Pimentel – Perú 2021 – I CASO CLÍNICO 1. Identificar y definir correctamente el o los problemas bioéticos identificado en la situación que se presenta o plantea. El principio basado en esta situación es la justicia, por su parte, se entiende como reciprocidad y lealtad hacia el padre o cónyuge que está en situación de enfermedad; en el caso de los hijos, de una forma u otra es la retribución de los desvelos y el cuidado que recibieron en su primera infancia. El residente está vulnerando el respeto a la dignidad de la persona enferma, que implica el respeto por los demás en sus aspectos sociales, económicos, religiosos, etc., considerando sus criterios y posiciones, aunque no se compartan. En el caso del enfermo de Alzheimer, este respeto por la dignidad debe permanecer aun en las etapas más avanzadas de la enfermedad, pues independientemente de la condición en que se encuentre, la dignidad es un aspecto inviolable de todo ser humano. Por último, la responsabilidad, que implica que el compromiso y el modo de actuar de cada persona sean consecuentes con las obligaciones morales que asume. La responsabilidad tiene como características: tener conciencia de las obligaciones que se contraen, enfrentar la toma de decisiones y responder por los actos cometidos; este valor es trascendental en la labor del cuidado.
2. Comprender los datos científicos y/o médicos de la situación que se
presenta o plantea. Dentro de los datos médicos y científicos de esta patología, se sabe que los pacientes de Alzheimer normalmente presentan una serie de problemas médicos además de los problemas cognitivos y funcionales propios de la atrofia cerebral progresiva. Los problemas médicos son más frecuentes a medida que avanza la enfermedad. Los pacientes pueden presentar múltiples afecciones, como deshidratación, diarreas, estreñimiento, caídas, incontinencia; causas como un resfriado, una infección de orina o una bronquitis pueden provocar un claro empeoramiento del estado del paciente y dar lugar a un estado de confusión mental aguda (delirium), que desaparece al tratar la causa. La salud del paciente se irá deteriorando progresivamente a medida que avance la enfermedad, especialmente en fase terminal; como se refleja en este paciente de 89 años. 3. Comprender los datos antropológicos y filosóficos que se vislumbran en la situación que se presenta o plantea. • Para la comprensión de las experiencias de familiares de personas con Alzheimer en diferentes contextos culturales, un antecedente antropológico esencial resulta ser la obra de Lawrence Cohen (1995, 1998), realizada con personas ancianas y sus familias durante el período 1983-90 en cuatro barrios estratificados de Banaras (India). Entre los barrios estudiados, dos comprendían colonias de profesionales de clase media-alta, uno era un barrio pobre, y el último correspondía a un área heterogénea económica y étnicamente muy próxima al corazón del complejo sagrado de la ciudad de Banaras. El autor examina las diferentes formas según las cuales los individuos de los cuatro barrios perciben y explican los cambios de comportamiento y personalidad de los que definen como personas mayores. Basándose en el conocimiento local, muestra las posibles construcciones sociales en torno a la debilidad, la demencia y los sexagenarios. Asimismo, en articulación con dichas nociones, explora las diversas prácticas familiares que mantendrían las diferencias intergeneracionales en la sociedad estudiada. En su análisis, en relación al discurso sobre la enfermedad de Alzheimer resalta la construcción social en torno a la víctima como "no persona", siendo el proceso social más que el biológico el que priva al anciano demente de su propio ser.
4. Comprender los hechos o sucesos éticos y/o bioéticos de la situación que
se presenta o plantea. En la situación clínica, se hace referencia al principio de justicia, por parte de la hija del anciano terminal, de 89 años quien pide al residente que su padre se le instaure una sonda PEG, y dicha propuesta es rechazada por el residente. En cuanto al principio de justicia podemos decir: Todas las personas, por el mero hecho de serlo, tienen la misma dignidad, independientemente de cualquier circunstancia, y por tanto, son merecedoras de igual consideración y respeto. Hay que luchar por una distribución justa y equitativa de los siempre limitados recursos sanitarios para conseguir el máximo beneficio en la comunidad, evitando desigualdades en la asistencia sanitaria. Por lo mismo podemos decir que, este principio convierte al personal sanitario en gestor y administrador de los recursos y de los servicios, que deberá utilizar de una forma efectiva y eficiente, evitando actuaciones sanitarias inadecuadas. 5. Diagnóstico: Proponer una lluvia de ideas sobre las soluciones al dilema o problema identificado, aquí es importante aplicar la metodología triangular de Sgreccia para la solución de este tipo de dilemas, para ello se debe jerarquizar criterios mayores y menores que interviene en la posible solución. Cuando al paciente se le informa de un diagnóstico de Alzheimer, enfermedad para la que actualmente no hay tratamiento, se pone un límite a su capacidad de crecimiento, de lograr sus objetivos y de sentirse valioso y útil. Es la anticipación de la incapacidad de gobernarse a sí mismo, y por lo tanto de sentirse digno. Se tiene en consideración tres ángulos de perspectiva bajo los cuales pueden afrontarse los diversos problemas en esta disciplina: se trata de la tecnociencia, la antropología y la ética. Tecnociencia: Las tecnologías de pruebas por imágenes del cerebro que se utilizan con más frecuencia son: Imágenes por resonancia magnética (RM). Una RM utiliza ondas de radio poderosas e imanes para crear una imagen detallada del cerebro. Tomografía computarizada (TC). Una TC utiliza rayos X para obtener imágenes transversales del cerebro.
Antropología: La etnografía fue el método de trabajo que se privilegió en las
investigaciones realizadas en los tres contextos, basándose en un trabajo de campo en el cual se utilizaron principalmente, como estrategias básicas para la recogida de información, las entrevistas en profundidad y la observación participante. Desde esta perspectiva metodológica se pretendió en todas ellas dar la "voz" a los propios familiares cuidadores. De manera particular, vamos a comentar los aspectos más relevantes en relación con la etnografía realizada en cada uno de los contextos culturales.
Ética: Se incorporó 2 principios éticos a su actuar:
La fidelidad al paciente. Entendida como el cumplimiento de las obligaciones y compromisos adquiridos con el paciente sujeto a su cuidado, entre los cuales se encuentra guardar el secreto profesional acerca de las confidencias hechas por el paciente. La veracidad. Principio de obligatorio cumplimiento aun cuando pueda poner en situación difícil al propio profesional, como es el caso de admitir errores por acción u omisión. 6. Análisis de la situación psico-social de la persona, familia y sociedad identificada en el caso o situación problema planteada. La pérdida de la memoria en acontecimientos recientes, confunden a los familiares por los sutiles cambios, los cuales empiezan a entorpecer las enfermedades habituales del paciente. A medida que progresa la enfermedad el paciente es una persona extremadamente dependiente y esto exige una creciente supervisión para prevenir accidentes y dedicación para la satisfacción de sus necesidades básicas. De tal manera, que el vivir con un enfermo con la Enfermedad de Alzheimer constituye un conjunto de experiencias y vivencias para los cuales la mayoría de las familias tienen poca preparación y casi nunca lo anticipan. Muchos de los familiares de estos pacientes desconocen los cambios psicológicos conductuales que ocurren en la persona afectada por la enfermedad de Alzheimer, y la necesidad que tienen estas personas de recibir apoyo en el hogar a medida que la enfermedad empeora. La familia constituye el principal recurso de cuidado para un enfermo de Alzheimer, por lo que el cuidador requiere información, educación, asesoramiento y apoyo para ayudarlos a entender la problemática del paciente que está bajo su responsabilidad, enfatizando en la rehabilitación y la calidad de vida del paciente y de la propia familia. No obstante, el cuidado de los enfermos no se debe considerar un problema, sino una responsabilidad a planificar por todos y cada uno de los miembros de la familia. La ayuda externa sigue siendo esencial. Es importante que los familiares reciban orientación y apoyo. En las etapas finales, los pacientes de la Enfermedad de Alzheimer necesitan 24 horas de atención diaria.
7. Tratamiento: Si el caso amerita un análisis en particular sobre alguna
indicación médica o tratamiento terapéutico, es importante precisar cuál es el objetivo (habitualmente son los objetivos de la medicina) y cuál es el blanco (la variable a corregir). Realizar las indicaciones terapéuticas correspondientes indicando a qué clase de recomendación corresponde (Clase I – II – o III) y con qué tipo de evidencia se maneja (Evidencia A - B – C). Conocer el número necesario a tratar (NNT), RR, OR y el costo beneficio del tratamiento. Especificar la significación clínica, estadística y social del tratamiento y tipos de tratamiento: curativo; paliativo; preventivo. Este caso tiene como diagnóstico alzheimer grado severo, por lo cual se tiene que prescribir fármacos Antagonista del N-metil D-aspartato (NMDA) e inhibidores de colinesterasa. Los receptores NMDA están asociados con los procesos de aprendizaje y memoria, el desarrollo y la plasticidad neural, así como con los estados de dolor agudo y crónico. Intervienen en el inicio y mantenimiento de la sensibilización central, asociada a daño o inflamación de los tejidos periféricos. Los inhibidores de la colinesterasa (ICE), como el donepezil, que retrasan la degradación de la acetilcolina liberada en las hendiduras sinápticas y, así, refuerzan la neurotransmisión colinérgica. En un estudio de datos de prevalencia por sexos se señala que el sexo femenino es un factor asociado a presentar alzheimer grado severo a tratamiento farmacológico (OR: 1,68 [IC 95%:1,58- 1,79]), y con antecedentes de trauma craneal: se ha demostrado un RR (riesgo relativo) = 1,82 a favor del desarrollo de la enfermedad de Alzheimer para aquellos pacientes que habían sufrido un trauma craneal, siendo la relación más acusada en los casos que afectaba a varones y sin historia familiar de demencia. La combinación de fármacos de memantina y donepezilo está indicado como tratamiento de sustitución en pacientes adultos con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave adecuadamente, controlada con una dosis diaria estable de 10 mg de donepezilo y 20 mg de memantina, tomados como combinación libre.
8. Estimar la evolución y pronóstico.
En la enfermedad de Alzheimer grado grave, la mayoría de las actividades instrumentales se han perdido, y los individuos necesitan supervisión y apoyo para casi todas las actividades básicas. De hecho, en la mayoría de los casos hay que incentivar a los pacientes para que cuiden de sí mismos. En esta fase suelen aparecer los problemas de incontinencia de esfínteres y movilidad, y en etapas finales llegan a no poder caminar, mantenerse sentados ni sostener la cabeza erguida. La tasa de evolución de la enfermedad de Alzheimer varía ampliamente. En promedio, las personas con enfermedad de Alzheimer viven entre tres y 11 años después del diagnóstico, pero algunas sobreviven 20 años o más. El grado de deterioro en el momento del diagnóstico puede afectar la esperanza de vida. 9. Evaluar la aplicación de medidas de prevención primaria, secundaria o terciaria. a. Prevención primaria: Promoción: Ejercicios de memoria, buen entorno físico y mental, dieta baja en grasa, mantener la presión sanguínea normal, hábito moderado de alcohol y aumentar ingesta de antioxidantes. Protección específica: Estilo de vida saludable, terapia con estrógenos, antiinflamatorios, antioxidantes, antiestamínicos y apolipoproteína. b. Prevención secundaria: Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno: No existe en la actualidad un marcador que identifique la enfermedad. Limitación de la incapacidad: afección cerebral. c. Prevención terciaria: Retrasar la dependencia y la institucionalización lo máximo posible, adaptar adecuadamente el entorno del paciente, dotarlo a los medios de apoyo necesario para facilitar la permanencia del paciente en el mismo.
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