Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

Clínica de Ginecología y Obstetricia

ESTERILIDAD E
INFERTILIDAD
SEC: E08 NRC: 142841
Grecia Paloma Justo Solano
 CONTENIDO
Definición 1

Epidemiología/etiología 2

Diagnóstico 3

Tratamiento 4
1 Definición
Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar.

Es la incapacidad de la pareja, o de la mujer, para llevar a término la gestación

Esterilidad con un producto vivo, después de dos años de práctica regular del coito, sin uso
de métodos anticonceptivos.

Capacidad para conseguir embarazo sin ayuda médica en un periodo superior a un

Subfertilidad año.

Es la incapacidad de un individuo, hombre, mujer o de ambos integrantes de la pareja, en

Infertilidad edad fértil, para lograr un embarazo por medios naturales, después de un periodo
mínimo de 12 meses de exposición regular al coito, sin uso de métodos anticonceptivos.

GPC
1
Clasificación

Infertilidad primaria
Es una mujer a la que nunca se le ha
diagnosticado un embarazo clínico y
cumple los criterios para ser clasificada
como infertilidad

Infertilidad secundaria
Se aplica a una mujer incapaz de establecer
un embarazo clínico pero a la que
previamente se le ha diagnosticado un
embarazo clínico
 2 EPIDEMIOLOGÍA
Globalmente afecta entre 15% y 20% de las parejas en edad fértil, es
decir, una de cada seis parejas, no alcanza el estado de bienestar que la
OMS define como salud.

una de cada una de cada cuatro

siete parejas en parejas en los
el mundo países en desarrollo
occidental

Se calcula que la infertilidad afecta a entre el 8 y el 12% de las parejas en edad

reproductiva en todo el mundo.

La infertilidad secundaria es más frecuente en regiones del mundo con

altas tasas de abortos inseguros y una atención a la maternidad deficiente,
lo que provoca infecciones postaborto y posparto.
 2 Factores de riesgo

Edad Consumo de Obesidad Infecciones

Dieta
Se sabe que las mujeres tabaco
tienen un potencial de La obesidad de inicio Complicaciones
Los productos químicos El consumo de
fertilidad reducido a temprano genera una causadas por
del humo del tabaco grasas trans se han
medida que se acercan a pubertad más Chlamydia
son responsables de asociado a mayor
la menopausia, debido a acelerada y una trachomatis y
alteraciones en la riesgo de infertilidad
la asociación entre el
maduración más precoz Neisseria
reserva y calidad anovulatoria y
del eje hipotálamo- gonorrhoeae
Envejecimiento y el ovárica, así como endometriosis
hipófisis lo que genera
agotamiento de folículos, receptividad del
una afectación en
disminución de la calidad endometrio
función ovárica y
de los ovocitos y la calidad de los ovocitos
reparación defectuosa del
ADN
2
 2 Etiologia
En México el problema de infertilidad afecta al 15% de la población y se calcula que existen 600,000 parejas infértiles, de los cuales el
factor femenino es responsable en un 50%, mixto en un 10% y factor masculino en un 40%.

Factor Factor Causas

femenino masculino desconocidas

Masculina 25%

Ovulatoria 27%

Tubaria/uterina 22%

Otras 9%

Inexplicable 17%
2 Factor femenino

Causas tubarico/
pelvicas

Trastornos ovulatorios
Causas uterinas

Causas cervicales Otros factores

Causas relacionadas con el ovario
Fallo ovárico precoz y fallo ovárico oculto
Consiste en una amenorrea secundaria de más de seis meses, antes de
los 40 años, con aumento de las hormonas estimulante folicular (FSH;
más de 20 UI/L) y luteinizante (LH), además de la disminución de
estrógenos.

Sindrome de ovarios poliquísticos

Representa la
consecuencia de una
Alteraciones del eje hipotálamo- disfunción ovárica
hipófisis ocasionada por el
envejecimiento acelerado
del ovario que produce
una depleción folicular
Alteraciones tiroideas compensada y condiciona
una disminución en la
fecundidad, a pesar de que
Alteración de las glándulas la secreción hormonal
suprarrenales ovárica se mantiene hasta
los 3-4 años previos a la
menopausia (transición
menopáusica)
Cirugía de ovario
Causas relacionadas con el ovario
Fallo ovárico precoz y fallo ovárico
oculto
Sindrome de ovarios poliquísticos
Alteraciones del eje hipotálamo-
hipófisis
Alteraciones tiroideas
Alteración de las glándulas
suprarrenales
Cirugía de ovario
Factores de infertilidad
asociados al sop
•Disfunción ovulatoria
•Insulinorresistencia
•Alteraciones del desarrollo
endometrial
•Aborto de primer trimestre
•Patología obstétrica asociada al
SOP
Consenso ESHRE/ASRM (Rotterdam
2003)
Debe incluir dos de los siguientes tres
criterios
1- Oligo o anovulación
2- Signos clínicos y/o bioquímicos de
hiperandrogenismo
3- Ovarios poliquísticos (12 o más
folículos de 2–9mm o volumen ovárico >
10cc)
Causas relacionadas con el ovario
Fallo ovárico precoz y fallo ovárico
oculto
Sindrome de ovarios poliquísticos
Alteraciones del eje hipotálamo- hipófisis
Alteraciones tiroideas
Alteración de las glándulas
suprarrenales
Cirugía de ovario
Cualquier alteración que pueda
interferir la secreción de GnRH a
nivel hipotalámico o en la
liberación de la gonadotrofinas
a nivel hipofisiario, puede
producir anovulación de causa
hipotálamo-hipofisiaria.
Causas
● Inmadurez al inicio de la menarquia o
declive perimenopáusico
● Ejercicio intenso
● Trastornos alimentarios
● Estrés
● Hipogonadismo hipogonadotrópico
idiopático
● Hiperprolactinemia
● Amenorrea de la lactancia
● Adenoma hipofisario u otros tumores
hipofisarios
● Síndrome de Kallman
● Tumores, traumatismos o radiación de
la zona hipotalámica o hipofisaria
● Síndrome de Sheehan
Causas relacionadas con el ovario

Fallo ovárico precoz y fallo ovárico El hipotiroidismo produce

oculto
Sindrome de ovarios poliquísticos
hiperprolactinemia, que induce
irregularidades en el ciclo, y en la
rata, pseudopreñez, hipofunción
del eje GH-IGF y aumento de la
aromatasa y estradiol circulante.

Alteraciones del eje hipotálamo-

hipófisis
El hipertiroidismo produce un aumento temprano en la secreción
preovulatoria de FSH, que induce superovulación, seguido de una
inhibición del eje gonadotrófico que lleva a anovulación persistente.
Alteraciones tiroideas

Alteración de las glándulas

suprarrenales

Cirugía de ovario
Causas relacionadas con el ovario
Fallo ovárico precoz y fallo ovárico
oculto
Sindrome de ovarios poliquísticos
Hiperplasia suprarrenal congénita de inicio
tardío
En mujeres adultas se puede presentar como
disfunción ovárica con anormalidades
menstruales, amenorrea, anovulación,
oligomenorrea e infertilidad.

Alteraciones del eje hipotálamo-

hipófisis

Alteraciones tiroideas

Alteración de las glándulas suprarrenales

Cirugía de ovario
Causas relacionadas con el ovario Ooforectomía bilateral

Fallo ovárico precoz y fallo ovárico
oculto
Sindrome de ovarios poliquísticos
● Absceso de las trompas o los ovarios: una bolsa llena de pus que
involucra a una trompa de Falopio y un ovario
● Cáncer de ovario
● Endometriosis
● Tumores o quistes ováricos no cancerosos (benignos)
● Reducir el riesgo del cáncer de ovario o el cáncer mamario en
aquellas personas con mayor riesgo
● Torsión ovárica: el retorcimiento de un ovario

Alteraciones del eje hipotálamo-

hipófisis

Alteraciones tiroideas

Alteración de las glándulas

suprarrenales

Cirugía de ovario
Causas tubárias/pélvicas Enfermedad pélvica inflamatoria
Los microorganismos de transmisión sexual, que se aíslan en más
del 50 % de los casos son N.gonorrhoeae y C.trachomatis

Infecciones pélvicas (Chlamydia, gonococo, etc.)

En ausencia de un diagnóstico oportuno y de un tratamiento adecuado, la
enfermedad pélvica inflamatoria sigue su evolución natural con secuelas
tubáricas inflamatorias que incrementan la probabilidad de embarazo
ectópico, infertilidad y dolor pélvico crónico
Cirugías pélvicas, adherencias

Oclusion tubaria bilateral Episodio de EPI Porcentaje de

infertilidad

Primer episodio 12%

Endometriosis Segundo episodio 23%

Tercer episodio 54%

Causas tubárico/pelvicas
Infecciones pélvicas (Chlamydia,
gonococo, etc.)
Cirugías pélvicas, adherencias
Oclusion tubaria bilateral
Endometriosis
Las adherencias son la primera causa de esterilidad
secundaria en las mujeres, por la distorsión de la anatomía
de los anexos y porque interfieren con el transporte de los
gametos y los embriones, con un alto riesgo asociado de
embarazo ectópico
La esterilidad peritoneal causada por adherencias de las
adherencias se da en el 15–20% de las mujeres y los problemas
tubáricos relacionados son los responsables de hasta el 40% de
los casos de esterilidad, con causas identificable que incluyen
formación de adherencias post infecciosas, relacionadas con la
endometriosis y postquirúrgicas
Causas tubárico/pelvicas
Infecciones pélvicas (Chlamydia,
gonococo, etc.)
Entre las razones más importantes para solicitar la reversión
de la oclusión, se observan los cambios de pareja, corta edad
al momento del procedimiento (menor o igual a 28 años, con
rango de 20 a 37), muerte de un hijo, cambios en su situación
económica, bajo nivel socioeconómico o cultural y otros

Cirugías pélvicas, adherencias

Oclusion tubaria bilateral

Endometriosis
Causas tubárico/pelvicas

Infecciones pélvicas (Chlamydia,

gonococo, etc.)

Cirugías pélvicas, adherencias

Oclusion tubaria bilateral

Endometriosis
Causas uterinas La evidencia disponible sugiere que los miomas submucosos,
intramurales y subserosos interfieren con la fertilidad, en ese orden
decreciente de importancia.

Miomas (principalmente submucosos)

Mecanismos para explicar los posibles efectos
adversos de los miomas en la fertilidad:

1. Distorsión de la cavidad endometrial.

2. Aumento de la distancia en el viaje del
Anomalias uterinas
esperma para alcanzar las trompas
uterinas.
3. Obstrucción del ostium tubárico.
4. Alteración en el transporte de los gametos.
Adherencias intrauterinas 5. Aumento del tamaño y contorno del útero,
que puede alterar la implantación.
6. Alteración en el suministro sanguíneo al
endometrio, que afecta la nidación.
7. Interferencia con la función de la unión
Defecto de la fase lútea útero-tubárica, que afecta el flujo
sanguíneo, o irrita el miometrio.
Causas uterinas Estas anomalías son diagnosticadas frecuentemente durante la adolescencia,
luego de la aparición de síntomas como dismenorrea y dolor pelviano.
La anomalía mülleriana más frecuente es el septum uterino que consiste en la
presencia de un tabique fibromuscular que divide la cavidad uterina en dos.
Miomas (principalmente
submucosos)
Los autores hipotetizaron que esa disminución en el tejido conectivo puede
tener como resultado una defectuosa implantación, mientras que ese
incremento de la masa muscular tiene como consecuencia un aumento de
la contractibilidad del tejido que puede predisponer a la paciente a
Anomalias uterinas presentar un aborto espontáneo.

Adherencias intrauterinas

Defecto de la fase lútea

Causas uterinas Síndrome de Asherman
El trauma causado por intervenciones quirúrgicas, principalmente el legrado de
la capa basal del endometrio poco después de un embarazo, es la principal razón
para el desarrollo de la adherencia uterina sintomática.
Miomas (principalmente
submucosos) Estas adherencias pueden resultar en una obstrucción parcial o completa de la
cavidad uterina o del canal cervical.

Los 2 factores causales de infertilidad son: las adherencias, que interfieren con el
transporte de los espermatozoides y con la implantación del embrión por afectación
Anomalias uterinas
del endometrio

Adherencias intrauterinas

Defecto de la fase lútea

Causas uterinas El defecto de fase lútea (LPD)
se refiere a anomalías del
cuerpo lúteo que dan lugar a
una producción inadecuada
Miomas (principalmente
de progesterona, necesaria
submucosos)
para que el endometrio sea
receptivo a la implantación.
Se encuentra asociada a una
foliculogénesis anormal, que puede ser
secundaria a un déficit de FSH o a una
inadecuada respuesta de la granulosa al
estímulo de las gonadotropinas, o a un
pico inadecuado de LH o a un estímulo
insuficiente de LH en fase luteínica.

Anomalias uterinas

Adherencias intrauterinas

Defecto de la fase lútea

Causas cervicales
Malformaciones congénitas
Traumatismos del
cuello uterino
cuello uterino dúplex
Si uno o ambos conductos müllerianos no se fusionan, o si el desarrollo de uno o ambos
conductos no se produce, o es incompleto, puede producirse duplicación o agenesia del
cuello uterino. Las anomalías coexistentes de la vagina, el útero y el tracto urinario son
comunes, ya que las anomalías del conducto mesometanéfrico se producen con
frecuencia en asociación con las de los conductos mülleriano
Adenosis cervical.
Exposición intrauterina al
Agenesia cervical
dietilestilbestrol (DES)
Causas cervicales Pueden ser producidos por una cirugía o aparecer de manera ocasional
Pueden reducir la fecundidad si los procedimientos han dañado el cuello
uterino o el revestimiento uterino. (Esto es poco frecuente)

Malformaciones
congénitas

Traumatismos del cuello uterino

Factor masculino
Trastornos de la espermatogénesis
Enfermedades endocrinas, hábitos tóxicos, afecciones de los testículos y anejos
(criptorquidia, varicocele); la exposición laboral a agentes físicos (altas
temperaturas, radiaciones ionizantes o electromagnéticas), así como a sustancias
tóxicas.

Anormalidades seminales
El varicocele se ha identificado como causante de anormalidades seminales
y diversos estudios indican que produce daño testicular progresivo debido a
cambios metabólicos y hormonales

Infección de las glándulas anexas

Las ITS pueden producir semen patológico y la gonorrea causa obstrucción

de los conductos seminales.

Disfunción eyaculatoria
La ausencia de eyaculación puede ser causada por traumas sobre la médula;
por iatrogenias; por efectos adversos de algunos medicamentos, por
alteraciones metabólicas y por trastornos psicológicos
 3 DIAGNOSTICO
Historia clínica
Fertilidad de la pareja normal.
Antecedentes reproductivos, ciclo menstrual, tipo de infertilidad y el
tiempo, antecedentes médicos y quirúrgicos, medicamentos, alergias,
actividad laboral, uso de sustancias, drogas y antecedentes familiares.

Exploración física

Índice de masa corporal, datos de hiperandrogenismo,

exploración tiroidea, mamaria, abdomino-pélvica y genital.
3 Estudios básicos

Perfil
Perfil hormonal Serología (IgG)
androgenico
Testosterona total y
libre, 17 alfa En busca de
FSH, LH, estradiol (E2),
hidroxiprogesterona, Chlamydia
prolactina y TSH del
sulfato de
dia 3 al 5to del ciclo. Trachomatis
dehidroepiandrostendi
ona y androstendiona
 Seminograma

Con recuento de
espermatozoides móviles (REM)
y anticuerpos
antiespermatozoides
 3 Estudios básicos

Test de clomifeno

● Determinación basal de FSH el

día 3° del ciclo menstrual
● Administración a la paciente
de 100 mg de citrato de
clomifeno a partir del día 3°
hasta el día 7° del ciclo. Se
inicia la medicación después
de la extracción sanguínea.
● Nueva determinación sérica de
FSH el día 8° del ciclo
menstrual
 Histerosalpingografia Ecografía vaginal y sonohisterografía de
Para la evaluación de la cavidad uterina y la consultorio
permeabilidad tubárica y de las salpinges.
El mejor momento de realizarlo es posterior a la
Ecografía: controla los cambios morfológicos que tienen
menstruación entre el día 7 y 10 del ciclo.
lugar en el ovario y útero durante el ciclo normal, y la
respuesta a las diferentes pautas de estimulación ovárica.
Histerosalpingografia

A) Mioma uterino intramural; se

observa como defecto de
llenado nodular localizado hacia
la pared lateral y derecha. B)
Mioma con diámetros máximos
2.74 × 2.13 cm.
Ecografia vaginal y sonohisterografía de consultorio
Laparoscopia y/o histeroscopia
Nunca serán indicadas en la primera consulta salvo que existan factores obvios que nos sugieren una patología a este nivel.

Indicaciones para laparoscopia: infertilidad de causa Indicaciones para histeroscopia: Hemorragia uterina anormal,
desconocida, infertilidad mayor de 4 años, serología positiva evaluación de defectos müllerianos, para corrección quirúrgica
para Chlamydia Trachomatis
 3
Las siguientes pruebas se realizaran en función de la sospecha diagnóstica.

Se lleva a cabo para descartar la incompatibilidad del moco con

Test poscoital los espermatozoides.
Solo se usa en parejas jóvenes y con historia corta de infertilidad

Biopsia de Debe realizarse pre menstrualmente.

endometrio Actualmente su uso está disminuyendo.

Determinacion de
anticuerpos
antiespermaticos

Se realiza en el caso de sospecha de anomalia

Cariotipo cromosomica de los progenitores
(azoospermia, abortos de repeticion, etc.)
 4 Tratamiento
Una vez identificada la causa de la infertilidad, puede aplicarse una terapia dirigida a corregir las etiologías reversibles y a
superar los factores irreversibles

La paciente debe participar en la elección del

tratamiento de fertilidad.
Estas decisiones implican cuatro factores
principales:
❏ eficacia (por ejemplo, tasa de nacidos
vivos),
❏ carga del tratamiento (por ejemplo,
frecuencia de inyecciones y visitas a la
consulta),
❏ seguridad (por ejemplo, riesgo de
hiperestimulación ovárica y gestación
múltiple) y
❏ costes económicos.
4

1 2

Tratamiento Tratamiento
asistido de baja asistido de alta
complejidad complejidad
 1 Tratamiento asistido de baja complejidad

El objetivo de estos tratamientos es inducir el desarrollo monofolicular y la ovulación para la obtención de un embarazo normal, con
producto único, a término que culmine con un recién nacido sano en casa.

Citrato de clomifeno Gonadotropinas

Es un anti estrógeno que actúa bloqueando los Se utilizan para la estimulación ovárica en
receptores hipotalámicos e hipofisarios de técnicas de reproducción asistida, ya que
estrógenos, lo que estimula la secreción de FSH. reclutan folículos que estimulan su crecimiento
y al mismo tiempo facilitan su maduración.

Análogos de la GnRH
Evitan el pico prematuro de LH con la luteinización
Gonadotropina corionica humana (hGC)
posterior del folículo se administra para
Se administra para desencadenar la ovulación
desencadenar la ovulación que se produce unas
la cual se produce unas 34-36 horas después
34-36 horas después. Hay dos tipos:.
de su administración ● Los agonistas
● Antagonistas

● Sindrome de hiperestimulacion ovarica

● Embarazos multiples
 2 Tratamiento asistido de alta complejidad

Inseminacion intrauterina

Consiste en reducir la ovulación e introducir con una cánula el

semen capacitado del cónyuge dentro del útero.
Indicaciones: oligoastenoteratozoospermia, incapacidad para
depositar semen en la vagina, disfunciones ovulatorias,
factores cervicales, factores uterinos e infertilidad de origen
desconocido.

Inseminación artificial con semen de donante

Mismo proceso descrito, sin embargo, el semen que

se usa procede de un banco de semen.
Útil en casos de azoospermia y de mujeres sin pareja
 2 Tratamiento asistido de alta complejidad

Fertilización in vitro

Tras inducir a la ovulación, se recogen ovocitos, estos

se ponen en contacto con los espermatozoides, y una
vez conseguida la fecundación se transfieren no más
de tres embriones, los embriones no transferidos son
criopreservado y transferidos en ciclos posteriores.
Indicaciones: patologia tubarica bilateral
Disminución de la reserva ovárica
Sindrome de Asherman
 2 Tratamiento asistido de alta complejidad

Inyección espermática intracitoplasmática

Consiste en inyectar un único espermatozoide dentro

del ovocito.
Es una variante de la FIV que está indicada en casos
de oligospermia severa, incluso extrayendo los
espermatozoides directamente del testiculo.
También indicada en caso de fallo de FIV o de mala
calidad de los ovocitos.

Causas uterinas
Miomatosis: miomectomía
Anomalías congénitas/
sinequias: resección
histeroscópica
Pólipos endometriales:
polipectomía
Fase lútea insuficiente: agentes
que inducen la ovulación
Tratamiento específico
Trastornos
ovulatorios
Modulación del peso
- Bajo peso: Aumento de peso,
- Peso alto: Pérdida de peso
Agentes inductores de la
ovulación
- Clomifeno
- Inhibidores de la aromatasa
- Terapia con gonadotropinas
Otros agentes
- Metformia
- Cirugía laparoscópica
- Agonistas de la dopamina
Técnicas de reproducción
asistida
Causas tubarico/
Causas cervicales
pelvicas
Procedimientos para mejorar la
permeabilidad tubárica
- Obstrucción distal
- Oclusión tubárica proximal
Inseminación intrauterina Fecundación in vitro
fecundación in vitro - Salpingectomía para
hydrosalpinx
Endometriosis:
resección quirúrgica de la
endometriosis, inducción de la
ovulación más inseminación
intrauterina y tecnologías de
reproducción asistida
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