Tratamiento del dolor

crónico

Dr. Winsor C. Vásquez A.

Medicina Interna - Oncología Clínica
El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con una lesión tisular real o
potencial.
 DOLOR
conductas

PERCEPCIÓN NOCICEPTIVA
EXPERIENCIA SUBJETIVA
sensaciones

pensamientos

sufrimiento
ansiedad depresión

desesperació ideación suicida.

n
 CONTEXTO
Componentes sensoriales
Componentes cognitivos
Componentes sociales

Componentes
motivacionales
Componentes culturales

EXPERIENCIA COMPLEJA
 IMPORTANCIA DOLOR

La presencia de síndromes dolorosos crónicos es cada

día más frecuente por un aumento de la supervivencia
en enfermedades crónicas ligadas al dolor.
El dolor en el medio ambulatorio es considerado el
principal argumento para solicitar asistencia sanitaria y
consulta al médico de cabecera.

Causa más frecuente de baja laboral.

Los pacientes hospitalizados afirman temer más al dolor

que a la muerte.
 DOLOR CRÓNICO
• Afecta 20% de la población
• EEUU ocasiona un gasto de 210.000
millones $us año
• Dura mas tiempo del necesario para curar
al organismo, por consenso, 3 meses.
• Pasa de ser un síntoma a ser una
enfermedad.
DOLOR SOMÁTICO

Dolor causado por la injuria

a los tejidos corporales

músculo-

esquelético,

cutáneo o visceral
DOLOR NEUROPÁTICO

Dolor iniciado o causado por

lesión primaria o disfunción

en el sistema nervioso

central o periférico
 PROCESO DE TRANSDUCCIÓN EN
DOLOR

1. LA INTERFASE QUÍMICA
HISTAMINA
PROSTAGLANDINAS
ATP
SEROTONINA FIBRAS DE DOLOR

2. SEÑALES ELÉCTRICAS
VIA DEL
DOLOR
ANALGESIA
ANATOMÍA DE LA
ANALGESIA
 ANALGESIA ENDÓGENA
INDUCIDA POR OPIACEOS
RECEPTORES
OPIACEOS

R
LO
DO
 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DEL DOLOR

• NOCICEPTIVO
• Estímulo nociceptores
• Sensación variable
• Desaparece con la noxa
• Misión protectora
• Respuesta parcial a AINEs
• Respuesta buena opioides
• NEUROPÁTICO
• Lesión en vía nerviosa
• Sensación lancinante,
quemazón
• Persiste tras la noxa
• Sin finalidad
• Respuesta baja a AINEs
• Respuesta baja a opioides
 NOCIOCEPTORES

• Receptores sensoriales con capacidad de

diferenciar estímulos inocuos y nocivos.
• Transforman los estímulos locales en potenciales
de acción.
• El umbral de estimulación depende del tejido.
NOCICEPTORES
CUTÁNEOS:
Presentan un alto umbral de estimulación
y sólo se activan ante estímulos intensos y
no tienen actividad en ausencia de
estímulo nocivo. Existen de 2 tipos:

Nociceptores A- δ situados en la dermis

y epidermis. Son fibras
mielínicas con velocidades de conducción
alta y sólo responden a
estímulos mecánicos.

Nociceptores C amielínicos, con

velocidades de conducción lenta. Se
sitúan en la dermis y responden a
estímulos de tipo mecánico, químico y
térmico, y a las sustancias liberadas de
daño tisular
• NOCICEPTORES MÚSCULO-ARTICULARES:

En el músculo, los nociceptores

A- δ responden a contracciones mantenidas del
músculo
tipo C, responden a la presión, calor, e isquemia
muscular.

En las articulaciones, también existen estos dos

tipos de nociceptores y se sitúan en la cápsula
articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no en el
cartílago.
• NOCICEPTORES VISCERALES:

La mayor parte son fibras amielínicas.

Existen de dos tipos:
-los de alto umbral, que sólo responden a estímulos nocivos
intensos
-los inespecíficos que pueden responder a estímulos inocuos o
nocivos
 NOCICEPTORES: RECEPTORES EN LAS
TERMINACIONES LIBRES

1. MECANORECEPTORES DE UMBRAL
ELEVADO
2. RECEPTORES QUÍMICOS
3. RECEPTORES DE ATP (EN LAS ALTERACIONES
VASCULARES)
 BIOQUIMICA DE NOCICEPCION
LESION O TRAUMATISMO ACTIVACION NOCICEPTOR

Liberación de K Prostaglandinas
Síntesis de bradiquinina Sustancia P

Histamina y Serotonina

Histamina y Sustancia P aumentan la permeabilidad

vascular.
Histamina y Serotonina aumentan la liberación de
Sustancia P lo que contribuye a perpetuar el estimulo
doloroso y provoca la HIPERALGESIA por activación de
otros nociceptores.
 SÍNTOMAS ASOCIADOS A DOLOR
CRÓNICO

Disturbios del sueño

Percepción,
Ansiedad Depresión
dolor físico

Hostilidad Aislamiento
Escalas de Medida del Dolor

Escala Simple Descriptiva de la Intensidad del Dolor

Nada Leve Moderado Severo Muy El peor

Severo Posible

Escala Numérica de Intensidad del Dolor 0-10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada El peor
Posible

Escala Analógica Visual (VAS)

Nada El peor
Posible
ESCALAS DE MEDIDA DEL DOLOR
DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO

•SÍNDROMES DOLOROSOS CRÓNICOS POST

CIRUGÍA

•DOLOR LUMBAR

•CEFALEAS
FEDELAT (Federación latinoamericana de sociedades del dolor)
 DOLOR CRÓNICO POST CIRUGÍA

Incidencia alta en:

•Amputación de extremidades ˃ 30%
•Cirugía de mama 11 a 57%
•Colecistectomía 3 a 56%
•Cirugía torácica ˃ 50%
•Hernioplastia 37%
 DOLOR CRÓNICO POST CIRUGÍA

• Síndrome del Miembro Fantasma:

• En la Neuromatriz del SNC, están
representadas todas las partes del cuerpo
y continua existiendo, aunque esa parte
haya sido amputada.
 DOLOR LUMBAR

• Radicular
• No radicular
 LUMBALGIA
• El termino Lumbalgia se refiere a
• la presencia de un cuadro de dolor
• en la zona lumbar.
• Se puede distinguir entre:
• 1) Lumbalgia mecánica
• 2) Lumbalgia inflamatoria.
 LUMBALGIA MECÁNICA

• Características clínicas:
• • Instauración aguda.
• • Se acompaña de impotencia funcional.
• • Mejora con el reposo.
• • Puede irradiarse.
• • Se acompaña de rigidez en reposo de
corta
 LUMBALGIA INFLAMATORIA
Características clínicas:
• Instauración lenta y progresiva.
• Predominio nocturno.
• No mejora con el reposo.
• Puede irradiarse hacia la pierna.
• Se acompaña de rigidez matutina > 30 ´.
• Duración > 3 meses.
• Edad de inicio > 35 años.
 DOLOR LUMBAR

• PERSONAS EN EDAD PRODUCTIVA

• CAUSA AUSENTISMO Y DISCAPACIDAD

• 90% MEJORAN

• 75 % NUEVO EPISODIO
 CEFALEAS
•Secundarias:
•Traumatismo craneoencefálico (TCE)
•Tumor
•Infección (meningitis, encefalitis)
•Enfermedad vascular cerebral (hemorragia
subaracnoidea, isquemia)
•Arteritis (temporal)
•Hipertensión endocraneal
•Hipotensión endocraneal (cefalea postpunción),
etc.

Primarias:
CEFALEAS
 NEURALGIA POSTHERPÉTICA

• Complicación más frecuente de herpes zoster.

• Persiste después de la erupción (1 y más de 3
meses).
• 48% alivio a los dos meses.
• 78% al año
• 98% a los 5 años.
• Dolor, parestesia y disestesia en el o los
dermatomas afectados por la erupción
 Neuralgia del Neuralgia
trigémino postherpética

Otras neuropatías: diabética, alcohólica, urémica, traumática, miembro fantasma, etc.

¿CÓMO SE TRATA EL DOLOR CRÓNICO
NO ONCOLÓGICO?
 USO DE ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
• ASPIRINA 400/600 mg. c/4-6 hs.
• Efectos colaterales: gastritis hemorrágica. Antiagregación plaquetaria.
Potencia analgésica 1 gr. equivale a 10 mg. de morfina
• PARACETAMOL: 650/1000 mg. c/ 4-6 hs.
• Toxicidad renal y hepática en uso prolongado
• IBUPROFENO: 400/800 mg. c/ 4-6 hs.
• Menor probabilidad de efecto colateral gastrointestinal
• INDOMETACINA: 75 mg. c/ 12 hs.
• Mayor probabilidad de efecto colateral gastrointestinal
• DICLOFENAc: 50/75 mg cada 6 hs.
• KETOROLAC: 10/20 mg. c/6 hs Mx. 90 mg /24 hs
 ANALGESICOS OPIOIDES
• DÉBILES:
• Codeína: 30 a 60 mg. c/6 hs. - Dolofrix + paracetamol 325 mg)
• Tramadol: 50 a 100 mg. c/6 hs

FUERTES:
• Oxicodona: 10 a 40 mg. cada 8 ó 12 hs.
• Morfina: 5 a 10 mg. cada 4 a 6 hs.
• Metadona: 5 a 10 mg. cada 8 ó 6 hs.
• Fentanilo: parches transdérmicos de 25/50/75 µg
 TRATAMIENTO DEL DOLOR
I. Los opiáceos son eficaces en dolor
neuropático.
II. Son eficaces en tratamientos prolongados.
III.Tienen un riesgo de adicción muy bajo.
 COADYUVANTES
Antidepresivos Amitriptilina, Clomipramina, Maprotilina,
Paroxetina
Anticonvulsionantes Carbamazepina, Valproato sódico, pregabalina
Clonazepam, Gabapentina, Topiramato
Anestésicos locales Lidocaína (i.v., local), Mexiletina (oral)

Neurolépticos Levomepromazina, haloperidol

Ansiolíticos Clonazepan, Diazepam, Lorazepam

Corticosteroides Dexametasona, Prednisona, Metilprednisolona

 AMITRIPTILINA (ADT)
• Una vez liberada una catecolamina,
el principal mecanismo de
desactivación es la recaptación. En
la recaptación participa activamente
la membrana presináptica con un
mecanismo similar al de la bomba de
Na+, que se denomina bomba de
amina.

• Es en este fenómeno donde los

fármacos tricíclicos presentan su
actividad inhibiendo la recaptación,
por lo que su efecto consiste
claramente en una potenciación de
las catecolaminas; de ahí se deriva
el valor terapéutico de los
antidepresivos tricíclicos.
 GABAPENTINA
Se ha postulado que la GBP ejerce sus
efectos a través de tres tipos de mecanismos
distintos:
•la facilitación de la transmisión gabaérgica
•la disminución de la transmisión excitatoria
por glutamato
•la modulación de diversos canales iónicos.
 GABAPENTINA
• La acción de la GBP sería una hiperpolarización
nerviosa con una disminución de la actividad
bioeléctrica.
• GBP aumenta de forma aguda y crónica el contenido
cerebral de GABA (Kuzniecky R, Ho S), probablemente
mediante la liberación no vesicular de este
neurotransmisor.
 PREGABALINA
• Pregabalina es un análogo del acido γ-aminobutírico
(GABA), relacionada estructuralmente con gabapentina.
• Se une a la subunidad auxiliar de los canales de calcio
voltaje dependientes, reduciendo la entrada de calcio en
las terminaciones nerviosas.
• como consecuencia, disminuye la liberación de
neurotransmisores excitadores.
 PREGABALINA

• Se une a la subunidad proteica alfa2-delta de los

canales de calcio dependientes del voltaje (Ca v-
alfa2-delta) y reducen la liberación de
neurotransmisores.
• La acción farmacológica mediada por la unión a
la subunidad Cav-alfa2-delta está confinada al
cerebro y la médula espinal, probablemente
porque se requieren proteínas sinápticas
específicas.
 OTRAS DROGAS EMPLEADAS EN
TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Bloqueantas cálcicos: Nifedipina,
verapamilo, diltiazem…
• Prazosín bloqueo de los
adrenorreceptores alfa-1 postsinápticos
DOLOR CRONICO
ONCOLOGICO
“ Se puede aceptar la muerte, pero nadie puede
aceptar el dolor, profundo y devastador. El dolor
intratable es como el infierno, sin escapatoria, sin
esperanza. Cuando uno no ha experimentado el
dolor más intenso y profundo, es imposible imaginar
la agonía de un paciente, al igual que es imposible
comprender que un tiempo sin dolor, por corto que
sea, puede representar la felicidad más extrema.”
Lars Leksell, Brain Fragments 1992
 INCIDENCIA MUNDIAL DEL
CÁNCER:
• 20 millones tienen Cáncer
(30millones para el 2,020)

• 18 millones sufren de Dolor

• 11.3 millones de casos nuevos

(15.5 millones para el 2,030)

• 7.5 millones de muertes por Cáncer

(11.5 millones para el 2,030)

OMS 2007
 INCIDENCIA MUNDIAL DEL
CÁNCER:

• Cáncer más frecuente:

- Hombre:
Pulmón, Estómago, Colón y recto,
Prostata e Hígado

- Mujer:
Mama, Colón y recto, CaCu,
Estómago, Pulmón
OMS 2013
 INCIDENCIA DEL DOLOR POR
CÁNCER: 1

• 30%, al momento del Diagnóstico

• Más del 70%, Cáncer avanzado

• Más del 50% mueren sin alivio

a su dolor
 INCIDENCIA DEL DOLOR POR
CÁNCER: 2

• El control del dolor continúa siendo

un Problema de Salud

• Son muy altos los costos del dolor

por cáncer en términos de: sufrimiento,
invalides y calidad de vida

• ^*En un 60 a 90% es posible el Alivio

del Dolor por Cáncer, con medidas
farmacológicas simples
 DOLOR POR CÁNCER 1

• No todos los cánceres

causan dolor.

• No es el dolor el único síntoma

, aunque
si el más temido.

• No existe una relación entre

la magnitud de la lesión y la
intensidad del dolor.
 “La ausencia de dolor
debe ser considerada como
un Derecho de todo enfermo con Cáncer,
y el Acceso al tratamiento contra el dolor,
una manifestación de Respeto hacia ese
derecho”

O.M.S.
SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS
Etiología (1)
• 1. Infiltración Tumoral Directa 75%
Invasión ósea, nerviosa, visceral, de vasos
y de membranas mucosas
• 2. Relacionado con el Tratamiento 20%
- Síndromes Dolorosos Postoperatorios
Postoracotomía
Postmastectomía
Posterior a disección radical de cuello
SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS
Etiología (2)
- Síndromes Dolorosos Postquimioterapia
* Polineuropatía dolorosa
* Necrosis aséptica ósea
* Pseudoreumatismo por Corticoides
* Mucositis
SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS
Etiología (3)
- Síndromes Dolorosos Postradiación
* Fibrosis del plexobraquial o lumbosacro
* Mielopatía por radiación
* Tumores nerviosos inducidos por radiación
* Mucositis
* Necrosis ósea por radiación
3. No relacionado al Cáncer 5%
* Neuralgia postherpetica, O.A., etc.
M. D. Anderson :
Manejo Farmacológico del Dolor por Cáncer
La Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud
La Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó un método simple,
validado y efectivo para asegurar una terapia razonable para el dolor por
cáncer
Este método es efectivo para aliviar el dolor en aproximadamente el
90% de los pacientes con cáncer y en más del 75% de los pacientes
terminales con cáncer.
Este manejo esta basado en el concepto de una escalera analgésica.
Los cinco conceptos esenciales de la terapia farmacológica de la OMS
para el dolor por cáncer son:
•Por vía oral.
•Por horario.
•Con la escalera.
•De manera individual
•Con atención al detalle.
 Analgésicos Opioides
Vías de Administración:

 Oral. ******  Transdérmica.

 Subcutánea. ***  Espinal.
 Intravenosa.  Otras vías:
 Intramuscular. No Rectal e intranasal.
 Sublingual.
 ANALGÉSICOS OPIOIDES
 Dolor moderado (opioides débiles) sin posibilidad de
adicción. (EVA 4 a 7)

 Dolor severo (opioides potentes) menor posibilidad de

adicción y dependencia física. (EVA 7 a 10)

 MORFINA NO TIENE EFECTO TECHO.

 Necesario Receta Médica. (Tramadol no requiere receta)

 Analgesia por unión a receptores específicos.

 OBSTACULOS PARA LA DISPONIBILIDAD DE
OPIOIDES CON FINES MÉDICOS

Encuesta OMS,
• 72% Preocupación por la Adicción
• 59% Capacitación insuficiente de los Profesionales
de la Atención de la Salud
• 59% Leyes o reglamentos que restringen la fabricación,
distribución, prescripción o despacho de opioides
• 47% Retención a prescribir o almacenar opiáceos por
temor a sanciones legales
Factores de Riesgo para toxicidad por opioides

• Factores que dependen del paciente:

- Edad avanzada
- Deterioro del estado general
- Disfunción orgánica
- Interacciones farmacológicas
• Factores dependientes del fármaco:
- Tipo de opioide
- Dosis de opioide
- Rapidez de aumento de dosis
- Administración previa de opioides
- Vía de administración
 Efectos Adversos de los Opioides

GENERALES
INICIALES Y TRANSITORIOS: NEUROLOGICOS
- Somnolencia - Alteraciones cognitivas
- Náuseas y vómito - Delirium
- Inestabilidad - Mioclonias

CONTINUOS: OTROS:
- Estreñimiento - Depresión Respiratoria
- Xerostomía

OCASIONALES:
- Prurito
- Sudoración
- Íleo paralítico
- Retención urinaria
 Tratamiento Farmacológico (1)

Consideraciones Generales:
• Use la vía oral siempre que sea posible.

• Administrar el analgésico en forma regular.

• Individualizar dosis.

• Elegir el fármaco de adecuado al tipo y al intensidad del dolor.

• Comenzar siempre con la medicación más segura y la

mínima dosis requerida.

• Conocer su potencia, su acción y su correcta dosis.

• Si el dolor no se controla, utilice uno más potente.

 Tratamiento Farmacológico (2)
Consideraciones Generales

• Necesario la titulación ascendente de los niveles del fármaco, hasta

obtener una respuesta positiva, o bien los efectos colaterales sean
intolerables.

• Conocer y tratar los efectos secundarios de los fármacos. Alentar al

paciente a que llevar un registro, dosis, ef. Adversos y Escalas de
dolor.

• El estreñimiento es común con la administración prolongada de

opioides y debe anticiparse y tratarse profilácticamente.

• Se benefician de verse activamente involucrados en el proceso de

decisión y manejo de su dolor.
 Tratamiento Farmacológico (3)
Consideraciones Generales
• El insomnio y otras alteraciones del sueño necesitan ser tomadas
en cuenta como posibles factores agravantes.

 Manejo multimodal del dolor

 No todos los dolores son aliviados con analgésicos.

• Raramente se requieren procedimientos invasivos.

• Considerar medidas no invasivas, (Psicoterapia, los Grupos de

Apoyo y Terapia Física.)