, y favoreciendo la
aparición de complicaciones durante la gestación y el parto (prematuridad, mala colocación del feto en presencia cuando
aparece trabajo de parto o parto instrumental).

Las principales malformaciones son las siguientes:

 Útero bicorne, representando el 37% de casos.
 Útero septado, 13%.
 Útero arcuato, 15%.
 Útero bicorne, 11%.
 Útero con septo completo, 11%.

En la población general, se registran datos del 15% de abortos ocasionados por anomalías uterinas. Las pérdidas
gestacionales recurrentes relacionadas con alteraciones de la morfología uterina representan un 41.5% en la ciudad de
México.

El 75% de los embarazos que llegan a término en presencia de esta anomalía acaban en cesárea, y se complican a la hora
del parto por una mala colocación del feto el 12% de ellos. Se producen un 30% de partos prematuros, representando un
6-15% en los partos de mujeres sin anomalía uterinas.
 Síndrome de Turner
Se trata de una alteración genética en la que se ha producido una deleción completa o casi completa de un
cromosoma X; también es conocido como monomosía X.

Esta mutación se caracteriza por una baja estatura de quien la padece y amenorrea precoz; se produce una
degeneración adelantada de los folículos ováricos por la interrupción de la ovogénesis en el momento en el cual
los ovocitos se dividirían por meiosis, de manera que se produce una atresia folicular y con ello se interrumpe la
ovulación.

Las anomalías en la fertilidad se producen en un 80% de los casos de Síndrome de Turner

 Síndrome X frágil
Se trata de una anomalía asociada al cromosoma X, donde se produce una alteración a nivel de un gen presente en un
locus determinado de un brazo del cromosoma X; este gen se denomina FMR1, y tiene origen en una alteración nucleótida
que se repite en el primer exón del cromosoma X frágil. Se caracteriza por un retraso mental de gravedad variable y retraso
en el desarrollo normal de la persona. En caso de afectar a una mujer, favorece la aparición de POF.

El 14% de las mujeres diagnosticadas de POF tienen probabilidades de padecer Síndrome del X frágil, de origen
hereditario. Los casos aislados del síndrome sin estar ligados a la transmisión intergeneracional se presentan en un
porcentaje del 2%.
La aparición de fallo ovárico se asocia, como en el caso del síndrome de Turner, a una incapacidad de la pareja de
cromosomas X para mediar la correcta ovogénesis, por ser incompatibles o no válidos para operar en conjunto en este
proceso.
 Síndrome antifosfolípídico
Se trata de una alteración de la coagulación de tipo trombofílica, ocasionada por la presencia de anticuerpos circulantes
para fosfolípidos de carga negativa (presentes en las membranas plasmáticas de las células, lo que supone que una
reacción antígenoanticuerpo en estos casos destruiría dichas células).

La importancia de su estudio en la mujer reside en la potencialidad de dicho síndrome para producir trombosis,
relacionada en la embarazada con los abortos de repetición y espontáneos, los abortos entre el 2º y 3er trimestre, la
disminución del crecimiento fetal y la incidencia de las preeclamsias. La incidencia de este síndrome oscila entre los 3.5-
6%.
 Infecciosas
Principalmente son los efectos secundarios a la infección los que pueden afectar a la capacidad fértil de aquellos que la
padecen, a largo plazo y dominando sobre todo las infecciones víricas como agentes causales de esta situación.

En este caso ambos sexos, si se tratara de una pareja heterosexual, deben de tenerse en cuenta y someterse a estudio, si
durante un periodo superior a un año han intentado conseguir embarazo sin emplear métodos anticonceptivos.

Las infecciones más comunes a partir de las cuales se han observado afectaciones orgánicas norelacionadas con el órgano
invadido por los microorganismos inicialmente son: Parotiditis o paperas, tuberculosis, varicela, citomegalovirus, malaria o
shigella (parásito intestinal).

En el caso de los hombres, padecer paperas puede desencadenar una epididimoorquitis o inflamación del tejido del
epidídimo y periférico a la bolsa escrotal (25% de hombres que padecen paperas en edad infantil y adolescente), que
puede derivar en una atrofia testicular completa (cuarta parte del total de los casos).

En el caso de las mujeres, el cuadro vírico de las paperas puede derivar en una mastitis, por una transmisión de la infección
entre los ganglios linfáticos colindantes y las distintas glándulas (31% de las pacientes que sufren o han sufrido paperas).

De igual modo, supone un riesgo si se contrae durante el embarazo, sobre todo durante el primer trimestre de gestación,
produciéndose abortos espontáneos en más de una cuarta parte de aquellas mujeres gestantes infectadas).
 Endócrinas
Es importante considerar las alteraciones tiroideas en todas las etapas de la vida de la mujer, ya que las hormonas tiroideas
intervienen en la regulación hormonal del ciclo menstrual femenino, en el desarrollo de la mujer y en la función fértil de la
misma. Una alteración endocrina a este nivel ocasiona retraso en el desarrollo y de manera opuesta, deprivación hormonal
precoz en el 12% de los casos.

La monitorización de su correcto funcionamiento a nivel orgánico y fisiológico esvital para intervenir antes de que puedan
aparecer efectos adversos. Aproximadamente 8- 12% de los embarazos que terminan en aborto son consecuencia de
alteraciones endocrinas. Se estima que 2-3% de las mujeres en edad fértil han padecido alguna alteración tiroidea durante
el embarazo, y que de ese porcentaje 10% de las mismas han desarrollado la enfermedad tiroidea autoinmune, tan
perjudicial a la hora de conseguir que un embarazo llegue a término.

Para que la función sexual sea efectiva, los niveles de hormona tiroidea deben de ser normales. Una situación de
hipotiroidismo puede favorecer en las mujeres anomalías en el ciclo ovárico, manifestadas por menorragias o
polimenorragias, o incluso amenorreas.

El embarazo puede ocasionar variaciones en los procesos endocrinos, ya que el aumento de la hormona gonadotropina
coriónica (hCG) circulante produce modificaciones sobre producción hormonal de la glándula tiroides. Dicha hormona
presenta una estructura similar a la de la hormona TSH, de manera que el aumento de la concentración de hCG en sangre
puede desencadenar sobre los centros reguladores una inhibición en la producción de TSH.
 Endócrinas
Estudiando los niveles hormonales de la embarazada, puede parecer que sufre un hipertiroidismo por presentar estos
bajos niveles de TSH junto con niveles elevados de hormonas reconocidas como tiroideas por el organismo falsamente.

El hipertiroidismo en el primer trimestre de embarazo aparece en aproximadamente un 18% de los casos. El

mantenimiento de esta situación durante las distintas fases de desarrollo fetal puede ocasionar abortos, hipertensión en el
embarazo, preclampsia y eclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer, desprendimiento de placenta o hemorragia
posparto.

El hipotiroidismo en el embarazo aparece en 2-4% de los casos, de manera que la monitorización de los valores
hormonales es imprescindible
 Iatrogénicas
Se definen como aquellos factores causales originados a partir de un procedimiento o intervención de un profesional sanitario, de
manera que de una manera intencionada o no se genera al paciente un daño orgánico.

En este caso, el principal factor iatrogénico que afecta de manera directa a los órganos sexuales y endocrinos de la mujer y su
fisiología es el tratamiento de las neoplasias en todas sus variables: quimioterapia, radioterapia o intervenciones quirúrgicas de
ablación orgánica.

Los efectos iatrogénicos derivados de estas intervenciones, y en concreto el Fallo Ovárico Primario, han aumentado en los últimos
tiempo, y se estima que aproximadamente el 80% de los jóvenes sometidos a ellas padecerán efectos adversos no deseados
relacionados con la fertilidad.

Las intervenciones principales en la mujer para el tratamiento del cáncer y su afectación sobre los órganos sexuales es la
siguiente: la radiación terapéutica (más de 6 Gray/sesión) genera sobre el ovario un exceso con respecto de la dosis mínima
“inocua” (2 Gray) lo que produce un fallo ovárico primario en función de la dosis, edad del paciente y tipo de radiación elegida.

Lo mismo ocurre con los tratamientos de quimioterapia, con una afectación directa de la fisiología ovárica, por afectar a las
células de la granulosa y los ovocitos, interfiriendo en el correcto desarrollo del ciclo ovárico.

En caso de no querer esperar, existen alternativas en lo que respecta a la fertilidad de la mujer, ofreciéndose actualmente
numerosas opciones para preservar tejido ovárico, las cuales se expondrán en capítulos consecutivos.
Aspectos psicológicos de la infertilidad
• Se ha profundizado en las relaciones entre infertilidad, reacción de duelo y depresión.
• La incidencia de depresión entre las mujeres infértiles duplica la observada en la población
femenina general.
• Se recomienda tratamiento cognitivo-conductual orientado a reducir el estrés resultante de las
intervenciones médicas, a través de técnicas como:

Autocontrol Detención del

cognitivo pensamiento

Reestructuración Entrenamiento en
cognitiva autoinstrucciones
Tratamiento
El tratamiento específico dependerá del factor causal encontrado, como puede ser:
Endocrino-ovárico, cervical, uterino, tubo peritoneal y masculino.
Inducción de la ovulación
El primer ciclo de FIV se llevó a cabo en un ciclo natural, se realizaba la punción
de un folículo y se trataba de obtener el oocito y de que éste fecundara, pero
tenía una tasa de gestación muy pobre.

Se inició el empleo de los inductores de ovulación para obtener más oocitos,

obteniéndose más embriones y mejores tasas de embarazo por ciclo, siendo
el citrato de clomifeno el primero en utilizarse y más tarde las
gonadotropinas urinarias.

En los 1980s, la aparición de los agonistas de GnRH modificó con su adición

las pautas de manejo de las FIV, logrando eliminar la luteinización
prematura.
Inducción de la ovulación
Para los 1990s, aparecieron varios protocolos dirigidos principalmente
para las pobres respondedoras, entre los cuales se encuentra el
«Flare», así como la disminución de la dosis del análogo de GnRH.

A mediados de los 1990s aparecieron las gonadotropinas

recombinantes.

En los 2000s llegó el antagonista de GnRH que igualmente se

emplea en las pobres respondedoras.
Problemas de ovulación

Grupo I: Insuficiencia o falla hipotálamo-hipofisiaria: (Amenorrea hipotalámica o

hipogonadismo hipogonadotrófico), compuesto por mujeres con niveles bajos de
gonadotropinas endógenas, PRL normal y escasa producción de estrógenos endógenos.
La anovulación y
oligoovulación
representan el Grupo II: Disfunción hipotálamo hipofisiaria: Se caracteriza por desórdenes en las
gonadotropinas y estrógenos normales, ésta es la causa de 85% de las alteraciones
21% de las causas, ovulatorias, resultando en oligoamenorrea anovulatoria, predominando las mujeres
la OMS los con ovarios poliquísticos.
clasifica en tres
grupos:
Grupo III: Falla ovárica: Pacientes con hipogonadismo hipergonadotrópico con bajos
niveles de estrógenos; representa 4 a 5% de las mujeres con desórdenes ovulatorios.
 Citrato de clomifeno e inhibidores de la
aromatasa
Inducen la liberación de las
gonadotropinas por ocupación de los
receptores de estrógenos en el
hipotálamo, disminuyen el feedback Indicado al grupo II de la OMS.
negativo, incrementando las
gonadotropinas y reclutando más
folículos.

Se requiere cuando menos el

Constituyen la primera línea de seguimiento por ultrasonido del
tratamiento por hasta 12 meses y primer ciclo ovulatorio, para valorar su
tienen una recomendación grado A respuesta y disminuir el riesgo de
embarazo múltiple.
Citrato de clomifeno e inhibidores de la
aromatasa
Cerca de 70% de las mujeres anovulatorias
ovulan en respuesta al tratamiento con
Resistencia: mujeres que no ovulan con 150
citrato de clomifeno con dosis de 50 a 100
mg/día de citrato de clomifeno, esta falla se
mg dadas del tercer hasta el séptimo día del
incrementa con el aumento del IMC.
ciclo, llegando a dosis máxima de 250
mg/día.

Los inhibidores de la aromatasa, como el

letrozol, se emplean en las pacientes con
Se recomienda como máximo seis ciclos de
SOP resistentes al tratamiento de citrato de
citrato de clomifeno.
clomifeno, con dosis de 2.5 mg cada 24
horas del día 3 al 7 de cada ciclo.

En el caso de mujeres resistentes al citrato

de clomifeno con IMC > 25, se puede usar
como alternativa metformina combinada
con el citrato de clomifeno.
Hormona del crecimiento
• Contraindicaciones: Pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos que no responden al citrato
de clomifeno y las cuales se manejan con agonistas de la GnRH o gonadotropinas menopáusicas
humanas ya que no incrementa la tasa de embarazo. (Recomendación grado A).

• La dosis aprobada por la FDA es de 50 a 100 mg por día durante cinco días por ciclo. Sin embargo,
se han administrado dosis por clínicos de hasta 250 mg por día, por un periodo de hasta 14 días
por ciclo.
 Drilling ovárico por laparoscopía
INDICACIONES

Mujeres con Falla de la

síndrome de ovulación, a pesar
ovarios de un uso Peso normal (IMC Ausencia de otras
poliquísticos adecuado de < 30 kg/m2 causas de
[SOPQ] que no citrato de superficie corporal) infertilidad
responde al citrato clomifeno y
de clomifeno. metformina

Es tan efectivo como el tratamiento con gonadotropinas y no se asocia con un

incremento en el riesgo de embarazo múltiple. (Recomendación grado A).
 Indicaciones:
Gonadotropinas [hMG, Grupo I de la OMS
hCG, FSH, y LH] Grupo II OMS que no responden al
citrato de clomifeno.

• Se requiere de una inducción de ovulación con gonadotropinas más relaciones sexuales. FSH: 50-100
UI/día, subcutánea o hMG: 75 UI/día intramuscular iniciando al segundo o tercer día del ciclo.
• Se recomienda realizar antes una ecografía para descartar folículos persistentes y valorar endometrio, así
como valorar la probable respuesta ovárica.
• A los tres a cinco días de tratamiento se cita nuevamente para poder realizar los cambios del tratamiento
de acuerdo con la respuesta.
• Las visitas posteriores se harán en base al crecimiento folicular, continuando hasta obtener un folículo de
18 a 20 mm.
Gonadotropinas [hMG, hCG, FSH, y LH]

• Una dosis de hCG se puede agregar en pacientes con ovario poliquístico cuando el folículo llega a
los 18-20 mm, con endometrio de 7 a 10 mm, con aspecto trilaminar, corroborado por ecografía
transvaginal.
• Se administrará 5000-10000 U.I. intramuscular o HCG recombinante 250 µg subcutáneo.
• Se suspenderán las relaciones sexuales de tres a cinco días previos a cada valoración y posterior a
la administración de hCG; si se desea tener relaciones sexuales se deberá esperar de 30 a 40
horas posterior a la administración de la hCG.
• A los 21 días después de la aplicación de la hCG se procederá a realizar una prueba de embarazo.
 Inseminación intrauterina [IIU]

Indicaciones
• Infertilidad por factor masculino alterado en forma
leve a moderada.
• Incapacidad de depositar semen en la vagina.
• Disfunciones ovulatorias.
• Infertilidad por factor cervical.
• Infertilidad por factor uterino (malformaciones,
miomas, sinequias etc.).
• Infertilidad inexplicable.
• Endometriosis
• Infertilidad de causa inmunológica.
 Inseminación intrauterina [IIU]

• Este método mejora el tiempo de colocación del esperma dentro del útero en un ciclo natural, o en la
estimulación ovárica con antiestrógenos o gonadotropinas.
RECOMENDACIONES GRADO A
• Es empleada para manejo de la infertilidad por factor masculino, pero con una calidad suficiente del
esperma para obtenerse después de su preparación al menos 2 a 5 millones de espermas móviles, esta
puede efectuarse sin estimulación ovárica y así disminuir la posibilidad de embarazo múltiple.
• Para las parejas con infertilidad por factor masculino moderado, problemas de infertilidad inexplicable o
mínima a moderada endometriosis, se les ofrece cuatro a seis ciclos de IIU ya que esto incrementa la
posibilidad de embarazo.
• Cuando se maneja la IIU por infertilidad inexplicable se prefiere la inseminación con perfusión de las trompas
(vol. 4 mL) por sobre la técnica habitual.
 Fecundación In Vitro

Consiste en reproducir el proceso de fecundación que

se produce de manera natural, pero esta vez en el
laboratorio de reproducción asistida, para lo cual es
preciso tener en el laboratorio los ovocitos y los
espermatozoides y un ambiente reproducible al
natural para conseguir su fecundación mediante
diferentes técnicas.
 Fecundación in vitro
Convencional
• Consiste en depositar los ovocitos obtenidos
en la punción en gotas de medio de cultivo,
en las cuales se ha preparado una dilución de
espermatozoides que, por sus propios
medios, han de reconocer al ovocito,
penetrar en su citoplasma y conseguir así la
fecundación de éste.
Microinyección intracitoplasmática de
espermatozoides
• Es la inyección de un solo espermatozoide en
cada uno de los ovocitos maduros obtenidos
en la punción folicular, mediante un proceso
de micromanipulación.
• Es la técnica que se utiliza con
espermatozoides testiculares y epididimarios.
 Cocultivo embrionario

Para pacientes con fallos repetidos

Los embriones se mantienen en el
de gestación con procedimientos
laboratorio hasta el estadio de
de reproducción asistida en los
blastocisto, sobre una monocapa
que se transfirieron buenos
de células del epitelio endometrial
embriones, en número y calidad,
humano.
sin conseguir gestación.

Se requiere un número de
embriones de buena calidad igual
o superior a 5, para asegurar la
transferencia de, al menos, 1
blastocisto.