GUÍAS FISTERRA

Evaluación diagnóstica y enfoque terapéutico de la

pareja estéril
Última actualización: 19/03/2018

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Elsevier

2018

¿De qué hablamos?

La esterilidad se define como la incapacidad para concebir tras un año de intento. Su incidencia es
entre 10-15%. La especie humana sana tiene un 20% de posibilidad de conseguir un embarazo
cada mes (SEF-SEGO). El 85% de parejas quedan gestantes en un año (Matorras R, 2007).
La infertilidad es la incapacidad para conseguir un recién nacido vivo.

Tipos de esterilidad:

cuando una pareja nunca ha conseguido un embarazo.Primaria:

tras un primer embarazo, no consigue tener otro.Secundaria:

Estudiar del año de intentar gestación en (Remohí JA, 2012):antes

>35 años, irregularidades menstruales, abortos de repetición, cirugía pélvica o antecedentes de

enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), enfermedades de transmisión sexual, ligadura de
trompas, endometriosis.Mujeres:

patología o cirugía genital previa, vasectomía, varicocele, exploración genital anormal.Varones:

en algún miembro de la pareja.Enfermedad genética

¿Cómo se diagnostica?

Anamnesis:

Antecedentes médico-quirúrgicos en ambos.

Antecedentes familiares ambos: incluir historia reproductiva familiar, abortos, esterilidad,

menopausia precoz, retraso mental (especialmente en varones por su asociación con X frágil).

Historia menstrual y contraceptiva de la mujer. Historia de fertilidad de ambos (incluyendo

parejas anteriores) y hábitos sexuales.

Consumo habitual presente o pasado de tóxicos, fármacos, exposición presente o pasada o

factores ambientales.

Exploración física:

Fenotipo, talla, peso, IMC, caracteres sexuales secundarios ambos.

Mujer: exploración ginecológica, evaluar normalidad en genitales externos, vagina y cérvix.

Ecografía transvaginal.
Estudio analítico:

1. Serologías:

VIH, VHB, VHC, sífilis (ambos). Según la Ley Española de Salud Sexual y Reproductiva 2006.
Además, para prevención de transmisión vertical, contaminación en laboratorio, etc.

Rubeola. Se aconseja vacunación de mujeres seronegativas posponiendo gestación al menos 4

semanas (CDC, 2001).

2. Hemograma, bioquímica, estudio básico de coagulación.

3. Grupo sanguíneo y Rh.
4. Estudio hormonal en la mujer:

Valorar reserva ovárica (FSH, estradiol y AMH) en fase folicular precoz (entre 2º y 5º día de
ciclo).

Prolactina: si ciclos irregulares, galactorrea o sospecha de tumor hipofisario. Se afecta por: estrés,
horario, iatrogenia, etc. Se debe interpretar con cautela.

TSH: el hipotiroidismo tiene una prevalencia elevada. Está justificado su cribado (SEGO, 2015).

Debería realizarse siempre. Si no fuera posible, nunca dejar de hacerlo en:5. Cariotipo.

Fenotipo sugestivo.

Azoospermia u oligozoospermia severa (<5 mill. espermatozoides/mL).

Pérdida gestacional recurrente.

Antecedente en familiar de 1º grado de cromosomopatía.

Fracaso repetido de FIV/ICSI.

Fallo ovárico precoz (FOP).

No está indicada ninguna prueba inmunológica en el estudio básico de la esterilidad. Los ciclos
menstruales regulares serán suficientes para suponer ovulación (ASRM, 2015).

¿Cuáles son sus causas?Factor ovárico:Ovulación

Ciclo normal: entre 26 y 35 días.

Posible anovulación: >35 días.

Posible reserva ovárica disminuida: <26 días.

Si hay dudas se recurrirá al seguimiento folicular mediante ecografía, asociado a los niveles
séricos de altos de LH. No se recomienda: determinar progesterona en fase lútea, temperatura
corporal basal, ni biopsia endometrial (Remohí JA, 2012). La OMS clasifica los trastornos de la
ovulación en tres:

Grupo 1 (10%): hipogonadismo hipogonadotropo (amenorrea hipotalámica).

Niveles bajos de estrógenos y gonadotropinas.

Causas más frecuentes: estrés, alteraciones alimentarias, ejercicio intenso, variaciones de peso.
Otras: síndrome de Kallman, tumores hipofisiarios, traumatismos craneales, radioterapia,
síndrome de silla turca vacía.

Producción asincrónica de gonadotropinas y estrógenos.Grupo 2 (85%): disfunción

hipotálamo-hipofisaria: normogonadotropismo.
La mayoría de estas pacientes presentan síndrome de ovario poliquístico (SOP), que es el
responsable de aproximadamente el 80% de la esterilidad por anovulación.
Hiperprolactinemia.

Disfunción tiroidea.

Grupo 3 (5%): insuficiencia ovárica primaria: hipogonadismo hipergonadotrópico.

Niveles bajos de estrógenos y altos gonadotropinas.

Depleción folicular antes de los 40 años. FSH >40 mUI/ml confirmados en dos ocasiones con al
menos un mes de intervalo.

Se define como la dotación de folículos ováricos. Guarda correlación con los ovocitos disponibles.
Su disminución es continua e irreversible a lo largo de la vida y es un factor pronóstico de
fertilidad. Predice la capacidad de ovulación restante espontánea o en respuesta a la estimulación.
Evaluación:Reserva ovárica

Marcadores séricos:
FSH: pobre predictor de reserva ovárica. Depende del momento del ciclo, de su relación con el
estradiol, del uso de tratamientos hormonales y presenta gran variabilidad interciclo.
Niveles >20 UI/L: disminución significativa de la reserva.

Niveles <10 UI/L: normal.

Estradiol: no es útil de forma aislada, adquiere valor junto a la FSH. Valores de normalidad: <50
pg/mL. Cuando sube el estradiol (>80 pg/mL) disminuye la FSH, generando una falsa seguridad
de reserva ovárica adecuada (Remohí JA, 2016).
Siempre determinar de forma conjunta FSH y estradiol basal.

(hormona antimülleriana) glicoproteína producida por células de la granulosa. Es sensible, se

determina en cualquier momento y su variabilidad interciclo es baja.AMH:
<1,3 ng/mL: baja reserva.

>4,5 ng/mL: alta reserva.

Ecografía: recuento de folículos antrales (RFA):

Consiste en contar folículos antrales (2-10 mm) en ambos ovarios en fase folicular precoz (ASRM,
2015). La toma de anticonceptivos hormonales puede reducir el recuento (30%).

La sociedad europea de reproducción (ESRHE) considera reserva ovárica baja: RFA <5 (Ferraretti
AP, 2011).

Factores de riesgo:El RFA y el nivel sérico de AMH son los marcadores con mejor valor
predictivo de reserva ovárica (ACOG, 2015).Baja reserva ovárica

Edad (>35 años).

Historia familiar de fallo ovárico prematuro.

Alteraciones genéticas: cromosómicas numéricas o estructurales, mutaciones génicas (FMR1,

BRCA1).

Enfermedades autoinmunes (tiroiditis, enfermedad de Addison).

Cirugía ovárica previa.

Quimioterapia gonadotóxica o radioterapia pélvica.

Tabaquismo.

Endometriosis.

Edad: La fertilidad declina muchos años antes de la menopausia, especialmente >35 años. La
edad disminuye la reserva ovárica y de la calidad ovocitaria (mayor incidencia de aneuploidías por
un defecto en la meiosis del ovocito). En casos de , la causa no suele ser identificable (90%). Debe
pedirse , (Muñoz E, 2007) y descartar patología autoinmune: Se caracteriza por:
La edad de la mujer es el factor pronóstico más importante para conseguir
gestación.fallo ovárico ocultocariotipomutación FMR1 (X frágil)tiroiditis y
enfermedad de Addison.

Esterilidad.

Ciclo menstrual regular (con frecuencia <26 días).

Baja reserva, por un envejecimiento ovárico acelerado.

Mantienen la producción hormonal.

es la endocrinopatía más frecuente en mujeres y produce esterilidad por anovulación, no por

defecto en la reserva ovárica. Criterios diagnósticos (Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS
consensus workshop group, 2003): es necesaria la presencia de 2 de los 3 siguientes:Alta
reserva ovárica

Síndrome de ovario poliquístico (SOP):

Ecografía:
12 o más folículos antrales en al menos un ovario y/o volumen ovárico >10 ml (0,5 x altura x
profundidad x longitud).

No se considera ecogenicidad del estroma ovárico ni distribución de los folículos.

Hiperandrogenismo (clínico o analítico):

Acné, alopecia androgénica, hirsutismo.

Aumento sérico de andrógenos (testosterona, testosterona libre, DHEAS, androstendiona).

Disminución de la SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales).

Debemos excluir hiperprolactinemia, acromegalia, tumores secretores de andrógenos e

hiperplasia adrenal congénita.

Oligo/anovulación:
Aumento de LH y estradiol libre.

Cociente LH/FSH >2.

Debemos excluir otras causas (síndrome de Cushing).

El SOP se suele acompañar de hiperinsulinismo, resistencia a la insulina u obesidad. Aumenta los

riesgos de diabetes y enfermedad coronaria a largo plazo debido al síndrome metabólico (Bellver
J, 2017). La complejidad del SOP ha hecho que se clasifique según diferentes fenotipos (Bozdag G,
2016). Los miomas uterinos son frecuentes en mujeres estériles, aunque asociación causal con
esterilidad no es clara, excepto cuando produce obstrucción del canal genital. Aquellos miomas
que distorsionan la cavidad (submucosos o intramurales con componente submucoso) han de ser
resecados o corregida la porción del mioma que impacta en el endometrio. El mecanismo de
esterilidad en estas anomalías del desarrollo genital no está establecido. El útero septo debe
corregirse mediante histeroscopia por su asociación con aborto. Diagnóstico:

Factor uterino:

Miomas

Anomalías Müllerianas

permite valorar miomas, adenomiosis, la cavidad uterina y anomalías Müllerianas. La ecografía

3D tiene mejor capacidad diagnóstica de la cavidad endometrial (anomalías Müllerianas) (Puente
JM, 2009).Ecografía vaginal:

consiste en la introducción de suero fisiológico en la cavidad uterina. Mejora el diagnóstico de

lesiones intracavitarias (pólipos, miomas submucosos o adherencias).Histerosonografía:

permite valorar y tratar patología intracavitaria. Su uso diagnóstico en ausencia de sospecha

patológica por imágenes no está justificado.Histeroscopia:

puede realizarse para estudio de receptividad endometrial (ERA: ) o patología infecciosa. El test
ERA está indicado en fallos repetidos de implantación. La biopsia endometrial no está justificada
para datación histológica ni para diagnóstico de ovulación.Biopsia endometrial:endometrial
receptivity assay

Más de un 80% de los defectos del semen son idiopáticos. Principal prueba diagnóstica de
esterilidad en el varón. Prueba no automatizada que requiere experiencia en su
realización.Factor masculino:

Espermiograma

Normal. No necesita repetición.

Patológico: repetirlo en 15 días (Bruna I, 2016).

Recogida:

Por masturbación.

Abstinencia de 3 a 5 días (no <2 ni >7 días).

Idealmente recogerlo en la misma clínica.

Recogida externa: no deben pasar más de 45 minutos hasta entregar la muestra al laboratorio,
manteniendo la temperatura entre 20 y 37 ºC.

Se valorarán parámetros físicos y un análisis microscópico, según referencia del Manual de la

OMS, de 2010 (tabla 1). consiste en contar los espermatozoides móviles progresivos totales tras
un proceso de capacitación:

Recuento de espermatozoides móviles (REM):

≥5 milllones: inseminaciones intrauterinas (Lemmens L, 2016).

<5 millones: FIV o ICSI.

(OMS, 2010)Tabla 1. Parámetros seminales.

Parámetro Valor normal Anomalía

Volumen >1,5 mL Aspermia Hipospermia

Concentración espermática >15 mill./mL Azoospermia Oligozoospermia

Espermatozoides eyaculado >39 millones

Movilidad progresiva (movilidad a + b) >32% Astenozoospermia

Movilidad (progresiva + no progresiva) >40%

Vitalidad >58% Necrozoospermia

Morfología normal >4% Teratozoospermia

Leucocitos <1 mill./mL Leucospermia

Otros estudios

FSH, LH, PRL, y testosterona libre. Está indicada en casos de:Analítica hormonal:
Oligozoospermia severa o azoospermia.
Disfunciones sexuales o falta de libido.

Signos de endocrinopatía (cambios en vello o grasa corporal, ginecomastia).

Estudios genéticos:
Cariotipo.

Microdeleciones del cromosoma Y. En pacientes con cariotipo normal y azoospermia u

oligozoospermia severa (opcional).

Gen de fibrosis quística. Está indicado en:

Ausencia uni o bilateral de deferentes.

Familiares o pareja portadores del gen o con la enfermedad.

Las alteraciones tubáricas pueden ser congénitas o adquiridas. Incluyen el hidrosálpinx, las
adherencias o las obstrucciones tubáricas. El es la dilatación de la trompa con acumulación de
líquido (seroso o hemático) en su interior. Tiene un efecto negativo en las tasas de embarazo tras
FIV, por posible, efecto tóxico sobre el embrión, el endometrio o un efecto mecánico.
Etiología:Factor tubárico:

hidrosálpinx

es la causa más frecuente de patología tubárica. Gérmenes causales:EPI:

Frecuentes: o gonococo.Chlamydia

Otros: , , , etc.Mycobacterium tuberculosisMycoplasma hominisUreaplasma urealyticum

Cirugía pélvica.

Endometriosis.

hipoplasia o agenesia trompas. Son poco frecuentes.Alteraciones congénitas:

Diagnóstico: Además de la anamnesis (Crosignani PG, 2000), la ecografía transvaginal puede

evidenciar el hidrosálpinx. Las trompas normales no son visibles a la ecografía convencional.

Estudio de la permeabilidad tubárica:

prueba de elección por su relación coste-eficacia (sensibilidad 65-93%, especificidad del 83-90%)
(SEF-SEGO).Histerosalpingografía (HSG):

visualización ultrasónica de la cavidad uterina y trompas post-instilar bolos de 1-2 ml de solución

salina o macropartículas de galactosa. Requiere experiencia para su correcta valoración. No ha
desplazado a la HSG.Histerosonosalpingografía (HSSG):

no es una prueba de primera línea, salvo que exista una patología pélvica objetivable por ecografía
y sugestiva de beneficio quirúrgico (NICE, 2013).Laparoscopia:

métodos invasivos sin utilidad demostrada.Faloscopia y salpingoscopia:

su rutinario en pacientes estériles no está indicado.Anticuerpos anti-Chlamydia

trachomatis:screening

La permeabilidad tubárica debe evaluarse después la obesidad afecta el funcionamiento ovárico,

calidad ovocitaria y el endometrio (Checa Vizcaino MA, 2012). Con menor evidencia, en el varón
produce disfunción hormonal y oligo-astenozoospermia. El bajo IMC se asocia a retraso en la
menarquia, anovulación y alteración menstrual por disfunción hipotalámica. Al recuperar el peso
normal, se suele restablecer la ovulación. la actividad física regular beneficia la salud reproductiva
y mejora el bienestar físico y mental. no se ha demostrado que sea un factor único causante de
esterilidad. Parece observarse peores resultados en reproducción asistida en mujeres con altos
niveles de estrés. En el varón podría afectar a la calidad seminal, en ambos casos los mecanismos
fisiopatológicos son desconocidos. El diagnóstico y los tratamientos de esterilidad generan estrés
adicional. El apoyo psicológico a la pareja estéril facilita el tratamiento y disminuye su abandono.
el tabaquismo (>10 cigarrillos/día) se asocia mayor riesgo de aborto y gestación ectópica. Afecta a
nivel ovárico (disminución folicular y esteroidogénesis), tubárico y endometrial. En el varón se
relaciona con disminución de la calidad seminal, incremento de radicales libres y de
fragmentación del ADN espermático (Remohí JA, 2012). Estos efectos suelen ser reversibles con
la suspensión del tabaco. solo el consumo excesivo de alcohol produce alteraciones en la
ovulación y en la calidad seminal. efecto controvertido. Se recomienda limitar el consumo a dos
tazas diarias de café cuando se busca gestación. No hay evidencia que afecte la fertilidad
masculina. el consumo de cocaína o heroína incrementa el riesgo de aborto. La heroína produce
hipogonadismo en la mujer y el varón. El uso de marihuana se asocia a disfunción hormonal en la
mujer y alteraciones seminales en el varón.del espermiograma. Recordar que un
espermiograma con bajo recuento indicará una fecundación in vitro que no
requiere trompas permeables.Estilo de vida y hábitos

Peso:

Las pacientes estériles con IMC <19 o >29 deben ser animadas a corregir su peso
(Matorras R, 2007). No se deben realizar tratamientos de reproducción en mujeres
con IMC >35.Actividad física:

Estrés:

Tabaco:

Alcohol:

Cafeína:

Drogas:

Agentes tóxicos:

Fármacos:
Los anabolizantes disminuyen la espermatogénesis por inhibición hipotálamo-hipofisaria, el
efecto puede ser reversible, pero en ocasiones a largo plazo.

Fármacos citotóxicos.

Tóxicos químicos:
Hidrocarburos, sobre todo HAPs.

Pesticidas e insecticidas clorados como el DDT o detergentes.

Fertilizantes inorgánicos como nitratos y fosfatos.

Metales como plomo, manganeso, zinc, calcio o potasio.

Tóxicos físicos:
Isótopos radiactivos y radiaciones ionizantes.

Calor: las elevadas temperaturas disminuyen la producción espermática.

¿Cómo se trata?

Inducción de la ovulaciónIndicado en aquellas parejas con esterilidad sólo de origen

ovulatorio.
SOP (Grupo 2 OMS):

fármaco de primera línea de tratamiento (Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS

Consensus Workshop Group, 2008). Tasa de ovulación: más del 80%, pero su tasa de gestación es
baja. Los efectos adversos son leves.El citrato de clomifeno (CC):

puede ser útil como adyuvante en mujeres con SOP insulinorresistentes u obesidad (ASRM,
2008). No es de uso generalizado.Metformina:

el es una alternativa en pacientes resistentes al clomifeno. No está aprobado en España para

inducir ovulación, excepto en uso compasivo para mujeres con cáncer
hormonodependiente.Inhibidores de la aromatasa:letrozol

indicadas en SOP con resistencia al clomifeno. Estas pacientes tienen un mayor riesgo de
desarrollo multifolicular y síndrome de hiperestimulación ovárica. Su uso requiere
experiencia.Gonadotropinas (FSH, LH, HMG):

son el tratamiento de primera línea y deben tratarse con . No se benefician de inducción de la

ovulación. Tratamiento de baja complejidad que consiste en depositar en el útero el semen
preparado en el laboratorio durante el período ovulatorio. Según el origen del semen puede ser:
homóloga o conyugal (IAH) o con semen de donante (IAD). Indicaciones IAH:Amenorrea
hipotalámica (Grupo 1 OMS):Las gonadotropinasFSH + LH

Insuficiencia ovárica (Grupo 3 OMS):

Inseminación artificial intrauterina

Oligo/astenozoospermia leve.

Anovulación.

Endometriosis grado I/II.

Esterilidad de origen desconocido.

Incapacidad para depositar el semen en la vagina, tras el fracaso de terapia psicológica o médica
(vaginismo, eyaculación precoz, impotencia, etc.).

Indicaciones IAD:

Azoospermia secretora en los que no se obtienen espermatozoides testiculares.

Evitar trasmisión de enfermedades genéticas.

Fallos de FIV-ICSI por causa masculina.

Mujer sin pareja masculina.

Factores pronósticos:

Edad de la mujer: mejor en <30 años. No hacer en >37 años o >38 si son mujeres sin pareja.

Calidad seminal: no en REM <5 millones (Lemmens L, 2016).

Tiempo de esterilidad: no se aconseja en más de 3 años de esterilidad.

Se recomiendan 3, máximo . En caso de gestación puede hacerse algún ciclo más. En caso de no se
recomiendan más de 6 ciclos de inseminación (SEF-SEGO). Las tasas de gestación son del 20% en
IAH y del 25% en IAD. La fecundación in vitro (FIV) es un tratamiento que consiste en la
fecundación del ovocito en condiciones de cultivo in vitro, previa capacitación del semen y la
posterior transferencia de el/los embrión/es a la cavidad uterina. Indicaciones:Número de
ciclos:

4 ciclos (IAC)
IAD

Fecundación in vitro (FIV/ICSI)

Factor tubárico.

Endometriosis III/IV.

Fallo de inseminación artificial.

REM <5 millones.

Fallo ovárico oculto o disminución de la reserva ovárica.

Indicación de diagnóstico genético preimplantacional.

Otros:
Muestras de semen valiosas (por ejemplo, muestras criopreservadas de pacientes recogidas
previamente a tratamientos oncológicos).

Espermatozoides procedentes de aspirado de epidídimo o biopsia testicular.

Las tasas de gestación actuales son del 45-50% por ciclo en el que se realiza transferencia
embrionaria. El estudio genético preimplantacional es una FIV/ICSI en la que se biopsia el
embrión para un estudio genético. Cuando se hace en parejas con cariotipo normal se llama
screening preimplantacional (PGS). Permite una detección precoz de las anomalías cromosómicas
embrionarias (anomalías numéricas). Puede realizarse análisis mediante PCR o secuenciación
masiva para estudiar mutaciones de un solo gen en el embrión en parejas con riesgo de
transmisión de enfermedades genéticas (PGD monogénico). Las indicaciones del PGS son:

Diagnóstico genético preimplantacional

mujeres con 2 o más abortos.Aborto de repetición,

3 o más fallos previos con transferencia de embriones de buena calidad.Fallo repetido de

implantación,

varones oligozoospérmicos con recuento seminal <5 mill./mL o FISH de espermatozoides

anormal o anormalidades en la meiosis en biopsias de testículo.Factor masculino severo,

Cromosomopatía previa en embarazo anterior.

Edad materna avanzada >38 años.

técnica en la cual el óvulo es aportado por una mujer distinta (donante) de la que recibirá el
embrión resultante (receptora). Las donantes se someten a una estimulación ovárica para obtener
los ovocitos. Estos son fecundados mediante FIV o ICSI para obtener los embriones, finalizando
el proceso con la transferencia embrionaria a la receptora. el semen es aportado por un hombre
distinto al que forma la pareja. Las indicaciones se presentan en la tabla 2.Donación de
gametosDonación de ovocitos:

Donación de semen:

Requisitos donantes:

Edad entre 18 a 35 años.

Buena salud física y mental (valoración psicológica).

Sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés.

Ausencia de historia personal o familiar de enfermedades de trasmisión genética.

Aceptación y firma de consentimiento informado.

Se debe intentar conseguir la máxima similitud fenotípica entre donante y receptor/a, para ello se
tiene en cuenta: raza y la etnia, grupo sanguíneo, altura, color de ojos y color de pelo. En los
donantes de semen además es muy importante el que tenga una buena calidad seminal.
Actualmente realizamos la asignación del donante, según la compatibilidad donante-pareja del
receptor, previo estudio del estado de portador de 600 enfermedades monogénicas recesivas en
ambos. La donación de gametos en España está regulada por la Ley 14/2006, de 26 de mayo
sobre técnicas de reproducción asistida y los Reales Decretos 9/2014 de 4 de julio, y 412/1996, de
1 de marzo (SEF-SEGO). La donación será anónima y deberá garantizarse la confidencialidad de
los datos de identidad de los donantes. El registro nacional de donantes está próximo a ser
implementado en España.

Aspectos éticos y legales

Tabla 2. Indicaciones donación de gametos.

Donación de ovocitos Donación de semen

Fallo ovárico prematuro (iatrogénico [Muñoz E, 2015], Azoospermia secretora en los

autoinmune, metabólico, infeccioso, disgenesia gonadal pura, que no se obtienen
síndrome de Swyer, síndrome de Turner). espermatozoides testiculares.

Menopausia. Evitar trasmisión de

enfermedades genéticas a la
Edad materna avanzada. No existe un criterio uniforme (>42- descendencia.
44 años).
Fallos de FIV-ICSI cuando se
Fallos repetidos de FIV/ICSI: bajas respondedoras, mala deduce que la causa de fallo de
calidad ovocitaria, aborto de repetición. ICSI es la masculina.

Alteraciones genéticas no susceptibles de diagnóstico Mujer sin pareja masculina con

genético preimplantacional. deseo reproductivo.

Se suele hacer un ciclo sustituido de su función ovárica para preparar el endometrio y poder
recibir el embrión. Es necesaria la administración de estrógenos y de forma
secuencial.Preparación de la receptora de ovocitosprogesterona

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