AMENORREA

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Laura Andrea Fonseca Piedrahita

Usco 2020
DEFINICIÓ
N
Amenorrea se define como la ausencia de menstruación.

 La amenorrea no es un síndrome ni un diagnóstico, es la manifestación de

múltiples causas.

 En algunos períodos de la mujer son fisiológicas, como en la infancia, el

embarazo, el puerperio, la lactancia y la menopausia.

 Se presenta en el 3-5% de las mujeres en edad reproductiva. Más del 50% de

las amenorreas son debidas a una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal (HHS) que acaba inhibiendo el eje hipotálamo-hipófisis-gónadas
(HHG
XY XX
 CICLO MENSTRUAL NORMAL

Función ovárica:
- Fase folicular
- Ovulación
- Fase lútea

Endometrio:
- Fase proliferativa
- Fase secretora
 AMENORREAS Primaria
Según su época
de presentación
Secundaria

Verdadera

CLASIFICACIÓN Por autenticidad

Falsa

Fisiológica
Significado clínico

Patológica
AMENORREA: DIFERENCIAS

Primaria Secundaria

Ausencia de la primera
Una vez establecidos ciclos menstruales, la
menstruación a las 14 años,
• Incidencia de 0,1% desaparición de al menos 3 de ellos o
asociada a la falta de crecimiento o de
• El 60% desonlos
debidas a anomalías ausencia de menstruación por un periodo de
desarrollo caracteres sexuales
geneticas que afectan el desarrollo 6 meses.
secundarios.
genital ó
• El 40% de
Ausencia restante son por unatrastorno
menstruación los 16
endocrinológico
años, independientemente del
crecimiento y del desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios.
 PUBERTAD

• La primera menstruacion suele ocurrir dentro de

los 2 – 3 años despues del inicio de la pubertad.
• En la mayoría de las niñas (80%) los primeros
signos de pubertad son:
1. La aceleración del crecimiento
2. Crecimiento de las mamas
3. Aparición del vello púbico

Menarquia precoz: < 10 años de edad

Menarquia tardía: > 16 años de edad

MENARQUIA
Requerimientos básicos para la salida de menstruación incluyen 4
componentes tanto estructurales como funcionales:
1. El tracto genital integro: útero, cuello y vagina
2. ovarios
3. Hipófisis
4. Hipotálamo
 
Según esto se pueden categorizar las causas de la amenorrea según el sitio o
nivel de la disfuncion
Desordenes o alteraciones de utero y salida del tracto genital
Desordenes o alteraciones ováricas
Desordenes o alteracioens pituitarias
Desordenes de el hipotálamo o SNC
 DIAGNÓSTICO DE LA AMENORREA

Descartar una gestación Realizar un test de embarazo

Si es positivo se pensara en Gestación

Si es negativo, continuamos con el estudio

• Se debe realizar una anamnesis minuciosa dirigida a la historia familiar, historia
personal y del momento actual.

HISTORIA FAMILIAR

Edad menarquía de la madre y las hermanas (retraso

constitucional)
-  Antecedentes de menopausia precoz
-  Antecedentes de anomalías genéticas
-  Enfermedades autoinmunes (diabetes, patología
tiroidea, vitíligo, etc...).
-  Uso materno de fármacos durante su embarazo
(anomalías del aparato genital, agenesia gonadal etc.).
ANTECEDENTES PERSONALES

- Peso al nacer, evolución del crecimiento pondo-estatural y secuencia del

desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
- Edad de la menarquía.
- Antecedentes gineco/obstétricos: intervenciones quirúrgicas, partos,
hemorragia post parto, abortos, legrados.
- Enfermedades crónicas (diabetes mellitus, tiroiditis, enfermedad
intestinal inflamatoria crónica, hepatopatías).

-  Infecciones, tumores del Sistema Nervioso Central (SNC), hemorragias

puerperales
-  Tratamientos con quimioterapia y/o radioterapia
-  Tratamientos: corticoides, psicofármacos, cremas cosméticas etc.
-  Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol y otras drogas
 HISTORIA ACTUAL

-  Edad actual
-  Tipo e historia menstrual
-  Historia sexual
-  Métodos anticonceptivos.
-  Hirsutismo, acné
-  Estilo de vida, ejercicio físico y hábitos alimentarios
-  Pérdidas importantes y/o fluctuaciones de peso
-  Estrés emocional, situación psicológica
 EXPLORACIÓN FÍSICA

- Curva y talla de peso

-  Índice de masa corporal (IMC)
- Fenotipo/ Índice cintura-cadera (ICC)
- Examen de mamas en busca de galactorrea
-  Piel: “lanugo”, hirsutismo, atrofia, seborrea, acné
-  Signos de androgenización: hirsutismo, hipertricosis, acné, seborrea, alopecia, acantosis nigricans .
-  Exploración ginecológica: valoración de genitales y de genitales internos
- Palpación abdominal e inguinal
- Evaluación de signos clínicos de patología tiroidea.
-  Evaluación de signos y síntomas de patología suprarrenal (Enf. Addison, Enf. Cushing)
-  Examen neurológico: campimetría por confrontación, valoración movimientos oculares.
DIAGNÓSTICO DE LA AMENORREA
1. Se hará determinación de TSH, PRL, FSH, E2:

si están alteradas , se llevará a cabo un tratamiento etiológico. Si

son normales , se continuará el estudio .

2. Se da pequeña cantidad de progesterona:

si la paciente produce con normalidad la 1 fase del ciclo, la proliferativa, pero no llega a
ovular y, por tanto, no llega a producir progesterona, al administrarle esta progesterona
que le faltaba, tendrá la regla, y se concluye que la causa era la anovulación.

Si, a pesar de la progesterona, no tiene la regla, se continuará el estudio

DIAGNÓSTICO DE LA AMENORREA

3. Se administra entonces una combinación de estrógenos y

progestágenos , durante tres meses.

Si no tiene la regla, a pesar de una adecuada secuencia hormonal, algo falla

desde el punto de vista anatómico:
• útero (síndrome de Asherman)
• cérvix (estenosis)
• vagina (estenosis).

Si tiene la regla, su endometrio funciona y la menstruación tiene paso libre

hacia el exterior.
DIAGNÓSTICO DE LA AMENORREA

Si el útero, cérvix y vagina responden a la secuencia hormonal, el problema está

más arriba:

el ovario o el eje hipotálamo-hipófisis están fallando.

 DIAGNÓSTICO DE LA AMENORREA
4. se determinan gonadotropinas hipofisarias .

Si están elevadas, se sospecha disfunción ovárica, ya que el eje hipotálamo-hipófisis funciona .

Si son bajas, el problema no está en el ovario , sino en el eje

5. Para diferenciar si el fallo está en el hipotálamo o en la hipófisis, se administra GnRH :

si aumentan las gonadotropinas , está sana la hipófisis y se sospecha alteración hipotalámica.

Si la hipófisis no responde a la GnRH , la causa es hipofisaria

CLASIFICACION
 AMENORREA
PRIMARIA
 Incapacidad de menstruar a los 16 años, o a los 14 años si la ausencia
de la menstruación se asocia con la falta de desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios.
 AMENORREA PRIMARIA: CAUSAS

 Centrales
 Hipogonadismo hipogonadotropo
 Insuficiencia de hormonas gonadotropas
 Síndrome de kallman
 Ejercicio físico, aumento o disminución de peso
 Psicógenas
 Periféricas
 Himen imperforado
 Ausencia congénita de vagina
 Agenesia mulleriana
 Feminización testicular
 Digenesia gonadal
 AMENORREA PRIMARIA: ANOMALÍAS
GENITALES

1. Disgenesia gonadal :

 es un defecto ovárico primario que conduce a insuficiencia ovárica prematura en

mujeres 46, XX, por lo demás normales. Está provocada por un fallo de las gónadas para
desarrollarse o debido a una resistencia a la estimulación por gonadotropina.
Consiste en la formación defectuosa de los ovarios, sustituidos por dos cintillas
fibrosas con ausencia de folículos ováricos.

Muestra niveles elevados de gonadotropinas, ya que no se producen las hormonas

que llevan a cabo el feedback negativo .

 AMENORREA PRIMARIA: ANOMALÍAS
GENITALES

Síndrome de Turner

Trastorno que afecta solamente a las

personas de sexo femenino, se produce
cuando falta un cromosoma X de forma total o
parcial.

Se puede diagnosticar antes del nacimiento,

durante la infancia o en la primera infancia.
A veces, el diagnóstico se demora hasta la
adolescencia o los primeros años de la edad
adulta en las personas que tienen signos y
síntomas leves del síndrome de Turner.
 AMENORREA PRIMARIA: ANOMALÍAS
GENITALES

Síndrome de Swyer o disgenesia gonadal pura (46
XY)

Alteración genética que se caracteriza por una falta de

correlación entre el fenotipo sexual femenino y el
masculino.
Son individuos fenotípicamente femeninos con ausencia de
caracteres sexuales secundarios debido a una mutación del
gen SRY.
Los genitales femeninos que poseen son la vagina, útero y
trompas de Falopio, mientras que los ovarios no se
desarrollan, los cuales son remplazados por tejido cicatrizal
fibroso.
 AMENORREA PRIMARIA: ANOMALÍAS
GENITALES

Disgenesia gonadal mixta
Trastorno del desarrollo sexual (TDS) asociado a un número
anormal de cromosomas sexuales como resultado del mosaicismo
del cromosoma Y que provoca un desarrollo gonadal anómalo.
Manifestaciones clínicas variables, desde virilización parcial y
genitales ambiguos a pacientes con un fenotipo completo
masculino o femenino.
Los niños con asignación de sexo femenino presentan diferentes
grados de virilización y pueden mostrar manifestaciones de rasgos
clínicos del síndrome de Turner. 
 AMENORREA PRIMARIA: ANOMALÍAS
GENITALES

Himen imperforado:
• Se basa en la exploración genital que
debe realizarse a toda niña prepúber
en la primera visita al pediatra.
• El acumul o menstrual retenido
puede producir dolor abdominal .
• Tipo más común de obstrucción de la
vagina.
 AMENORREA PRIMARIA: ANOMALÍAS
GENITALES
 Síndrome de Rokitansky:

•1 / 4,500 nacidas vivas

•En este síndrome, lo fundamental es una
alteración en la permeabilización de los
conductos de müller.
• Aplasia congénita del útero y de los 2/3
superiores de la vagina en mujeres que por lo
demás son fenotípicamente normales. 
• Presenta frecuentes malformaciones renales
o urinarias asociadas.
•No altera esperanza de vida
 AMENORREA PRIMARIA: ANOMALÍAS
GENITALES
 Feminización testicular, síndrome de Morris o
pseudohemarfroditismo masculino :
• Condición genética en la cual las hormonas encargadas de desarrollar las
características físicas masculinas (androgenos), no son asimiladas por las células.

• Cuerpo se desarrolla con una apariencia totalmente femenina.

• Androgenos:  formación del pene, de los testiculos y del vello corporal.

• Los testículos que se encuentran en la zona del abdomen y nunca llegan a
descender.
• SIA completo: absoluta apariencia femenina, senos, vagina, cadera, ausencia de
la menstruación.
• SIA incompleto: mezcla de características femeninas y masculinas
 AMENORREA PRIMARIA: ANOMALÍAS
GENITALES
 Hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome adrenogenital o
pseudohermafroditismofemenino:
•  Se caracteriza por la presencia de genitales externos masculinizados y se
diagnostica mediante la demostración de una producción de andrógenos
excesiva por la corteza suprarrenal .

• Puede aparecer durante e la vida intrauterina o desarrollarse post

natalmente

• Estatura baja y pubertad precoz y, en las niñas, un desarrollo anormal de

los genitales mientras están en el útero.
• Agrandamiento del clítoris o genitales que parecen más masculinos que
femeninos al momento del nacimiento. No obstante, los niños tienen
genitales de apariencia normal.
• Signos:
- Aparición muy temprana de vello púbico
- Crecimiento rápido durante la infancia, pero estatura final más baja
 AMENORREA PRIMARIA: POR ANOREXIA O
DEPORTIVA
 El 25 % de las mujeres
anoréxicas desarrollan
amenorrea antes de que haya Anorexia nerviosa
ocurrido pérdida importante de
peso

Entre las causas que provocan esta

Amenorrea deportiva
la mitad de las mujeres que practican
ejercicio intenso y competitivo pueden
presentar amenorrea.
amenorrea destacan las siguientes:
disminución de peso y del porcentaje de
grasa corporal , aumento de esteroides
sexuales, incremento de andrógenos y de
prolactina.
AMENORREA PRIMARIA: CAUSAS CENTRALES

Amenorrea psíquica Lesiones hipotálamo-hipofisarias

El estrés, el internamiento, el miedo al Tumores, traumatismos, hematomas, infartos,

embarazo o a la sexualidad por la liberación granulomas, etc. , lesionan el eje hipotálamo-
de CRH , que inhibe la secreción de hipofisario e impiden el normal
funcionamento del ciclo menstrual .
gonadotropinas .
 AMENORREA PRIMARIA: CAUSAS
CENTRALES
Síndromes neurogerminales :

Síndrome de Kallman : Cursa con atrofia del bulbo olfatório

e infantilismo sexual.
Ocurre un a detención en el crecimiento del
Se produce amenorrea primaria acompañada de profundas
SNC desde las primeras semanas de vida
alteraciones del olfato.
intrauterina, con defecto de la línea media.
Las gonadotropinas están descendidas .
 AMENORREA SECUNDARIA:
DEFINICIÓN

Una mujer que ha menstruado previamente, no menstrua por un intervalo de al
menos 3 meses (3 ciclos previos) o ausencia total de la menstruación por un periodo
de 6 meses.
 AMENORREA SECUNDARIA:
TIPOS
 ORIGEN UTERINO:

Síndrome de asherman
• Es la formación de tejido cicatricial (cicatrices) en la cavidad uterina.

• En la mayoría de los casos, el problema se presenta después de una cirugia en

el útero.

• En la mayoría de los casos después de procedimientos de dilatacion y legrado.

• Una infección pélvica grave no relacionada con la cirugía también puede

conducir a que se presente el síndrome de Asherman.

• Las adherencias también se pueden formar después de una infección con

tuberculosis o esquistosomiasis.
Insuficiencia ovárica:
Consiste en un agotamiento folicular antes de los 40 años de edad, lo que provoca un descenso de
estrógenos y, por tanto, una elevación de gonadotropinas.
Restablecimiento de los niveles de estrógeno ayuda a prevenir algunas complicaciones que ocurren como
resultado del bajo nivel de estrógeno, como la osteoporosis.
Síntomas:
•Períodos menstruales irregulares o salteados, que pueden estar presentes durante años o presentarse
después de un embarazo o después de dejar de tomar píldoras anticonceptivas
•Dificultad para quedar embarazada
•Calores
•Sudores nocturnos
•Sequedad vaginal
•Ojos secos
•Irritabilidad o dificultad para concentrarse
•Disminución del deseo sexual
Tumores ováricos :
 En tumores grandes se puede ocasionar una destrucción total del
tejido ovárico sano. Por tanto , no se produce ovulación y
desaparecen las menstruaciones.

 Los tumores ováricos constituyen el tercer grupo de tumores en la

mujer. Aproximadamente 1 de cada 10 lo tendrá a lo largo de la vida,
la mayoría de las cuales requerirá de una evaluación quirúrgica.

 Estos se presentan desde edades tempranas hasta avanzadas

comprendida entre los 35 y 65 años de edad.

 El advenimiento de la ecografía y su uso habitual, ha hecho que el

diagnóstico de dichos tumores sea aún más frecuente y esta haya
adquirido una función preponderante en la práctica ginecológica, 
ADENOMAS NO LACTOTROFOS Y MASAS DE LA SILLA
TURCA
Enfermedad de Cushing:
• En mujeres con adenomas ACTH
secretantes (Cushing)
• La amenorrea se presenta en un 33%
de las pacientes y se asocia a niveles
más altos de cortisol sérico y niveles
más bajos de estradiol.
• Los niveles de andrógenos
suprarrenales serán más altos
• La amenorrea en la enfermedad de
Cushing es más probable que sea
debida a la supresión de la GnRH
mediada por el cortisol.
 ADENOMAS NO LACTOTROFOS Y MASAS DE LA SILLA
TURCA
Acromegalia:
La amenorrea y la infertilidad son frecuentes en las pacientes con adenomas
GH secretantes.
La amenorrea se presenta en un 67% de las pacientes y se asocia a un
aumento de la GH con niveles disminuidos de LH y de estradiol.

Adenoma productor de TSH:

Pueden provocar amenorrea u oligomenorrea, y el hipertiroidismo puede ser
un factor determinante.
Las mujeres con hipertiroidismo tienen niveles más altos de FSH, LH y
estradiol, sin embargo no tienen el pico de LH, indicando que la amenorrea es
el resultado de la anovulación debida a la incapacidad de los estrógenos de
estimular la LH.
Hipogonadismo hipogonadotropo:

 Es debida a la alteración de la pulsatilidad de la GnRH.

 Representa el 20-30% de las amenorreas secundarias y el 3% de las
primarias.

 Se asocia a malnutrición, ejercicio físico intenso, estrés emocional severo y

patologías crónicas.

 Es una respuesta fisiológica del organismo frente a factores ambientales o

físicos de estrés, para redistribuir recursos metabólicos para su propia
supervivencia en lugar que para la reproducción.

 El abanico de las alteraciones hormonales hipotálamo-hipofisarias es muy

amplio: la pulsatilidad de la LH puede ser disminuida, ausente, normal o
aumentada.

 En todos los casos se observa un hipoestrogenismo y otras anomalías

endocrinológicas que conllevan alteraciones en la entera homeostasis del
organismo.
Durante periodos de estrés emocional, físico o nutricional

El eje HHS se activa y inhibe el eje HHG a múltiples niveles

El aumento de la secreción de CRH resulta en un aumento de la ACTH

por parte de la hipófisis y del cortisol por la suprarrenal.

Este fenómeno inhibe la secreción de la GnRH y favorece la secreción

de beta-endorfinas en las amenorreas debidas al ejercicio y al estrés.

El aumento de los niveles de cortisol suprime la función reproductiva a

nivel hipotalámico, hipofisario y uterino.
HIPERPROLACTINEMIA:

La causa más común de amenorrea hipofisaria. Puede ser debida a factores fisiológicos o
patológicos.
En las mujeres con hiperprolactinemia la frecuencia de los pulsos de lh está disminuida así como
la respuesta del lh a los estrógenos, sugiriendo que la supresión de la gnrh pueda ser un factor
clave.
• La PRL es secretada principalmente en las células lactotropas de la adenohipófisis.

• Su secreción está regulada por el hipotálamo, por la acción de inhibición tónica de la dopamina.
La dopamina actúa sobre los receptores D2 presentes en la superficie de las células
lactotropas inhibiendo la producción de PRL.
El aumento de prl inhibe la pulsatilidad de la gnrh, disminuyendo la secreción de gonadotropinas
por la hipófisis, dando lugar a una alteración de la función ovárica y como resultado
hipoestrogesnismo y anovulación.
ETIOLOGÍA HIPERPROLACTINEMIA:
ETIOLOGÍA HIPERPROLACTINEMIA:
Tratamiento MÉDICO:
1. HiperPRL funcional (mínimo riesgo de desarrollar un microadenoma):
• Sin deseo embarazo:  conducta expectante y controles periódicos prl, repetir rmn según
evolución. Puede usar AO.
• Deseo embarazo:  tratamiento médico hasta conseguir valores de normalidad y
 suspender el tratamiento cuando se consiga embarazo.
2. HiperPRL-microadenoma:
• Sin deseo embarazo:
• tratamiento médico
• si no presenta clínica, es posible una conducta expectante

• Deseo embarazo
• Tratamiento médico hasta conseguir valores de normalidad.
• TSuspender el tto cuando se produzca embarazo.
3. HiperPRL-macroadenoma:
• Sin deseo embarazo:
• Tratamiento médico
• Tratamienot quirúrgico si mala tolerancia al tto médico o no hay disminución del tamaño
tumoral.

• Deseo embarazo
• Tratamiento médico, riesgo durante el embarazo de síntomas de compresión. Valorar
tratamiento quirúrgico previo.
• Control visual pre y durante el embarazo, según evolución repetir RM.

CABERGOLINA 0,25– 0,5 SEMANAL.

SE TOLERA MEJOR EN LAS NOCHES.
SUSPENDER EN CASO DE EMBARAZO
AMENORREA SECUNDARIA:
TIPOS
 Síndrome de Sheehan : amenorrea postparto por infarto hipofisario .
 Constituye el motivo más frecuente de pan-hipopituitarismo en
mujeres en edad reproductiva.

 Se caracteriza por un a incapacidad para la lactancia materna con involución

de la glándula mamaria .
AMENORREA SECUNDARIA:
TIPOS
Fármacos : anovulatorios , fenotiacinas , reserpina, digoxina, antidepresivos, antagonistas
de la dopamina, etc.

Enfermedades intercurrentes : insuficiencia renal , diabetes .

Amenorreas psíquicas:
 Anorexia nerviosa, pseudociesi s ("embarazo psicológico") o estrés.
De origen suprarrenal o tiroideo:
 Tanto el exceso como el defecto de esteroides o de hormonas tiroideas pueden
provocar amenorrea.
 ECOGRAFÍA:

• Transvaginal siempre que sea posible.

• Confirmar normalidad genitales internos.

• Valorar el grado de estrogenismo: medición

grosor endometrial

• Reserva ovárica: Volumen ovárico y recuento del

número de folículos antrales.
TEST DIAGNÓSTICOS
TEST DIAGNÓSTICOS
 TRATAMIENTO

• El tratamiento hormonal sustitutivo (THS) puede llevarse al cabo con anticonceptivos

hormonales o con el THS usado en las mujeres menopaúsicas.
 BIBLIOGRAF
ÍA
• Fertil Steril 2008;90:S219–25. 2008 by American Society for Reproductive
Medicine.
• The Practice Committee of the American Society for Reproductive
Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1):
S33-9
• Manual CTO de medicina y cirugía 8va edición