PIEL

ÚLCERAS POR
PRESIÓN
 LA PIEL
❖ La piel es el órgano más grande del
cuerpo, con una superficie de casi 2 m²
❖ Funciones:
Evitar las pérdidas de agua
Proteger de las agresiones físicas,
químicas y microbiológicas
Regular la Temperatura Corporal
Proteger de las radiaciones ultravioletas
 Funciones

Intervenir en procesos metabólicos e

inmunológicos

Participar en la percepción y expresión.

CAPAS DE LA PIEL

❖ EPIDERMIS

❖ DERMIS

❖ HIPODERMIS
 TETRADA DE CELSO
Signos Cardinales
• RUBOR (eritema)

• CALOR (temperatura)

• TUMOR (edema)

• DOLOR (compresión terminales

nerviosas)
 TETRADA DE CELSO
Signos Cardinales
• Cuando se presenta esta tetrada, la región
está con flogosis o flogótica (o sea con
inflamación o inflamada)

• Virchow añadió el quinto signo cardinal de

la inflamación: la impotencia funcional
ÚLCERAS POR
PRESIÓN
 Definición
• Zona localizada de necrosis
tisular, que tiende a producirse
cuando los tejidos blandos se ven
comprimidos entre una
prominencia ósea y una superficie
externa durante un período de
tiempo prolongado
 Predicción
• La PREVENCIÓN y el tratamiento
son una PRIORIDAD para
Enfermería.
• Existen instrumentos predictores
que pueden identificar a los
pacientes que tienen alto riesgo
de desarrollarlas: Escala de
Norton y Braden.
ESCALA DE NORTON
• Contempla 5 factores de riesgo:
Estado físico
Estado mental
Actividad
Movimiento
Incontinencia
• Rango de puntuación de 5 a 20
• < Puntuación >Riesgo de
aparición de úlceras por presión
ESCALA DE NORTON

• Índice de 12 o menos: Muy alto

riesgo de úlceras en formación
ESCALA DE BRADEN
• Otra escala de evaluación de riesgo
está compuesta por 6 subescalas.
Percepción sensorial
Humedad
Actividad
Movilidad
Estado nutritivo
Fricción y cizallamiento.
• El rango de puntuación oscila entre 6 y
23 puntos.
• La puntuación máxima es indicativa de
riesgo escaso o nulo.
• Una puntuación < 16 indica la
existencia de riesgo.
• Una puntuación <9 es indicativa de
riesgo elevado de úlceras en
formación.
 PREVENCIÓN
• Es una prioridad en la asistencia de los
pacientes, y no se halla limitada a
pacientes con movilidad restringida.
• La alteración de la integridad cutánea
no constituye un problema en
pacientes sanos inmovilizados, pero si
un problema grave y potencialmente
devastador en pacientes enfermos y
debilitados.
 FISIOPATOLOGÍA
• Los tejidos reciben OXIGENO y
nutrientes y eliminan los desechos
metabólicos a través de la sangre.
• Cualquier factor que interfiera con esto
afecta al metabolismo celular y a la
función o vida celular.
• La presión afecta al metabolismo
celular al reducir o bloquear la
circulación tisular
ISQUEMIA TISULAR
Isquemia tisular

Ausencia localizada de sangre o

reducción del flujo sanguíneo
consecutivo a obstrucción
mecánica.
La reducción del flujo sanguíneo
causa palidez (ausencia de tonos
rojizos normales de la piel)
Cuando la presión que ocluye los
capilares supera el rango normal
se produce LESIÓN TISULAR
PATOGENIA DE ÚLCERAS
POR PRESIÓN
• > intensidad y >duración (tiempo)
de la presión= > es la incidencia
de formación de úlceras
• La piel y los tejidos pueden
soportar cierto grado de presión,
pero las presiones externas
aumentadas, reducen o bloquean
la irrigación sanguínea de los
tejidos: HIPOXIA
• La duración influye sobre los
efectos nocivos de la presión.
• Las presiones de baja intensidad
aplicadas durante un largo
período de tiempo son tan nocivas
como una presión de alta
intensidad aplicada durante un
breve tiempo.
 ESTADÍOS DE LAS
ÚLCERAS POR PRESIÓN
• GRADO I
Aparición de eritema no
blanqueable de la piel intacta,
precursor de la ulceración de la
piel.
• GRADO II
Pérdida parcial de grosor de la piel
afecta a la epidermis, a la dermis o a
ambas.

La úlcera es superficial y, clínicamente,

se manifiesta en forma de abrasión,
ampolla o excavación superficial.
• GRADO III
Pérdida completa de todo el grosor
cutáneo, que implica lesión o
necrosis del tejido subcutáneo,
que puede extenderse hasta la
fascia subyacente, sin
traspasarla.
La úlcera se manifiesta
clínicamente en forma de cráter
profundo, con o sin socavación
del tejido adyacente.
• GRADO IV
Pérdida completa de la piel en
todo su grosor con
destrucción extensa, necrosis
tisular o lesión de músculos,
huesos o estructuras de apoyo
 ACTUACIÓN DE
ENFERMERÍA EN ULCERAS
POR PRESIÓN
1)VALORACIÓN E IDENTIFICACIÓN
DE FACTORES DE RIESGO
• Detección precoz de los pacientes con mayor
riesgo de desarrollar úlceras por presión,
mediante el uso de instrumentos de
predicción.
• El paciente con alteraciones neurológicas,
enfermo crónico, el disminuido mental y el
paciente traumatológico presentan mayor
riesgo de desarrollar úlceras por presión.
• Piel: exploración visual y táctil de la piel con
frecuencia.
• Observar si existe hiperemia:
localización, tamaño, color y volver a
valorar la zona al cabo de una hora, si
sospecha hiperemia reactiva anormal,
se puede delimitar la zona con un
marcador para facilitar la nueva
valoración.
• Palpar los tejidos adyacentes a la zona
observada para conseguir datos
adicionales como induración.
• Valorar el empalidecimiento, con la
recuperación de la coloración cutánea
normal
• Inspección visual y táctil de las zonas
corporales que más frecuentemente
presentan riesgo de desarrollar úlceras
por presión
2)Una vez identificados los factores de
riesgo, el profesional de enfermería
realiza acciones para prevenir la
aparición de úlceras por presión
a) Higiene cutánea y tratamiento
tópico: mantener piel limpia y seca,
evitar jabones y lociones alcohólicas
porque causan desecación; aplicar
hidratantes protectores adecuados que
mantengan la epidermis bien lubricada,
sin sobresaturarla.
Cuando la piel del paciente se ve
expuesta a líquidos corporales, debe
higienizarse la zona y aplicar una
barrera cutánea de petrolato ( ej
vaselina) u óxido de zinc, ya que
protegen la piel contra el exceso de
humedad.
b) Reposicionamiento: para reducir la
presión y fuerzas de cizallamiento que
actúan sobre la piel
La posición del paciente inmovilizado
debe cambiarse en función del nivel de
actividad, percepción y rutina diaria.
Intervalo estándar de reposicionamiento
cada 2 hs.
Reducir el cizallamiento, manteniendo la
cabecera de la cama del enfermo a 30
grados, recurriendo al empleo de
dispositivos auxiliares al darlos vuelta.
Una vez reposicionado el paciente se
valorará nuevamente la piel
Las zonas enrojecidas NO deben
masajearse, porque aumenta la rotura
de capilares de los tejidos subyacentes
c) Camas y colchones terapéuticos:
Existe amplia variedad pero NO
existe ni un solo dispositivo que
por si mismo elimine los efectos
de la presión sobre la piel.
 TRATAMIENTO
PIEL:
• Eliminar la presión de la zona afectada
• Higiene de la zona ulcerada y de toda
la superficie cutánea, difícil en
pacientes incontinentes, confusos o
febriles.
• La humedad en el interior y zonas
circundantes puede ser causa de
ulceración adicional, para ello existen
una amplia gama de productos.
El profesional de enfermería debe
higienizar la zona afectada para:
1. Eliminar las bacterias y
contaminantes de la superficie.
2. Proteger la zona en fase de
cicatrización
Los antisépticos pueden dañar los
tejidos no protegidos por la dermis y
pueden inactivar algunos fármacos,
por eso la úlcera debe enjuagarse con
solución salina para reducir al mínimo
los efectos nocivos del antiséptico.
La úlcera con tejido necrótico o escara
que muestra signos de desintegración
debe desbridarse.
El desbridamiento consiste en la
extracción del tejido desvitalizado de
manera que el tejido sano pueda
regenerarse.
Para las zonas eritematosas o cuya
integridad está interrumpida, se
recomiendan productos que lubrican,
protegen, que estimulan la circulación
y favorecen la cicatrización de las
heridas.
Cuando la úlcera presenta un
aspecto rosado, con tejido de
granulación en todo su espesor,
está indicado un apósito, con el
fin de favorecer la cicatrización;
un ambiente limpio y húmedo
favorece la migración de las
células epiteliales a través de la
superficie de la úlcera.
 l
TÉRMINOS CLAVE
alodinia, 7789 dolor leve, I 789
analgesia controlada dolor mantenido
r por el paciente (ACP), 7276 simpáticamente, 7789
analgesia preferente, 7208 dolor moderado, 7789
analgésico agonista completo, dolor neuropático, 7 7 89
7270 dolor neuropático central, 7789
analgésico agonista- dolor neuropático periférico,
antagonista, 7270 7 789
bloqueo nervioso, 7227 dolor psicológico, 7 789
coanalgésicos, 7273 dolor referido. 7788
cordotomia, 7222 dolor somático, 7789
disestesia, 77 89 dolor visceral, 7 788
¢l0l0l'. 1 787 equianalgesia, 7272
dolor agudo, 7788 estimulación de la médula
dolor canceroso, 7788 espinal (SCS), 7222
l
dolor crónico, 7 788 estimulación nerviosa eléctrica
; dolor intenso, 7 789 transcutånea (TENS), 7220
El dolor es una experiencia desagradable y muy personal que puede ser
impetceptible para los demás. a la vez que consume todos los compo-
nentes vitales de una persona. Una definición ampliamente aceptada de
dolor es la de «una experiencia sensorial y emocional desagradable aso-
:iada con un daño tisular real o potencial, o que se describe en térmi-
nos de este daño» (American Pain Society [APS], 2003; Gordon. 2002).
Tres partes de esta definición tienen importantes implicaciones para las
enfermeras. En primer lugar. el dolor es una experiencia física y emo-
cional. no reside totalmente en el cuerpo ni en la mente. En segundo lu-
gar. se produce en respuesta a un daño tisular real o potencial, por lo
que puede no haber alteraciones en las pruebas de laboratorio o radio-
Logia a pesar de que el dolor sea real. Por último, el dolor se describe
en términos de los daños producidos. Este componente tina] se corres-
gnnde con la definición de dolor de McCaffery, que se cita muy a me-
nudo: «Dolor es toda experiencia que una persona dice que lo es. y
existe siempre que diga que existe» (McCaffery y Pasero, 1999. p. 17).
Dado que algunos pacientes son reacios a revelar la presencia de dolor
1 menos que se provoque. las enfermeras no tendrán conocimiento del
dolor del paciente hasta que sea valorado por ello. Además. está claro
que incluso los pacientes que no lo verbalizan (p. ej., niños que aún no
inblan. pacientes intubados o con deterioro cognitivo) tienen dolor que
demanda su valoración por el personal de enfermería y tratamiento. in-
:iuso cuando los pacientes no lo pueden «describir en términos» que
reflejen la naturaleza de su malestar.
En los estudios epidemiológicos se estima que la mayoría de las
personas han tenido dolor en el mes pasado y entre un tercio y la mi-
nd de los adultos vive con alguna forma de dolor crónico (APS. 1999:
âliott. Smith. Penny, Smith y Chambers. I999), siendo su preva-
lencia mayor entre las poblaciones ancianas (Reyes-Gibby. Aday y
Cleeland, 2002). Aproximadamente 25 millones de norteamericanos
-m en con un dolor persistente descrito como «muy intenso». que les
:xapacita para trabajar o realizar de manera independiente las activi-
¿ades de la vida diaria (APS, 1999). El dolor intenso o persistente
¡recta a todos los sistemas corporales, provocando problemas de sa-
lud potencialmente graves a la vez que aumenta el riesgo de compli-
:-1-riones, retrasa la curación y acelera la progresión de las dolencias
:nortales (Arnstein. 2003). Aunque se cure la causa original del do-
ìor. pueden aparecer cambios en el sistema nervioso como consecuen-
fármacos
antiinflamatorios
no esteroideos
(Ame), 1209
frotamiento, 7279
hiperalgesia, 7789
hiperpatia. 7789
neurectomia, 7222
nocicepción, 7790
nociceptores, 7797
placebo, 7273
quinta constante vital, 7 796
rizotomía, 7222
simpatectomía, 7222
tolerancia al dolor, 7 789
tratamiento del dolor, 7204
umbral del dolor, 7789
cia de un tratamiento insuficiente del dolor que desembocan en el
desarrollo de un dolor crónico incurable (Amstein. l997; Katz. Jack-
son. Kavanagh y Sandler. 1996). El dolor persistente también contri-
buye al insomnio, aumento de peso, estreñimiento, hipertensión. pér-
dida de la forma física, estrés crónico y depresión (Dodd y cols.. 2001:
Monteiro-Cruz y Mattos-Pimenta. 2001; Wilson. Eriksson. D`Eon, Mi-
kail y Emery. 2002). Estos efectos interfieren con el trabajo, las acti-
vidades recreativas, las actividades domésticas y el cuidado personal,
hasta el punto en que hace que muchos afectados se cuestionen si vale
la pena vivir (Hitchcock, Ferrell y McCaffery, 1994). El tratamiento
eficaz del dolor es un aspecto importante de los cuidados de enfer-
mería para promover la curación, prevenir complicaciones. reducir el
sufrimiento y prevenir el desarrollo de estados de dolor incurables.
El dolor es más que un síntoma de un problema: se trata de un pro-
blema de la mayor prioridad por sí mismo. El dolor representa un peli-
gro tanto fisiológico como psicológico para la salud y para la recupera-
ción del paciente. El dolor intenso se contempla como una situación de
urgencia que merece atención y un tratamiento profesional rápido.
NATURALEZA DEL DOLOR
Aunque el dolor es una experiencia universal, la naturaleza de la ex-
periencia es única para el sujeto y basada. en parte. en el tipo de do-
lor que se tenga, el contexto o significado psicosocial y en la respuesta
que se necesite. Para aumentar la complejidad. el dolor puede ser un
sistema de alerta fisiológica que avisa a la enfennera ante un problema
o una necesidad no cubierta que demanda atención; o se puede deber
a un segmento enfermo y disfuncionante del sistema nervioso. Los
avances producidos en los conocimientos de los mecanismos ñsioló-
gicos podrían, algún día, permitir la sustitución de las categorías de
dolor agudo o dolor crónico que se usan actualmente. Además de los
mecanismos subyacentes. las enfermeras que están en sintonía con una
visión global de la asistencia tienen que plantearse cómo afectan estas
señales fisiológicas a la mente. al cuerpo, al espíritu y a las interaccio-
nes sociales. En esta sección, se incluye una revisión de los concep-
tos científicos, teóricos y clínicos que forman las bases de los conoci-
mientos que deben tener las enfermeras para evaluar y tratar a los
pacientes con dolor según un diseño exhaustivo global.
N87
 CAPÍTULO 46 / Tratamiento del dolor 1189

El dolor neuropático aparece en personas cuyos nervios están da-

rAa|.A as-1,
l agudoycrón
DOLOR AGUDO
la raciónientre ol dolor

Leve o intenso
Respuestas del sistema
nervioso simpático:
Aumento del pulso
Aumento de la frecuencia
respiratoria
Elevación de la presión
arterial
Diaforesis
Pupilas dilatadas
Relacionado con el daño tisular,
se resuelve con la curación
El paciente se muestra intran-
quilo y ansioso
El paciente refiere dolor
El paciente muestra una con-
ducta que indica dolor: grita,
tiene una zona enrojeci da, se
agarra la zona
DOLOR CRONICO
Leve o intenso
Respuestas del sistema ner-
vioso parasimpático:
Constantes vitales normales
Piel seca y caliente
Pupilas nomwales o dilatadas
Continúa después de la curación
El paciente se muestra deprimido
y retraído
A menudo no menciona el dolor
si no se le pregunta
Ausencia dela conducta de dolor
ñados o disfuncionantes. Los nervios pueden estar alterados por una
dolencia (p. ej., neuralgia posherpética, neuropatía periférica diabé-
tica). lesión (p. ej., dolor del miembro fantasma, dolor por una lesión
de la médula espinal) u otras causas indeterminadas.
El dolor neuropático está siendo objeto de una clasificación basada
en la parte del sistema nervioso que se considera dañada (Pasero, 2004).
El dolor neuropático periférico (p. ej.. el dolor del miembro fantasma,
la neuralgia posherpética o el síndrome del túnel del carpo) se produce
después del daño o sensibilización de los nervios periféricos. El do-
lor neuropático central (p. ej., el dolor por lesión de la médula espi-
nal. el dolor postictal 0 el dolor de la esclerosis múltiple) es consecuen-
cia de la disfunción de los nervios del sistema nervioso central. El dolor
mantenido simpáticamente aparece en ocasiones cuando las conexio-
nes anormales entre las fibras de dolor y el sistema nervioso simpático
perpetúan problemas que cursan tanto con dolor como con funciones
de control simpático (p. ej., edema. y alteraciones de la temperatura y
del flujo sanguíneo). El dolor neuropático es típicamente crónico y
se describe como quemante, «descarga eléctrica» u horrnigueo, sordo
y molestia. También se producen episodios de dolor fulgurante
(Herr, 2004). El dolor neuropático tiende a ser difícil de tratar. Por des-
gracia, parece ser que. en algunos casos, el dolor neuropático es con-
secuencia del fracaso del tratamiento eficaz del dolor en el periopera-
torio (Manais, Bucknall y Botti. 2005).
Los síndromes de dolor más frecuentes se describen en «Manifes-
taciones clínicas».

una escala estándar de O (sin dolor) a 10 (el peor dolor posible). Si in-
tentamos relacionar las puntuaciones de salud y funcionalidad, el dolor
puntuado como 1-3 se considera dolor leve, una puntuación de 4-6 se
considera dolor moderado y un dolor que alcanza la puntuación de 7- l 0
se clasifica como dolor intenso y se asocia a los peores resultados.
Etiología
El dolor se puede clasificar según su etiología utilizando dos catego-
rías amplias, dolor psicológico y dolor neuropático. El dolor psicoló-
gico aparece cuando un sistema nervioso intacto y que funciona co-
nectamente envía señales de que los tejidos están dañados. requiriendo
atención y los cuidados apropiados. Por ejemplo, el dolor que aparece
después de un corte o un hueso fracturado alerta a la persona para que
evite más daños hasta que se haya curado correctamente. Una vez es-
tabilizado o curado, el dolor desaparece; por tanto, se trata de un do-
lor transitorio, si bien también hay formas persistentes de dolor psico-
lógico. Por ejemplo, una persona que ha perdido el cartflago protector
de las articulaciones tendrá dolor cuando cargue esas articulaciones,
ya que el contacto entre dos huesos provoca daños tisulares. Esta fonna
frecuente de artritis produce dolor en millones de afectados, algunos
de los cuales tienen un dolor intermitente, mientras que otros tienen
dolor constante que persiste durante años.
El dolor psicológico comprende las categorías de dolor somático
y dolor visceral. El dolor somåtico se origina en la piel, músculos,
hueso o tejido conjuntivo. La sensación aguda que provoca el corte con
un papel o la molestia de un esguince de tobillo son ejemplos frecuen-
tes de dolor somático. El dolor visceral es consecuencia de la activa-
ción de los receptores de dolor situados en los órganos y vísceras hue-
cas. El dolor visceral tiende a estar mal localizado y puede ser
espasmódico, opresor 0 una simple molestia. A menudo, el dolor vis-
ceral se asocia a sensación de enfermedad (p. ej., sudoración, náu-
seas o vómitos), como sucede en los ejemplos del dolor del parto, de
la angina de pecho o del intestino irritable.
Conceptos relacionados con el dolor
Hay algunos conceptos que son útiles para que las enfermeras com-
prendan y traten mejor el dolor. Es útil distinguir entre el umbral del
dolor y la tolerancia al dolor. El umbral del dolor es la mínima canti-
dad de estímulo necesaria para que una persona etiquete una sensación
como dolor. Los estudios del umbral se realizan normalmente en el la-
boratorio, con muchos controles y cantidades medias de los estímulos
(normalmente generados eléctricamente). El umbral de dolor varía
poco entre las personas y está relacionado con la edad. el sexo o la raza.
pero varía poco en el mismo sujeto a lo largo del tiempo. La toleran-
cia al dolor es la cantidad máxima de estímulo doloroso que una per-
sona está dispuesta a soportar sin intentar evitarlo 0 aliviarlo. La tole-
rancia al dolor varía mucho entre las personas, e incluso en la misma
persona en distintos momentos y circunstancias. Por ejemplo. una mu-
jer puede tolerar una cantidad considerable de dolor durante el parto
porque no desea alterar su nivel de alerta o la vitalidad de su hijo. Pro-
bablemente no tolerará una fracción de ese mismo dolor durante un
procedimiento dental mtinario antes de solicitar un medicamento o de
salir corriendo de la consulta.
Hay algunos otros conceptos útiles en relación con situaciones de
dolor anormal. La hiperalgesia, la alodinia, la hiperpatía y la diseste-
sia son situaciones en las que hay alteraciones en el procesamiento del
dolor que pueden indicar el desarrollo de procesos neuropáticos, que
pueden revertirse si se abordan precozmente pero que, si se ignoran,
pueden provocar el desarrollo de síndromes de dolor incurable. Hiperal-
gesia e hiperpatía son términos que se pueden usar indistintamente
para indicar una mayor respuesta a un estímulo doloroso (p. ej., res-
puesta de dolor intenso al corte con un papel). Es distinta de la alodi-
nia, en la que un estímulo no doloroso (p. ej., el contacto con las sá-
banas, el agua o el aire) produce dolor, y de la disestesia, que es una
sensación anormal desagradable. La disestesia se parece o imita a un
trastorno de dolor neuropático central, como el dolor que aparece
 1188 UNIDAD X / Promoción de la salud con medios naturales

Tipos de dolor Duración

El dolor se puede describir en témiinos de la localización, duración,
intensidad y etiología.
-1
Localizacion
Las clasificaciones del dolor basadas en su localización corporal (p. ej.,
cefalea, lumbalgia o dolor torácico) pueden ser útiles para determinar
los problemas o necesidades subyacentes del paciente, o pueden cau-
sar más problemas, ya que en la mayoría de los casos no se ajustan cla-
ramente a una de las categorías. Por ejemplo, es difícil clasiñcar el do-
lor de cabeza como cefalea, ya que la International Headache Society
reconoce 300 tipos diferentes de cefaleas; muchas de ellas tienen pre-
sentaciones clínicas similares, pero distintas necesidades clínicas (IHS,
2004). No obstante, la localización del dolor es un componente muy
importante a tener en cuenta. Por ejemplo, si después de la cirugía de
la rodilla un paciente dice tener un dolor torácico moderado o intenso,
la enfennera debe actuar inmediatamente para valorar con mayor de-
talle y tratar esta molestia. La capacidad de discriminar entre el dolor
torácico de origen cardíaco y no cardíaco es un reto, incluso para los
médicos con experiencia, pero es comprensible que el dolor torácico
se evalúe y trate de manera diferente al dolor de la rodilla de este caso.
Para complicar aún más la clasificación del dolor según la localiza-
ción, algunos dolores irradian (se diseminan o extienden) hacia otras
áreas (p. ej., parte baja de la espalda hacia las piemas). Además, el do-
lor puede ser referido (parece surgir en áreas diferentes) hacia otras
partes del cuerpo. Por ejemplo, el dolor cardíaco puede sentirse en el
hombro o en el brazo izquierdo, con o sin dolor torácico. El dolor vis-
ceral (dolor que surge en un órgano o en una víscera hueca) a me-
nudo se presenta de esta forma, siendo percibido en un área remota a
la del órgano que lo causa (figura 46-1 I).
Cuando el dolor dura sólo el período de recuperación esperado, se des-
cribe como dolor agudo, tanto si tiene un inicio brusco como lento y
con independencia de su intensidad. Por otro lado, el dolor crónico
es un dolor prolongado, nomralmente recurrente o persistente a lo largo
de 6 meses o más, e interfiere con la funcionalidad. El dolor agudo y
el dolor crónico dan lugar a respuestas fisiológicas y conductuales di-
ferentes, como se muestra en la tabla 46-1. Aunque los expertos no es-
tán de acuerdo en si el umbral del dolor crónico debe situarse en 1 mes,
3 meses o 6 meses después de su inicio, o según el tiempo de curación
esperado, en los criterios de la NANDA se especifica que el diagnós-
tico de enfermería aceptado para el Dolor crónico es leve o intenso,
constante o recurrente, sin un fin esperado o predecible y una duración
mayor de 6 meses (Ackley y Ladwig, 2006).
También es un problema definir las categorías que penniten distinguir
entre el dolor crónico canceroso (maligno) y el dolor crónico no maligno.
El dolor canceroso puede ser consecuencia de los efectos directos de la
enfermedad y de su tratamiento, o puede no estar relacionado con la en-
fermedad y con su tratamiento en los sujetos con cáncer. Con los años.
se han incluido otros diagnósticos en la categoría de «dolor maligno».
como el VIH/SIDA o el dolor de una quemadura, que tienden a recibir
un tratamiento más intensivo que el «dolor no maligno».
Intensidad
Para evitar ambigüedades, se ha creado la clasificación del dolor según
su intensidad (leve, moderado o intenso) o según la fisiología subyacente
(somático. visceral o neuropático) como una forma útil de identificar
los tipos de dolor. Serlin. Mendoza, Nakamura, Edwards y Cleeland
(1995) realizaron un estudio intemacional a gran escala en el que con-
firrnaron las clasificaciones previas del dolor según su intensidad usando

__, __ Corazón
Í Pulmones
4 y diafragma
Hígado
Veslcula biliar e -
Corazón
Hlgado
Estómago i -
Hígado a _

\\\\, __!-
ïl `
Riñones
Ovarios
'/////\
`~ V

. Apéndice 7
; j ” , Uréteres L
_ _. ¿_ Q X
1/ Vejiga

'- -. Riñón
»šm

Anterior \ / \/ Posterior

Figura 46-1 I Localizaciones más frecuentes del dolor referido de varios órganos.

| TABLA 46-2 ripøs de estímulos
1 Tiro oe Esrliviuro
Mecánico
l. Traumatismo de los tejidos corporales (p. ej., cirugía)
2. Alteraciones de los tejidos corporales (p. ej., edema)
3. Bloqueo de un conducto corporal
4. Tumor
5. Espasmo muscular
Térmico
Calor o frio extremos (p. ej., quemaduras)
Quimico
1. isquemia tisular (p. ej., bloqueo de una arteria coronaria)
2. Espasmo muscular
Transducción
Los receptores especializados de dolor o nociceptores se pueden ex-
citar mediante estímulos mecánicos, térmicos o químicos (tabla 46-2).
Durante la fase de transducción, los estímulos perjudiciales (con la po-
sibilidad de lesión tisular) desencadenan la liberación de mediadores
bioquímicos (p. ej., prostaglandinas, bradicinina, serotonina, histamina
o sustancia P) que sensibilizan a los nociceptores. La estimulación per-
judicial o dolorosa también provoca el movimiento de iones a través
delas membranas celulares, lo que excita a los nociceptores. Los anal-
gésicos actúan durante esta fase al bloquear la producción de prosta-
glandinas (p. ej., ibuprofeno o ácido acetilsalicílico) o al disminuir el
movimiento de los iones a través de la membrana celular (p. ej., un
anestésico local). Otro ejemplo es el analgésico tópico capsaicina, que
depleciona la acumulación de la sustancia P y bloquea la transducción.
-1
Transmision
El segundo proceso de la nocicepción, la transmisión de dolor, incluye
tres segmentos (McCaffery y Pasero, 1999). Durante el primero, el
nnpulso de dolor se desplaza desde el nervio periférico hacia la mé-
dula espinal. La sustancia P actúa como neurotransmisor, mejorando
el movimiento de los impulsos a través de la sinapsis nerviosa desde
ia neurona aferente primaria hacia la neurona de segundo orden en
el asta dorsal de la médula espinal (figura 46-2 I). Hay dos tipos de
fibras nociceptivas que provocan esta transmisión hacia el asta dorsal
rk la médula espinal: las fibras C amielínicas, que transmiten el do-
lor sordo de tipo molestia, y las fibras A delta finas, que transmiten
Sustancia P
L /
É
Segundo orden Aferencia primaria
Figura 46-2 I La sustancia P ayuda a la transmisión de los impulsos a
ra.es de la sinapsis desde la neurona aferente primaria hasta una neurona
:e segundo orden en el tracto espinotalámico.
CAPÍTULO 45 / Tratamiento del dolor ll9l
BASES Psicotóciciis DEL ooioir
Daño tisular; irritación directa de los receptores de dolor; inflamación
Presión en los receptores de dolor
Distensión de la luz en el conducto
Presión en los receptores de dolor; irritación de las terminaciones nerviosas
Estimulación de los receptores de dolor (véase también estímulos quimicos)
Destrucción tisular; estimulación de los receptores de dolor termosensibles
Estimulación de los receptores de dolor debido a la acumulación de ácido lác-
tico (y otros productos químicos, como bradicinina y enzimas) en los tejidos
isquemia tisular secundaria a la estimulación mecánica (véase más arriba)
el dolor agudo localizado. En el asta dorsal, la señal de dolor se mo-
difica por los factores moduladores (p. ej., aminoácidos excitadores
o endorfinas) antes de que la señal amplificada o atenuada se desplace
a través de los tractos espinotalámicos, El segundo segmento es la
transmisión desde la médula espinal y la ascensión, a través de los
tractos espinotalámicos, hacia el tronco del encéfalo y el tálamo (fi-
gura 46-3 I). El tercer segmento implica la transmisión de señales en-
tre el tálamo hacia la corteza sensorial somática, donde tiene lugar
la percepción del dolor.
El dolor se puede controlar durante este segundo proceso de trans- Q
›waiv1¢i›=w
misión. Por ejemplo, los opiáceos (analgésicos narcóticos) bloquean
la liberación de los neurotransmisores, en particular de la sustancia P,
que detiene el dolor a nivel espinal. La capsaicina también puede de-
plecionar la sustancia P, lo que podría inhibir la transmisión de las
señales de dolor. uoietuuv:ivx
Modulación
A menudo descrito como el «sistema descendente», el tercer proceso
tiene lugar cuando las neuronas del tálamo y del tronco del encéfalo
devuelven las señales hacia abajo, hacia el asta dorsal de la médula es-
pinal (Paice, 2002, p. 75). Estas fibras descendentes liberan sustancias
como los opiáceos endógenos, la serotonina y la norepinefrina, que
pueden inhibir (amortiguar) los impulsos nocivos (dolorosos) ascen-
dentes del asta dorsal. Por el contrario, los aminoácidos excitadores
(p. ej., el glutarnato o el N-metil-D-aspartato [NMDA]) y la regulación
positiva de las células excitadoras de la glía pueden facilitar (amplifi-
car) estas señales de dolor. Los efectos de los aminoácidos excitado-
res y de las células de la glía tienden a persistir, mientras que los efec-
tos de los neurotransmisores inhibidores tienden a ser de corta duración
al ser reabsorbidos en los nervios. Los antidepresivos tricíclicos blo-
quean la recaptación de la norepinefrina y de la serotonina; o pueden
usarse los antagonistas del NMDA (p. ej., ketamina o dextrometor-
fano) para disminuir las señales de dolor.
Percepción
El proceso final, la percepción, tiene lugar cuando el paciente es
consciente del dolor. La percepción del dolor es la suma de activi-
dades complejas en el sistema nervioso central que pueden mode-
lar el carácter e intensidad del dolor percibido y atribuirle un sig-
nificado. El contexto psicosocial de la situación y el significado del
dolor basado en las experiencias pasadas y en las esperanzas o
II90 UNIDAD X/ Promoción de la salud con medios naturales
iviAi\iiFi2srAcioi\iEs ciíi\iicAs .
siNDRoMEs con ooroiz iviÁs FRECUENTES
I Neura/gía postherpética. Los casos de herpes zóster (culebrillas)
típicamente irrumpen décadas después de una infección primaria
(varicela) durante un período de estrés o de compromiso de la
función inmunitaria. Cuando el exantema vesicular unilateral doloroso
se desvanece, el dolor quemante o tipo descarga eléctrica puede
persistir en la zona durante meses o años. La edad avanzada es un
factor de riesgo de neuralgia postheipética persistente, que afecta
actualmente a dos millones de norteamericanos.
I Do/or fantasma. Las sensaciones fantasma, según las cuales se
percibe la presencia de una parte del cuerpo que se ha perdido, se
presenta en la mayoría de los casos tras una amputación. Para
muchos, esta sensación es dolorosa y puede ocurrir espontáneamente
o de manera evooada (p. ej., al usar una prótesis que no encaja bien).
Cuando la amputación afecta a una extremidad, se denomina dolor de
un miembro fantasma, mientras que si aparece después de una
cirugía de mama, se denomina dolor postmastectomla. Si la
extremidad era dolorosa o estaba destrozada antes de la amputación,
esa será la sensación que normalmente se experimenta (a menos que
la molestia se alivie completamente antes de la cirugía).
I Neuralgio del trigémino. Se trata de un dolor intenso y punzante que se
distribuye en una o más ramas del nervio trigémino (quinto par craneal).
El dolor se experimenta en partes de la cara y la cabeza. También es tan
intenso que produce espasmos musculares faciales.
I Cefalea. Se estima que el 40% de la población mundial sufre al
menos una cefalea intensa y discapacitante al año. Esta afección
dolorosa tan frecuente se puede deber a problemas tanto intra como
extracraneales, graves o benignos. Para establecer un plan de
prevención o tratamiento de la cefalea, la enfermera tiene que valorar
la calidad, localización, inicio, duración y frecuencia del dolor, así
como los signos y síntomas que preceden a la cefalea.
I Lumbalgío. Aproximadamente el 80°/o de los norteamericanos sufre
lumbalgia en algún momento a lo largo de su vida. Esta causa es la
responsable de 1 l millones de visitas al médico anualmente, afecta
por igual a hombres y mujeres y provoca la pérdida anual de más de
TOO millones de días laborables (Guo, Tanaka, Halperin, Cameron,
1999). Aunque el 50°/o de las personas que desarrollan lumbalgia se
recuperará casi por completo en 2 semanas, la mitad desarrolla una
lumbalgia recurrente o crónica y el 5% de los casos se convertirán en
un dolor intenso, persistente y debilitante (van Tulder y Koes, 2004).
Este 5% de casos con dolor persistente es responsable del 75°/o de
los 100.000 millones de dólares que se gastan cada año para el
tratamiento dela lumbalgia en los EE. UU.
I 7-ïbromíalgia. Se estima que 5 millones de norteamericanos sufre una
afección conocida como fibromialgia, un trastomo crónico que se
caracteriza un dolor osteomuscular difuso, cansancio y múltiples puntos
dolorosos. Estos «puntos dolorosos» hacen referencia a un dolor a la
palpación que aparece en puntos precisos, áreas localizadas en
particular en el cuello, la columna, los hombros y las caderas. Las
personas que padecen este síndrome también pueden tener trastomos
del sueño, rigidez matutina, síndrome del intestino irritable, ansiedad y
otros síntomas. Aunque los síntomas se presentan como dolor muscular,
rigidez y debilidad, muchos autores consideran que es un problema
relacionado con el funcionamiento anormal del SNC, en particular por su
relación con la forma en que los nervios procesan el dolor.
después de un ictus o de una lesión de la médula espinal. Véase en el
cuadro 46-l una revisión de los conceptos relacionados con el dolor.
i=isioLoc.íA DEL ooi_oR
La fonna en que se transmite y percibe el dolor es compleja, en parte
por la naturaleza de la estructura plenamente integrada y constante-
O
L 1
Do/or agudo: Dolor que está relacionado directamente con una lesión
tisular y que se resuelve cuando el tejido cura. l
Do/or oncológico: Dolor asociado a la enfermedad, tratamiento o al-
gún otro factor en sujetos con cancer. i
Dolor aónico: Dolor que persiste después de 6 meses como consecuen
cia de trastomos crónicos o disfunciones nerviosas que producen un do
lor continuado después de que ha terminado la curación. ,
Do/or ¡ntrotab/e: Estado de dolor (generalmente, intenso) para el que l
no existe una curación posible después de haberse implementado la
valoración y tratamientos médicos aceptados. El objetivo del tratamiento
pasa a ser la reducción del dolor, la mejoría funcional y la mejoría de
la calidad de vida y no la curación.
Dolor neuropático: Dolor relacionado con un tejido nen/¡oso dañado
o disfuncionante en el sistema nervioso periférico o central.
Dolor nociceptivo: Dolor relacionado directamente con el daño tisu-
lar. Puede ser somatico (p. ej., daño en la piel, músculo o hueso) o vis-
ceral (p. ej., daño en órganos).
Umbral del dolor: Proceso de reconocer, definìr y responder al dolor.
Tolerancia al do/or: El máximo dolor que una persona está dispuesta
o es capaz de tolerar antes de emprender acciones evasivas.
Los estados siguientes reflejan la alteración de la funcionalidad nerviosa
y es necesario identificar y tratar la causa asociada (lo antes posible) an-
tes de que se produzca un daño irreversible.
A/odiníci: Sensación de dolor por un estímulo que normalmente no
produce dolor, p. ej., un toque ligero.
Disestesía: Sensación anormal desagradable que puede ser espontá-
nea o evocada.
Hípera/gesici: Aumento dela sensación de dolor en respuesta a un es-
tímulo que normalmente provoca dolor.
Los siguientes conceptos son razones importantes para prevenir o tratar
el dolor en cuanto sea posible, para prevenir su amplìficación, disemina-
ción o persistencia.
Sensibi/ízcición: Aumento de la sensibilidad de un receptor después
de su activación reiterada por los estímulos dolorosos.
Amplificcición: Incremento progresivo de la excitabilidad y sensibili-
dad de Ias neuronas de la médula espinal, que provoca un dolor au-
mentado y persistente.
mente cambiante del sistema nervioso central y por la sinfonía de los
mediadores químicos. de los que conocemos sólo una parte. El grado
en que se percibe el dolor depende de la interacción entre el sistema
de analgesia del cuerpo y la transmisión del sistema nervioso y la in-
terpretación que hace la mente de los estímulos y su significado.
Nocicepción
El sistema nervioso periférico incluye neuronas sensoriales primarias
especializadas que detectan situaciones mecánicas, térmicas o quími-
cas asociadas a un posible daño tisular. Cuando estos nociceptores se
activan, estas señales deben ser traducidas y transmitidas a la columna
y el cerebro, donde las señales se modifican antes de que sean enten-
didas y «sentidas›› finalmente. Los procesos fisiológicos relaciona-
dos con la percepción del dolor se describen como nocicepción. En
la nocicepción participan cuatro procesos fisiológicos: transducción,
transmisión; percepción y modulación (Paice, 2002).
1192 UNlDAD X/ Promoción dela salud con medios naturales

Y .

Punto
de percepción
del dolor

"š
;
_' 'Q

LI

Nociceptores
(fegepioi-es) Gangfio Tracto espinotalámico lateral
` al
espin
Fibras A_ delta
_ \i\
_ __ _ Asta dorsal (senal
(transmision rápida del de dejo, m0d¡f¡ca¿-ja)
; \ dolor agudo localizado) ' ,g
Z fiÍ`.'š1._ l

_ Í'(_,V_"`-VJ '

A Fibras C (transmisión
-, lenta del dolor crónico
sordo y quemante)

Figura 46-3 I Fisiología de la percepción del dolor.

sueños futuros ayudan a modelar las respuestas conductuales que pelota), excitan la sustancia gelatinosa y facilitan la apertura de las
tendrán lugar a continuación. puertas transmitiendo mensajes del dolor punzante. Cuando acude su
madre, la besa y la canta el «sana-sana», se activan las fibras A delta
por ese tacto ligero, la humedad y el calor de los besos. La niña
Teoría del control de la activación
Según la teoría del control de la activación de Melzack y Wall (1965),
Puerta teórica _, _
las fibras nerviosas periféricas de pequeño diámetro (A delta o C) trans- (abierta) ' É 7
portan las señales nerviosas periféricas de los estímulos nocivos hacia
el asta dorsal, donde esas señales se modifican cuando se exponen a la Asta dorsal '
iv ìflàf ,-.
sustancia gelatinosa (el medio intemo del sistema nervioso central) y Fibra de gran diámetro --
se desequilibran en una dirección excitadora o inhibidora. Los cana- r-esta . - › ra
les iónicos de las membranas pre y postsinápticas actúan como puer- Fibra de pequeno ,- ='$$ü_
diámetro que transporta los €-
tas que, cuando se abren, permiten que los iones de carga positiva se
impulsos dolorosos al cerebro
precipiten hacia la neurona de segundo orden, encendiendo un impulso
eléctrico y enviando las señales de dolor hacia el tálamo. Médula espinal
En la periferia, las fibras nerviosas de gran calibre (A delta), que
normalmente envían los mensajes de tacto o de temperaturas calientes
o frías, tienen un efecto inhibidor sobre la sustancia gelatinosa y pue-
Puerta teórica
den activar los mecanismos descendentes que reducen la intensidad
(cerrada) __, _; 1 Y
percibida del dolor o inhiben la transmisión de esos impulsos de do-
lor, es decir, cierran la puerta (iónica) (figura 46-4 I). ' a e gran ara rrietro\
Fibra ' ji fqiaïá
:_ _ p 3
Los centros superiores del cerebro, en especial los asociados al quetransporta los impulsos _, .-,- , . ,,¿_. j
afecto y la motivación, son capaces de modificar la sustancia gelati- no dolorosos al cerebro C 35'* _ 1§Ílf`š'*â*4?:¿"`
“›_2"'u.,"=«;¬.=fr --
nosa e influir en la apertura o cierre de las puertas. Por ejemplo, si una
Fibra de pequeño í
niña pequeña está jugando con una pelota que rueda bajo el sofá y al
diámetro que transporta
recuperarla se clava los muelles en la mano (se activan las fibras A los impulsos dolorosos
delta), la ansiedad que provoca no saber qué tiene que hacer combi-
nada con el impacto negativo en la motivación (no puede jugar con la Figura 46-4 I Representación de la teoría del control de la puerta.

\

percibe su amor y se motiva para agradar a su madre, todo lo cual se
combina para calmar la sustancia gelatinosa y cerrar las puertas, lo que
inhibe la transmisión de más dolor. Clínicamente, las enfermeras pue-
den usar este modelo para detener la descarga de los nociceptores (tra-
tar la causa subyacente), aplicar tratamientos tópicos (p. ej., calor, frío,
estimulación eléctrica o masaje) y abordar el estado de ánimo del pa-
ciente (p. ej., reducir el miedo, la ansiedad y la ira) y los objetivos a
cumplir (p. ej., la educación del paciente y la guía anticipadora).
Respuestas al dolor
La respuesta del cuerpo al dolor es un proceso complejo y no una ac-
ción específica, con aspectos tanto fisiológicos como psicosociales.
lnicialmente, responde el sistema nervioso simpático con una respuesta
defensiva con un incremento apreciable del pulso y la presión arterial.
La persona puede contener la respiración o mantener una respiración
corta y superficial. También puede hacer algunos movimientos refle-
jos. como cuando la persona se retira de un estímulo doloroso (figu-
ra 46-5 I). En cuestión de minutos. u horas, el pulso y la presión arte-
rial vuelven a su valor basal a pesar de la persistencia del dolor. Al
mntrario de la adaptación que se aprecia en las constantes vitales, las
propias fibras de dolor se adaptan muy poco y se sensibilizan de tal
manera que el dolor se intensifica, prolonga o disemina.
Se sabe que el dolor no aliviado tiene un efecto negativo sobre el
bienestar de la persona. lnterñere con el sueño, afecta a su apetito y
reduce la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Intenumpir
la actividad, tensar los músculos y retirarse de las actividades que pro-
socan el dolor componen una respuesta natural ante el mismo. La me-
nor movilidad produce atroña muscular y espasmos dolorosos, lo que
mmenta el riesgo de complicaciones relacionadas con la inmovilidad
43
;._/Ñ O
i \
W
j hace tiempo como factores que influyen tanto en la reacción de la per-
_ Impulso
motor . tar expresivamente su dolor, mientras que los de otras aprenden a man-
Impulso sensorial
(fibras de dolor)
Ralz dorsal
fçna 46-5 I Reflejo propioceptivo ante un estímulo doloroso.
CAPÍTULO 46 / Tratamiento del dolor 1193
o con la pérdida de la buena forma cardiopulmonar. Un dolor no con-
trolado deteriora la función inmunitaria, lo que retrasa la curación y
aumenta la sensibilidad ante las infecciones y úlceras dénnicas. La res-
piración corta y superficial que acompaña al dolor produce atelecta-
sias, reduce las concentraciones de oxígeno circulante y aumenta la
carga de trabajo del corazón. El dolor no tratado también aumenta
la morbilidad y la mortalidad de una amplia variedad de afecciones,
como la diseminación de las metástasis de un cáncer y la ampliación del
daño del corazón durante un ataque cardíaco (Page, Ben-Eliyahu, Yir-
miya y Liebeskind, 1993; Puntillo y Weiss. 1994). La tensión física y
el estrés emocional de un dolor intenso o prolongado contribuye al des-
arrollo de una amplia variedad de trastomos físicos y emocionales.
El dolor intenso persistente cambia el sistema nervioso de tal forma
que el dolor se intensifica, se disemina y se prolonga, con el riesgo de
desarrollar síndromes de dolor crónico incurable. A partir de las 24 ho-
ras, el dolor intenso persistente y no aliviado induce cambios en la estruc-
tura y función del sistema nervioso de tal foirna que se prolonga e in-
tensifica el dolor. Se produce un fenómeno de amplificación del impulso
nervioso, inclinando el equilibrio de la sustancia gelatinosa fuertemente
hacia la excitación y estableciendo el crecimiento de nuevos nervios. in-
cluido el desarrollo de bucles reverberantes que prolongan, diseminan e
intensifican aún más el estímulo nocivo (Amstein, 1997). El umbral del
dolor se reduce y se dice que las células se sensibilizan. La sensibiliza-
ción del sistema nervioso central se refleja por la descarga espontánea de
las neuronas, la reducción de los umbrales o el aumento de la respuesta
ante las aferencias, prolongadas después de la supresión de las descargas
ante la estimulación repetida y la expansión del campo receptivo perifé-
rico de las neuronas del asta dorsal. En los nervios periféricos puede te-
ner lugar un proceso similar cuando un estímulo sensibilizado, normal-
mente inocuo (p. ej., un toque ligero) puede percibirse como doloroso.
Por tanto. para prevenir el desarrollo del dolor persistente y favorecer la
salud y bienestar generales, la enfermera debe actuar favoreciendo con
prontitud un control óptimo del dolor.
Factores que afectan al dolor
l-lay muchos factores que afectan a la percepción y reacción de una
persona ante el dolor, como son los valores étnicos y culturales del pa-
ciente, la etapa de desarrollo en la que se encuentre, su entomo y las
personas de apoyo, las experiencias previas de dolor y el significado
del dolor actual.
Valores étnicos y culturales
Los antecedentes étnicos y la herencia cultural son conocidos desde
sona ante el dolor como en la forma en que lo exprese. La conducta
relacionada con el dolor forma parte del proceso de socialización. Por
ejemplo, los sujetos de una cultura pueden haber aprendido a manifes-
tener estos sentimientos para sí mismos y no para los demás.
Aunque parece que hay pocas variaciones en el umbral del dolor,
el trasfondo cultural afecta al nivel de dolor que una persona está dis-
puesta a tolerar. En algunas culturas de Oriente Medio y África, el do-
lor auotoinfligido es un signo de luto o duelo. En otros grupos, el
dolor se puede esperar dentro de prácticas rituales y, por tanto, la to-
lerancia al dolor signiñca fuerza y resistencia. Además. hay variacio-
nes significativas en la expresión del dolor. En los estudios se ha de-
mostrado que los descendientes de personas procedentes del norte de
Europa tienden a ser más estoicos y menos expresivos con su dolor
que los procedentes del sur de Europa.
1194 UNIDAD X / Promoción de la salud con medios naturales
.li . _
La expresión del dolor varia en cada cultura e incluso en cada persona
ff dentro de la misma cultura.
A|=RoAiviEiucANos
u Algunas personas creen que el dolor y el sufrimiento forman parte
›› de la vida y que es algo que deben soportar.
,I I Algunos niegan o evitan enfrentarse al dolor hasta que se vuelve in-
,«,¿ soportable.
I Algunos creen que orar y tumbarse sobre las manos liberará a la per-
`:` sona del dolor.
MEXICANOS AMERICANOS
`,.
1 I Tienden a ver el dolor como un componente de la vida y como un
indicador de la gravedad de una dolencia.
`, ;¡ I Algunos creen que soportar el dolor es un signo de fuerza.
PUERTORRIQUEÑOS
ji-f' I Muchos tienden a chillar y a ser francos en sus expresiones de do-
i-= lor. Se trata de una forma de enfrentarse al dolor socialmente apren-
dida y es importante que la enfermera no lo desapruebe.
f., Asifiiricos Aivisnicanos
lr I Las culturas chinas valoran el silencio. Por tanto, algunos pacientes
1' pueden mostrarse tranquilos cuando tienen dolor porque no desean
. ser causa de deshonor para sl mismos y su familia.
t ,
V I Los japoneses tienen una respuesta estoica (expresiones verbales y
r. no verbales minimas) ante el dolor. Incluso pueden rechazar los anal-
,,f gésicos.
j-_ I Los filipinos creen que el dolor es la «voluntad de Dios». Algunos an-
L.
cianos rechazan los analgésicos.
1); NATIVOS AMERICANOS
“Í I En general, los nativos americanos son tranquilos y menos expresi-
1 vos verbal y no verbalmente, y toleran un nivel alto de dolor. lìenden
3 a no solicitar analgésicos y toleran el dolor hasta que están física-
mente discapacitados.
Li ARABES Aivienicanos
` Las respuestas al dolor se consideran privadas y se resen/an para la
1 familia cercana, no para el personal sanitario, lo que puede inducir
=-«I percepciones contradictorias entre los miembros de la familia y la en-
fermera sobre la eficacia del alivio del dolor de los pacientes.
' Nota: Tomado de Transcultural Communication in Nursing, 2““ ed., by
C. Munoz and J. Luckmann, 2005. Clifton Park: Delmar Learning and
'- Tronsculrural Conceps in Nursing Core, 4*” ed., by M. M. Andrews and
i_ J. S. Boyle, 2003. Philadelphia: Lippincott Vlfilliams and Wilkins.
Las enfermeras deben ser conscientes de sus propias actitudes y
expectativas ante el dolor. Andrews y Boyle (2003) señalaron que
la asistencia sanitaria ha estado dominada por profesionales de ori-
gen protestante anglosajón, y la mayoría de las enfermeras han es-
tado influidas por estos valores y creencias. Por ejemplo, las enfer-
meras pueden dar un mayor valor al sufrimiento silente o al
autocontrol en la respuesta al dolor. Las enfermeras esperan que las
personas sean objetivas sobre su dolor y que puedan proporcionar
una descripción detallada del mismo. Las enfermeras que niegan,
rechazan o minimizan el dolor que observan en los demás pueden
ser culturalmente incompetentes (ignorantes y emocionalmente apa-
ticas hacia los puntos de vista de los demás). Para ser culturalmente
competentes, deben ser capaces de reconocer las diferencias en el
significado y las respuestas apropiadas entre el dolor, mantener una
simpatía por las preocupaciones de los demás y desarrollar las téc-
nicas necesarias para abordar el dolor de una forma culturalmente
sensible.
Etapa de desarrollo
La edad y la etapa de desarrollo del paciente es una variable im-
portante que influirá tanto en la reacción ante el dolor como en la
expresión del mismo. Las variaciones según la edad y las interven-
ciones de enfermería relacionadas se presentan en la tabla 46-3.
El campo del tratamiento del dolor en lactantes y niños ha cre-
cido significativamente. Ahora sabemos que los elementos anató-
micos. fisiológicos y bioquímicos necesarios para la transmisión
del dolor ya están presentes en los recién nacidos, con independen-
cia de su edad gestacional. La American Academy of Pediatrics y
la Canadian Paediarric Society (2000) recomiendan utilizar inter-
venciones ambientales, no farmacológicas y farmacológicas para
prevenir, reducir o eliminar el dolor en los recién nacidos. Los in-
dicadores fisiológicos son variables en los lactantes, por lo que se
recomienda la observación conductual para evaluar el dolor (Ball y
Bindler, 2003). Los niños son menos capaces que los adultos para
articular su experiencia o las necesidades relacionadas con el dolor.
lo que haría que su dolor no reciba el tratamiento adecuado. No
obstante, los niños de tan solo 3 años pueden describir con exacti-
tud la localización e intensidad de su dolor si se les evalúa correc-
tamente.
Con la pubertad, aparecen algunos síndromes de dolor, en particu-
lar en las mujeres. Por desgracia, las mujeres están sobrerrepresenta-
das en un gran número de trastomos dolorosos, como cefaleas, fibro-
mialgia, lupus y trastomos menstruales. Los varones son más
vulnerables al dolor relacionado con sus problemas laborales o con sus
conductas de riesgo, con dolor por quemaduras, traumatismos o rela-
cionado con el VIH/SIDA. No es necesario comentar la disparidad que
existe sobre el tratamiento insuficiente de las personas muy jóvenes o
muy mayores, mujeres y minorías étnicas, con mayor frecuencia que
en los varones adultos.
En los estudios se ha demostrado que el dolor crónico afecta al
25%-50% de los ancianos que viven en la comunidad y al 45%-80%
de los que viven en residencias (American Geríatrícs Society [AGS],
1998). Ante el gran aumento del número de ancianos en nuestra so-
ciedad, para el año 2030 las enfermeras serán las responsables del cui-
dado de los ancianos en todos los ámbitos y su número habrá aumen-
tado.
Los ancianos constituyen el mayor grupo de sujetos que buscan
asistencia sanitaria. La prevalencia del dolor en los ancianos es nor-
malmente mayor debido a la presencia de problemas tanto agudos
como crónicos. El umbral del dolor no parece modificarse con la edad,
aunque el efecto de los analgésicos aumenta debido a los cambios fr-
siológicos relacionados con el metabolismo y excreción de los fár-
macos (Stanley, Blair y Beare, 2005).
Entorno y personal de apoyo
Un entomo extraño, como el hospital, con sus ruidos, luces y acti-
vidades, puede complicar el dolor. Además, la persona solitaria que
carece de una red de apoyo puede percibir el dolor como intenso.
mientras que la que cuente con personas de apoyo en su entorno
puede percibir menos dolor. Algunas personas prefieren retirarse
cuando tienen dolor, mientras que otras prefieren distraerse con otras
personas y actividades. Los cuidadores familiares suponen un apoyo
significativo para una persona con dolor. Al aumentar los cuidados
ambulatorios y en el domicilio, las familias están asumiendo una
 CAPITU LO 46 / Tratamiento del dolor 1195

l`ABLA 46,-3 Variaciones en la,-e¦rperìen¢ia_del ¬

GRUPO DE EDAD PERCEPCIÓN Y CONDUCÍA ANTE EL DOLOR
Lactante Percibe el dolor.
Responde al dolor con mayor sensibilidad.
Los lactantes mayores intentan evitar el dolor; por ejem-
plo, se dan la vuelta y se resisten fisicamente.
Niño pequeño y preescolar Desarrolla la capacidad de describir el dolor, su intensidad
y localización.
A menudo responde con llanto e ira porque percibe el do-
lor como una amenaza a su seguridad.
No siempre se puede razonar con el niño en esta etapa.
Puede considerar el dolor como un castigo.
Se siente triste.
Aprende que hay diferencias entre los sexos en la expre-
sión del dolor.
liende a hacer responsable a alguien de su dolor.
Nino en edad escolar Intenta ser fuerte cuando se enfrenta al dolor.
Racionaliza intentando explicar el dolor.
Responde a las explicaciones.
Normalmente identifica la localización y describe el dolor.
Si el dolor es persistente, puede regresar a una etapa an-
terior del desarrollo.
AÓOIBSCEWIG Puede tardar en reconocer el dolor.
Puede considerar que reconocer el dolor o «rendirse» es
un signo de debilidad.
Desea mostrarse fuerte delante de los compañeros y no
comunica el dolor.
Adulto Las conductas mostradas ante el dolor pueden basarse en
las conductas según el sexo aprendidas durante la infancia.
Puede ignorar el dolor, porque admitirlo sería un signo de
debilidad o fracaso.
El miedo a lo que significa el dolor impide que algunos
adultos intenten hacer algo al respecto.
Af1C¡a|'l0 Puede tener varias afecciones con sintomas vagos.
Puede percibir el dolor como un componente del proceso
de envejecimiento.
Puede tener menos sensaciones o percepciones del dolor.
El letargo, la anorexia y el cansancio pueden indicar dolor.
Puede no quejarse del dolor por miedo al tratamiento, a
cualquier cambio en el estilo de vida que pudiera implicar
o a pasar a ser dependiente.
Puede describir el dolor de una rnanera diferente, es decir,
como un «dolorimiento», «daño›› o iimolestia».
Puede considerar inaceptable admitir o demostrar dolor.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Ofrecer un chupete con glucosa
Usar la estimulación táctil. Poner música o cintas de un
latido cardiaco.
Distraer al niño con juguetes, libros, imágenes. Impli-
carle en hacer burbujas como una forma de «alejar so-
plando el dolor».
Apelar a la creencia del niño en la magia, usando una
manta «mágicav o un guante para hacer que el niño
desaparezca.
Coger al niño para que se sienta más cómodo.
Explorar las ideas falsas sobre el dolor.
Usar las imagenes para alejar los «cambios de dolor».
Proporcionar una repetición conductual de lo que se
espera y cómo se sentirá y lo percibirá.
Proporcionan medidas de soporte y nutrición.
Dar la oportunidad de hablar del dolor.
Proporcionar un entomo privado.
Presentar algunas opciones de enfrentarse al dolor. Fa-
vorecer el uso de música o TV para distraerlo.
Abordar las ideas falsas sobre el dolor.
Centrarse en el control del paciente para afrontar el
dolor.
Disipar los temores y la ansiedad cuando sea posible.
Es esencial obtener una historia y evaluación detalladas.
Pasar un tiempo con el paciente y escucharle
atentamente.
Aclarar ideas falsas.
Favorecer la independencia, siempre que sea posible.

responsabilidad creciente en el tratamiento del dolor. La educación
relacionada con la evaluación y tratamiento del dolor afecta positi-
vamente a la calidad de vida percibida tanto por los pacientes como
por sus cuidadores (McCaffery y Pasero, 1999).
Las expectativas de los allegados afectan a la percepción y res-
puesta de una persona ante el dolor. En algunas situaciones, por
ejemplo, se permite a las chicas expresar el dolor más abiertamente
que a los chicos. El papel de la familia también afecta a la forma
en que una persona percibe o responde ante el dolor. Por ejemplo,
una madre soltera que cuida tres niños puede ignorar el dolor por-
que necesita seguir trabajando. La presencia del personal de apoyo
también cambia la reacción del paciente ante el dolor. Por ejem-
plo, los niños pequeños toleran más fácilmente el dolor cuando los
padres o enfermeras están cerca.
 1196 UNIDAD X/ Promoción de la salud con medios naturales
t ~ CONSIDERACIONES SEGUN LA EDAD
“ Niños
j_ Los niños siguen recibiendo medicación analgésica inadecuada para tratar
lj el dolor, quizá porque las enfermeras desconocen como valorar el dolor en
l
Í ellos. El dolor de los lactantes y niños pequeños, que no pueden verbali-
zarlo bien, es particularmente difícil de valorar. Las enfermeras obtendrán
› mayores ventajas si aprenden a usar las herramientas de valoración del do-
, lory estando alerta ante la posibilidad de que los niños tengan niveles sig-
nificativos de dolor, aunque no lo parezca (Simons y MacDonald, 2004).
I ANCIANOS
` La presentación del dolor puede variar en los ancianos, por muchos moti-
I vos. Los cambios de la estructura y función de su sistema nervioso o los
._ cambios vasculares que se producen con el envejecimiento provocan varia-
_ ciones en la sensación del dolor. En ocasiones, el dolor se potencia en los
, sujetos cuyo sistema nervioso se ha sensibilizado ante un dolor previo no
1 resuelto, mientras que, en otras ocasiones, se produce un daño tisular sig-
. nificativo (p. ej., un ataque cardlaco silente) sin que se note el dolor. En otras
1 situaciones, el dolor se presenta con sintomas atlpicos, como confusión, in-
j tranquilidad o irritabilidad, lo que es especialmente cierto en pacientes con
tj demencia que tienen dificultad para entender y veibalizar lo que sienten.
l Mantener una función óptima es especialmente crucial para mantener
` una calidad de vida elevada en los ancianos. Si el dolor no se controla efi-
, cientemente, se afectan las siguientes áreas de sus vidas cotidianas:
I- I Tolerancia a la actividad
' I Movilidad
I Capacidad de socialización
n Trastornos del sueño
El dolor en el pasado
El dolor que haya tenido el paciente en el pasado altera su sensibili-
dad al dolor. Las personas que han tenido dolor o que han estado ex-
puestas al sufrimiento de una persona cercana se sienten más amena-
zadas por el dolor esperado que las personas que nunca han tenido estas
experiencias. Además, el éxito o el fracaso de las medidas para el ali-
vio del dolor influyen en las expectativas del alivio del dolor y la res-
puesta a las intervenciones en el futuro. Por ejemplo, una persona que
ha intentado varias medidas no farmacológicas para el alivio del dolor
sin éxito tiene pocas esperanzas sobre la utilidad de las intervenciones
de enfemiería y puede demandar medicación como la única medida
que le ayudará con el dolor.
Significado del dolor
Algunos pacientes aceptan el dolor con más facilidad que otros, de-
pendiendo de las circunstancias y de cómo interpretan su significado.
Un paciente que asocie el dolor con un resultado positivo puede so-
portarlo increíblemente bien. Por ejemplo, una mujer durante el parto
o un atleta que se somete a una cirugía de rodilla para prolongar su ca-
rrera pueden tolerar mejor el dolor por el beneficio que conlleva, pue-
den ver el dolor como un inconveniente temporal y no como una ame-
naza o un trastomo en su vida diaria.
Por el contrario, los pacientes que tienen un dolor crónico no remi-
tente sufren más intensamente. El dolor crónico afecta al cuerpo, la
mente, el espíritu y las relaciones sociales de una forma poco deseable.
Fisicamente, el dolor limita la funcionalidad y contribuye al desuso o
la pérdida de la forma física, como ya hemos comentado. Para muchos,
el cambio de actividades de la vida diaria (p. ej., comer, domiir o el aseo
personal) también tiene su precio. Además, los efectos secundarios de
muchos medicamentos usados para controlar el dolor también suponen
â
MeMayday
The
PrPa
App
dncaton
ioaljinekct una carga pesada para el cuerpo. Mentalmente, los sujetos con dolor
I Aptitud para realizar actividades de la vida diaria
I Aptitud para mantenerse tan independientes como sea posible
Se hará todo lo posible, con medidas farmacológicas y no fanriacológ
cas, para aliviar el dolor mientras se mantiene la capacidad funcional. La
implicación del paciente y su familia es importante cuando se trabaja con
el médico de atención primaria, el farmacéutico y la enfermera para plan-
ficar el tratamiento más apropiado y aceptable para el paciente. ll
El principio «empieza bajo y ve despacio» es especialmente impor- l*
tante cuando se soliciten las posologías y los analgésicos para los ancia I
nos. Normalmente, se reduce la dosis inicial de estos medicamentos en ii
un 25% o 50% en los ancianos y después se ajusta según el efecto. El
descenso de la función renal y hepática prolonga la duración de la ac-
ción, pero también aumenta el riesgo de toxicidad de los analgésicos en
los ancianos. En particular, aumenta el riesgo de hemorragia digestiva
silente y daño renal por el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE), por lo que se deben vigilar de cerca la posologla y la ana-
Iltica en relación con el hematocrito y la función renal (en caso de usar
paracetamol se vigilará la función hepática). Las enfermedades asociadas
también afectan a la selección de medicamentos en los ancianos, ya que
los sujetos con úlcera péptica, hipertensión o la combinación de asma y
pólipos nasales no deberian recibir AINE. En los ancianos con enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se debe vigilar estrechamente
la frecuencia respiratoria cuando se utilice un opiáceo como analgésico, en
especial por la noche, cuando las respiraciones son más lentas y la insa-
turación de oxígeno es alta.
crónico cambian su perspectiva, se vuelven más pesirnistas, a menudo
hasta el punto de sentirse indefensos y sin esperanza. El estado de ánimo
se altera cuando persiste el dolor porque la tristeza de no ser capaz de
hacer cosas importantes o de disfrutar de ellas se combina con las du-
das e irrdefensiones aprendidas y producen depresión. La ansiedad, preo-
cupación e incertidumbre al enfrentarse al dolor pueden ir aumentando
emocionalmente, hasta el punto de sentir pánico. Espiritualmente, el
dolor puede verse de varias formas: puede percibirse como un castigo
por los errores cometidos, una traición del poder supremo, una prueba
de fortaleza o una amenaza para la esencia de la propia persona. El
dolor puede ser el origen de un sufrimiento espiritual o puede conver-
tirse en una fuente de fuerza y conocimiento. Socialmente, el dolor dis-
tiende las relaciones importantes, en parte porque se deteriora la capa-
cidad de cumplir con las expectativas de rol.
, GESTION DE ENFERMERIA
Valoración
La valoración exacta del dolor es esencial para que su tratamiento sea
eficaz. En muchos centros sanitarios la valoración del dolor se está
convirtiendo en la quinta constante vital. El procedimiento de enlazar
la valoración y documentación del dolor con la valoración rutinaria de
las constantes vitales supone un empuje para que se convierta en un
aspecto habitual de la asistencia de todos los pacientes. Dada la natu-
raleza altamente subjetiva y única para el individuo del dolor, la valo-
ración exhaustiva de la experiencia de dolor (fisiológica, psicológica,
conductual, emocional y sociocultural) aporta las bases necesarias para
su control óptimo.
,

El alcance y la frecuencia de la evaluación del dolor varían se-
gún la situación y la política del centro. En los pacientes que tie-
nen un dolor agudo e intenso, la enfermera se puede centrar sólo
en su localización y calidad y en proporcionar intervenciones que
controlen el dolor antes de realizar una evaluación más detallada.
Los pacientes con un dolor menos intenso o un dolor crónico pue-
den proporcionar una descripción más detallada de la experiencia.
Como la quinta constante vital, se debe estudiar cada vez que se eva-
lúen las constantes vitales. Una pregunta de detección sencilla, como
«¿Tiene alguna molestia ahora mismo?›› será suñciente. Por ejem-
plo, en el postoperatorio se miden las constantes vitales hasta cada
l5 minutos y la detección del dolor con tanta frecuencia es justifi-
cable por la elevada incidencia de dolor en este período. La aneste-
sia local, regional o general puede estarse desvaneciendo o, si se
describe un dolor intenso, la administración postoperatoria se hace
por vía intravenosa y tiene un efecto máximo que se aprecia antes
de l5 minutos.
Las principales barreras para controlar mejor el dolor, tanto en
las enfermeras como en los pacientes, se refieren a una evaluación
inadecuada del dolor y a miedo a los problemas derivados del trata-
miento (Horbury, Henderson y Bromely, 2005). Como muchas per-
sonas no hablarán de su dolor en voz alta si no se les pregunta. es la
enfermera quien debe iniciar su evaluación. En el cuadro 46-2 se
mencionan algunas de las muchas razones por las que los pacien-
tes pueden ser reacios a referir el dolor. Como las palabras dolor o
queja conllevan un significado emocional o sociocultural, es mejor
preguntar «¿tiene alguna otra molestia que contarme?›› en lugar de
«¿tiene dolor?››. También es esencial que las enfermeras escuchen
las percepciones de dolor del paciente, y se las crean. ya que es fun-
damental creer en la percepción del paciente para establecer el sen-
timiento de confianza necesario para desarrollar una relación tera-
péutica.
Las valoraciones del dolor constan de dos componentes: a) la his-
toria del dolor. para obtener datos del paciente y b) la observación di-
recta de las conductas, signos físicos de daño tisular y respuestas fi-
siológicas secundarias del paciente. El objetivo de la evaluación es
obtener un conocimiento objetivo de una experiencia subjetiva. En el
cuadro 46-3 se incluye un ejemplo de una regla mnemotécnica útil para
establecer una valoración completa del dolor.
CUADRO 46-2 Porqué los pacientes son
reacios a notificar su dolor
I No desean molestar a un personal que ven muy ocupado
I No desean ser etiquetados de «quejicasr o «malos pacientes»
1 Miedo a la vía inyectable de administración de analgésicos, en espe-
cial en los niños
l Creen que el dolor no aliviado es una parte normal o esperada de la
recuperación o el envejecimiento
I Creen que los demás pensaran que son débiles si expresan el dolor
I Dificultad o incapacidad de comunicar su malestar
I Preocupación por los riesgos asociados a los fármacos opiáceos (p. ej.,
adicción)
1 Preocupación porque no desean tener efectos secundarios, en espe-
cial de los opiáceos
I Preocupación porque los fármacos que se usen ahora serán ineficaces
* más adelante
j Miedo a que la notificación del dolor provoque mayores pruebas y gastos
Creen que no pueden hacer nada para controlar el dolor
Creen que soportar y sufrir el dolor tiene un efecto espiritual favorable
CAPITULO 46 / Tratamiento del dolor 1197
CUADRO 46-3 Regla . para
evaluar el dolor: CILDEAR
Carácter: describir la sensación (p. ej., agudo, molestia, quemante)
Inicio: cuando empezó, cómo ha cambiado
Localización: dónde duele (todas las localizaciones)
Duración: de tipo constante o intermitente
Exacerbacíón: factores que lo hacen empeorar
Alivio: factores que lo hacen mejorar (medicamentos y otros factores) y
Radiación: patrón de fulguración/diseminación/localización del dolor
desde su lugar de origen.
Nota: Reimpreso de «Optimizing Perioperative Pain Management», 2002,
by P. M. Arnstein.AORN Journal, 76(5), 812-818. Copyright © 2002 con
permiso de Elsevier.
Historia del dolor
Al obtener la historia del dolor, la enfermera debe dar la oportunidad
alos pacientes de expresar con sus propias palabras su idea del dolor
y de la situación, lo que le permitirá entender mejor lo que el dolor sig-
nifica para el paciente y cómo el paciente se está adaptando a él. Re-
cuerde que la experiencia de dolor de cada persona es única y que el
paciente es el mejor intérprete de su experiencia. Esta historia debe
orientarse a cada paciente en particular. Por ejemplo, las preguntas so-
bre un accidente que haya sufrido serán distintas de las que se hagan
al paciente en el postoperatorio o si tiene dolor crónico, mientras que
la valoración iriicial del dolor en alguien con dolor intenso agudo puede
consistir sólo en algunas preguntas antes de aplicar una intervención.
Además, la enfermera puede centrarse en los siguientes aspectos:
I Tratamiento analgésico previo y su eficacia
I Cuándo y qué analgésicos se tomaron por última vez
I Otros medicamentos que se estén tomando
I Alergias a medicamentos
Para una persona con dolor crónico, la enfermera puede centrarse
en sus mecanismos de adaptación, la eficacia del tratamiento actual
para el dolor y la forma en que el dolor ha afectado al cuerpo del pa-
ciente, a sus pensamientos y sentimientos, actividades y relaciones.
Los datos que se deben obtener en una historia exhaustiva del do-
lor son su localización, intensidad, calidad, patrones, factores precipi-
tantes, factores que lo alivian, síntomas asociados, efecto en las AVD,
dolor sufrido en el pasado, significado del dolor para la persona, re-
cursos de adaptación y respuestas afectivas. Las preguntas que per-
miten obtener estos datos se muestrari en la Entrevista de evaluación.
LOCALIZACIÓN. Para verificar la localización específica del dolor. pida
al paciente que señale el lugar de la molestia. Un gráfico con dibujos
del cuerpo ayuda a identificar las localizaciones del dolor. El paciente
marca la localización del dolor en el gráfico. Esta herramienta es es-
pecialmente eficaz en los casos en los que hay más de un origen del
dolor. Un paciente que tiene varios dolores de características diferen-
tes puede usar simbolos que representen la distribución de cada uno
de ellos (p. ej., rodear las zonas con un círculo, marcar las áreas en
las que el dolor intenso se marca con una X).
Cuando se evalúa la localización del dolor en un niño, la enfermera
tiene que entender el vocabulario del niño. Por ejemplo, la «tripita››
puede referirse al abdomen 0 a otra parte del tórax. Si se pide al niño
que señale el lugar del dolor se puede aclarar la terminología que usa
para identificar la localización. El uso de los dibujos le ayudará a

El alcance y la frecuencia de la evaluación del dolor varían se-
gún la situación y la política del centro. En los pacientes que tie-
nen un dolor agudo e intenso, la enfermera se puede centrar sólo
en su localización y calidad y en proporcionar intervenciones que
controlen el dolor antes de realizar una evaluación más detallada.
Los pacientes con un dolor menos intenso o un dolor crónico pue-
den proporcionar una descripción más detallada de la experiencia.
Como la quinta constante vital, se debe estudiar cada vez que se eva-
lúen las constantes vitales. Una pregunta de detección sencilla, como
«¿Tiene alguna molestia ahora mismo?›› será suficiente. Por ejem-
plo. en el postoperatorio se miden las constantes vitales hasta cada
15 minutos y la detección del dolor con tanta frecuencia es justifi-
cable por la elevada incidencia de dolor en este período. La aneste-
sia local, regional o general puede estarse desvaneciendo o, si se
describe un dolor intenso, la administración postoperatoria se hace
por vía intravenosa y tiene un efecto máximo que se aprecia antes
de 15 minutos.
Las principales barreras para controlar mejor el dolor, tanto en
las enfermeras como en los pacientes. se refieren a una evaluación
inadecuada del dolor y a miedo a los problemas derivados del trata-
miento (Horbury, Henderson y Bromely, 2005). Como muchas per-
sonas no hablarán de su dolor en voz alta si no se les pregunta, es la
enfermera quien debe iniciar su evaluación. En el cuadro 46-2 se
mencionan algunas de las muchas razones por las que los pacien-
tes pueden ser reacios a referir el dolor. Como las palabras dolor o
queja conllevan un significado emocional o sociocultural, es mejor
preguntar «¿tiene alguna otra molestia que contarme?›› en lugar de
«¿tiene dolor?››. También es esencial que las enfermeras escuchen
las percepciones de dolor del paciente, y se las crean, ya que es fun-
damental creer en la percepción del paciente para establecer el sen-
timiento de confianza necesario para desarrollar una relación tera-
péutica.
Las valoraciones del dolor constari de dos componentes: a) la his-
toria del dolor, para obtener datos del paciente y b) la observación di-
recta de las conductas, signos fisicos de daño tisular y respuestas fi-
siológicas secundarias del paciente. El objetivo de la evaluación es
obtener un conocimiento objetivo de una experiencia subjetiva. En el
cuadro 46-3 se incluye un ejemplo de una regla mnemotéciiica útil para
establecer una valoración completa del dolor.
CUADRO 46-2 Por qué los pacientes son
reacios a notificarsu dolor
I No desean molestar a un personal que ven muy ocupado
I No desean ser etiquetados de «quejicasi o «malos pacientes»
I Miedo a la vía inyectable de administración de analgésicos, en espe-
cial en los niños
U Creen que el dolor no aliviado es una parte normal o esperada de la
recuperación o el envejecimiento
I Creen que los demás pensaran que son débiles si expresan el dolor
I Dificultad o incapacidad de comunicar su malestar
I Preocupación por los riesgos asociados a los fármacos opiáceos (p. ej.,
adicción)
I Preocupación porque no desean tener efectos secundarios, en espe
cial de los opiáceos
I Preocupación porque los fármacos que se usen ahora serán ineficaces
más adelante
I Miedo a que la notificación del dolor provoque mayores pruebas y gastos
I Creen que no pueden hacer nada para controlar el dolor
I Creen que soportar y sufrir el dolor tiene un efecto espiritual favorable
CAPITULO 46 / Tratamiento del dolor 1191
CUADRO 46-3. R «innomoü¢:n' , A
evaluar Ka para
Carácter: describir la sensación (p. ej., agudo, molestia, quemante)
Inicio: cuándo empezó, cómo ha cambiado
Localización: dónde duele (todas las localizaciones)
Duración: de tipo constante o intermitente
Exacerbación: factores que lo hacen empeorar
Alivio: factores que lo hacen mejorar (medicamentos y otros factores) y
Radiación: patrón de fulguración/diseminación/localización del dolor
desde su lugar de origen.
Nota: Reimpreso de «Optimizing Perioperative Pain Management», 2002,
by P. M. Arnstein./IORN Journal 76(5), 8l2-818. Copyright © 2002 con
permiso de Elsevier.
Historia del dolor
Al obtener la historia del dolor, la enfermera debe dar la oportunidad
a los pacientes de expresar con sus propias palabras su idea del dolor
y de la situación, lo que le permitirá entender mejor lo que el dolor sig-
nifica para el paciente y cómo el paciente se está adaptando a él. Re-
cuerde que la experiencia de dolor de cada persona es única y que el
paciente es el mejor intérprete de su experiencia. Esta historia debe
orientarse a cada paciente en particular. Por ejemplo, las preguntas so-
bre un accidente que haya sufrido serán distintas de las que se hagan
al paciente en el postoperatorio o si tiene dolor crónico, mientras que
la valoración iiiicial del dolor en alguien con dolor intenso agudo puede
consistir sólo en algunas preguntas antes de aplicar una intervención.
Además, la enfermera puede centrarse en los siguientes aspectos:
I Tratamiento analgésico previo y su eficacia
I Cuándo y qué analgésicos se tomaron por última vez
I Otros medicamentos que se estén tomando
I Alergias a medicamentos
Para una persona con dolor crónico, la enferinera puede centrarse
en sus mecanismos de adaptación, la eficacia del tratamiento actual
para el dolor y la forma en que el dolor ha afectado al cuerpo del pa-
ciente, a sus pensamientos y sentimientos, actividades y relaciones.
Los datos que se deben obtener en una historia exhaustiva del do-
lor son su localización, intensidad, calidad, patrones, factores precipi-
tarites, factores que lo alivian, síntomas asociados, efecto en las AVD,
dolor sufrido en el pasado, significado del dolor para la persona, re-
cursos de adaptación y respuestas afectivas. Las preguntas que per-
miten obtener estos datos se muestran en la Entrevista de evaluación.
LOCALIZACIÓN. Para verificar la localización específica del dolor, pida
al paciente que señale el lugar de la molestia. Un gráfico con dibujos
del cuerpo ayuda a identificar las localizaciones del dolor. El paciente
marca la localización del dolor en el gráfico. Esta herramienta es es-
pecialmente eficaz en los casos en los que hay más de un origen del
dolor. Un paciente que tiene varios dolores de características diferen-
tes puede usar símbolos que representen la distribución de cada uno
de ellos (p. ej., rodear las zonas con un círculo, marcar las áreas en
las que el dolor intenso se marca con una X).
Cuando se evalúa la localización del dolor en un niño, la enfermera
tiene que entender el vocabulario del niño. Por ejemplo, la «tripita››
puede referirse al abdomen o a otra parte del tórax. Si se pide al niño
que señale el lugar del dolor se puede aclarar la tenriinología que usa
para identificar la localización. El uso de los dibujos le ayudará a
1198 UNIDAD X/ Promoción de la salud con medios naturales
I Localización: ¿Dónde siente la molestia?
I Calidad: Digame cómo siente su molestia.
I Intensidad: En una escala de O a 10, representando el «On ningún
dolor (sustituir con la palabra que usen, p. ej., no quemazón) y el 10
el peor dolor posible (p. ej., quemazón), ¿cómo puntuaría el grado
de molestia que tiene en estos momentos?
I Patron
I Hora de inicio: ¿Cuándo empezó o empieza su dolor?
I Duración: ¿Desde hace cuanto tiempo lo ha tenido, o cuánto dura
habitualmente?
I Constancia: ¿Tiene periodos sin dolor? ¿Cuándo? ¿Durante cuánto
tiempo?
I Factores precipitantes: ¿Qué desencadena el dolor o lo hace em-
peorar?
I Factores que lo alivian: ¿Qué medidas o métodos encuentra útiles
para reducir o aliviar el dolor? ¿Qué medicamentos usa?
I Síntomas asociados: ¿Tiene algún otro síntoma (p. ej., náuseas, ma-
reos, visión borrosa, sensación de falta de aire) antes, durante o des-
pués de tener el dolor?
I Efectos en las AVD: ¿Cómo afecta el dolor a su vida diaria (p. ej.,
comer, trabajar, dormir o desarrollar actividades social y recreativas)?
I Dolor en el pasado: Hábleme de los dolores que haya tenido y de
lo que hizo para aliviarlos.
I Significado de dolor: ¿Qué significa este dolor para usted? ¿Indica
algo sobre el futuro o el pasado? ¿Qué preocupaciones o miedos
tiene acerca de su dolor?
I Recursos de adaptación: ¿Qué hace normalmente para afrontar me-
jor su dolor?
I Respuesta afectiva: ¿Cómo le hace sentirse el dolor? ¿Ansioso? ¿De-
primido? ¿Asustado? ¿Cansado? ¿Es una carga?
identificar los lugares. Los padres también pueden ayudar a interpre-
tar el significado de las palabras del niño.
Cuando documente la localización del dolor, la enfermera puede
usar varios puntos clave del cuerpo y aclarar mejor el resultado con
términos como proximal, distal, medial, lateral y diƒiøso.
INTENSIDAD DEL DOLOR O ESCAMS DE PUNTUACIÓN. El indica-
dor aislado más importante de la existencia e intensidad del dolor es
el informe del propio paciente de su dolor. No obstante, en la práctica,
McCaffery, Ferrell y Pasero (2000) encontraron que las enfermeras
tienden a usar medidas menos fiables para valorar el dolor. Los facto-
res más importantes que identificaron las enfermeras tenían una in-
fluencia cultural (p. ej., expresiones faciales, verbalización, solicitud
de medidas de alivio). Además, en los estudios se ha demostrado que
el personal sanitario puede valorar mal, por exceso o por defecto, la
intensidad del dolor (Bergh y Sjostrom, 1999). El uso de las escalas
de intensidad del dolor es un método fácil y fiable para determinar la
intensidad del dolor del paciente. Estas escalas permiten una cierta co-
herencia para que las enfermeras se comuniquen con el paciente y con
el resto del personal sanitario. Para evitar confusiones, las escalas de-
berían basarse en una escala de 0 a 10, en la que el 0 indique «sin do-
lor» y el número más alto indique el «peor dolor posible» para ese
sujeto. En la figura 46-6 I se muestra una escala de puntuación de
ll puntos (0- lO). La inclusión de los modificadores verbales en la es-
cala ayuda en algunos casos que tienen dificultades para aplicar un ni-
vel numérico a su dolor. Por ejemplo, después de descartar el «0›› y
el «10›› (ningún dolor o el peor dolor posible), la enfermera puede pre-
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
i i ,
I I '
Sin Dolor Dolor Dolor Dolor El peor
dolor leve moderado intenso muy dolor
intenso posible
l-'igura 46-6 I Escala de intensidad del dolor de ll puntos con modificadores
de texto.
guntar al paciente si es leve (2), entre leve y moderado (4), entre mo-
derado e intenso (6) o intenso (8).
Otra forma de evaluar la intensidad del dolor en los pacientes que
no pueden usar escalas de puntuación numérica es detenninar el grado
de conciencia del dolor y el grado de interferencia con la funcionali-
dad. Por ejemplo, 0 = no dolor, 2 = conciencia de dolor sólo cuando
se le presta atención, 4 = puede ignorar el dolor y hacer cosas, 6 = no
puede ignorar el dolor, interfiere con su funcionalidad, 8 = altera la ca-
pacidad de funcionar y concentrarse y 10 = dolor intenso discapaci-
tante. Se cree que el grado en que el dolor interfiere con la funciona-
lidad es un buen marcador de su intensidad, en especial en las personas
que sufren dolor crónico.
ALERTA c|.iN|cA
La percepción es la realidad. El dolor que refiere el paciente es el que
debe usarse para determinar su intensidad. La enfermera está obligada
a registrar la intensidad del dolor tal como la notifique el paciente. Si pone
en duda la credibilidad del informe del paciente, la enfermera estará mi-
nando la relación terapéutica e impidiendo que se defienda y ayude a las
personas del dolor, como se invoca en el informe ANA 2005 Scope and
Standards of Practice in Pain Management Nursing. I
Cuando se aprecie la intensidad del dolor, es importante determi-
nar los factores relacionados que pueden afectar al mismo. Cuando la
intensidad cambia, la enfermera tiene que plantearse la causa posi-
ble, por ejemplo, el cese brusco del dolor abdominal puede indicar la
rotura de un anejo. l-lay varios factores que afectan a la percepción de
la intensidad: a) la cantidad de distracciones o la concentración del pa-
ciente en otro suceso; b) el estado de consciencia del paciente; c) el ni-
vel de actividad, y d) las expectativas del paciente.
No todos los pacientes pueden entender o establecer una relación
en las escalas numéricas de la intensidad del dolor, por ejemplo, los
niños que aún no hablan, los ancianos con deterioro de su capacidad
cognitiva o comunicativa y las personas que no hablen el idioma. En
estos casos, es más fácil usar la escala de puntuación de Caras de
Wong-Baker (figura 46-7 I) (Wong, Hockenberry-Eaton, Wilson, Win-
kelstein y Schwartz, 2001), en la que se incluye una escala numérica
en relación con cada expresión, con lo que puede documentarse la in-
tensidad del dolor.
Cuando los pacientes no pueden verbalizar su dolor por su edad,
capacidad mental, intervenciones médicas u otros motivos, las enfer-
meras tienen que valorar con precisión la intensidad del dolor y la efec-
tividad de las intervenciones terapéuticas en cada caso. Para ello se
debe basar en la observación de la conducta.
Se pueden usar varias escalas de puntuación conductual valida-
das en poblaciones concretas. La escala FLACC se ha validado en ni-
ños de 2 meses a 7 años de edad, y puntúa la conducta ante el dolor
manifestada por las expresiones faciales, el movimiento de las pier-
nas, la actividad, el llanto y la capacidad de ser consolado con valo-
res de O a 10 (Merkel, Voepel-Lewis, Shayevitz y Malviyga, 1997).
 CAPÍTULO 46 / Tratamiento del dolor 1199

E55 55
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a
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4 5
NO DUELE DUELE DUELE DuE|_e DUELE ES UN DOLOR
UN POCO UN POCO MÁS AUN MAS MUCHO MUCHO PEOR

Explicar a la persona que cada cara representa a una persona que está contenta porque no tiene dolor (daño) o triste porque tiene
algo o mucho dolor. La cara 0 está muy feliz porque no tiene ningún daño, la cara 1 tiene un poco, la cara 2 tiene un poco más,
la cara 3 tiene aún más, la cara 4 tiene mucho dolor y la cara 5 tiene tanto dolor como pueda imaginar, aunque usted no tiene que
llorar para indicar que se siente así de mal. Pida a la persona que elija la cara que describa mejor como se siente.
Esta escala de puntuación se recomienda en personas de 3 años y en ancianos.
Texto abreviado de las instrucciones: señale cada cara usando las palabras que describirían el dolor que tiene. Pida al niño que
elija la que describe mejor su dolor y anote el número correspondiente.

Figura 46-7 I Escala de puntuación de CARAS de Wong-Baker.

(Nota: Tomado de Wong's Essentials of Pediatric Nursing, 6th ed. (p.l30l), by D. L Wong, M. Hockenbern/~Eaton, D. Wilson, M. L, Winkelstein, and P. Schwartz, 2001, St. Louis,
MO: Mosby. Copyright by Mosby, inc Reimpreso con autorización.)

Warden. Hurley y Volicer (2003) estudiaron una medición conductual literalmente la descripción. En la tabla 46-4 se recogen algunos de
similar para los ancianos con demencia, que cuantificaba las respira- los términos descriptivos del dolor más utilizados. Obsérvese que el
ciones, vocalizaciones. expresiones faciales, idioma corporal y ca- término «insoportab1e›› se incluye como un término afectivo y el tér-
pacidad de ser consolado. Ante la diversidad del dolor y de las con- mino «punzante›› es un término sensorial. Ambos dolores recogen si-
ductas entre los pacientes de una amplia variedad de edades y tuaciones físicas reales que indican que existe una afección subyacente,
capacidades mentales y físicas, no es realista creer que se puede apli- pero la descripción afectiva «insoportable›› sugiere que existe un
car una herramienta única para evaluar el dolor en todas las poblacio-
nes. Como organización comprometida con la mejora de la fonna en
que se valora y trata el dolor, la American Socieryfor Pain Manage-
ment Nursing (ASPMN) ha organizado un equipo de expertos de en-
TABLA 46-4 Descriptores de dolor más
fermería para desarrollar un documento de posición sobre la valora-
utilizados
ción del dolor en un paciente que no habla. PALABRAS PALABRAS
Para el uso eficaz de las escalas de puntuación, los pacientes ne- TERMINO SENSORIALES AFECÍIVAS
cesitan no sólo entender el uso de la escala. sino también ser edu- Dolor Punzante lnsoportable
cados sobre cómo se usará la información para determinar los cam- Urente Mortal
bios de su situación y la eficacia del tratamiento del dolor. También Agudo lntenso
se pedirá a los pacientes que indiquen cuál es su nivel de confort Punzante Torturador
aceptable para poder realizar algunas actividades (Acello, 2000). Perforante Agonizante
Para compaginar los objetivos y expectativas del paciente con la rea- Desgarrador Aterrador
lidad, es importante mencionar que el dolor agudo se puede redu- Fulgurante Agotador
Quemante Asfixiante
cir en un 50% y el dolor crónico en un 25%. Para garantizar que se
Opresivo Horroroso
logra un tratamiento óptimo del dolor, el paciente trabaja junto a los Penetrante Extenuante
profesionales para lograr los objetivos establecidos de reducción del Miserable
dolor y mejoría funcional. Dano Hiriente Pesado
El uso de una escala de puntuación del dolor junto a una hoja de Punzante
flujo del dolor (figura 46-8 I) mejora eficientemente el tratamiento del Opresor Palpitante
dolor (McCaffery y Pasero, 1999). La enfermera, el paciente o un cui- Sensible
thdor pueden completar la información y usarla en la asistencia aguda, Dolorimiento Adormecimiento Fastidioso
ambulatoria o domiciliaria. Frío Persistente
Parpadeante Agotador
CALIDAD DEL DDLOR. Los adjetivos descriptivos ayudan a comuni- lrradiado Agobiante
ar la calidad del dolor. Una cefalea se puede describir como «inso- Sordo insistente
pnable», o el dolor abdominal como «punzante como un cuchillo». Dolorimiento incómodo
El médico sagaz puede agrupar las claves clinicas sutiles dependien- Molestia Enfermizo
Calambres Sensible
ms de la calidad del dolor descrito. por lo que es importante registrar

sufrimiento emocional asociado que también debe ser abordado. El
dolor descrito como quemante o como descarga suele tener un origen
neuropático y puede responder a los antiepilépticos (p. ej., gabapen-
tina), con o sin un opiáceo (p. ej., morfina).
PATRÓN. El patrón de dolor incluye la hora de inicio, la duración y el
carácter recurrente o con intervalos sin dolor. Por tanto, la enfermera
determina cuándo empezó el dolor, cuándo dura, si recurre y, en ese
caso, la duración del intervalo sin dolor, y cuándo apareció el dolor por
última vez. Si la enfermera determina el patrón del dolor, puede anti-
ciparse a las necesidades del paciente y atenderlas, y reconocer aque-
llos patrones que indiquen gravedad (p. ej., dolor torácico sólo durante
el ejercicio).
FACTORES PRECIPITANTES. l-lay algunas actividades que pueden pre-
ceder al dolor, por ejemplo, el ejercicio físico antes de un dolor torá-
cico o el dolor abdominal aparece después de comer. Estas observa-
ciones ayudan a prevenir el dolor y determina su causa. Los factores
ambientales, como el frío 0 el calor y condiciones extremas de hume-
dad afectan a algunos tipos de dolor. Por ejemplo, el dolor de las per-
sonas con problemas reumáticos empeora con el frío, durante los días
húmedos o inmediatamente antes de una gran tormenta. Los factores
estresantes físicos y emocionales también precipitan el dolor. Las emo-
ciones fuertes desencadenan una migraña o un episodio de dolor to-
rácico y el ejercicio físico extremo desencadena espasmos musculares
en el cuello, hombros o espalda.
I-ACTDRES QUE ALIVIAN EL DOLOR. Las enfermeras deben pedir a
los pacientes que describan todo lo que hayan hecho para aliviar el do-
lor (p. ej., remedios caseros como tes de hierbas, medicamentos, re-
poso, aplicación de calor o frío, rezar o distraerse, por ejemplo, con
la TV). Es importante explorar el efecto que cualquiera de estas me-
didas tuvo sobre el dolor, si lo alivió o si el dolor empeoró.
SÍNTOMAS ASOCIADOS. En la valoración clínica del dolor también
se incluyen los síntomas asociados como náuseas, vómitos, mareos y
diarrea. Estos síntomas pueden estar relacionados con el inicio del do-
lor, o pueden ser consecuencia de la presencia del dolor.
EFECTO SOBRE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD). Sa-
ber cómo afecta el dolor a las AVD ayuda a la enfermera a entender
la perspectiva del paciente sobre la intensidad del dolor. La enfermera
pide al paciente que describa cómo ha afectado el dolor a los siguien-
tes aspectos de su vida:
"_ r Nom oisuvvssnancióiv
En investigaciones anteriores se ha propuesto que mantener el dolor por
debajo de las zonas medias de las escalas (p. ej., menos de 5 en una es-
cala de O-10) tiene efectos beneficiosos, pero que la satisfacción del pa-
ciente no siempre se correlaciona con el dolor. Este estudio fue realizado
para identificar los factores asociados a la satisfacción del paciente con el
alivio del dolor. Se reclutaron 207 sujetos en un estudio clinico en el
preoperatorio para estudiar sus patrones de control del dolor y la satis-
facción relacionada con la asistencia. Los pacientes que estaban «muy
satisfechos» con el control del dolor tenian niveles de intensidad del do
lor que alcanzaban un promedio de 3, mientras que los que estaban «algo
cAPiTuLo 46 / Tratamiento del dolor noi
I Sueño
I Apetito
I Concentración
1 Trabajo/estudio
I Relaciones interpersonales
I Relaciones conyugales/sexuales
I Actividades domésticas
I Conducir/caminar
1 Actividades de tiempo libre
1 Estado emocional (estado de ánimo, irritabilidad, depresión, ansie-
dad)
Para determinar el grado de la alteración se puede aplicar una es-
cala de puntuación de nada, un poco o mucho, o de cualquier otro tipo.
RECURSOS DE AFRONTAMIENTO. Cada sujeto mostrará sus formas
personales de afrontar el dolor, relacionadas con sus experiencias pre-
vias de dolor o con el significado específico que tiene para él; en al-
gunos casos, refleja influencias religiosas o culturales. Las enferme-
ras alientan y apoyan el uso de métodos para controlar el dolor, a menos
que estén específicamente contraindicados. Estos métodos consisten
en buscar tranquilidad y soledad, aprender sobre su afección, buscar
actividades interesantes o emocionantes (como distracciones), rezar
(u otros rituales significativos) o mantener contactos sociales (de la fa-
milia, amigos, grupos de apoyo, etc.).
RESPUESTAS AFECTIVAS. Las respuestas afectivas varían en cada si-
tuación, según el grado y duración del dolor, cómo se interpreta este y
muchos otros factores. La enfermera tiene que explorar los sentimien-
tos de ansiedad, miedo, agotamiento, depresión o fracaso del paciente.
Como muchas personas con dolor crónico se deprimen y podrían sui-
cidarse, también puede ser necesario evaluar el riesgo de suicidio del
paciente. En estas situaciones, la enfennera tiene que preguntar al pa-
ciente «¿Se siente tan mal alguna vez que quisiera morir?, ¿Se ha plan-
teado recientemente hacerse daño a sí mismo o a los demás?›› Hitch-
cock, Ferrell y McCaffery (1994) encontraron que la mitad de las
personas con dolor crónico encuestadas había pensado, al menos en
una ocasión, que sería mejor estar muertas, una idea que puede ser tran-
quilizadora para los que contesten afirmativamente a la primera pre-
gunta. No obstante, la inmensa mayoría de los afectados por un dolor
crónico no se suicidan activamente ni tienen un plan específico para
morir. En aquellos que expresan un intento de suicidio, las enferme-
ras tienen que estar familiarizadas con las leyes estatales, las políti-
cas organizativas y los recursos disponibles al respecto.
satisfechos» tenian un dolor de 4 en la escala de 0-10. Los que tenian do-
lor en la media de 5 o por encima no estaban satisfechos.
IMPLICACIONES
Estos resultados se suman a los que demuestran que reducir el dolor por de-
bajo del punto medio de la escala de dolor es una diana que los profesiona-
les deben alcanzar para lograr el bienestar y la salud global, además de la sa-
tisfacción del paciente.
Nota: Reimpreso de The Jouma/ of Pain, vol. 6. M. P. Tensen, S. A Martin and R Cheung,
pp. 400406. Copyright 2005. Con autorización de Elsevier.
l202 UNIDAD X / Promoción de la salud con medios naturales
Observación de respuestas conductuales
y fisiológicas
Existen variaciones amplias en las respuestas no verbales al dolor.
En cuanto a los pacientes muy jóvenes, con afasia, confusos o des-
orientados, las expresiones no verbales pueden ser la única forma
de comunicar el dolor. La expresión facial a menudo es la primera
indicación de dolor, y puede ser la única. Apretar los dientes, ojos
fuertemente cerrados, ojos abiertos pero apagados. morderse el la-
bio inferior y otros gestos faciales indican dolor. También se aso-
cian al dolor las vocalizaciones como gemidos y quejidos o llantos
y gritos.
La inmovilización del cuerpo o de una parte del mismo también in-
dica dolor. El paciente con dolor torácico a menudo se agarra el brazo
izquierdo sobre el pecho. Una persona con dolor abdominal adopta una
posición de mayor comodidad. a menudo con las rodillas y caderas fle-
xionadas, y se mueve a regañadientes.
Los movimientos corporales sin un fin determinado, por ejemplo,
volverse y dar vueltas en la cama o mover los brazos, también indi-
can dolor. Los movimientos involuntarios, como un espasmo reflejo
retirándose de una aguja insertada en la piel, indican dolor. Un adulto
puede controlar este reflejo, pero un niño no podrá o no querrá hacerlo.
Los cambios conductuales, como confusión e intranquilidad, son
indicadores de dolor en ancianos con un nivel cognitivo tanto intacto
como alterado (Ebersole, Hess. Touhy y Jett, 2005). Los ancianos adul-
tos con dolor crónico pueden volverse hostiles y agresivos.
Los movimientos rítmicos del cuerpo, o el frotamiento en una zona,
también indican dolor. Un adulto o un niño adoptan una posición fe-
tal y se balancean atrás y adelante cuanto tienen dolor abdominal. Du-
rante el parto, la mujer puede darse masajes rítmicamente en el abdo-
men con sus manos.
Es importante observar que las respuestas conductuales se pueden
controlar y, por tanto, a veces no son muy reveladoras. Cuando el do-
lor es crónico, raramente encontramos respuestas conductuales mani-
fiestas porque el sujeto desarrolla estilos personales para afrontar el
dolor, las molestias o el sufrimiento.
Las respuestas fisiológicas varían con el origen y duración del do-
lor. Al inicio del dolor agudo se estimula el sistema nervioso simpá-
tico, con lo que aumenta la presión arterial, el pulso, la frecuencia res-
piratoria. la palidez, sudoración y dilatación pupilar. El cuerpo no
mantiene este aumento simpático durante mucho tiempo y. por tanto,
el sistema nervioso simpático se adapta, haciendo que las respuestas
fisiológicas sean menos evidentes, o incluso ausentes. La ausencia de
las respuestas fisiológicas es más probable en personas con dolor cró-
nico. por la adaptación del sistema nervioso autónomo. Por tanto, las
medidas de las respuestas fisiológicas (p. ej., pulso o presión arterial)
son malos indicadores de la presencia, ausencia o intensidad del do-
lor, y no deberían utilizarse.
Diario del dolor
Llevar un diario ayuda a los pacientes que tienen un dolor crónico y a
la enfemtera a identificar los patrones de dolor y los factores que lo
exacerban o que median en su aparición. Durante la asistencia domi-
ciliaria se puede enseñar a la familia o a otro cuidador a completar el
diario, si el paciente no puede hacerlo solo. Las entradas en el diario
deben hacerse tres veces al dia, para anotar la variabilidad día a día. El
registro puede incluir los siguientes aspectos:
I Hora de inicio del dolor
I Actividad o situación
I Carácter físico del dolor (calidad) y nivel de intensidad (0-10)
I Emociones sentidas y nivel de intensidad (0-10)
I Uso de analgésicos u otras medidas de alivio
I Los datos registrados permiten desarrollar o modificar el plan de
asistencia. Para que esta herramienta sea efectiva, es importante que
la enfennera eduque al paciente y a su familia sobre el valor y uso
del diario para conseguir un control eficiente del dolor. Hay que re-
visar el diario en cada visita, haciendo preguntas, compartiendo ob-
servaciones y dando algunos consejos. Es posible que el paciente
quiera añadir una columna al diario, por ejemplo, para la tempera-
tura o punto de rocío, si se cree que el dolor cambia sustancialmente
con el clima. Es esencial determinar la capacidad del paciente en el
uso del diario.
Diagnóstico
La NANDA incluye las siguientes etiquetas diagnósticas para los pa-
cientes que tienen dolor o molestia:
I Dolor agudo
I Dolor crónico
Cuando se escribe el diagnóstico, la enfermera debería especificar
la localización (p. ej., dolor en el tobillo derecho o cefalea frontal iz-
quierda). También deberian fomiar parte del diagnóstico los factores
relacionados, si se conocen, tanto fisiológicos como psicológicos. Por
ejemplo, además agente nocivo, los factores relacionados incluyen el
conocimiento insuficiente de las técnicas de tratamiento del dolor o
el miedo a la tolerancia o adicción a los fármacos.
Ejemplos de la aplicación clínica de estos diagnósticos según las
designaciones NANDA, NOC y NIC se muestran en Identificación de
los diagnósticos de enfermería. Resultados e Intervenciones.
Como la presencia de dolor afecta a tantas facetas de la funcio-
nalidad de una persona, el dolor puede ser la etiología de otros diag-
nósticos de enfermería. Ejemplos de estos diagnósticos de enferme-
ria son:
I Limpieza ineficaz de las vías respiratorias relacionada con la tos
débil secundaria al dolor de la incisión abdominal en el postope-
ratorio
I Desesperanza relacionada con la sensación continuada de dolor
1 Ansiedad relacionada con las experiencias pasadas de mal control
del dolor o anticipación del dolor
I Afrontamiento ineficaz, relacionado con una lumbalgia continua, un
tratamiento ineficaz del dolor y sistemas de apoyo inadecuados
1 Mantenimiento insuficiente de la salud relacionado con el dolor cró-
nico y el cansancio
l Autocuidados insuficientes (Especificar) relacionados con un con-
trol insuficiente del dolor
I Conocimientos insuficientes (Medidas para el control del dolor) rela-
cionadas con la falta de exposición a los recursos de información
I Deterioro de la movilidad física relacionado con el dolor artrítico
de rodillas y tobillos
1 Insomnio relacionado con el aumento de la percepción del dolor
por la noche
Planificación
Los objetivos establecidos en cada paciente variarán según el diag-
nóstico y sus características definitorias. Se pueden seleccionar inter-
 CAPÍTULO 46 / Tratamiento del dolor 1203

s IDENTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, RESULTADOS E INTERVENCIONES

Pacientes que tienen dolor
CÚMULO DE DATOS Mary Anderson, de 75 años, se cayó y se rompió la cadera derecha cuando hacía la compra. Ayer se procedió a la reparación
quirúrgica de la fractura. En el centro quirúrgico puntúa su dolor como 6 en una escala de 0-10 y afirma que el dolor aumenta a 9 cuando le cambian
de postura en la cama. Se ordena usar l0 mg de morfina cada 4 horas. Recibió una dosis hace 5 horas. Afirma «Intento aguantar todo lo que puedo
antes de pedir más analgésico».

r›|AGNósr|co MUESTRA rnrsnvencroucs MUESTRA

DE ENFERMERIA/ DE RESULTADOS s¡|.¡cc|oNAnAs*/ DE ACTIVIDADES
oermrcrón DFSEADOS*/DEFINICIÓN INDICADORES DEFINICION DE LA NIC

Dolor agudo/Experiencia
sensorial y emocional
desagradable que surge
de un daño tisular real o
potencial, o que se
describe en términos de
dicho daño (International
Association for the Study
of Pain),' inicio súbito o
lento de cualquier
intensidad de leve 0
intenso, con un fin
esperado o predecible y
una duración menor de
6 meses
Control del dolor [l605]/
Acciones personales para
contro/ar el dolor
A menudo Administración de Determinar la localización,
demostrados: analgésicos [2210]/Uso características, calidad e
I Describir los de fármacos para reducir intensidad del dolor antes de
factores causales o eliminar el do/or medicar al paciente
I Usar Dar instrucciones para solicitar
conectamente los analgésicos siempre que se
analgésicos necesite antes de que el dolor
I Notificar los sea intenso
síntomas no Atender a las necesidades de
controlados al confort y otras actividades que
personal sanitario faciliten la relajación para facilitar la
I Notificar el control respuesta a la analgesia
del dolor Corregir las ideas equivocadas y
mitos que el paciente o la familia
pudieran tener sobre los
analgésicos, en particular, los
opiáceos (p. ej., adicción y riesgo
de sobredosis)

CÚMULO DE DATOS Lan Nguyen, de Sl años, fue diagnosticada de cáncer de mama hace 3 años y se extrajo un tumor metastásico del pulmón hace
6 meses. Describe un dolor postoracotomía prolongado como «caliente, punzante e insoportable». Lan afirma que, aunque le gusta coser y bordar, ahora
es incapaz de participar en estas actividades por el dolor.
Dolor crónico/Experiencia Nivel de confort [2100] Moderadamente Tratamiento del dolor Comprobar que el paciente recibe
sensorial y emociono/ Alcance de la percepción satisfecha: [1 400]/Alivio del dolor o los analgésicos pertinentes
desagradable que surge positiva del alivio fisico y I Control del dolor reducción a un nivel de Determinar el impacto del dolor en
de un daño tisular rea/ o psicológico I Nivel de confort que resulta ser la calidad de vida (p.ej., sueño,
potencial, o que se independencia aceptable para el apetito, actividad, cognición, estado
describe en términos de I Bienestar paciente de ánimo, relaciones, rendimiento
dicho daño (International psicológico en el trabajo y responsabilidades
Association for the Study en sus funciones)
of Paìn),' inicio súbito o Seleccionar e implantar varias
lento de cualquier medidas (p. ej., farmacológicas y
intensidad de leve a no farmacológicas e
intenso, constante o interpersonales) para facilitar
recurrente, sin un fin el alivio del dolor, según
esperado 0 predecible y proceda
una duración mayor de Colaborar con el paciente, con sus
6 meses allegados y con otros profesionales
sanitarios para seleccionar e
implantar medidas analgésicas no
fannacológicas, según proceda
lfigilar la satisfacción del paciente
con el tratamiento del dolor en los
intervalos especificados
*Se indican entre corchetes el número NOC de la evolución deseada y número NIC de las inten/enciones de enfermería, después del resultado o intervención correspondiente.
Los resultados, indicadores, intervenciones y actividades seleccionadas son sólo una muestra de las que se sugiere con los NOC y NIC, y deberían individualizarse aún más
en cada paciente.

venciones de enfermería específicas que cubran las necesidades del Planificadón independiente de la situadón
caso. En Identificación de los diagnósticos de enfermería, Resultados Durante la planificación, las enfermeras deben elegir las medidas para
e Intervenciones se muestran algunos ejemplos de la aplicación clí- el alivio del dolor que sean apropiadas para el paciente, basadas en los
nica de los resultados NOC y de las intervenciones NIC. datos para la evaluación y en la información obtenida del paciente o
1204 UNIDAD X/ Promoción de la salud con medios naturales

y los cuidadores. Para el tratamiento del dolor es esencial que estén

PACIENTE
Nivel de conocimientos: medidas analgésicas farmacológicas y no far-
macológicas, efectos adversos y medidas que los contrarresten, signos
de aviso que se deben comunicar al personal de atención primaria
Posibilidad de autocuidados para administrarse los analgésicos: an
titud para usar correctamente los analgésicos (p. ej., para preparar la
posologla correcta de los analgésicos y seguir la pauta de adminis-
tración), destreza flsica para tomar las pastillas y administrar los me-
dicamentos intravenosos, y guardar los medicamentos en un lugar
seguro, y aptitud para obtener medicamentos de venta con y sin
receta en la farmacia
FAMILIA
Disponibilidad, técnica y disposición del cuidador: personas primarias
y secundarias capaces y dispuestas para colaborar en el tratamiento
del dolor; hacer la compra si el paciente tiene una actividad restringida,
aptitud para comprender algunos tratamientos determinados (p. ej.,
bombas de infusión, uso de imágenes, masaje, técnicas de colocación
y relajación) y para aplicarlos o ayudar al paciente con ellos según
necesidades
Cambios y adaptación de las funciones familiares: efecto en la situa-
ción financiera, funciones de esposos y padres, sexualidad, funciones
sociales
COMUNIDAD
Recursos: Disponibilidad y familiaridad con los recursos como sumi~
xšl NC' `““'
de las personas de apoyo. Las intervenciones de enfermería incluyen
una serie de medidas farmacológicas y no farmacológicas. El desarro-
llo de un plan que incorpore una amplia variedad de estrategias será el
más cfieaz. Tanto en los cuidados agudos como en la asistencia do-
miciliaria, es importante que todos los implicados en el tratamiento del
dolor entiendan el plan de cuidados. Este plan deberá estar documen-
tado en el registro del paciente y en caso de asistencia domiciliaria
debe haber una copia disponible para el paciente, las personas de apoyo
implicados el paciente y las personas de apoyo.
Cuando el patrón y el nivel de dolor se puedan anticipar o ya se co-
nozcan, la administración habitual o programada de analgésicos puede
proporcionar un nivel sérico constante. En caso de dolor agudo, estos
niveles se alcanzan en las primeras 24-48 horas después de la cirugía.
cuando el paciente puede tener un dolor que requiera analgésicos opiá-
ceos. La frecuencia de administración se ajusta para evitar la recurren-
cia del dolor. Cuando exista un dolor continuo y persistente, los anal-
gésicos se administrarán siguiendo un horario y añadiéndose más dosis
según necesidades (Herr, 2002). También se deben programar periódi-
camente las intervenciones no farmacológicas. La ventaja adicional de
la programación reside en que el paciente pasa menos tiempo con do-
lor y no tiene tanta ansiedad o miedo por el dolor recurrente, o la inde-
fensión que provoca el no saber qué hacer cuando recurra el dolor.
Planificación de la asistencia domiciliaria
En la preparación para el alta, la enfermera debe determinar las nece-
sidades, puntos fuertes y recursos del paciente y su familia. En la Eva-
luación de la asistencia domiciliaria acompañante se describen los da-
tos concretos de la valoración necesarios cuando se establece el plan
de alta. Cuando se usan los datos para la valoración, la enfermera
adapta un plan de enseñanza para el paciente y su familia.
Aplicación
"\ “š&s.'~t's¡n`rnaa§Qšà|a›&<:&%=ss.°e
un nivel de confort que sea aceptable para el pacìx
pos básicos de intervenciones de enfermería
macológicas. El tratamiento del dolor por el
consiste en tomar medidas de enfemiería que
en colaboración. En general, las medidas no ..
car como funciones de enfermería independientes
mìnistración de los analgésicos requiere la
atención primaria. Sin embargo, como se p
gésicos se administren «según necesidades». la
trar la medicación prescrita depende de la _.

\ V _ -_;. _ -¬- -. ~=-~-'-~'f.=~':±=¬~.›

n Educar al paciente a llevar un diario del dolor para el seguimiento de su
inicio, actividad antes de su aparición, intensidad, uso de analgésicos u
otras medidas de alivio, etc.
I Dar instrucciones al paciente para que contacte con el personal sanita-
rio si la planificación de las medidas para el control del dolor es ineficaz.
CONTROL DEL DOLOR
I Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas preferidas y concretas,
como relajación, uso de imágenes guiado, distracciones, musicoterapia,
masaje, etc.
1 Comentar las acciones, efectos secundarios, posologías y frecuencia de
administración de los analgésicos prescritos.
I Sugerir formas de control de los efectos secundarios de los medica-
mentos.
1 Proporcionar información exacta sobre la tolerancia, dependencia fisica
y adicción si se prescriben analgésicos opiáceos y estos temas son mo-
tivo de preocupación.
I Dar instrucciones al paciente a usar medidas para el control del dolor an-
tes de que se vuelva intenso.
I informar al paciente de los efectos de un dolor no tratado.
Demostrar y comprobar que el paciente o el cuidador demuestran l.
técnicas apropiadas para la administración de los analgésicos (p. ej., pz
ches cutáneos, inyecciones, bombas de infusión 0 analgesia controla:
por el paciente). Si está usando una bomba de infusión en el domicili
los cuidadores deben ser capaces de
a. Demostrar que saben detener y arrancar la bomba.
b. Cambiar el cartucho de medicación y los conductos.
c Ajustar la dosis administrada.
d. Demostrar los cuidados del lugar.
e. ldentificar los signos que indiquen la necesidad de cambiar el lugar i
la inyección.
f. Describir el cuidado de la bomba y del lugar de inserción cuando el p
ciente deambule, se bañe, duerma o viaje.
g. Solucionar los problemas de las bombas cuando se activan las alarma
h. Cambiar las pilas.
RECURSOS
I Proporcionar la infonnación apropiada sobre cómo acceder a los reci
sos comunitarios, agencias de asistencia domiciliaria y asociaciones qi
ofrezcan grupos de autoayuda y materiales educativos.

M (A"*"W†'A"d`fi“"““""A"%'“ 2'" K H”. `“""`i
mums PARA LA PRÁCTICA
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I Establecer una relación de confianza. Expresar su preocupación y reco-
nocer que cree que el paciente tiene dolor. Una relación de confianza
favorece la expresión de los pensamientos y sentimientos del paciente
y mejora la efectividad de los tratamientos planificados para el dolor.
I Considerar la aptitud y disposición del paciente a participar activamente en
las medidas de alivio del dolor. Los pacientes que estén demasiado can-
sados o sedados, o que tengan alteraciones del nivel de conciencia están
menos capacitados para participar activamente. Por ejemplo, un paciente
con alteración del nivel de conciencia del proceso de pensamiento no
puede usar de manera segura o eficiente la analgesia controlada por el pa-
ciente. Por el contrario, un paciente cansado puede expresar su disposi-
ción a usar medidas de alivio del dolor que requieran poco esfuerzo, por
ejemplo, escuchar música o realizar técnicas de relajación.
I Usar varias medidas para el alivio del dolor. Parece que si se usa más de
una medida se obtiene un efecto aditivo, cuando no sinérgico, en el alivio
del dolor. Los dos tipos de medidas de alivio que deberian formar parte de
cualquier plan de tratamiento del dolor son las medidas activas (procedi-
mientos de alivio que inicia el paciente por sl solo) y las pasivas (que re
quieren la ayuda de otros). El establecimiento de una relación y la ense-
ñanza del paciente son componentes necesarios de todos los encuentros
terapéuticos y pueden ser procesos implícitos 0 expllcitos en el plan de cui-
dados. Como la intensidad del dolor puede variar en el periodo de 24 ho
ras, se pueden programar tipos diferentes de alivio del dolor o de interven-
ciones preferentes (p. ej., medicamentos l hora antes de cambiar el
vendaje, técnicas de relajación con el uso de imágenes placenteras des-
pués de tomar la medicación al acostarse).
I Proporcionar medidas que alivien el dolor antes de que se vuelva in-
tenso. Por ejemplo, es preferible administrar un analgésico antes del ini-
cio del dolor a esperar a que el paciente se queje de dolor, cuando se
pueden necesitar dosis mayores.
I Usar medidas para aliviar el dolor que el paciente considere efectivas.
Se sabe que el paciente es una autoridad en su propio dolor. Por tanto,
debe juzgar la dosis y el momento de la administración. Los cambios
introducidos recientemente en la forma en que se deben redactar las
solicitudes permiten un margen de maniobras mayor a la enfermera,
si bien el juicio del personal de enfermería sigue siendo el factor clave
j C 'Asrsrr.=~crA sfioúiv ui cur.ruRA A
I Las enfermeras se encuentran en una posición de poder, ya que de-
ciden si creen el informe subjetivo de dolor del paciente. Por tanto,
es importante desarrollar una relación afectiva positiva con el paciente,
una relación que incorpore el cuidado de la conducta.
I Respetar a los pacientes como individuos al
¢ Reconocer que los pacientes pueden tener creencias diferentes so-
bre el dolor.
. Preguntar sobre sus creencias y la forma de afrontar el dolor.
I Respetar la respuesta del paciente al dolor, al
› Reconocer que los pacientes tienen el derecho a responder al do-
lor de la forma que estimen oportuna.
¢ Reconocer que las expresiones de dolor son muy variables y nin-
guna expresión es buena o mala.
I No crear nunca un estereotipo de una persona por su cultura. Las ex-
presiones de dolor varían entre las culturas, y aun dentro de ellas.
Nota: Tomado de Transcultural Concepts in Nursing Care, 4th ed. (pp. 409-411),
by M. M. Andrews and J. S. Boyle, 2003. Philadelphia: Lippincott Vlfilliams and
Wilkins. Copyright Lippincott, Williams and Vlfilkins. Reimpreso con autorización.
CAPÍTULO 46 / Tratamiento del dolor 1205
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_ __: --'v 1 _ _-ti--u-ff.--+›--~*_< -=>'« 1:..-._ '=-.›“.'-f 1-›--.¬1l`--¡ 51€: . '_
se planteará seriamente incorporar los métodos preferidos del paciente
para aliviar su dolor en el plan de tratamiento.
I La selección de las medidas para el alivio del dolor debe seguir la línea
marcada por el informe de la intensidad del dolor que dé el propio pa-
ciente. Si un paciente describe un dolor leve, puede estar indicado un
analgésico como aspirina, mientras que si refiere un dolor intenso a me-
nudo se necesitará una medida analgésica más potente. Pedir a un
paciente que ignore el dolor (p. ej., mediante técnicas de distracción)
cuando refiere un dolor intenso es un ejemplo de falta de coordinación
entre la intensidad del dolor y la intervención seleccionada.
I Si la medición del alivio del dolor es ineficaz, animar al paciente para
que lo intente de nuevo antes de abandonarlo. A veces es necesario re-
petir Ia administración de los medicamentos para saturar las proteínas
plasmáticas antes de que haya «fármaco libre» suficiente para trabajar
en el objetivo buscado. Muchas medidas no farmacológicas requieren
cierta práctica antes de ser eficaces.
I Mantener una actitud abierta sobre las medidas que pueden aliviar el
dolor. Se están desarrollando continuamente nuevas fon'nas para aliviar
el dolor y no siempre es posible explicar la efectividad de algunas me-
didas para el alivio del dolor en particular; no obstante, se planteará usar
procedimientos en los que crea el paciente.
I Seguir intentándolo. No ignorar a un paciente porque el dolor persista a
pesar de que fracasan los métodos para aliviar la molestia. En esas cir-
cunstancias, volver a valorar el dolor y plantear otras medidas de alivio.
I Impedir daños al paciente. El tratamiento del dolor no deberá aumen-
tar la molestia o el peligro para el paciente. Algunas medidas para el ali-
vio del dolor pueden tener efectos no deseados, como cansancio, pero
no deben dejar inválido al paciente.
I Educar al paciente y a los cuidadores sobre el dolor. Los pacientes y el
personal de apoyo tienen que estar informados sobre las posibles cau-
sas de dolor, factores que lo precipitan y alivian y altemativas al trata-
miento farmacológico. También se deben corregir las ideas equivocadas.
para el alivio del dolor al determinar que medicamentos y en qué po-
sología serían los mejores para cubrir las necesidades de confort del
paciente (Gordon y cols., 2005).
En términos generales, lo mejor para el paciente con dolor es com-
binar varias estrategias. En ocasiones es necesario probar y cambia los
procedimientos hasta que el paciente consigue aliviar su dolor. Véase
en las Pautas para la práctica la asistencia individualizada de los pa-
cientes con dolor.
Barreras para el tratamiento del dolor
Las ideas equivocadas y las opiniones parciales afectan al tratamiento
del dolor, como las actitudes de la enfermera o el paciente y también
el conocimiento de las deficiencias. Los pacientes responden al do-
lor según su cultura, sus experiencias personales y el significado que
el dolor tiene para ellos. Para muchas personas, el dolor se espera y
acepta como un aspecto normal de una dolencia. Los pacientes y sus
familias pueden desconocer los efectos negativos que tiene el dolor,
junto a una información errónea sobre el uso de analgésicos. Los pa-
cientes pueden no comunicar su dolor porque esperan que no se
pueda hacer nada, creen que no es suficientemente intenso 0 creen
que distraería o crearía prejuicios en el personal sanitario. En la ta-
bla 46-5 se muestran otras ideas erróneas frecuentes. Otra barrera
para un tratamiento eficaz del dolor es el miedo a convertirse en un
adicto, en especial cuando se prescriben opiáceos a largo plazo. Este
medio es compartido por enfermeras y pacientes y es importante sa-
ber que todos los sujetos conocen la diferencia entre tolerancia, de-
pendencia y adicción (cuadro 46-4). La seudoadicción es una situa-
1206 UNIDAD X / Promoción de la salud con medios naturales
.TABLA 46-5 Idem
IDEA EQUIVOCADA
Los pacientes tienen dolor intenso sólo cuando se han sometido a una
cirugía mayor.
La enfermera u otro personal sanitario representan la autoridad con res-
pecto al dolor del paciente.
La administración habitual de analgésicos para el dolor provocará
adicción.
La cantidad de daño tisular está directamente relacionada con la canti-
dad de dolor.
Los signos fisiológicos o conductuales visibles acompañan al dolor y se
pueden usar para verificar su existencia.
ción que aparece como consecuencia del tratamiento insuficiente del
dolor, en cuyo caso el paciente se centra en obtener medicamentos,
en «vigilar el reloj» y parecer que «busca sustancias» de una forma
inadecuada. incluso pueden aparecer conductas como el consumo de
sustancias ilícitas y engaños cuando el paciente intenta aliviar su do-
lor. La seudoadicción se puede distinguir de una adicción verdadera
porque estas conductas se resuelven cuando el dolor recibe el trata-
miento eficaz.
Estrategias principales para el
tratamiento del dolor
Las estrategias principales que reducen el dolor consisten en recono-
cer y aceptar el dolor del paciente, ayudar a las personas de apoyo,
reducir las ideas erróneas sobre el dolor, reducir el miedo y la ansie-
dad y prevenir el dolor.
RECONOCER YACEPTAR EL DOLOR DEL PACIENTE. Según los es-
tándares de la conducta profesional, las enfermeras tienen el deber
de preguntar a los pacientes sobre su dolor y de creerles cuando di-
cen que tienen molestias. Si se pone en duda esta afirmación del pa-
ciente. se ataca al ambiente de confianza, que es un componente
esencial de la relación terapéutica. Considere estas cuatro formas de
comunicar esta creencia:
l. Reconocer la posibilidad de que haya dolor. «Muchas personas que
tienen su enfermedad se quejan de dolor en la pierna. ¿Tiene alguna
molestia en la piema? ¿Cómo lo siente? ¿Cuánto le preocupa o le
disgusta?
CUADRO 46-4 Definiciones
La American Academy of Pain Medicine, la American Pain Society y la Ame-
ricon Society of Addiction Medicine reconocen las siguientes definiciones y
recomiendan su uso.
Aniccióu
La adicción es una enfermedad neurobiológica crónica primaria con facto-
res genéticos y ambientales que influyen en su desarrollo y manifestacio-
nes. Se caracteriza por conductas que incluyen una o más de las siguien-
tes caracteristicas: alteración del control del uso de la sustancia, uso
compulsivo, deseo de consumo y uso continuado a pesar del peligro.
DEPENDENCIA FISICA
La dependencia fisica es un estado de adaptación que se manifiesta por un
sindrome de abstinencia específico de la dase de sustancia, que puede pro-
CORRECCION
Los pacientes pueden tener un dolor intenso incluso después de una ci-
rugía menor.
La persona que tiene el dolor es la única autoridad sobre su existencia y
naturaleza.
Es improbable que los pacientes se hagan adictos a un analgésico que se
proporcione para tratar el dolor.
El dolor es una experiencia subjetiva y su intensidad y duración varian con-
siderablemente entre los sujetos.
Puede haber periodos de adaptación fisiológica y conductual, incluso en
casos de dolor intenso.
2. Escuche atentamente lo que el paciente le cuenta sobre su dolor, re-
afirme que comprende la molestia que le refiere. Añada afinna-
ciones de empatía como «Siento que le duela, debe disgustarle mu-
cho. Quiero ayudarle a sentirse mejor» para hacerle saber que cree
que su dolor es real e intenta ayudarle.
3. Transmita que necesita preguntar por el dolor porque, a pesar de al-
gunas similitudes. la experiencia de cada cual es única, por ejem-
plo, «Muchas personas que tienen su problema dicen haber tenido
molestias. ¿tiene ahora algún dolor u otras molestias?»
4. Atienda las necesidades de su paciente con rapidez. Es poco lícito
creer en el dolor que refiere el paciente y después no hacer nada.
Tras detenninar que el paciente tiene dolor, comentar las opciones
y los planes de acción para aliviar el dolor.
ALERTA cLiN|cA
Asl que, ¿qué pasa si se siente engañado porque un paciente dice tener
dolor? Según los datos existentes, el 5% de las personas que dicen te-
ner dolor son deshonestas y buscan algún beneficio secundario. Si cree
a todo el mundo, no será injusto con el 95% de las personas que nece-
sitan tan desesperadamente controlar su dolor, al proporcionarles unos
cuidados de enfermería competentes, compasivos y apropiados basa-
dos en la mejor información existente. I
AYUDAR A LAS PERSONAS DE APOYO. Las personas de apoyo a
menudo necesitan ayuda para responder de una forma útil a la per-
sona que tiene dolor. Se puede ayudar al personal de enfermería dán-
dole información exacta sobre el dolor y dándole la oportunidad
ducirse por el cese brusco del consumo, una reducción rápida de la dosis,
descenso de la concentración sanguínea de la sustancia o administración
de un antagonista.
TOLERANCIA
La tolerancia es un estado de adaptación en el que la exposición a una
sustancia induce cambios que dan lugar a la disminución de uno o más de
los efectos de la sustancia a lo largo del tiempo.
Nota: Tomado de «Definitions Related to the Use of Opioids for the Treatment of Pain», A
Consensus Document from the American Academy of Pain Medicine, the American Pain
Society and the American Society ofAddiction Medicine, 2006, American Academy of Pain
Medicine, American Pain Society and the American Society of Addiction Medicine. Retne
ved August 20, 2006, from http://www.ampainsocorg/ advocacy/opioids2.htm
 1208 UNIDAD X/ Promoción de la salud con medios naturales
PAurAs PARA LA PRACTICA
Procedimientos para que los colegas
sigan creyendo en los pacientes y
tratando su dolor
¿Qué hacemos si el personal sanitario no responde positivamente al pa-
ciente cuando dice que tiene dolor?
I ¡Decir lo que piensa! La conducta profesional inapropiada persistirá
si no se cuestiona. Si fuera necesario, emita un infonne de «incidente»
o «discrepanciai en caso de patrones persistentes o violaciones muy
importantes de los estándares de asistencia. Estos tipos de conduc-
tas (ignorar los informes de dolor, no tratar o tratar mal a las perso
nas con dolor) no sólo indican una falta de ética, sino que son legal-
mente inexcusables (Shapiro, l996).
I Aclarar que la sensación de dolor es subjetiva y que los profesiona-
les tienen el deber de creer lo que cuentan sus pacientes acerca de
sus síntomas.
I Citar las recomendaciones de las normas prácticas basadas en la evi-
dencia clínica (p. ej., American Pain Society, Agency for Health Care
Policy and Research), estándares JCAHO, documentos de organiza-
ciones (p. ej., declaración de la funcion en el trabajo, declaración de
los derechos del paciente, estándares de práctica clinica), investiga-
ciones relevantes e informes de calidad. Si fuera necesario, distribuir
o difundir con los fragmentos clave subrayados.
I implicar a los comités, gestores y administradores implicados en el
estudio y planteamiento del problema desde la perspectiva de cos-
tes, calidad, competencia y credibilidad.
ALERTA cLiN|cA
Hay que comentar con el paciente que, en ocasiones, el tratamiento tiene
que estar equilibrado entre las demandas de analgesia y la mejoría funcid
nal. Demasiados analgésicos podrían alterar el estado de alerta o la marcha;
pero demasiado dolor también altera el estado de alerta y la capacidad de
moverse. Por tanto, es posible que el paciente tenga que tolerar un dolor
leve para hacerlo que es necesario y conseguir una funcionalidad máxima
para recuperarse (p. ej., toser, respirar profundamente y caminar). I
REDUCIR EL MIEDO Y LA ANSIEDAD. Es importante ayudar a aliviar
las emociones fuertes capaces de amplificar el dolor (p. ej., ansiedad,
ira y miedo). Cuando los pacientes no tienen oportunidad de hablar so-
bre su dolor y los miedos que conlleva, se pueden intensificar sus per-
CUADRO 46-5 Categorias y ejemplos de analgésicos
ANALGESICOS NO OPIACEOS/AINE
I Paracetamol
I Ácido acetilsalicílico
I Trisalicilato de colina magnesio
I Diclofenaco sódico
I Ibuprofeno
I lndometacina sódica trihidrato
I Naproxeno, naproxeno sódico
I Celecoxib
I Piroxicam
I Meloxicam
Amitctsrcos or›|Acsos rvrixros o otsitss
I Butorfanol
ÚNl
/-\l'
GGI|ne
Ol'THlL'¿I1lKÍ Of|DI`l I Hidrocodona
cepciones y reacciones ante el dolor. A menudo, estas emociones es-
tán relacionadas con la incertidumbre por el futuro, la sensación de ha-
ber sido mal tratado en el pasado o tener expectativas no cumplidas.
Si se proporciona la información exacta, la enfennera también reduce
muchos de los miedos y ansiedades del paciente, mientras que acla-
rar las expectativas minimiza la frustración y la ira. Específicamente,
la educación del paciente sobre el dolor que se considera normal para la
afección, así como los tipos de molestias que indican los posibles pro-
blemas aliviarán estos miedos e incertidumbres.
PREVENCIÓN DEL DOLOR. El abordaje preventivo para el tratamiento
del dolor implica aportar medidas para tratar el dolor antes de que ocu-
ira o antes de que se convierta en intenso. La analgesia preferente es
la administración de los analgésicos antes de un procedimiento inva-
sivo o quirúrgico para tratar el dolor antes de que aparezca. Por ejem-
plo, el tratamiento de los pacientes en el preoperatorio con la infiltra-
ción local de un anestésico o la administración parenteral de un opiáceo
reduce el dolor en el postoperatorio. Las enfemieras también pueden
usar un abordaje preferente administrando un analgésico programado
complementado según necesidades con dosis a demanda antes de
los procedimientos dolorosos (p. ej., cambiar el vendaje, fisioterapia).
Este procedimiento impide la amplificación del potencial de acción y
la sensibilización descritas anteriormente, que diseminan, intensifican
y prolongan el dolor.
Tratamiento farmacológico del dolor
El tratamiento farmacológico del dolor implica el uso de fármacos
opiáceos (narcóticos), no opiáceos/antinflamatorios no esteroideos
(AINE) y coanalgésicos (véase cuadro 46-5). La Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) estableció los principios de la analgesia mo-
dema con su abordaje de tres escalones para tratar el dolor canceroso
(figura 46-9 I). Este abordaje se centra en el emparejamiento del anal-
gésico adecuado según la intensidad del dolor. Este abordaje ha evolu-
cionado a lo que se denomina actualmente «polifarmacia racional», que
demanda que los profesionales sanitarios conozcan todos los ingredien-
tes de los medicamentos que alivian el dolor y usen las combinaciones
para reducir la necesidad de dosis altas de cualquier medicamento y con-
trolar al máximo el dolor con el mínimo de efectos secundarios o toxi-
cidad. Estos procedimientos con varios fámiacos, combinados en el tra-
tamiento multimodal (uso de procedimientos no farmacológicos, como
calor/relajación), «permite reducir la dosis de opiáceos y mejorar los re-
sultados en el paciente» (APS, 2003, p. 34).
I Codeína
I Tramadol
I Napsilato de propoxifeno
ANALcEs|cos oP|Acsos Fuentes
I Citrato de fentanilo ,
I Clorhidrato de hidromorfona
I Clorhidrato de meperidina
I Sulfato de morfina (morfina)
I Metadona
coANALcés|cos
I Antidepresivos tricíclicos (nortriptilina)
I Antiepilépticos (gabapentina)
I Anestésicos tópicos
I Hidroxicina

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Figura 46-9 I Escalera de analgésicos de tres escalones de la OMS
Vota: Tomado de Cancer Pain Relief 2nd ed., by World Health Organization, 1996, Ge-
neva: Author. © Copyright World Health Organization (WHO), 2006. Derechos reservados.
PROCEDIMIENTO DE TRES ESCALONES DE LA OMS. En los pacien-
tes con dolor leve (1-3 en una escala de 0-10), el peldaño l de la es-
calera analgésica, el punto de partida más apropiado son los analgé-
sicos no opiáceos (con o sin un coanalgésico). Si el paciente tiene un
dolor leve que persiste o aumenta a pesar de que se usen las dosis ple-
nas de los medicamentos pertenecientes al escalón l, o si el dolor es
moderado (4-6 en una escala de 0-10), procede utilizar una pauta del se-
gundo escalón. En este escalón se usa un opiáceo débil (p. ej., codeína,
tramadol o pentazocina) o una combinación de opiáceos y no opiáceos
I p. ej., oxicodona con paracetamol, hidrocodona con ibuprofeno) con o
sin medicamentos coanalgésicos. Si el paciente tiene dolor moderado
que persiste o aumenta a pesar de usar las dosis plenas de los medica-
mentos del segundo escalón, o si el dolor es intenso (7-lO en una es-
cala de 0-10), está médicamente indicado usar la pauta del tercer esca-
lón. En el tercer escalón se administran opiáceos fuertes (p. ej., morñna,
hidromorfona, fentanilo) y se ajusta la dosis pautada hasta que se alivia
el dolor o aparece una depresión respiratoria limitante de la dosis.
ALERTA ctiN|cA
La combinación de analgésicos opiáceos y no opiáceos se evita con fre-
cuencia. Cada uno tiene efectos secundarios, mecanismos de acción y un
perfil de toxicidad diferentes. No es peligroso alternar ambos tipos de fár-
macos o administrarlos al mismo tiempo y, a menudo, se produce un
efecto sinérgico y no sólo aditivo. I
NO OPIÁCEOS/AINE. Los fármacos no opiáceos son paracetamol y los
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como ibuprofeno o
aspirina. Los AINE tiene propiedades antiinflarnatorias, analgésicas y
antipiréticas, mientras que paracetamol sólo tiene efectos analgésicos
y antipiréticos. La acción antiinflamatoria alivia el dolor al interferir con
la cascada química de la cicloxigenasa (COX), que se activa cuando se
produce un daño tisular. Las reacciones químicas del sistema COX pro-
ducen prostaglandinas y otros mediadores químicos de la inflamación
CAPÍTULO 46 / Tratamiento del dolor 1209
que provocan la activación de las fibras nociceptivas. Las isofonnas es-
pecíficas de la COX-l se encuentran en plaquetas, tubo digestivo, riño-
nes y la mayoría de otros tejidos, y parecen ser la causa de los efectos
secundarios conocidos de los AINE (hemorragia GI, descenso del flujo
sanguíneo renal, inhibición de la coagulación, etc.).
En la década de los 90 se encontró una segunda isoforma (COX-2),
que parecía ser específica sólo del dolor y la inflamación. En conse-
cuencia, aparecieron nuevos AINE más «seguros›› (selectivos de la
COX-2) que fueron aprobados y muy utilizados. Se demostró que es-
tos fármacos provocaban significativamente menos hemorragias di-
gestivas, pero los episodios cardiovasculares infrecuentes y problemas
cutáneos aislados en los sujetos susceptibles hicieron que la FDA (Food
and Drug Administration) de los EE. UU. solicitara la retirada del mer-
cado de rofecoxib en 2004, y algunos meses más tarde, también la de
valdecoxib. Los días 6 y 7 de abril de 2005 la FDA emitió un informe Q
›uot|ug1egtpuauvu
W axo1de|\
y un informe de salud pública (respectivamente) alertando a los con-
sumidores sobre el aumento de riesgo de episodios cardiovasculares
graves por el uso de los AINE, tanto selectivos de la COX-2 como no
selectivos. En la actualidad, todos los AINE de venta con receta deben
llevar un «cuadro negro» de advertencia sobre el riesgo de usar estos
fármacos. Incluso es necesario adaptar los prospectos de los AINE
de venta sin receta (aspirina, ibuprofeno, naproxeno) para alertar a los
consumidores sobre los peligros potenciales que tiene el uso de estos
productos (FDA, 2005).
La potencia analgésica de cada fármaco de esta categoría varía muy
poco, al contrario que sus propiedades antiinflamatorias, metabolismo.
excreción y efectos secundarios. Estos fármacos tienen un efecto techo
y un índice terapéutico estrecho. El efecto techo signiñca que, una vez
conseguido el beneficio analgésico máximo, más fármaco no produ-
cirá más analgesia; no obstante, también pueden aparecer más efectos
secundarios. El índice terapéutico estrecho significa que no queda mu-
cho margen de seguridad entre la dosis que produce el efecto deseado
y la que puede producir un efecto tóxico, incluso un efecto mortal. El
efecto secundario más frecuente de los analgésicos no opiáceos es de
tipo gastrointestinal, como pirosis o indigestión. Estos efectos pueden
llegar a ser tóxicos o letales cuando se produce una hemorragia diges-
tiva silente. Dada la interferencia con la agregación plaquetaria, una pe-
queña úlcera de estómago puede sangrar mucho y se convierte en una
afección que pone en peligro la vida del paciente. Los pacientes deben
aprender a tomar los AINE con alimentos y un vaso entero de agua, y
un profesional sanitario los vigilará periódicamente si toman estos pre-
parados todos los días durante más de un par de semanas.
Por otro lado. el paracetamol tiene un mecanismo de acción y un
perfil de efectos secundarios diferentes. No afecta ala función pla-
quetaria y raramente provoca molestias digestivas, úlceras o proble-
mas renales, cutáneos o cardiovasculares. Este fármaco no estaba
incluido en el informe de salud pública emitido por la FDA, pero
puede aparecer hepatotoxicidad y posible toxicidad renal con do-
sis altas o con su uso a largo plazo. En general, se considera que
10 gramos de paracetamol es una dosis letal, provocando la dosis de
6 gramos al día un daño hepático mensurable. Se recomienda que
las personas jóvenes y sanas limiten su consumo de paracetamol a
menos de 4 gramos al día, y a 2,4 gramos al día o menos en las per-
sonas susceptibles (p. ej., ancianos, antecedentes de alcoholismo,
deshidratación o hepatopatía). Como paracetamol es tan bien tole-
rado, a menudo es un ingrediente oculto de los medicamentos de
venta sin receta (p. ej., preparados para el dolor, la fiebre, la aler-
gia, la tos o el resfriado), por lo que se debe dar instrucciones a
los pacientes para que lean la lista de ingredientes de todos los
medicamentos de venta sin receta que tomen. En el cuadro 46-6 se 9
ddv
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1210 UNIDAD X/ Promoción de la salud con medios naturales

con un analgésico no opiáceo como paracetamol, que tiene un lí-

cuitoao 4_s-s -de«asumo mite diario de 2400 a 4000 mg.
doïios frectlentestquo 2. Agonisras-antagonistas mixtos. Los fármacos analgésico agonis-
contienen paracetamol tas-antagonistas actúan como los opiáceos y alivian el dolor
Limite diario total de comprimidos (efecto agonista) cuando se administra a un paciente que no ha to-
Medicamento (2.5-4 g de paracetamol? mado ningún opiáceo puro. No obstante, bloquean o inactivan otros
analgésicos opiáceos cuando se administran a un paciente que ha
Tylenol No. 3 8-12 comprimidos
recibido opiáceos puros (efecto antagonista). Estos fármacos son
Percocet 8-12 comprimidos
dezocina, clorhidrato de pentazocina, tartrato de butorfanol y clor-
1 Lortab S-8 comprimidos hidrato de nalbufma. Bloquean el receptor mu y activan el recep-
Vìcodin 5-8 comprimidos tor kappa. Si un paciente ha recibido un agonista mu (como oxi-
Tylox 5-8 comprimidos codona o hidrocodona para el dolor) diariamente durante más de
Dan/ocet-N 100 3-6 comprimidos un par de semanas, la administración de un agonista-antagonista
Vìcodin ES (750 mg) 3-5 comprimidos mixto puede dar lugar a una reacción de abstinencia inmediata e
intensa. Estos fármacos también tienen un efecto techo que limita
*Los pacientes con riesgo de efectos secundarios (p. ej., ancianos, hepatopatías, con- la dosis. No se recomienda su uso en pacientes terminales. En el
sumo de alcohol, cardiopatía, neumopatla) deben consumir la dosis inferior del inten/alo. paciente con dolor agudo que nunca ha recibido opiáceos (p. ej..
por migraña), estos fármacos tienen un efecto favorable y una carga
baja efectos secundarios.
indican los parámetros de consumo de los medicamentos que con- 3. Agonístas parciales. Los agonistas parciales tienen un efecto techo.
tienen paracetamol. En la tabla 46-6 se mencionan las ideas equivo- al contrario que los agonistas completos. Estos' fármacos, como bru-
cadas más frecuentes sobre los fármacos no opiáceos. prenorfina, bloquean los receptores mu 0 son neutros en ese recep-
tor, pero se unen al receptor kappa. Este fármaco tiene una buena po-
OPIÁCEOS. Hay tres tipos principales de opiáceos: tencia analgésica y se está manifestando como altemativa a la
metadona para los programas de mantenimiento con opiáceos y tra-
l. Agonistas completos. Estos fármacos opiáceos puros se unen fuer- tamiento con narcóticos. La seguridad y el perfil favorable de efec-
temente a los receptores mu produciendo una inhibición máxima tos secundarios le convierten en una opción cada vez más popular.
del dolor, un efecto agonista. Los analgésicos agonistas comple-
tos son morfina, oxicodona e hidromorfona. No existe un efecto te- Analgésicos opiáceos débiles o mixtos. Son aquellos fármacos opiá-
cho para el nivel de analgesia obtenido con estos fármacos, la do- ceos débiles (p. ej., propoxifeno, codeína o tramadol), los agonistas-
sis puede ir aumentando paulatinamente para aliviar el dolor. antagonistas mixtos u opiáceos combinados sin opiáceos (AINE)
Tampoco existe un límite máximo diario, a menos que se mezcle Estos medicamentos son entre 2 y 4 veces más potentes que los no

, TABLA 46-6 Ideas sobretirmacos no opiáceos

IDEA EQUIVOCADA
El uso diario regular de AINE es mucho más seguro que tomar
opiáceos.
No se debe administrar un fármaco no opiáceo al mismo tiempo
que un opiáceo.
Administrar antiácidos con AINE es un método eficaz de reducir el
sufrimiento gástrico.
Los analgésicos no opiáceos no son útiles en el dolor intenso.
Los trastornos gástricos (p. ej., el dolor abdominal) indican la
presencia de una úlcera gástnca inducida por AINE.
CORRECCIÓN
Los efectos secundarios derivados del uso de AINE a largo plazo son
considerablemente más intensos y potencialmente mortales que los
efectos secundarios de la administración diaria de morfina oral u otros
opiáceos. Los efectos secundarios más frecuentes derivados del uso de
los opiáceos a largo plazo es el estreñimiento, mientras que los AINE
pueden provocar úlcera gástrica, aumento del tiempo de hemorragia e
insuficiencia renal. El paracetamol es hepatotóxico.
Es seguro administrar un fármaco no opiáceo con un opiáceo al mismo
tiempo. Administrar una dosis de un no opiáceo al mismo tiempo que un
opiáceo no es más peligroso que administrar las mismas dosis en tiempos
diferentes. De hecho, muchos opiáceos se presentan combinados con un
fármaco no opiáceo (p. ej., Percocet [oxicodona y paracetamol]).
Administrar antiácidos con AINE puede reducir el efecto nocivo, pero
también puede ser contraproducente. Los antiácidos reducen la absorción
y, por tanto, la eficacia de los AINE al liberar el fármaco en el estómago y
no en el intestino delgado, donde tiene lugar su absorción.
Ningún opiáceo suele ser suficiente por si solo para aliviar un dolor
intenso, pero todos son una parte importante del plan analgésico global.
Uno de los principios básicos del tratamiento analgésico es: siempre que
el dolor sea suficientemente intenso como para requerir un opiáceo, se
planteará añadir un fármaco no opiáceo.
La mayoria de los pacientes con lesiones gástncas no tiene síntomas hasta
que se produce la hemorragia o perforación.

Nota: Reimpreso de Pain: Clinica/ Manual, 2nd ed., by M. McCaffery and C. Pasero, 1999. St. Louis, M0: Mosby. Copyright © 1999, Mosby, Inc. con autorización de Elsevier.

EL PACIENTE CON DOLOR
Los opiáceos alivian el dolor moderado o intenso inhibiendo la liberación de la sustancia P en los nervios centrales y periféricos, reduciendo la percep-
ción del dolor, produciendo sedación y disminuyendo el estrés emocional que provoca el dolor.
La oxicodona es un derivado semisintético de la codeína. Se trata de una sustancia controlada de Pauta ll que a menudo se administra en forma de com-
binación con paracetamol o aspirina.
RESPONSABILIDADES DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA
I Evaluar el dolor antes y 60 minutos después de la administración.
I Evaluar la función intestinal para prevenir el estreñimiento.
I Mantener el seguimiento de la cantidad total de paracetamol o aspi-
rina que recibe el paciente cuando toma un fármaco combinado. La do-
sis máxima diaria de paracetamol es de 4000 mg.
Nora: Antes de administrar cualquier medicamento, revisar todos los aspectos en un tratado de farmacología actualizado u otra fuente fiable.
qriáceos solos y tienen los riesgos de ambas clases de fármacos. Con
rara excepción, son sustancias controladas y las debe recetar un
mëdico o enfermera titulada, siguiendo las leyes federales y estatales
qrlicables. Estos fármacos también tienen un efecto techo y un límite
máximo de la dosis diaria. La combinación de fármacos tiene algu-
3 ventajas, como reducir la cantidad de cualquier medicamento ne-
cesario en un período de 24 horas, lo que reduce el potencial de efec-
ns secundarios o la toxicidad; no obstante, el personal de enfermería
Ene que estar familiarizado con cada medicamento y conocer los lí-
mites de la dosis diaria de los ingredientes, así como la posibilidad
t recibir medicamentos duplicados para distintas indicaciones clíni-
m (p. ej., paracetamol en politerapia, para la fiebre y como compo-
¡une de un preparado para la cefalea).
Entre los opiáceos débiles, el índice terapéutico es estrecho. El uso
b codeína en dosis de 30-60 mg produce problemas gastrointestinales
irritantes de la dosis en muchas personas, propoxifeno produce un sub-
poducto que irriga nervios y músculos y tramadol reduce el umbral con-
vulsivo. Los fármacos agonistas-antagonistas mixtos tienen algunas pro-
fiodades de la naloxona y, por tanto, pueden provocar una reacción de
drstinencia grave en sujetos que han recibido opiáceos durante un
it-mpo. Por tanto, los medicamentos agonistas-antagonistas (pentazo-
cina, butorfanol o nalbufina, etc.) pueden ser el primer opiáceo estu-
ädo, pero no se debe cambiar a estos preparados desde otros opiáceos.
Malgésicos opiáceos potentes. Los analgésicos opiáceos agonis-
ns puros incluyen derivados opiáceos, como la morfina, hidromorfona,
oxicodona, fentanilo y metadona (APS, 2003). La clase de los opiá-
ceos es la clase farmacológica de los analgésicos por excelencia, mu-
chos de los cuales se «programan» como sustancia controlada (nar-
oótico) debido a la posibilidad de abuso. Los opiáceos agonistas puros
alivian el dolor principalmente al unirse a los receptores mu en los sis-
nmas nerviosos periféricos y centrales. Además de la reducción del
rblor, los cambios en el estado de ánimo hacen que la persona se sienta
más cómoda, aunque el dolor persista. Al ser la clase más potente de
analgésicos, estos fármacos están indicados para el dolor intenso, o
cuando otros medicamentos han fracasado en el control de un dolor de
CAPÍTULO 46 / Tratamiento del dolor 1211
EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA
I Tomar estos fármacos con alimentos disminuye las molestias digestivas.
I Evitar triturar o masticar los comprimidos de acción prolongada (p. ej.,
OxyContin).
I Evitar el consumo de alcohol u otros depresores del SNC.
I Explicar que el medicamento puede provocar mareos y dar instruccio-
nes para que el paciente cambie despacio de postura.
I Enseñar que el estreñimiento es un efecto secundario frecuente. Co-
mentar las medidas preventivas. "
I Tomar tal como se han prescrito
intensidad moderada o peor. Entre esta clase, se ha prestado una gran
atención a meperidina en los últimos años, como fármaco que se debe
evitar su semivida corta, los metabolitos tóxicos y la posibilidad de in-
ducir convulsiones con dosis repetidas.
Efectos secundarios de los opiáceos. Cuando se administra cualquier
analgésico, la enfermera debe revisar los efectos secundarios. Los efec-
tos secundarios delos opiáceos consisten normalmente en depresión res-
piratoria, sedación, náuseas y vómitos, retención urinaria, visión borrosa,
disfunción sexual y estreñimiento. El acontecimiento adverso más pre-
ocupante de los opiáceos es la depresión respiratoria (con 8 respiracio-
nes/minuto o menos), que normalmente aparece al inicio del tratamiento
entre los pacientes que nunca han recibido opiáceos, cuando se aumenta
la dosis o en pacientes que tienen interacciones medicamentosas o por la
propia enfermedad. Clínìcamente, el paciente aparecerá demasiado se-
dado y las respiraciones serán lentas y profundas, con períodos de apnea.
El personal de enfermería tiene que valorar el nivel de alerta del paciente
y su frecuencia cardíaca en el momento basal, antes de administrar los
narcóticos. Véase la escala de puntuación de la sedación en el cuadro 46-7.
A menudo, los pacientes manifestarán un incremento de la sedación an-
tes de que manifiesten el descenso de la frecuencia y profundidad respi-
ratoria. El reconocimiento precoz de los niveles crecientes de sedación
= Duerme, fácil de despertar
= Despierto y alerta
= Ligeramente amodorrado, fácil de despertar
UJBJ-'U3 = Frecuentemente amodorrado, se puede despertar, se queda dormido
mientras mantiene una conversación
4 = Somnoliento, respuesta minima o ausente ante la estimulación flsica
Nota: Reimpreso de Pain: Clinical Manual, 2nd ed. (p. 267), by M. McCaffery y (L
Pasero, 1999. St. Louis, MO = Mosby. Copyright@ 1999, Mosby, Inc. con auto
rización de Elsevier.
1212 UNIDAD X/ Promoción de la salud con medios naturales
CUADRO 46-8 Efectos
Esrn¡Ñ|M|EN'ro
I Aumentar la ingestión de líquidos (p. ej., beber 6-8 vasos al día).
I Aumentar la cantidad de fibra y agentes formadores de masa en la dieta
(p. ej., frutas y verduras frescas). Aumentar el ejercicio no suele ser efi-
caz en este tipo de estreñimiento.
I Administrar laxantes emolientes combinados con un laxante suave (p. ej.,
Senokot-S) como primera línea de prevención frente al estreñimiento en
pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento con opiáceos.
I En los casos refractarios, puede ser necesario usar laxantes estimulantes
(bisacodilo), osmóticos (lactulosa, sorbitol y polietilenglicol), enemas
(agua corriente y fosfato sódico) e incluso procinéticos (metoclopramida)
(Kurz y Sessler, 2003).
NAUSEAS Y vólvuros
I Informar al paciente de que después de varios días de tratamiento con
los opiáceos se suele desarrollar tolerancia ante este efecto emético.
I Proporcionar un antiemético (antihistarnlnicos, antimuscarínicos [p. ej.,
cidicina, hioscina] y antagonista del receptor de dopamina).
I Cambiar la dosis o el analgésico, si procede.
s|anAc|óN
I Informar al paciente de que suele desarrollarse tolerancia a los 3-5 días.
I Considerar la administración de un estimulante por otra vía (p. ej., epi-
dural) en los pacientes con dolor persistente y sedación.
o depresión respiratoria permitirá a la enfennera implementar las medi-
das apropiadas con rapidez (p. ej., monitorización con pulsioximetría u
obtener la orden para reducir la posología de los opiáceos). En el cuadro
46-8 se incluyen las medidas propuestas para prevenir y tratar los efec-
tos secundarios de los analgésicos opiáceos.
El estreñimiento es un efecto secundario casi universal de los opiáceos.
Todos los pacientes deberían recibir un laxante estimulante profiláctico,
a menos que esté contraindicado. Los laxantes emolientes no son útiles
por si solos, pero son una buena opción cuando se combina con un la-
xante estimulante (p. ej., Senokot-S). Si son ineficaces, puede ser nece-
sario usar una pauta de laxantes catárticos (p. ej., bisacodilo), seguido por
otras formas más agresivas de tratamiento (p. ej., laxantes osmóticos, ene-
mas o desimpactación manual). I
Los ancianos son particularmente sensibles a las propiedades anal-
gésicas de los opiáceos y requieren menos medicación, o una adminis-
tración a intervalos menos frecuentes que los pacientes más jóvenes.
Esta sensibilidad puede estar relacionada con el descenso 0 retraso
de la excreción del fármaco en esta población. En tal caso, es frecuente
aplicar el axioma de «empieza despacio (reducción del 25%-50% de
la dosis) y ve despacio (ajuste de dosis)›› (AGS, 2002).
ALERTA cLíN|cA
En las primeras 12-24 horas de tratamiento con opiáceos es esencial eva-
luar la sedación y la función respiratoria. El período más crítico es durante el
efecto máximo de la primera dosis (15 minutos si se administra por vía IV;
pnmera hora tras la administración IM, oral o rectal). La excepción se debe
a los opiáceos administrados por vía espinal, ya que la depresión respirato-
ria puede aumentar con el tiempo con las infusiones epidurales y con la anal-
gesia intratecal; la depresión respiratoria se puede manifestar 24 horas des-
pués de la inyección espinal, incluso cuando el efecto analgésico ya ha
desaparecido. En general, cuanto más tiempo este el paciente recibiendo
opiáceos, mayor será el margen de seguridad porque se desarrolla toleran-
cia a los efectos sedantes y de depresión respiratoria del fármaco. I
preventivas y tevapéufieas
I Obsen/ar los signos de depresión respiratoria que pueden aparecer con
la sedación.
DEPRESIÓN RESPIRATORIA
I Administrar un antagonista opiáceo como clorhidrato de naloxona con
cautela, diluyendo l ampolla en lO mL de solución salina y pasando
1 mL por minuto hasta que la frecuencia respiratoria sea 210/min. Es-
tar preparado para repetir la administración, la infusión continua o una
versión de acción más prolongada de un fármaco para la reversión, ya
que la semivida de la naloxona es considerablemente más corta que la
de la mayoría de los opiáceos que se revierten.
I Detener, cambiar o reducir la velocidad de administración de los opiá-
ceos hasta que se restauren las respiraciones.
PRURÍTU
I Aplicar compresas frlas, lociones y realizar actividades de diversión.
I Administrar un antihistamínico (p. ej., clorhidrato de difenhidramina).
I Informar de que también se desarrolla tolerancia al prurito.
RETENCIÓN URINARIA
I Puede necesitar un sondaje, o cambiar el analgésico o reducir la dosis.
I Administrar un antagonista narcótico (clorhidrato de naloxona) o un fár-
maco de acción más prolongada para la reversión (metilnaltrexona está
pendiente de la aprobación por la FDA). Se recomienda extrema cautela
al usar este fármaco.
Posotocín fQurANALGÉslcA. E1 termino equianalgesia se re-
fiere a la potencia relativa de varios analgésicos opiáceos compa-
rado con la dosis estándar de morfina parenteral. Esta herramienta
ayuda a los profesionales a individualizar la pauta analgésica orien-
tando el ajuste de la medicación, la dosis, el intervalo de tiempo y
la vía de administración. Para proporcionar las dosis que tengan
una capacidad aproximadamente igual de aliviar el dolor se puede
usar un diagrama de equianalgesia. Las dos técnicas básicas utili-
zadas para calcular las dosis basadas en los equivalentes equianal-
gésicos son los métodos del cociente y la multiplicación cruzada.
Por ejemplo, con la técnica del cociente, se sabe que la relación
morfina oral:lV es de 3:1. lo que significa que la morfina IV es 3 ve-
ces más potente que la morfina oral. Por tanto, el paciente que ha
requerido 100 mg de morfina IV al día requerirá 300 mg de mor-
fina oral al día para controlar el mismo nivel de dolor. Si un pa-
ciente diferente que tenía un requerimiento de opiáceos de 40 mg
de morfina IV al día tuviera que cambiar a hidromorfona oral. el
gráfico de equianalgesia nos informa de que 10 mg de morfina IV
es equivalente a 7.5 mg de hidromorfona. Usando la técnica de re-
gla de 3 (X representa la dosis desconocida), los pasos son los si-
guientes:
- 10 mg de morfina IV = 7,5 mg de hidromorfona oral
- 40 mg de morfina IV = X mg de hidromorfona
0 Multiplicación cruzada
~ l0X = 7.5 x 40
~ 10X = 300
- X = 30
I Por tanto, 30 mg de hidromorfona oral al día deberían propor-
cionar una analgesia equivalente a 40 mg de morfina parente-
ral al día. La dosis de hidromorfona se divide entonces en va-
rias tomas según la duración de acción de los preparados
1214 UNIDAD X/ Promoción de la salud con medios naturales
vln suscur/WEA Aunque la via subuutauea (sc) se ha usado mu-
cho para liberar los opiáceos, en otras técnicas se usan catéteres sub-
cutáneos y bombas de infusión para alcanzar una infusión subcutá-
nea continua (CSCI) de narcóticos. Esta CSCI es particularmente útil
para pacientes a) cuyo dolor está mal controlado con los medicamen-
tos orales, b) que tienen disfagia u obstrucción gastrointestinal, o c) que
necesitan el uso prolongado de los narcóticos parenterales. La CSCI
implica el uso de una bomba pequeña y ligera, que funciona a pilas,
que administra el fármaco mediante una aguja de mariposa de calibre
23 o 25. La aguja se puede insertar en la parte anterior del tórax, la
región subclavicular, la pared abdominal, caras extemas del brazo o
los muslos. La movilidad del paciente se mantiene con la aplicación
de una bolsa en el hombro o una funda para sujetar la bomba (figura
46-10 I). La frecuencia del cambio de zona varía de 3 a 7 días.
Como los cuidadores de la familia deben hacer funcionar la bomba
y también cambiar y cuidar la zona de inyección, la enfermera debe
proporcionar las instrucciones apropiadas. Los cuidadores tienen que
ser capaces de
Describir los componentes básicos y los símbolos del sistema.
Identificar la manera de determinar si la bomba funciona.
Cambiar las pilas.
I Cambiar la medicación.
I Comprobar si la bomba se para y arranca.
I Demostrar que conoce el cuidado de los conductos, el cuidado de
la zona y el cambio de la zona de inyección.
I Identiñcar los signos que indican la necesidad de cambiar la zona
de inyección.
I Describir los cuidados generales de la bomba cuando el paciente
deambula, se baña, duerme o viaja.
I Identificar las acciones a emprender para solucionar los problemas
cuando suene la alarma.
INTRAMUSCULAR. La vía intramuscular (IM) debe evitarse siempre
que sea posible, debido a su absorción variable y a un inicio de ac-
ción y efecto máximo impredecibles, además de que pueden produ-
Supraclavicular
Abdomen
Figura 46-10 I Colocación de la aguja para infusión subcutánea. En la
figura se muestran los lugares de colocación de la aguja para infusión SC,
que puede unirse a la bomba de infusión ambulatoria. Otros lugares a
tener en cuenta son los brazos y los muslos. Se debe ir rotando el lugar.
(Nota: Tomado de Pain: Clinical Manual, 2nd ed. (p. 211), by M. McCaffery and C. Pa-
sero, l999, St Louis, MO: Mosby, Copyright 1999, Mosby, Inc. Reimpreso con auton-
zación de Elsevier Science. Elsevier Science.)
cirse daños tisulares, aunque la administración sea correcta. Con in-
dependencia de las precauciones tomadas, la administración conlleva
dolor y pueden producirse daños a los nervios o pinchar vasos sanguí-
neos con la aguja, o inducir una necrosis del músculo o del tejido sub-
cutáneo por la combinación tóxica de los medicamentos (p. ej., Deme-
rol con Phenergan o Vistaril).
INTRAVENOSA. La vía intravenosa (IV) proporciona un alivio rápido
y eficaz del alivio del dolor con pocos efectos secundarios. No obs-
tante, al igual que el inicio del alivio del dolor tiene lugar en 5-10 mi-
nutos, también aparecen así los efectos adversos, como la depresión
respiratoria. Los analgésicos se pueden administrar mediante un bolo
IV y mediante la infusión continua lenta. Es necesario ser cauto para
prevenir la introducción de aire 0 bacterias en los conductos o de me-
dicamentos que sean incompatibles con otros medicamentos disueltos
en la solución intravenosa.
INTRAESPINAL Un método cada vez más popular es la infusión de
opiáceos en el espacio epidural o intratecal (subaracnoideo) (figu-
ra 46-11 I). Los analgésicos administrados por la vía intraespinal se
liberan cerca de los receptores opiáceos en el asta dorsal de la médula
espinal. Dos medicamentos de uso habitual en esta vía son el sulfato
de morfina y el fentanilo. Todos los medicamentos administrados por
esta vía tienen que estar estériles y no contener conservantes (los con-
servantes son neurotóxicos). El principal beneficio del tratamiento
farmacológico intraespinal es la analgesia superior utilizando menos
medicamentos. El espacio epidural se usa principalmente porque la
duramadre actúa como barrera protectora frente a la infección, in-
cluida la meningitis y existe un riesgo menor de desarrollar una «ce-
falea espinal». Los catéteres intraespinales no mantienen un contacto
constante con la sangre y, por tanto, la infusión se puede detener y rei-
niciar más adelante sin que exista la preocupación de que el catéter
se coagule.
Con la administración intratecal el medicamento entra directamente
en el líquido cefalorraquídeo (LCR) que baña y nutre la médula espi-
nal. Los medicamentos se unen rápida y eficazmente a los receptores
opiáceos en el asta dorsal cuando se administran por esta vía, acele-
rando el inicio y el efecto máximo a la vez que prolongan la duración
de acción del analgésico. Veamos un ejemplo de cómo la vía de admi-
nistración afecta a la potencia relativa de los opiáceos: un paciente que
necesita 300 mg de morfina oral al día para controlar el dolor necesi-
tará 100 mg de morfina parenteral, 10 mg de morfina epidural y sólo
l mg de morfina intratecal en un período de 24 horas. Los vasos san-
guíneos absorben muy poco fármaco hacia la circulación sistémica.
De hecho, el fármaco debe circular a través del LCR para su excre-
ción, por lo que el inicio de la depresión respiratoria puede ser dife-
rido (24 horas después de la administración), ya que el medicamento
que queda en los receptores opiáceos de la columna viaja a través el
cerebro para ser eliminado.
Por el contrario, el espacio epidural está separado de la médula es-
pinal por la duramadre, que actúa como una barrera para la difusión
del fármaco. Además, está llena de tejido graso y contiene un sistema
venoso extenso. Con este retraso de la difusión, algunos medicamen-
tos (en especial, los liposolubles como el fentanilo) entran desde el es-
pacio epidural hacia la circulación sistémica a través del plexo venoso.
Por tanto, se necesita una dosis mayor del opiáceo para crear el efecto
deseado, lo que produce los efectos secundarios de prurito, retención
urinaria o depresión respiratoria. A menudo, se combina una mezcla
de un opiáceo (p. ej., fentanilo) y un anestésico local (p. ej., bupiva-
caína) para reducir la dosis necesaria del opiáceo. En consecuencia.

//I/,
”\
l,
Figura 46-11 I Colocación del catéter intraespinal en el espacio epidural.
puede aumentar el riesgo de caídas en algunos pacientes que desarro-
llen debilidad muscular de las piemas o hipotensión ortostática en res-
puesta al anestésico local.
La analgesia intraespinal puede administrarse de tres formas:
l En bolo. Se puede proporcionar una dosis en bolo única 0 repetida.
Cuando los pacientes reciben la anestesia espinal (p. ej., durante una
cesárea), un bolo de 1 mg de morfina intratecal proporciona un con-
trol significativo del dolor hasta 24 horas. En cuanto a los medica-
mentos de acción más corta, el catéter epidural puede estar intacto y
lo debe utilizar el personal sanitario cualificado (p. ej., el anestesió-
logo o la enfermera anestesista) para administrar las dosis en bolo
con una pauta «según necesidades». Compruebe la normativa esta-
tal y la política del centro sobre las personas que pueden adminis-
trar estos medicamentos en bolo, cómo deben documentarse y los
procedimientos posteriores de monitorización.
1 Infusión continua mediante bomba. La bomba puede ser extema
(para el dolor agudo o crónico) o implantada quirúrgicamen-
te (para el dolor crónico) y proporciona una infusión continua de
analgésicos en el espacio epidural o intratecal.
1
1 En bolo continuo más bolo intermitente. Con este procedimiento,
el paciente recibe una infusión continua con dosis de «rescate›› en
bolo administradas en caso de dolor intercurrente. A menudo se
utiliza una bomba con la posibilidad de aplicar analgesia epidu-
ral controlada con el paciente (AECP). Se obtiene una analgesia
similar a la analgesia controlada por el paciente (que se describe
más adelante), en la cual la dosis de base puede usarse o no para
cubrir las necesidades de analgésicos que espera el paciente,
siendo el paciente capaz de solicitar un aumento de la dosis a in-
tervalos al oprimir el botón. La AECP se usa para tratar el dolor
agudo del postoperatorio, el dolor crónico y el dolor canceroso
intratable. Las «epidurales para caminar» usadas en mujeres du-
rante el parto utilizan habitualmente dispositivos de AECP pro-
gramadas en el modo en bolo sin un sistema de infusión conti-
nua (dosis basal).
CAPlTU\_O 46 / Tratamiento del dolor \215
Médula espinal
subaracnoideo
Duramadre
y aracnoides
Espacio epidural
en el
espacio epidural
\ Analgesia /
epidural
espinal
0, ø .Q
I-1'” - intervertebral
°"'r.'? 1
l-2`l-3
1:3
\ `:¦¢
El anestesiólogo o la enfermera anestesista introducen una aguja
en el espacio intratecal o epidural (normalmente. en la región lum-
bar) y conectan un catéter con el nivel espinal deseado a través de
la aguja. Este catéter se conecta al conducto que se coloca siguiendo
la columna hasta el hombro, para que la enfermera pueda acceder.
Todo el catéter y el conducto se fijan con cinta para evitar despla-
zamientos, usándose a menudo un vendaje oclusivo transparente so-
bre el lugar de inserción para identificar con facilidad el desplaza-
miento del catéter 0 la inflamación local. Los catéteres temporales,
que se usan para el tratamiento a corto plazo del dolor agudo, sue-
len colocarse a nivel vertebral lumbar 0 torácico y a menudo se re-
tiran después de 2-4 días. Los catéteres permanentes, usados en pa-
cientes con dolor crónico, se tunelizan por vía subcutánea a través
de la piel y asoman en un lado del paciente, o se conectan a una
bomba implantada en el abdomen. La tunelización del catéter re-
duce el riesgo de infección y el desplazamiento del catéter. Después
de la inserción del catéter, la enfermera es responsable de vigilar
la infusión y de evaluar al paciente siguiendo la política del centro.
Los cuidados de enfermería del paciente con infusión intraespinal
se resumen en la tabla 46-7.
l-lay algunas ideas equivocadas que conceden demasiada importan-
cia o que ignoran los riesgos de la anestesia espinal, una conducta que
se debe a la importancia que tiene la técnica de inserción profesional
del catéter, que es muy variable. En general, los pacientes que reci-
ben la analgesia epidural no necesitan ser vigilados en un centro de
cuidados intensivos, pero sí una evaluación vigilada de su dolor, de su
situación neurológica y respiratoria y de la zona de inserción, con bas-
tante frecuencia, a lo largo del tratamiento.
ALERTA cLiN|cA
Como precaución, tener a mano naloxona, cloruro sódico al 0,9% como
diluyente y el equipo de inyección cuando un paciente recibe la infusión
epidural de un opiáceo. I
1216 UNIDAD X/ Promoción de la salud con medios naturales

TABLA 46-7 Intervenciones de enfermeria en pacientes tratados con analgésicos a través

de un catéter epiduraI
OBJETIVOS DEL PERSONAL DE ENFE rirvrsrrlA
Mantener la seguridad del pacie nte
Mantener la posición del catéter
Prevenir la infección
Mantener la función urinaria e intestinal
Prevenir la depresión respiratoria
INTERVENCIONES
Marcar el conducto, la bolsa de infusión y la parte delantera de la bomba con cinta con el
texto EPlDU RAL para evitar confusiones con las vías IV, de aspecto similar. Poner una señal en
la cama del paciente para indicar que hay una via epidural. Asegurar todas las conexiones con
cinta. Si no se utiliza la infusión continua, poner cinta en todos los accesos de inyección de la
vla epidural para evitar que se inyecten en el catéter epidural sustancias destinadas a la
administración IV. No usar alcohol en el cuidado del catéter o en la zona de inserción, pues es
neurotóxico. Comprobar que todas las soluciones inyectadas o infundidas por vía espinal son
estériles, sin conservantes y seguras para la administración intraespinal.
Asegurar los catéteres temporales con cinta. Cuando se usan dosis en bolo, aspirar
suavemente antes de administrar el medicamento para establecer que el catéter no ha
migrado al espacio subaracnoideo (esperar que entre <l mL de líquido en la jeringa). Ayudar
al paciente a cambiar la postura o a levantarse de la cama. Enseñarle a no tirar del catéter.
Valorar el lugar de inserción en busca de pérdidas al administrar cada bolo, o al menos cada
8-12 horas.
Usar técnicas asépticas estrictas en todos los procedimientos relacionados. Mantener un
vendaje oclusivo estéril en la zona de inserción. Evaluar los signos de infección en la zona.
Evaluar si aumentan la lumbalgia difusa, el dolorimiento o las parestesias en la zona durante l
la inyección intraespinal, ya que son signos cardinales de infección intraespinal (McCaffery y
Pasero, 1999. p. 234).
\/rgilar los balances. Valorar la distensión intestinal y vesical. l
Valorar el nivel de sedación y respiración cada hora en las primeras 24 horas, y después cada
4 horas. No administrar otros opiáceos o depresores del sistema nervioso central, a menos
que lo indique el médico. Mantener una ampolla de clorhidrato de naloxona (0,4 mg) cerca l
de la cama de enfermo. Avisar al médico responsable si la frecuencia respiratoria se reduce l
por debajo de 8 por minuto, o si es diflcil despertar al paciente. l

ANESTÉSICOS LOCALES CONTINUOS. La administración continua de

EL MUNDO REAL
La Sra. Black era una paciente con nefropatla terminal que habla recibido .
hemodiálisis durante muchos años. También tenía una neuropatía diabé-
tica. Tras haber sido diagnosticada de un cáncer de colon con metástasis
vertebrales, se produjo una compresión de la médula espinal con aumento
del dolor nervioso en ambas piemas. La Sra. Blacky su familia deseaban un
alivio del dolor en sus últimos momentos de vida. La enfemnera de noche
inició una ACP con una dosis basal de morfina de 2 mg por hora, con in-
yecciones de 1 mg cuando la paciente tuviera brotes de dolor nervioso. Po-
dría presionar el botón antes de darse la vuelta en la cama, un movimiento
que precipitaba las crisis de dolor. La Sra. Black y su familia habían deci-
dido firmar la orden de no reanimar y aplicar cuidados paliativos.
A medida que la sedación de la Sra. Black aumentaba por el fin de la
diálisis, no podía presionar el botón de ACP. Sus hijas decidieron que pre-
sionarían ellas el botón en lugar de su madre cuando tuviera crisis de do-
lor al darse la vuelta en la cama por la noche.
Cuando entré en mi tumo la mañana siguiente, me presenté ante la Sra. ¡
Black y su familia, comentando que mi objetivo durante el día era conse- `
guir que estuviera cómoda y que, según la política del hospital, sólo la pa-
ciente debía presionar el botón de la ACP. También expliqué que podría ajus-
tar la frecuencia basal de la morfina, con lo que se conseguiría un alivio más
constante del dolor, y que me gustaria añadirAtivan combinado con la mor-
fina para disminuir el dolor nervioso y las crisis de dolor. Al tenrrinar mi tumo,
pasamos una dosis de morfina de 5 mg por hora y usamos el Ativan dos
veces. Cuando la familia obsen/ó que gemla o estaba agitada, avisarían a
la enfermera para administrar otra dosis de Ativan. La Sra. Black estuvo cd
moda y logramos nuestro objetivo.
La Sra. Black falleció al día siguiente al lado de su familia y en una si-
tuación córnoda, debido al tratamiento combinado.
-camu M. 0/www, R/vc, om,
CSL Cloud Hospital, MN
anestésicos locales de acción prolongada por vía subcutánea, en la zona
quirúrgica o en las cercanías. pemrite controlar el dolor postoperatorio.
Esta técnica se ha usado en varios procedimientos quirúrgicos, como son
la aruoplastia de rodilla, la histerectomía abdominal, la reparación de una
hernia o una mastectornía. Las intervenciones de enfemiería en el pa-
ciente que recibe una infusión continua de un anestésico local son:
I Evaluar el dolor y documentarlo cada 2-4 horas, mientras el paciente
esté despierto.
I Comprobar que el vendaje está intacto en cada cambio de turno. El
vendaje no se cambia a menudo para evitar el desprendimiento del
catéter. Contactar con el personal de atención primaria si el vendaje
se suelta.
I Comprobar la zona del catéter. Debe estar limpia y seca.
I Valorar la aparición de signos de toxicidad del anestésico local
(p. ej., arritmias cardíacas, mareos, zumbidos de oídos. sabor metá-
lico, hormigucos o parestesias de los labios, encías o lengua) o un
déficit neurológico distal a la zona de inserción del catéter.
I Avisar al personal de atención primaria si aparecen signos de toxi-
cidad del anestésico local o un déficit neurológico. Si se detectan
con prontitud puede iniciarse un tratamiento rápido y evitarse com-
plicaciones graves.
Analgesia controlada por el paciente
La analgesia controlada por el paciente (ACP) es un método de trata-
miento interactivo del dolor que permite a los pacientes tratar su dolor
mediante la autoadministración de dosis de arialgésicos. Lo más frecuente
es usar la vía oral para la ACP, pero cada vez se usan más las vías sub-
cutánea. intravenosa y epidural. El tratamiento con ACP reduce el efecto
 CAPlTULO 46 / Tratamiento del dolor 1211

de montaña rusa de los picos de sedación y valles de dolor que se pro-

ducen con el método de administración tradicional a demanda. Con las
vías parenterales, el paciente administra una dosis predeterminada de
un narcótico utilizando una bomba de infusión electrónica, que le per-
mite mantener un nivel de alivio del dolor más constante a la vez que
necesita menos medicación para logarlo. La analgesia controlada por el
paciente puede usarse eficientemente en pacientes con dolor agudo re-
lacionado con una incisión quirúrgica, una lesión traumática o el parto y
alumbramiento, y para el dolor crónico como el canceroso.
En algunos centros, la ACP se usa incluso cuando el paciente no puede
provocar la administración al pulsar el botón. siempre que haya un cui-
dador dispuesto a aceptar esa responsabilidad (p. ej.,, cuando el paciente
es un lactante 0 un niño pequeño, o si tiene alguna alteración física o cog-
nitiva). Es lo que se ha denominado ACP delegada, un tema que causa
preocupación por la seguridad del paciente. En diciembre de 2004. La
ICAHO (Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organiza-
rions) publicó los «sucesos centinela›› que indican la existencia de reac-
ciones tóxicas graves, incluso muertes asociadas a esta práctica. Quince
de las 460 muertes relacionadas con la ACP producidas en América es- Figura 46-13 I El niño mayor puede regular una bomba de ACP.
taban directamente relacionadas con esta práctica. En general, esta prác-
tica debe evitarse en ausencia de un protocolo estricto y de una monito-
rización vigilante, existiendo incluso recomendaciones más potentes para la bomba de ACP, una bomba de tipo jeringa, suele introducirse en el
prohibir esta práctica (JCAHO, 2004). acceso de inyección de una vía primaria para líquidos IV (figura 46- 12 I).
El médico ordena la dosis, vía y frecuencia de administración de un Cuando los pacientes desean una dosis de analgésico, puede pulsar el bo-
analgésico, y es el paciente el que administra la medicación. Si el paciente tón conectado a la bomba de infusión y se administra la dosis prefijada
se encuentra en un entomo hospital de cuidados agudos, una consulta am- (figura 46-13 I). Después de la administración transcurre un intervalo
bulatoria o de asistencia domiciliaria, la enfermera es responsable de la programable en el que la bomba está bloqueada (normalmente, 6 a 15 mi-
enseñanza inicial sobre el uso de la ACP y de la monitorización conti- nutos), durante el cual no se puede administrar otra dosis aunque el pa-
nuada del tratamiento. Además, debe valorar a intervalos periódicos el ciente active el botón. También es posible programar la dosis máxima
dolor del paciente y su capacidad para comprender y usar un dispositivo, que se puede administrar en un período de varias horas (normalmente,
y documentar en la historia del paciente el uso del analgésico. 4). Muchas bombas pueden administrar una dosis basal (infiisión conti-
Las bombas de analgesia controlada por el paciente están diseñadas nua) con o sin dosis de ACP adicionales.
para incorporar mecanismos de seguridad que previenen la sobredosis
del paciente, el uso abusivo y el robo de narcóticos. Los acontecimientos
Tratamiento no farmacológico del dolor
adversos más significativos son la depresión respiratoria y la hipotensión, El tratamiento no farmacológico del dolor consiste en aplicar varias
si bien son poco frecuentes. Aunque el diseño de las bombas de ACP es medidas físicas, cognitivas-conductuales y del estilo de vida para
variado, todas tienen unas características protectoras similares. La vía de el tratamiento del dolor que se dirigen al cuerpo, mente-espíritu e

ap

.
1 soucAcrorv or
5., ¬. -› .
í Vla lV primaria ki . `.

(mantenimiento)
,` »- Elegir un momento para educar al paciente a tratar el dolor en el que el
dolor esté controlado, para que el paciente se pueda centrar en la en-
ri-'Í señanza.
l , Los aspectos sobre los que hay que educar al paciente sobre el au-
à totratamiento del dolor son los siguientes:
1; I Demostrar el funcionamiento de la bomba de ACP y explicar que el
g de ACP .Ñ paciente puede presionar el botón de forma segura sin miedo a so-
, bremedicarse. A veces, cuando el paciente es reacio a apretar varias
' veces el botón, ayuda saber que debe presionar el botón 5-10 veces
para recibir la misma cantidad de medicación (equivalente a 10 mg
de morfina) que recibirían con un bolo estándar.
:J_..gs.- I
, Describir el uso de la escala de dolor y animar al paciente a respon-
Conector en Y Ílïl der para demostrar que lo entiende.
entre el conducto de ACP lll; I Explorar varias técnicas no farmacológicas para el alivio del dolor que
- y la vía primaria el paciente esté dispuesto a aprender y usar para aliviar el dolor y me-
jorar su funcionalidad.
f' I Explicar al paciente que es necesario avisar al personal cuando desee
figura 46-12 I Vla de ACP introducida en el puerto de inyección de una Í? caminar (p. ej., para ir al baño), si procede.
.fa primaria.
1218 UNIDAD X/ Promoción de la salud con medios naturales

CONSIDERACIONES SEGÚN LA EDAD ' TABLA 46-8 no

V _ ,.._,¬.- - farmacológicas- para el dolor
DIANA DEL CONTROL |Nr:nvENc|óN
NIÑOS DEL DOLOR Reducir los desencadenantes del dolor
n Enseñar también a los padres. y favorecer el confort
Cuerpo
I Evaluar la aptitud del niño para usar el botón de control. Masaje
ANCIANOS Aplicar calor o hielo
n Vigilar estrechamente los efectos secundarios. Estimulación eléctrica (TENS)
ui Ser cautos en caso de problemas pulmonares o renales. Colocación, férulas (inmovilización se-
n Evaluar la capacidad cognitiva y física del paciente para usar el bo- lectiva)
tón de control. Acupresión
Dieta, suplementos nutricionales
Ejercicio, actividades de estimulación
. -Í' ¬' ' Í-Í "rT5_fä±*f-ï"~"" " 1 “fi” Y I§.'l“š"ï'êšïF Inten/enciones invasivas (p. ej., bloqueos)
Higiene del sueño
ASPECTOS DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA
Mente Relajación, uso de imágenes
Autohipnosis
Diario del dolor, escribir un diario
tu Vigilar los signos y síntomas de sedación excesiva, como somnolencia,
Distraer la atención
descenso de la frecuencia respiratoria o cambios del estado mental.
Replantear las ideas
ra No ajustar las condiciones sin consultar con el médico de atención
Ajustar la actitud
primaria responsable.
Reducir el miedo, la ansiedad y el estrés
te Poner en una cinta en la parte posterior de la bomba los siguientes
Reducir la tristeza y la indefensión
números de contacto en caso de urgencia: servicios médicos de ur-
Informar sobre el dolor
gencia, médico de atención primaria, agencia de asistencia domicilia-
ria y fabricante de la bomba. Espíritu Rezar, meditar
Autorreflexión: vida y dolor
Rituales significativos
Trabajar la energía (p. ej., tacto terapéu-
interacciones sociales (véase tabla 46-8). Las modalidades físicas
tico, Reiki)
consisten en estimulación cutánea, hielo o calor, inmovilización 0 Curación espiritual
ejercicios terapéuticos, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
(TENS) y acupunctura. Las intervenciones entre mente-cuerpo (cog- Interacciones sociales Restaurar la funcionalidad
Mejorar la comunicación
nitivo-conductuales) comprenden las actividades de distracción,
Terapia de familia
las técnicas de relajación, el uso de imágenes, la meditación, la Solución de problemas
biorretroalimentación, la hipnosis, la modificación cognitiva, el con- Formación vocacional
sejo emocional y los métodos dirigidos al espíritu, como el tacto te- Voluntariado
rapéutico o el Reiki. Los métodos que abordan el estilo de vida com- Grupos de apoyo
prenden la monitorización de los síntomas, el tratamiento del estrés,
ejercicio, nutrición, actividades de estimulación, tratamiento de la
discapacidad y otros procedimientos que necesitan muchos pacien-
tes con un dolor persistente que introduce cambios drásticos en sus I Masaje
vidas. Para más información sobre algunas intervenciones mente- I Aplicación de calor o frío
cuerpo y acupuntura, ver el capítulo 19. 0° El siguiente comen- I Acupresión
tario se centra en algunas intervenciones físicas y cognitivo-conduc- I Estimulación contralateral
tuales seleccionadas.
La estimulación cutánea se puede aplicar directamente en la zona
INTERVENCIONES FÍSICAS. Los objetivos de una intervención fí- del dolor, cerca de ella o en otra zona distal (siguiendo la trayecto-
sica consisten en proporcionar confort, alterar las respuestas fisio- ria del nervio o el dermatoma) y contralateral (misma localización.
lógicas para reducir la percepción del dolor y optimizar la funcio- lado opuesto del cuerpo) al dolor. La estimulación cutánea está con-
nalidad. traindicada en áreas de lesiones cutáneas o alteración de la función
neurológica.
Esr¡Mu¡.Ac|óN curÁNfA. La estimulación cutánea proporciona un
alivio eficaz y temporal del dolor. Distrae al paciente y centra su aten- Masaje. El masaje es una medida de confort que facilita la relaja-
ción en los estímulos táctiles, alejándole de las sensaciones doloro- ción, disminuye la tensión muscular y reduce la ansiedad, porque el
sas y reduciendo con ello su percepción del dolor. La estimulación contacto físico transmite la sensación de ser atendido. También dis-
cutánea también parece interferir con la transmisión y percepción del minuye la intensidad del dolor al aumentar la circulación superfi-
dolor al estimular las fibras nerviosas sensoriales A beta de gran ca- cial hacia la zona. El masaje puede hacerse en la espalda y el cue-
libre. que activan los mecanismos descendentes que reducen la inten- llo, las manos y brazos, o los pies. El uso de pomadas o linimentos
sidad de dolor, activan el sistema de endorfinas de control del dolor proporciona un alivio localizado del dolor articular o muscular. El
y, por tanto, disminuye la conciencia consciente del dolor. Algunas masaje está contraindicado en áreas de lesiones cutáneas, sospecha
de las técnicas de estimulación cutánea son las siguientes: de coágulos o infecciones. Véase técnica 46-l.
 CAPITULO 46 / Tratamiento del dolor ms

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El frotamiento es un tipo de masaje que consiste en golpes deslizantes largos y lentos. La investigación ha demostrado que el masaje de la espalda
mejora el confort y la relajación del paciente y que tiene un efecto positivo en los parámetros cardiovasculares, como la presión arterial, la frecuencia ,
cardiaca y la frecuencia respiratoria (McNamara, Burnham, Smith y Carroll, 2003). ff-I

Pnovósiros
1 Aliviar la tensión muscular if..
I.:
n Disminuir la intensidad del dolor ii`,; .ijie f
.¡._›_-_lj 1;,f
I Favorecer la relajación fisica y mental *- ef- _
Is
.- I
vA|.oRAc|óN I Si el paciente está dispuesto a que le den un masaje, porque en al- ,_-_¿.:
Evaluar: gunos casos no es así
I Conductas que indiquen la necesidad el masaje dela espalda, como I Contraindicaciones al masaje en la espalda (p. ej., problemas de in-
quejas de rigidez, tensión muscular de la espalda u hombros o pro- tegridad de la piel, cirugia de la espalda o fracturas vertebrales o
blemas para dormir relacionados con la tensión o la ansiedad costales)
PLAN|r|cAc|óN Equipo
Comprobar que tiene tiempo disponible para dar el masaje. Aunque la I Loción
técnica en sl requiere sólo 5 minutos, todo el proceso debe realizarse con I Toalla para eliminar el exceso de loción
calma y sin prisas.
Delegación
La enfermera puede delegar esta tecnica en el personal no sanitario,
aunque debe evaluar primero las contraindicaciones y la disposición
del paciente.

Ar›|.|0\c|óN
Preparación
Determinar (a) el estado de la piel, (b) las lociones especiales que va a
usar y (c) las posiciones contraindicadas en el paciente. Organizar un en-
torno tranquilo sin interrupciones para lograr el efecto máximo del ma-
saje de la espalda.
Desarrollo
› I . Antes de aplicar el procedimiento, preséntese y verifique la identidad
del paciente siguiendo el protocolo del centro. Explique al paciente
que va a hacer, por qué es necesario y en qué puede colaborar. Anime
al paciente a que le informe sobre la cantidad de presión que use
durante el masaje de la espalda.
2 Lávese las manos.
3, Proporcione un entorno privado para el paciente.
fi. Prepare al paciente.
» Ayude al paciente a acercarse al borde de la cama, dentro de su
Ii
alcance, y ajuste la cama a una altura cómoda para trabajar y pre-
venir distensíones de la espalda. f
~ Establezca que postura prefiere el paciente. Para dar un masaje
l
de la espalda se recomienda el decúbito prono, pero puede usarse I š
el decúbito lateral si el paciente no puede ponerse en decúbito O Propuesta de patrón para el masaje de la espalda.
prono.
› Descubra la espalda, desde los hombros a la zona sacra inferior. - Desplace las manos hasta el centro de la espalda y después ha-
Cubra el resto del cuerpo para evitar escalofríos y exponer /ci me cia ambas escápulas.
nor zona posible. « Dé un masaje circular sobre las escápulas.
E-1 C». Dé el masaje en la espalda. I Mueva las manos hacia los costados.
~ Ponga una pequeña cantidad de loción en la palma de la mano =. Dé un masaje en las crestas iliacas derecha e izquierda. 0
y deje calentar durante un minuto. También puede dejar el frasco « Aplique una presión firme y continua sin perder el contacto con
de loción en un baño de agua templada. Razón: los preparados la piel del paciente.
usados para este masaje son molestos para el paciente cuando - Repita estos pasos durante 3-5 minutos, con mas loción si es ne-
están fríos. Calentar la solución mejora la comodidad del pa- cesario.
ciente. » Mientras da el masaje de la espalda, valore la aparición de zonas
= Con la palma de la mano, empiece a dar golpes circulares suaves enrojecidas o con poca circulación en la piel.
LJ en la zona sacra. ~ Seque la loción con toques de la toalla.

f
(Continúa en la página 1220)
 1220 UNIDAD X / Promoción de la salud con medios naturales

.i
.ji

"' CÓMO DAR UN MASAJE EN LA ESPALDA (Cant)

1

,É-^
6. Anote que ha dado un masaje en la espalda y la respuesta del pa- ¿dolor cuando utáuvucw. Tbmw Percocet. Iada«mua¡`u un Ia, u-
ciente. Registre cualquier hallazgo inusual. paldaf. Dice» que el masaje, lenyuda, «ø relajnnø». Atuuíw la: laa:
i.
¡I cierra/ Ia«p«erta«døI4.Itabü-ación. D. Auärq, RN.
EIEMPLO DE DOCUMENTACIÓN
14.-30. Pwúa sé datør 1-2/10. via. suairsa «madw más aómdø».
zz dajwub da 2007. 14.-oo wn, døbr, lamlmljia, r-rw,
.t'e,uuuuf,wI4«ca4ua,comfi1a14`¢l4d.l_D. Aubrey,
.- ¿atar/nwuadødolormutdø intwtwnwverrøuolavaumv. Puntúa.
R11/
eédolor 4-Suøunøeccalavdø 0-10. Diwuru dumcajøpuwdwür

EVALUACIÓN

T
Compare la respuesta actual del paciente con una respuesta anterior. ¿Se aprecia un resultado positivo, como aumento de la relajación y descenso
del dolor y la ansiedad como resultado del masaje de la espalda?

Aplicación de color y frío. Un baño caliente, compresas calientes.

bolsas de hielo, masaje con hielo, compresas frías 0 calientes y baños
de asiento con calor o frío consiguen aliviar el dolor y favorecen la -_', -=r. ag*

cicatrización de los tejidos lesionados (véase capítulo 36 °° ).

Acupresión. La acupresión se desarrolló a partir del sistema de acu-

puntura usado en la antigua China. El terapeuta aplica presión con
los dedos en puntos que corresponden a muchos de los puntos usados
en la acupuntura (véase capítulo 19 0° ).

Estimulación contralateral. La estimulación contralateral puede lo-

grarse estimulando la piel de una zona contraria a la zona dolorosa (p. ej.,
estimulando la rodilla izquierda si el dolor está en la derecha). Se puede
rascar la zona contralateral si hay picor, dar un masaje si hay calambres
o se puede tratar con compresas frías o pomadas analgésicas. Este mé-
todo es particularmente útil cuando la zona dolorosa no se puede tocar
porque es hipersensible, cuando es inaccesible por un yeso o vendas, o
cuando el dolor se percibe en una parte que falta (dolor fantasma).
INMOVILIZACIÓN/FÉRULAS. La inmovilización o la restricción del
movimiento de una parte dolorosa del cuerpo (p. ej., articulación ar-
tritica o extremidad traumatizada) ayuda a tratar los episodios de do-
lor agudo. Las férulas o los dispositivos de soporte deben mantener las
articulaciones en la posición funcional óptima y se retirarán periódi-
camente según el protocolo del centro, para pennitir los movimientos
en la amplitud de movimientos (ADM). La inmovilización prolongada
puede dar lugar a la contractura articular, atrofia muscular y proble-
mas cardiovasculares. Por tanto, se animará alos pacientes a partici-
par en las actividades de autocuidados y mantenerse tan activos como
sea posible, con ejercicios frecuentes en el ADM.
Hgura 46-14 I Estimulador nervioso eléctrico transcutáneo.
estimulación también puede provocar la liberación de endotfinas desde
los centros del SNC. El uso de la TENS está contraindicado en pacien-
tes con marcapasos o arritmias, o en zonas de piel con lesiones. En ge-
neral, no se usa en la cabeza o sobre el tórax.
INTERVENCIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES. Los objetivos de
las intervenciones cognitivo-conductuales son proporcionar comodi-
dad, alterar las respuestas psicológicas para reducir la percepción del
dolor y optimizar la funcionalidad. Las intervenciones cognitivo-con-
ductuales habituales consisten en usar distracciones, provocar la res-
puesta de relajación, rediseñar el pensamiento y facilitar el afronta-
miento de las emociones.

Esrimuuicróiv ivfnvios/i Ei.Ec†R¡cA rRANscurAivE/L La estimu-
lación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) consiste en aplicar la es-
timulación eléctrica de bajo voltaje directamente en las zonas de dolor
identificadas. en un punto de acupresión, siguiendo las zonas del nervio
responsable de la zona de dolor o siguiendo la colurrma vertebral. La
unidad de TENS consiste en un dispositivo portátil que funciona a pi-
las, que cuenta con un electrodo y almohadillas que se aplican en la zona
elegida de la piel (figura 46-14 I). La estimulación cutánea de la unidad
de TENS parece activar las fibras de gran calibre que modulan la trans-
misión del impulso nociceptivo en el sistema nervioso central y perifé-
&
MediStStudy
Cent
owth macalinhkCancerCaserico (cerrando la «puerta» del dolor), provocando el alivio del dolor. Esta
Dístracciones. Las distracciones apartan la atención de la persona del
dolor y reducen la percepción de mismo. En algunos casos, las distrac-
ciones hacen que el paciente ignore el dolor por completo. La persona
ignorará el dolor, pero sólo durante el tiempo en que se aplique la ac-
tividad de distracción y hasta el punto en que esta actividad retenga o
«no aparte» la atención. Por ejemplo, un paciente que se recupera de
una cirugía puede no sentir el dolor mientras ve un partido de fútbol
en la televisión, pero lo siente de nuevo durante los anuncios o cuando
acaba el partido. Los distintos tipos de distracciones se muestran en el
cuadro 46-9. La actividad tiene más utilidad si se usan simultánea-
mente varias formas de distracción. Por ejemplo. se puede distraer si

DISTRACCIONES VISUALES
I Leer o verla TV
I Ver un partido de béisbol
I Uso de imágenes guiado
DISTRACCIONES AUDITIVAS
I Humor
I Escuchar música
r›|s1'RAcc|oNes rAcr|L¡s
I Respiración lenta y rítmica
I Masaje
I Sujetar o golpear una mascota 0 un juguete
DISTRACCIONES INTELECIUALES
I Hacer puzzles
I Jugar a las cartas (p. ej., al bridge)
I Tener una aficción (p. ej., coleccionar sellos o escribir una historia)
escucha música, pero el valor aumenta si se sigue el ritmo de la mú-
sica, se canta o se toca a la vez otro instrumento musical.
Provocar la respuesta de relajación. El estrés aumenta el dolor,
en parte al aumentar la tensión muscular, activando el sistema nervioso
simpático y aumentando el riesgo de algunos tipos de dolor relaciona-
dos con el estrés (p. ej., las cefaleas tensionales). La respuesta de re-
lajación disminuye y contrarresta los efectos nocivos del estrés, in-
cluido el efecto que tiene sobre la funcionalidad física, cognitiva y
emocional. Para provocar esta respuesta se requiere algo más que li-
mitarse a ayudar a la persona a relajarse, ya que implica el uso de téc-
nicas estructuradas diseñadas para enfocar la mente y relajar los gru-
pos musculares. McCaffery y Pasero (1999) describieron las técnicas
básicas con esquemas útiles para el seguimiento. incluyendo las téc-
nicas más frecuentes como la relajación progresiva, la relajación a tra-
vés de la respiración y la meditación. La enfermera puede entrenar al
paciente, animarle a la meditación autodirigida o proporcionar una guía
en cinta de audio para ayudarle a provocar la respuesta de relajación.
Muchos pacientes alcanzan el estado deseado después de unos inten-
tos. pero el dominio de estas técnica requiere la práctica diaria durante
varias semanas. En general, las técnicas de relajación por sí mismas
no tienen propiedades analgésicas notables, pero pueden reducir el do-
lor que puede exacerbarse por el estrés. Algunos pacientes son más
conscientes de su dolor cuando practican las técnicas de relajación an-
tes de aprender a dominar el control de la «charla mental» y mante-
ner su mente concentrada.
Una vez que el paciente ha dominado las técnicas básicas para
provocar la respuesta de relajación, se pueden usar técnicas de imá-
genes o autohipnosis. Ambos procedimientos comienzan alcanzando
un estado de relajación profunda y pueden alterar la experiencia de
dolor; por ejemplo, hacer que el paciente remplace el dolor por una
sensación agradable de unas parestesias (Arnstein, 2004). También
pueden hacerse otras sugerencias después de la hipnosis, que enla-
cen estas sensaciones placenteras de adonnecimiento con los esfuer-
zos de afrontamiento usados durante el día (p. ej., «cada vez que
se detenga para hacer una respiración diafragmática lenta y pro-
funda, sentirá estas parestesias placenteras en lugar del dolor››).
Rediseñar el pensamiento inútil. Algunas personas albergan im-
portantes dudas, expectativas irreales (p. ej., «sólo quiero que al-
guien haga desaparecer mi dolor››), rumiaciones (p. ej., «no dejo de
CAPÍTULO 46 / Tratamiento del dolor 1221
pensar en mi dolor y en la persona que me hizo esto»), indefensión
(p. ej.. «no puedo hacer nada››) y magnificación (p. ej., «mi vida es
una ruina, nunca seré un buen padre porque tengo dolor››). Estos pa-
trones cognitivos se han identificado como factores contribuyentes
importantes en el fracaso del tratamiento, la intensificación del do-
lor, la discapacidad y la depresión (Arnstein, Caudil, Mandle, Nor-
ris, y Beasley, 1999; DeGood y Kiernan, 1997). Las enfermeras ayu-
dan a cuestionar la veracidad y utilidad de estos pensamientos y a
remplazarlos con otros realistas y más constructivos que sean fac-
tores predictivos particularmente potentes de un afrontamiento más É
]l,E!"'|8BJ_|!P3w_
eficaz, mejores resultados clínicos y una mejor calidad de vida (Cau-
dill, 2002).
Facilitar el afrontamiento. Las enfermeras ayudan a los pacien- Bu
3uoiuj
tes que manifiestan ansiedad, tristeza 0 puntos de vista demasiado
pesimistas 0 de indefensión. Saber que el paciente tiene ideas erró-
neas o expectativas irreales también ayuda al profesional a evitar ued>peg
una causa habitual del fracaso terapéutico. La comunicación tera-
péutica, resaltando la escucha, proporciona aliento, enseña técnica
de autotratamiento, comparte experiencias indirectas y persuade de
emprender acciones por sí mismos que mejoren el afrontamiento.
Ayudar a los pacientes a comunicarse mejor con el personal profe-
sional. con los miembros de la familia y con los amigos también fa-
cilita el afrontamiento. Puede estar indicado buscar consejo de pro- [_/luedare)
r/nov
fesionales con experiencia en aquellos casos con sufrimiento
emocional intenso, pero este tipo de ayuda se debe ofrecer de una
forma sensible que no conlleve la idea de que el dolor «está en su
cabeza».
Intervenciones espirituales. La dimensión espiritual abarca las preo-
cupaciones y valores más íntimos de la persona, incluidos el propó-
sito, el significado y la fuerza motriz que el paciente dé a su vida. ln-
cluye rituales que ayudan al sujeto a formar parte de una comunidad,
0 a sentirse unido con el universo con un matiz que no tiene necesa-
riamente un carácter religioso. En cuanto a los sujetos que expresan
su espiritualidad en un contexto religioso, es adecuado ofrecer oracio-
nes, oraciones de intercesión (que alguien rece por él) 0 el acceso a ri-
tuales significativos. En algunos casos. la presencia de alguien que se
ocupe de él, escuchar atentamente y facilitar el proceso de aceptación
reduce la angustia espiritual, mientras que otros pacientes se benefi-
cian de la manipulación de los patrones de energía (p. ej., el tacto te-
rapéutico).
Al mejorar las perspectivas espirituales, los sujetos con dolor pue-
den encontrar un significado a algo que les parece incomprensible
y aprenden a afrontar lo intolerable. Este proceso empieza a menudo
haciendo las paces con su pasado, siendo espiritualmente consciente
de su presente y comprometiéndose a avanzar en la vida a pesar del
dolor (St. Marie y Arnold, 2002). A1 cambiar la perspectiva de la
conciencia desde las fuentes internas de poder a las fuentes exter-
nas, los afectados trascienden los límites de su dolor para encontrar
una nueva energía y un sentido renovado de la situación.
Tratamientos invasivos no farmacológicos
El bloqueo nervioso es la interrupción química de una vía nerviosa,
afectada por la inyección de un anestésico local en un nervio. Los
bloqueos nerviosos son muy utilizados durante los trabajos denta-
les. El fármaco inyectado bloquea las vías nerviosas del diente do-
loroso, lo que interrumpe la transmisión de los impulsos de dolor
hacia el cerebro. Los bloqueos nerviosos se usan a menudo para
aliviar el dolor de una lesión en latigazo. trastornos de la zona
1222 UNIDAD X / Promoción de la salud con medios naturales
coNslDERAc¡oNEs SEGÚN ui EDAD
LACTANTES
1 Administrar al lactante, en particular si es de bajo peso al nacer, una
solución de agua y sacarosa con el chupete reduce los signos de do-
lor en un procedimiento doloroso, pero no sustituye los anestésicos
o analgésicos.
NIÑOS
u Distraer al niño con juguetes, libros o imágenes.
I Coger al niño para consolarle y darle confort.
u Explorar las ideas equivocadas sobre el dolor y corregirlas con tér-
minos «concretosn y comprensibles. Saber que las explicaciones pue-
den ser mal entendidas, por ejemplo, si le dice al niño que no le
dolerá la cirugia porque «le van a dormir», puede provocar un gran
disgusto si el niño sabe de algún animal al que «durmieron».
lumbar de la columna, bursitis y cáncer. Con la intención de cal-
mar los «generadores de dolor» (nervios irritables que provocan el
dolor), se inyecta una combinación de un anestésico local de acción
prolongada y un esteroide cerca del nervio problemático (p. ej., in-
yecciones epidurales lumbares de un esteroide o inyecciones articu-
lares). Los anestésicos locales deberían proporcionar alivio durante
varias horas, antes de que empiece el efecto de los esteroides uno o
dos días más tarde. A menudo se programa una serie de tres inyec-
ciones en un espacio de semanas o meses. Cada inyección sucesiva
debería dar lugar a una duración mayor del alivio del dolor. No se
recomienda aplicar más de tres inyecciones al año, debido al efecto
de robo de minerales de los esteroides en los huesos de la zona. Para
obtener resultados más prolongados después de que haya actuado
un bloqueo nervioso, se pueden intentar hacer bloqueos más perma-
nentes. Los bloqueos «permanentes›› consisten en dañar los nervios
con alcohol, fenol o radiofrecuencia (calor). Estos procedimientos
para matar el nervio son controvertidos, ya que las fibras nerviosas
se regeneran y el dolor retorna en una proporción significativa de
pacientes.
Las vías de conducción del dolor se pueden interrumpir por me-
dios quirúrgicos. Al ser una interrupción permanente, la cirugía se
realiza sólo como último recurso, en general en casos de dolor in-
tratable. Se pueden realizar varios procedimientos quirúrgicos. La
ASPECTOS DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA
n Educación del paciente para llevar un diario del dolor que vigile su ini-
cio, la actividad antes del dolor, la intensidad del dolor, el uso de anal-
gésicos u otras medidas de alivio.
I Dar instrucciones al paciente para que contacte con el personal sanita-
rio si las medidas para el control del dolor planificadas son ineficaces.
in Enseñar a usar las técnicas no farmacológicas preferidas seleccionadas,
como la relajación, el uso de imágenes guiado, las distracciones, la mu-
sicoterapia y el masaje.
1 Dar instrucciones para usar medidas para el control del dolor antes de
que el dolor se vuelva intenso.
n Informar al paciente de los efectos de un dolor no tratado.
n Proporcionar la información apropiada sobre cómo acceder a los recur-
sos comunitarios, agencias de asistencia domiciliaria y asociaciones que
ofrezcan grupos de autoayuda y materiales educativos.
1 Los niños pueden usar su imaginación mediante el uso guiado de imáge-
nes. Pedir al niño que se imagine un «intenuptor para el dolor» (incluso
que le dé un color) y que se imagine que apaga la zona donde está el
dolor con ese interruptor. Un «guante mágico» o una «sábana mágica» es
un objeto imaginario que el niño aplica en las áreas del cuerpo (p. ej., la
mano, el muslo, la espalda o la cadera) para reducir las molestias.
ANCIANOS
I Promover el uso de medidas para el control del dolor que han funcio-
nado en el pasado en cada caso.
n Pasar un tiempo con el paciente y escucharle atentamente.
u Aclarar las ideas equivocadas. Favorecer la independencia,
1 Revisar minuciosamente el plan de tratamiento para evitar las interac-
ciones medicamentosas o con los alimentos o la enfermedad.
cordotomia oblitera el dolor, para lo cual se secciona la sensación
de temperatura por debajo del nivel de la porción espinotalámica del
tracto anterolateral. Este procedimiento se efectúa normalmente en
caso de dolor en las piernas y el tronco. La rizotomía interrumpe
la raíz nerviosa anterior o posterior entre el ganglio y la médula. La
interrupción de las raíces nerviosas motoras anteriores detiene los
movimientos espasmódicos que acompañan a la paraplejia y la in-
terrupción de las raíces nerviosas sensoriales posteriores elimina
el dolor de las zonas inervadas por esa raíz nerviosa en concreto.
Las rizotomías se realizan normalmente en las raíces nerviosas cer-
vicales para aliviar el dolor de cabeza y cuello por cáncer o una neu-
ralgia y se aplican cada vez más técnicas de radiofrecuencia.
En la neurectomla se interrumpen los nervios periféricos o cranea-
les para aliviar un dolor localizado, como el dolor de la piema o el
pie debido a una oclusión vascular. En la simpatectomia se seccio-
nan las vías de la división simpática del sistema nervioso autónomo.
un procedimiento que elimina el vasoespasmo, mejora el aporte san-
guíneo periférico y, por tanto, es eficaz en el tratamiento de los tras-
tomos vasculares dolorosos como la enfermedad de Raynaud.
La estimulación de la médula espinal (EME) se usa para un dolor per-
sistente que no se ha controlado con tratamientos menos invasivos. La
EME implica la inserción de un electrodo (puede ser un dispositivo de
un único canal o multicanal) adyacente a la médula espinal en el espa-
cio epidural. El electrodo o electrodos se unen a un generador de impul-
sos (extemo o implantado) que envia impulsos eléctricos a la médula
espinal para controlar el dolor. El paciente está despierto durante el pro-
cedimiento de inserción, lo que facilita la colocación óptima de los elec-
trodos.
Evaluación
Los objetivos establecidos en la fase de planificación se evalúan según
la evolución específica deseada, también establecida en esa fase (véa-
se el cuadro Identificación de los diagnósticos de enfermería, Resul-
tados e Intervenciones, más arriba en este capítulo). Para facilitar el
proceso de evaluación, es útil mantener registros de la hoja de flujo o
un diario del paciente. Se puede estructurar un registro semanal o un
diario con un diseño similar para el paciente en particular. Por ejem-
plo, las columnas de fecha. hora, inicio del dolor, actividad antes del
dolor, medición del alivio del dolor y duración del dolor se pueden di-
señar de forma que ayuden al paciente y a la enfermera a determinar
la eficacia de los métodos de alivio del dolor.
 CAPÍTULO 46 / Tratamiento del dolor 1223

¿Se tuvieron en cuenta las creencias, expectativas y valores acerca

ALERTA cLíN|cA
La afirmación «Dígame cómo puedo aliviar su dolor» contiene un par de
mensajes sutiles que forman una parte importante de la planificación y
evaluación del tratamiento. Primero, sitúa la propiedad y la responsabili-
dad del control del dolor en el paciente. En segundo lugar, se reconoce
que el paciente puede saber mejor lo que necesita, respetando el signi-
ficado cultural del dolor y las formas aceptables de expresar y controlar
el dolor. En tercer lugar, se establece el papel de la enfermera ayudando
al paciente a estar mas cómodo y controlar su afección. I
Si no se alcanzan los resultados, la enfermera y el paciente tienen
que explorar las razones antes de modificar el plan de asistencia. La
enfermera podría hacerse las preguntas siguientes:
del tratamiento del dolor del paciente?
¿Dio el paciente una información insuficiente sobre su dolor por al-
gún motivo?
¿Se dieron las instrucciones apropiadas para disipar las ideas erró-
neas sobre el tratamiento del dolor?
¿Entendieron el paciente y el personal de apoyo las instrucciones
sobre las técnicas de tratamiento del dolor?
¿Está recibiendo el paciente el apoyo adecuado para su sufrimiento
tanto físico como emocional?
¿Ha cambiado el estado físico del paciente, necesitando entonces
modificaciones de las intervenciones?
¿Deberían reevaluarse los métodos de intervención seleccionados?

I ¿Se está administrando el analgésico adecuado? ¿Se beneficiaría el Véase el «Plan asistencial de enfermería» y el «Mapa de Conceptos».
paciente de un cambio de la dosis o del intervalo de tiempo entre las
dosis?

PUNTOS DE PENSAMIENTO CRÍTICO

La Sra. Lundahl se sometió a una cirugia abdominal hace unas 6 horas. Tiene
una incisión de i5 cm en la linea media cubierta con un vendaje quirúrgico
seco e intacto. Al evaluar a la Sra. Lundahl, nota que está sudorosa, tumbada
en una postura rígida, se sujeta el abdomen y gime. Su presión arterial es de
150/90, la frecuencia cardiaca es de iO-O Ipm y la frecuencia respiratoria es
de 52. Cuando se pide que puntúe su dolor en una escala de O a iO, la Sra.
Lundahl puntúa su dolor con un 5, siempre que se esté perfectamente quieta.
Hay una zona de dolor agudo en la incisión, aunque el dolor que más le mo-
lesta es un calambre sordo, como si «le dieran patadas en el estómago», con
exacerbaciones intensas que se presentan en oleadas impredecibles.
¿Puede extraer alguna conclusión del dolor de la Sra. Lundahl?
¿El hecho de que la Sra. Lundahl puntúe su dolor con un 5 significa que
no tiene un dolor intenso suficiente como para justificar una intervención?
¿Qué tipo de dolor tiene la Sra. Lundahl?
¿Qué intervenciones, además de los medicamentos analgésicos, son
útiles para reducir el dolor de la Sra. Lundahl?
¿Cómo sabrá que las intervenciones son eficaces en el dolor de la Sra.
Lundahl?
Véase «Posibilidades de pensamiento crítico» en el apéndice A. oo

4 -_
Y ¬`

i \
PLAN ASISTENCIAL DE ENFERMERÍA DGIOI' Iglldø

DATOS PARA LA VALORACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA EvoLuc|óN DESEADA*

Valoración por el personal de enfermeria Do/or agudo relacionado con la lesión Control del dolor [1605] demostrado
El Sr. C. es un hombre de negocios de 57 años que ingresó tÍSUlôf SGCUHÓBÚH 6 lã lfiïefi/GHCÍÓH por la capacidad de:
en la unidad quirúrgica para el tratamiento de una posible Ciulfúfgifiã (Cl€fTi0S†i'ö<2l0 POI' la I Usar correctamente los analgésicos
hernia inguinal estrangulada. Hace dos dias se realizó una intranquilidad, palidez, pulso, I Usar las medidas de alivio no
resección intestinal parcial. Las órdenes del postoperatorio i'€SP¡f8C¡0Fi€S Y PTGSÍÓH S¡SÍÓl¡Cö Glei/HÓOS. analgésicas
jndiçan dieta abggluta, infusión intravenoga de una goluçión pUpllãS dllãllãdãS Y Un ClOlOf ãl)d0i'T`llI'1ãl I lfifOriTiai' de l0S SÍi'iÍ0môS HO
glucosada/salino normal 51/2, 125 ml/h, en el brazo Cl€SCi'lÍ0 de 7/10) controlados al personal sanitario
izquierdo, sonda nasogástrica con aspirado intermitente
bajo. El Sr. C. está en decúbito dorsal (supino) e intenta
Nivel del dolor [2102] demostrado por
doblar las piemas. Parece estar intranquilo y se queja de un dolor leve 0 ausente
I Dolor descrito
dolor abdominal (7 en una escala de O-iO).
I Postura protectora del cuerpo
Exploración fisica Datos diagnósticos I intranquilidad
Talla: 188 cm Radiografia de tórax y I Dilatación pupilar
Peso: 90 kg análisis de orina negativos, n Sudoración
Temperatura: 37 °C 12.000 leucocitos I Cambios de la PA, FC, R con respecto a
Pulso: 90 Ipm los valores basales
Respiraciones: 24/minuto
Presión arterial:
158/82 mmHg
Piel pálida y húmeda, pupilas
dilatadas. incisión en la linea
media abdominal, suturas
secas e intactas.

Continúa en la página 1224

I226 UNIDAD X/ Promoción de la salud con medios naturales

s- Äišibiibèšròs 'I `-¿Äì.".l.` `"-I\`.ì¡¿«

tv- ›±f',\;¿-:-<.- -:eee

LC - Varón de 57 años
i 4
Hernia inguinal L
estranguiada - >
ÃTL;-Fi obstrucción intestinal j Valorar*
parcial -- > segundo dia
de postoperatorio
.`.'

Zé.
i l
'¬
.i Generar el diagnóstico de enfermeria

~,

Evolución Evolución

1-Evaluación - -›

Inten/ención de enfermería Intervención de enfermería de enfermería

Actividad Actividad Actividad Actividad Actividad

Actividad Actividad Q i Actividad
1

i efectividad Weil»
de
§šflr“¿'ãí°" < ag
T,
del analgésico reiaraaai °'“'"“'°'

Dstermiitarei tipo Darinstzuscianeis± ^0ernprobarla± Reducir 1

deanalgésieos. paresoiieitnrei dmlóneusar oelì'-ninar
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segflm la _ iosbowique
aumenten el-dolor
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PRÁCTICA EN EL MUNDO REAL
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ANTECEDENTES
Mi paciente de esta tarde era una joven de i7 años de edad 1 l” /
con una nefropatia terminal que requería diálisis tres veces por
semana. Actualmente se encontraba en la UCI pediátrica con td.-(fc,i_ ,
hipertensión intensa no controlable (HTN). Cuando me asomé i-
para observar la diálisis, estaban realizando una serie de prue- Y4›
bas a la paciente, que estaba conectada a un monitor de ECG. ' fvfi,
Estaban administrando nitroprusiato por vía IV para controlar ¢Í,~, g i
su HTN y la paciente se quejaba de cefalea intensa y náuseas. “ f §\
Tras una hora de tratamiento, la paciente estaba inconso-
iable y empezó a llorar, quejándose de cefaleas intensas y
unas nauseas que progresaron a vómitos. Ya habia recibido un antiemético
para los vómitos y paracetamol para el dolor, pero nada parecía funcionar.
Se solicitó hidromorfona para el dolor, que pareció proporcionar un cierto
alivio. Después de esta administración, la paciente indicó que su dolor se
encontraba en un nivel 7. Le puse unas toallas frías mientras la enfermera
de la UCI le daba masajes en el cuero cabelludo. La combinación pareció
funcionar, dejó de llorar y entró en un reposo intranquilo.
REFLEXIÓN DEL ESTUDIANTE
De esta experiencia he aprendido que la medicación por si sola no siem-
pre calma el dolor de un paciente. Cuando antes pensaba que los medi-
camentos eran la panacea para todas las quejas de un paciente, esta ex-
periencia ha reforzado la necesidad de tratar globalmente al paciente.
de comentar sus reacciones emocionales. como la ira, el miedo. la
frustración y los sentimientos de incompetencia. También se puede
ayudar a las personas de apoyo si se les informa sobre la enferme-
dad y sobre los medicamentos (incluidos los signos de alerta que de-
ben comunicar) y las técnicas no farmacológicas para el alivio del
dolor que pueden ser útiles (p. ej., masaje, aplicación de hielo, téc-
nicas de relajación aprendidas) para disminuir su sentido de inde-
fensión y reforzar su relación. Las personas de apoyo también ne-
cesitan que la enfermera las entienda, las tranquilice y, quizá, que
acceda a los recursos que les ayudará a adaptarse a medida que añada
su función de cuidador a una circunstancia vital que ya es estresante.
REDUCIR LAS IDEAS EQUIVOCADAS SOBRE EL DOLOR. Redu-
cir las ideas equivocadas de una paciente sobre el dolor y su trata-
Nom DE INVESTIGACIÓN - . =-.
e:-= s., -› -, _- .›,, Í, , , 'r 1- '_ -_'ƒ ^^;-7 fj -- r -~ -ii ~- ¬
A pesar del éxito en las investigaciones y de que los abordajes clínicos
sugieren que el dolor puede tratarse aún mejor, queda mucho dolor por
aliviar. La asistencia a los programas de educación continuada implemen-
tados para influir en el cambio deseado de esta situación no ha sido la
Í adecuada. Se distribuyó un cuestionario con viñetas de pacientes a en-
fermeras clinicas para que identificaran las creencias y intenciones que
. albergaban sobre el tratamiento del dolor. El análisis de 221 cuestionarios
r indicó que las enfermeras son reacias a aceptar la información del paciente
sobre su dolor y a administrar opiáceos en ausencia de signos objetivos
g de este sufrimiento. Estos resultados son compatibles con los obtenidos
i en estudios similares efectuados hace una década, en los que se identi-
¿ ficó la mala evaluación y la exageración de las dudas sobre el riesgo de los
analgésicos como las principales barreras rprofesionales» para conseguir
un mejor control del dolor.
l
CAPÍTULO 46 / Tratamiento del dolor 1201
~ ` ' , Probablemente, esta es la primera vez que me doy cuenta
,tt «fa de que los analgésicos no son siempre eficaces al 100%. Ade-
N /.Í\
más, no sé por qué, pero parece que siempre creo que el pa-
ciente está sobrestimando su dolor o enmascarando sus sínto-
mas para recibir más analgésico. Es posible que esta opinión
sea el resultado de ver demasiados episodios de Urgencias. Mi
¿via Í* enfermera me devolvió a la realidad en este caso, al pregun-
, ` ~ . vw. tarme si había tenido alguna vez una cefalea suficientemente
'>~ intensa como para hacerme vomitar. Con esta perspectiva, ahora
puedo identificarme hasta cierto punto con el sufrimiento de la
paciente.
REFLEXIÓN DEL PROFESOR
Scott ha hecho dos descubrimientos importantes. Uno es que el dolor es
personal, complejo y multidimensional. Al ser tan complejo, no deberiamos
sorprendemos si un analgésico sólo no puede aliviar su intensidad. También
es importante saber a qué conclusiones llegamos cuando el dolor del paciente
no se alivia con la medicación. ¿Puede ver algún otro factor que pudiera estar
contribuyendo al dolor de esta paciente? ¿Hay otras intervenciones para el
alivio del dolor que usted como enfermera pudiera instituir?
-Ertudianiz: Edad/ ƒcott,
Miem./Jro deápnƒeforado.- Deb Fila; P/11), RN
miento eliminará una de las barreras para su alivio óptimo. La en-
fermera debería explicar al paciente que el dolor es una experien-
cia totalmente individual y que el paciente es el único que realmente
lo sufre, aunque los demás pueden entenderlo y empatizar. Cuando
la enfermera y el paciente comentan el contexto del dolor dentro
del proceso de curación. también pueden abordar las ideas equivo-
cadas. Por ejemplo, un paciente puede rechazar la medicación anal-
gésica preocupado por la adicción, explicando que el dolor es más
tolerable si se queda totalmente quieto. Esta idea equivocada exa-
gera el riesgo de adicción (que se estima <5% cuando no hay an-
tecedentes de abuso de sustancias en un paciente tratado por el do-
lor agudo), a la vez que infraestima los riesgos asociados a la
inmovilidad (atelectasias, atroña muscular. úlceras de decúbito, in-
fecciones, etc.).
~.=- ; - `-- 'I'
=._~- r ~- ,,
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IIVIPLICACIONES
Ante el fracaso de los métodos tradicionales de educación durante el trabajo
o educación continuada para cambiar estas actitudes y patrones de práctica,
necesitamos abordajes innovadores para que las enfemeras crean (i) que el
informe verbal del paciente sobre su dolor es un indicador más fiable de do-
lor que los signos físicos o las conductas ante el dolor (p. ej., gestos faciales),
y (2) que, en ausencia de sedación excesiva o depresión respiratoria, los opiá-
ceos se pueden administrar con mayor frecuencia o dosis más altas para con-
seguir un mejor control del dolor.
Nota: Tomado de «Influences of Patient Behavior on Clinical Nurses' Pain Assessment:
implications for Continuing Education», by C. Horbury, A Henderson and B. Bromley,
2005. Journal of Conririuing Education in Nursing, 36(l), pp. 18-24, Copyright 2005
SLACK, inc. Reimpreso con autorización.
 HERIDAS,
ASEPSIA
LAVADO DE
MANOS

Agosto 2018
HERIDA: DEFINICION
▪ Lesión que produce la pérdida
de la integridad de los tejidos
blandos.
 CAUSAS

▪ Las heridas pueden producirse por

agentes externos:
* Agentes físicos: cortes, golpes,
quemaduras, etc.
* Agentes químicos: álcalis, ácidos.
* Agentes biológicos: bacterias, virus,
hongos.
CAUSAS

▪ Las heridas también pueden ser

ocasionadas por agentes internos,
como un hueso fracturado.
 TIPOS DE HERIDAS

▪ ABIERTAS:
-Cuando hay separación de tejidos blandos,
-Hay mayor posibilidad de infección.
 TIPOS DE HERIDAS
▪ -CERRADAS
- No se observa separación de
tejidos blandos.
- Producen
hematomas(hemorragia
debajo de la piel), o
hemorragias en vísceras o
cavidades.
Producidas por golpes
generalmente.
-Requiere atención rápida porque
puede comprometer la función
de un órgano o la circulación
sanguínea
SIMPLES
▪ Afectan únicamente
la piel, no alcanzan
a comprometer
órganos
• Raspones,
arañazos, cortes,
etc.
COMPLICADAS
▪ • Extensas y profundas
con abundante
hemorragia.
• Lesiones en
músculos, nervios,
tendones, órganos
internos, vasos
sanguíneos y puede o
no existir perforación
visceral.
 CLASIFICACIÓN DE HERIDAS
✍ Por el mecanismo: •Por la cantidad de
✍ Cortantes detritos o cuerpos
✍ Contusas extraños
✍ Punzantes - Limpias
✍ Erosiones - Limpias-contaminadas
- Contaminadas
✍ Por la profundidad: - Infectada
– Superficiales
– Profundas
– Penetrantes
– Perforantes
Herida Cortante: Ocasionada por algún
objeto cortante como vidrios, cuchillo.
Tienen bordes regulares, limpios.

Herida cortante por lata Herida cortante supraciliar

 Herida Contusa: Ocasionada por objeto romo
como piedra, fierro, palo. Bordes irregulares, a
veces desvitalizados. Muchas veces con
múltiples direcciones.
Herida Punzante: Producida por elemento agudo.
Muchas veces el elemento que la produce no es
localizable y permanece en la herida.
Herida Erosiva: También denominada excoriación o
abrasión. Ocasionada por el roce contra superficie
áspera como arena, asfalto, suelo. Pérdida de las
capas más superficiales de la piel. Frecuentemente
contaminadas. Cicatrización depende de la
profundidad de la pérdida de tejido.
H. Punzante H. Cortante H. Contusa H. Erosiva.
 CLASIFICACIÓN DE HERIDAS
✍ Por la profundidad
– Superficiales: Solo atraviesan la piel y tejido
subcutáneo.
– Profundas: Atraviesan hasta músculo y
aponeurosis.
– Penetrantes: Penetran alguna cavidad como:
boca, tórax, abdomen, pelvis, entre otras.
– Perforantes: Atraviesan el cuerpo,
generalmente por arma de fuego.
Heridas Penetrantes
Herida Perforante
✍ Por la cantidad de detritos o cuerpos
extraños
✍ Limpias: Ocasionada con objetos limpios
(vidrio limpio, cuchillo limpio).
✍ Limpias-contaminadas: Heridas limpias que
no son tratadas oportunamente, pasan las 6
horas.
✍ Contaminadas: Ocasionadas por objeto sucio
o contaminado.
✍ Infectada: Heridas contaminadas donde no
se realizó una correcta asepsia
Otras formas de heridas

-Amputación : Pérdida de una parte o la totalidad de

una extremidad.
-Aplastamiento: puede generar fracturas,
hemorragias externas e internas abundantes y lesión
de órganos.
-Heridas avulsivas: Lesión que desgarra y separa
el tejido del cuerpo de la víctima, producida por objetos
con bordes dentados. El sangrado es abundante
Ejemplo: mordedura de perro.
AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA
HERIDA AVULSIVA
 Tratamiento

Objetivo:
Favorecer el cierre de la herida con la menor y
mejor cicatriz posible

▪ Evaluar condiciones de la herida,

clasificación.
▪ Aseo y hemostasia
▪ Sutura y/o curación
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
 TIPOS DE
CICATRIZACIÓN
Cicatrización por primera intención. Cuando una herida es aséptica,
incisa, no complicada y la pérdida de sustancia permite la unión
inmediata de los bordes mediante punto de sutura.

Cicatrización por segunda intención. Cuando existe pérdida de

sustancia que impide el cierre primario, o la herida está infectada,
no se puede suturar. En este caso la cicatrización se produce a
partir de tejido de granulación procedente del fondo y los bordes de
la herida, hasta que rellena el vacío y se cubre de epidermis. Es una
cicatrización lenta.

Cicatrización por tercera intención. Son los casos en que la herida

no se sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que
crece tejido de granulación o se sutura por primera intención y
posteriormente, por infección, hay que esperar a que granule..
FACTORES QUE MODIFICAN LA
CICATRIZACIÓN
En el proceso de reparación de las heridas hay
influencias generales y locales, positivas y
negativas
Factores generales:
. Nutrición
. Hipovitaminosis C.
. Hipovitaminosis A.
. Edad
. Alteraciones endócrinas: obesidad, diabetes
. Citotóxicos: Fármacos inmunosupresores
 FACTORES QUE MODIFICAN LA
CICATRIZACIÓN
▪ Factores locales:
-Aporte sanguíneo: Cuanto mejor sea la
vascularización de la zona herida, mejor cicatrizará.
La presencia de colecciones hemáticas, serosas o
cuerpos extraños, impiden la coaptación de los bordes y
facilitan la infección, por lo que también retrasan la
cicatrización.
📫 Agentes corrosivos. El uso indiscriminado de
ciertos antisépticos que pueden dañar los tejidos, retrasa
la cicatrización
CUIDADOS DE ENFERMERÌA:
▪ Cuidados de la herida y drenajes.
▪ Administración de medicación.
▪ Inmovilización.
▪ Manejo de la nutrición.
▪ Manejo de líquidos y electrolitos.
▪ Precauciones circulatorias.
▪ Protección contra las infecciones.
▪ Vigilancia de la piel.
▪ Manejo de las inmunizaciones y vacunaciones.
▪ Interpretación de datos de laboratorio.
▪ Monitorización de los signos vitales.
▪ Baño.
▪ Cuidados de las úlceras por presión
 Técnica curación de heridas
OBJETIVOS:
▪ Conseguir y facilitar el proceso de
cicatrización de la herida y prevenir la
infección y/ o contaminación
ESTADO DE Heridas Limpias Otras Heridas
VACUNACIÓN

No vacunado 1 Dosis 1 Dosis

Vacunación Antitetanica A.T.+gammaglob
incompleta (A.T.) ulina
Desconocida
Completa 10 años 1 Dosis A.T.de 1 Dosis de A.T.
recuerdo a los 10
años
Completa >5 años Nada 1 dosis A.T.
<10 años
Completa<5años Nada Nada
A. T.:Vacuna Antitetanica
 “Una experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada con un daño tisular real o potencial o que se describe como
ocasionada por dicho daño”.

“El dolor es siempre subjetivo.”

Prof. Lic. Stella Maris Montero

Agosto 2021
 El dolor es siempre subjetivo
 Es una sensación subjetiva determinada por múltiples
factores:
• la lesión que lo genera,

• el impacto emocional que produce,

• la personalidad del sujeto que lo padece y

• la circunstancia vital en la que se encuentra.

• “Consume todos los componentes vitales de una persona”

“Dolor es toda experiencia
que una persona dice que lo
es, y existe siempre que diga
que existe”
 •Valoración del dolor

 ¿Dónde?, ¿Cómo?, ¿Cuánto?, ¿Desde cuándo?, …

 ¿Otra sintomatología asociada?

 Historia clínica: anamnesis, exploración física,

constantes vitales, pruebas complementarias, …

 Importante observar conducta del paciente, lenguaje

no verbal, etc.,
 Tipos de Dolor
Localización

Duración

Intensidad

Etiología
 Tipos de Dolor: localización
 Dolor torácico.
 Dolor abdominal.
 Cefaleas.
 Otalgias.
 Neuralgias.
 Lumbalgias.
 Dolor urológico.
 Dolor extremidades
 Dolor referido
 Tipos de Dolor: duración
* Dolor agudo: tanto de inicio brusco como lento, con
independencia de su intensidad

• Dolor crónico: dolor prolongado, recurrente o

persistente a lo largo de 6 meses o más, e interfiere
con la funcionalidad
 Dolor Agudo
 Aumento del pulso
 Aumento de la FR y elevación de la PA
 Diaforesis
 Pupilas dilatadas
 Paciente intranquilo y ansioso
 Paciente refiere dolor
 Paciente adopta conductas que indican dolor: grita, se
toma de la zona, etc.
 Dolor Crónico
 Constantes vitales normales
 Piel seca y caliente
 Pupilas normales o dilatadas
 El paciente se muestra deprimido y retraído
 No menciona el dolor, salvo que se le pregunte
 Ausencia de la conducta de dolor
 Tipos de Dolor: intensidad
 Dolor leve: según escala de dolor estándar 1-3

 Dolor moderado: según escala de dolor estándar 4-6

 Dolor intenso: según escala de dolor estándar 7-10

 Tipos de Dolor: etiología
 DOLOR PSICOLÓGICO O NOCICEPTIVO
 Dolor somático: se origina en la piel, músculos,
hueso o tejido conjuntivo

 Dolor visceral: consecuencia de la activación de los

receptores de dolor situados en los órganos y vísceras
huecas.
 Tiende a estar mal localizado y puede ser
espasmódico, opresor o una simple molestia.
 Tipos de Dolor: etiología
 DOLOR NEUROPÁTICO
 Se presenta en personas cuyos nervios están dañados
o disfuncionantes.
 Es típicamente crónico y se describe como
“quemante”, “descarga eléctrica” y hormigueo, sordo y
molestia.
 Tiende a ser difícil de tratar.
 Clasificación:
 neuropático periférico,
 neuropático central
 Conceptos relacionados con el
dolor
 Umbral del dolor: proceso de reconocer, definir y
responder al dolor.

 Tolerancia al dolor: cantidad máxima de estímulo

doloroso que una persona está dispuesta a soportar
sin intentar evitarlo o aliviarlo.
 Conceptos relacionados con el
dolor
 Alodinia: sensación de dolor por un estímulo que
normalmente no produce dolor. Por ej.: un toque ligero

 Disestesia: sensación anormal desagradable que

puede ser espontánea o evocada

 Hiperalgesia: aumento de la sensación de dolor en

respuesta a un estímulo que normalmente provoca
dolor
Escalera analgésica de la OMS
3er. escalón:
DOLOR
2do. escalón: SEVERO
DOLOR MODERADO

1er. escalón:
DOLOR LEVE
Escalera analgésica de la OMS
 ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

 - Paracetamol
 - AINEs
 OPIOIDES DÉBILES

 - Codeína
 - Propoxifeno
 - Tramadol
 OPIOIDES FUERTES
 - Morfina
 - Metadona
 - Oxicodona monodroga
 - Fentanilo
Escalera analgésica de la OMS
 En dolor agudo (post-operatorio, post-traumático) la

escalera se invierte, ya que el dolor es máximo las

primeras 24-48 hs. de producida la injuria.

 Conceptos erróneos sobre el uso
de opioides
 “La depresión respiratoria es una complicación frecuente”: a causa de la
tolerancia progresiva de los opioides. La depresión respiratoria es una
posibilidad extremadamente infrecuente.

 “La adicción es un problema frecuente”: el desarrollo de adicción en los

pacientes que reciben opioides para el dolor por cáncer es extremadamente
infrecuente < 1 en 12000 pacientes y no debe considerarse un problema.

 “La tolerancia es un problema significativo”: el 85% de los pacientes con

cáncer no desarrollan tolerancia, el restante 15% la desarrolla por motivos que
no se conocen. A pesar de ello se puede lograr una buena analgesia si la dosis
se incrementa a medida que el dolor aumenta.
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN