República Bolivariana de Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Salud

Hospital Médico Quirúrgico “Dr. Ricardo Baquero González”
Servicio de Anestesiología
Caracas- Venezuela

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN
PATOLOGIAS MUSCULO ESQUELETIICAS
Montor (a): Ponentes::
Dra. Patricia Bustamante Dra. Génesis Marrero
Dra. Susana Tovar R2 de anestesiología.
 Introducción
La ortopedia infantil abarca el estudio y el tratamiento de
múltiples patologías, desde el nacimiento hasta la madurez
esquelética.

El manejo anestésico de estos pacientes, depende de la edad al

momento de la intervención quirúrgica, y las consideraciones
propias de una cirugía mayor.

En los niños, los procedimientos ortopédicos se pueden

realizar bien sea bajo anestesia general o bajo anestesia regional,
pero se prefiere combinar las dos técnicas anestésicas, con el fin
de reducir el consumo de opioides y anestésicos inhalados, ya que
también
Tratado de anestesia mejora
pediátrica el tratamiento
/ Jaime Jaramillo del dolor
Mejía. Sociedad Colombiana postoperatorio
de anestesiología y reanimación S.C.A.R.E, 2015. .
 Cirugías Ortopédicas En Pediátrica Según La Edad:

Tratado de anestesia pediátrica / Jaime Jaramillo Mejía. Sociedad Colombiana de anestesiología y reanimación S.C.A.R.E, 2015. .
 Consideraciones para el uso de torniquete durante la
cirugía ortopédica infantil
Descartar la presencia de
El tamaño del brazalete debe
enfermedades como neuropatía
ser el adecuado para el tamaño del
periférica, trombosis venosa profunda,
paciente, ya que proporciona una No cubrir con el brazalete enfermedad de Raynaud y enfermedad
mejor compresión tisular. las prominencias óseas. vascular periférica.

Usarlo con precaución en

los pacientes con enfermedad Usarlo con precaución en los
de células falciformes; se pacientes que tengan una pobre
debe hacer una observación reserva cardiaca y las
adicional durante el extremidades traumatizadas.
posoperatorio.

Tratado de anestesia pediátrica / Jaime Jaramillo Mejía. Sociedad Colombiana de anestesiología y reanimación S.C.A.R.E, 2015. .
 Consideraciones para el uso de torniquete durante la
cirugía ortopédica infantil

Tratado de anestesia pediátrica / Jaime Jaramillo Mejía. Sociedad Colombiana de anestesiología y reanimación S.C.A.R.E, 2015.
Cambios fisiológicos con el uso de torniquete durante la
cirugía
INESTABILDAD
COMPLICACIONES: HEMODINAMIC
A
• Lesión de nervio periférico LESION POR POSTDESINFLA
REPERFUSION
• Síndrome compartimental DO
ACIDOSIS
• ÚlcerasMETABOLICA
por presión
HIPOXIA • Necrosis digital
CELULAR • Trombosis venosa profunda DISMINUCION de RVP
PROGRESIVA
• Sangrado
Rabdomiólisis
Debido a la liberación de Hipotensión
«síndrome postorniquete»
metabolitos desde
Disminución en el la extremidad isquémica
pH a 6,5, hacia la circulación
Disminución de la
Aumento del lactato.
presión parcial de
oxígeno (PO2),
Tratado de anestesia pediátrica / Jaime Jaramillo Mejía. Sociedad Colombiana de anestesiología y reanimación S.C.A.R.E, 2015. .
 Escoliosis:
índice de Cobb

Se define como una desviación lateral de la columna.

La gravedad de la curvatura depende del

grado de angulación.

Manual de anestesia pediátrica / Charlotte Bell 2º edicion .

 Clasificación de la Escoliosis:
Tipo Edad Sexo Problemas Asociados

Congénito Nacimiento V=M Se debe a malformaciones

vertebrales

Idiopático del lactante Nacimiento-2 años V>M Anomalías congénitas. El

80% se curan
espontáneamente

Infantil 3-6 años V>M Rara vez se cura

7-10 años M>V espontáneamente
Del adolescente Después de la pubertad M>V La curva puede progresar
si es >60º en el momento
de la maduración
vertebral.

Manual de anestesia pediátrica / Charlotte Bell 2º edicion .

 Cambios fisiológicos provocados por la Escoliosis:
Efectos Cardiorrespiratorios
• Alteraciones ventilación /perfusión Hipertensión Acortamiento o
Gradiente de 02 Alveolar/Arterial Pulmonar distorsión traqueal.
Espacio muerto
• Volumen pulmonar Total
Capacidad Vital Aumento de la
Insuficiencia
aurícula y
Capacidad residual funcional ventrículo derecho
Pulmonar
• PaO2,
• PaCO2 normal ( en caso de enf. Avanzada)
• Respuesta ventilatoria al CO2

Manual de anestesia pediátrica / Charlotte Bell 2º edicion .

 Tratamiento quirúrgico de la Escoliosis:
Alteración de la
Toracotomía con
función
Abordaje anterior Cuando no es sección del
respiratoria,
posible una fusión diafragma para
(Técnica de Luque) hemorragia,
posterior. acceder a las
aumento del dolor
vertebras.
postoperatorio.

Abordaje posterior
La intervención puede
(colocación de vástagos Recuperación
ser larga, requiere
y fusión vertebral de prolongada .
transfusiones múltiples
Harrington)

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 MANEJO ANESTESICO PREOPERATORI
O

Tratado de anestesia pediátrica / Jaime Jaramillo Mejía. Sociedad Colombiana de anestesiología y reanimación S.C.A.R.E, 2015.
 MANEJO ANESTESICO
INTRAOPERATORI
O
Alto riesgo d lesión medular: monitorización neurofisiológica

Hipotermia: gran exposición (cirugía abierta)

Cirugía prolongada: cuidado del posicionamiento(decúbito prono)

Tendencia al sangrado: cirugía percutánea menos invasiva

Muy dolorosas: necesidad de un plan analgésico

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 MANEJO ANESTESICO

Monitorización: INTRAOPERATORI
PAI O
BIS
Temperatura central
Vía central
2 vías de grueso calibre
Sonda vesical
Instrumentación

Riesgo de parálisis postoperatoria, Tracción excesiva

multifactorial
Compromiso perfusión
Monitorización neurológica
TEST DE DESPERTAR ↓ amplitud más de 50% y el ↑
POTENCIALES EVOCADOS latencia de respuesta en más de
SOMATOSENSORIALES (PESS) 10 % se considera significativa.
POTENCIALES EVOCADOS MOTORES
(PEM)
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 Interacciones fármacos anestésicos con MANEJO ANESTESICO
despertar potenciales evocados INTRAOPERATOR
somatosensoriales (PESS) IO

Halogenados a CAM > 0.5 – 1 ↓

respuesta PESS (sevoflurano y
desflurano menos)

Propofol y opioides mínimo efecto

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 MANEJO ANESTESICO
INTRAOPERATOR
Interacciones Fármacos Anestésicos con IO
potenciales evocados motores PEM
Más sensibles a los agentes
 Mas sensible a los Halogenados a CAM anestésicos y a cambios en la
>0.2 - 0.5↓ inhibición de respuesta PA
 Propofol de elección: no sobrepasar
Detectan lesión medular antes
100mcg/kg/min por efecto depresor a que los PESS
mayor dosis.
 Opioides mínimo efecto
 BNM perdida de respuesta a los PEM
 BZP (MDZ) ↓ PEM (Precaución en
inducción) Evitar anestésicos
 Etomidato y Ketamina ↑ inhalatorios y BNM

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 MANEJO ANESTESICO
INTRAOPERATOR
IO
Complicaciones Hemodinámicas
Ingurgitación venas paravertebrales y ↑Sangrado en lecho quirúrgico
Compresión abdominal epidurales

↓Flujo a vena cava inferior

↓ precarga hipotensión postural Hipoperfusión (sin hipovolemia)

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 MANEJO ANESTESICO
Complicaciones Nerviosas INTRAOPERATOR
Disfunción cervical
Extensión IOT o IO
posicionamiento con patologías
previas

Lesiones nerviosas periférica Por compresión o por

estiramiento PEM y PESS
detención
intraoperatoria
Neuropraxia o axonotmesis
Lesión del plexo braquial Evitar abducción hombros
Extensión y rotación externa brazo
Flexión lateral del cuello del mismo lado
Lesión del nervio cubital Excesiva flexión del codo o compresión a nivel del
codo, malposición manguito PA
Meralgia parestésica Compresión directa por los refuerzos pélvicos a
nivel espina iliaca AS

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 MANEJO ANESTESICO
INTRAOPERATOR
IO
Estrategias de prevención y control de
sangrado
Manejo de Manejo de
sangre fluidos
 Ácido tranexámico
Bolo de ácido
Terapia dirigida
por objetivos
Bolo 20mg/kg tras inducción
tranexámico
(vol sistólico)
Reduce sangrado y necesidad transfusional
 Transfusión restrictiva Hb ˂ 8 g/dl
Admin
Transfusión
restrictivas
balanceada de  Fluidoterapia guiada cristaloides
cristaloides
balanceados 2-3 ml/kg/h (añadir coloides
Utilización del
para disminuir el edema)
Coloides si
recuperador de
necesario
sangre

Tratado de anestesia pediátrica / Jaime Jaramillo Mejía. Sociedad Colombiana de anestesiología y reanimación S.C.A.R.E, 2015.
 MANEJO ANESTESICO
postoperatorio
ESTRATEGIAS COMPLICACIONES NECESIDAD DE VM

Movilización precoz Respiratorias: Disfunción restrictiva

Tromboprofilaxis depresión respiratoria Cardiopatía congénita
Manejo del dolor por fármacos. Obesidad Mórbida
Neumonía, SDRA, Cirugía prolongada
TEP, Perdidas sanguíneas significativa
TRALLI(transfusión) Acceso cavidad torácica
Manejo antitrombótico
Medias de compresión neumática
intermitente
Deambulación precoz
HBPM 12h postoperatorio
Lactantes 1.5mg/kg/dosis
1-18 años 1mg/kg/dosis
 MANEJO ANESTESICO
postoperatorio
Manejo del dolor
PCA: Analgesia controlada por el paciente
+
Analgesia multimodal
Analgesia complementaria

Analgesia complementaria
Paracetamol + AINEs Analgesia preventiva
Gabapentina, pregabalina Analgesia preventiva, ↓dolor crónico PO
Dexametasona a dosis bajas Efecto coanalgésico
Antagonistas NMDA Ketamina – Sulfato de Mg Puede complicar la
Analgesia neuroaxial Morfina intratecal – analgesia epidural valoración
neurológica
Infusión intraoperatoria de lidocaína Variación en cuanto a dosis y duración
Agonista alfa 2 Dexmedetomidina - clonidina
Falta estudio
Infiltración herida con anestésico local Preincisional - postincisional
 Osteogénesis Imperfecta(OI)

Enfermedad hereditaria autosómica

dominante poco frecuente que se
caracteriza por una importante fragilidad
ósea como consecuencia de un déficit
en la producción de colágeno de tipo I.

Aparece en la niñez con múltiples

fracturas después de un trauma
pequeño o sin que este ocurra.

Manual de anestesia pediátrica / Charlotte Bell 2º edicion .

 Tipo de Ontogénesis Imperfecta
Tipo Características
I Forma leve Fragilidad leve del hueso.
1er pico entre 1 año y la pubertad.
2do pico luego de la menopausia en mujeres y después de
los 70 años en hombres.
Estatura normal, escleras azules, sordera. Herencia
dominante.

II Forma severa Forma letal perinatal

La mitad no sobrevive al primer día
El 90% no sobrevive una semana, estatura pequeña,
huesos largos pequeños, fracturas costales recurrentes,
insuficiencia respiratoria, ausencia de mineralización de
la bóveda craneal, mutación dominante.

Manual de anestesia pediátrica / Charlotte Bell 2º edicion .

 Tipo de Ontogénesis Imperfecta
Tipo Características
Muchas fracturas, costillas delgadas con fracturas
lll Progresivamente discretas, curvatura de la columna vertebral que
deformante puede ser suficientemente grave como para reducir la
reserva pulmonar, estatura pequeña, sordera,
dentinogenesis imperfecta, mutación dominante,
recesivos infrecuentes a diferencia de los genes de
colágeno tipo 1.

IV Fragilidad ósea de leve a

moderada Estatura pequeña, sordera en algunos casos,
dentinogenesis imperfecta, herencia dominante.

Manual de anestesia pediátrica / Charlotte Bell 2º edicion .

Miller Anestesia 8va Edicion/Capítulo 79: Anestesia para cirugía ortopédica pág. 2393
Consideraciones Anestésicas:
Se prefiere el uso de anestesia general.

Limitar el uso de mantas calentadoras, gases calientes y

humidificados.

Uso prudente de antimuscarínicos como atropina o el Glucopirolato

Aprox. El 30% de los pacientes tienen momentos atípicos de sangrado

fragilidad capilar y reducción de los niveles del factor Vlll.

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Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ):

O enfermedad de Still, trastorno

autoinmune asociado a una inflamación
crónica no supurativa de los tejidos
sinovial y conjuntivo.

Es una artritis continuamente activa

que afecta a una o mas articulaciones
durante un mínimo de 6 semanas en niños
menores de 16 años.

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 Artritis Reumatoide Juvenil:
Manifestaciones fisiológicas:
Vía aérea:

Disminución de la AB
Disminución de la
por afectación de
flexo extensión del
articulación
cuello .
temporomandibular.

Hipoplasia
Rotación de la laringe
mandibular extrema.

Fijación anterior de las Estrechamiento de la

cuerdas vocales glotis

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 Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ):
Manifestaciones fisiológicas:

Hematológicas:
Cardiovasculares:
Anemia microcitica e
Respiratorias: Pericarditis 50%.
Renales: hipocrómica rebelde a la adm.
Afectación del sistema de
Derrames pleurales, neumonía, Alteración de depuración de De hierro.
conducción (algunos casos)
pleuritis. creatinina. Las hemorragias se deben a la
Válvulas Cardiacas
difusión plaquetaria causada
(Pueden presentar inflamación)
por el uso de AINES.

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 Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ):
Evaluación Preoperatoria:

o Fibrobroncoscopia diagnostica (evaluar la posición de la glotis)

o Radiografía de columna cervical (incluir flexión y extensión para valorar la
estabilidad de la articulación atlantooccipital.
o Electrocardiograma
o Ecocardiograma
o Hematología completa
o PT,PTT
o Electrolitos Sericos
o Urea, creatinina
o Uroanalisis.

o Si el paciente recibe tratamiento crónico con esteroides se indica

Hidrocortisona 4-8mg/kg/ día dividido en 3 dosis “terapia de estrés”
intraoperatorio.

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Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ):
Manejo intraoperatorio:
Vía Aérea: se recomienda IOT con fibrobroncoscopio (despierto) y se requiere
alerta del paciente antes de ser extubado.

Los BNM solo deben administrarse una vez que la vía aérea este asegurada.

Acceso Vascular: asegurarlo ya puede ser difícil, opcional (CVC).

Posición: Almohadillar con cuidado los puntos de presión dependiendo de la

cirugía.

El grado de afectación cervical determina la posición de la cabeza.

Agentes anestésicos: La afectación cardiaca y respiratoria obligan a reducción las

dosis de los medicamentos.

Se debe administrar dosis de opioides pequeñas y divididas

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Deslizamiento de la Epífisis capital del Fémur:
Ocurre cuando la placa femoral proximal se debilita permitiendo
que la cabeza femoral salga, generalmente hacia atrás y adentro.

Características de los pacientes:

o Adolescentes
o Mas frecuente en varones
o En el 30% hay afectación bilateral.

Pertenecen a dos tipos corporales:

1- Bajo, obeso, prepuberal
2-Alto y Delgado.

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 Deslizamiento de la Epífisis capital del Fémur:
Consideraciones Anestésicas:

Principalmente No es favorable
aplicada a Asegurar la inducción por
niños obesos. acceso venoso inhalación estos Administración
antes de la pacientes con cuidadosa de
Valoración de inducción exceso de tejido los agentes
la vía aérea. anestésica . circundante. anestésicos

Premedicar con Garantizar Se recomienda Extubación del

antagonista H2 adecuada inducción de paciente
y procinéticos preoxigenacion secuencia despierto
para favorecer rápida completamente
el vaciado ( pacientes con alerta.
gástrico. CRF disminuida)
tienden a la
desaturacion
rápida.

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 Displasias óseas y cartilaginosas:
Enanismo (Osteocondrodisplasia)

El transtorno mas frecuente es la acondroplasia que afecta aproximadamente a

1.5 de cada 10.000 nacidos. Otros trastornos que lo provocan son las alteraciones del
metabolismo de los mucopoliscaridos.

Clasificación:
1- Las que tienen crecimiento proporcionado y relacion normal entre la
longitud del tronco y las extremidades.

2- Las que tienen un desarrollo desproporcionado que se caracteriza por

extremidades cortas o trocos cortos-

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 Displasias óseas y cartilaginosas:
Manifestaciones fisiológicas:
Vía aérea
Respiratorias
• Obstrucción de la vía aérea superior
• Anomalías cervicales
• Laringomalacia, estenosis laringotraqueal,
• Micrognatia.
• Enf. Pulmonar restrictiva debido a distrofia
de la caja torácica, cifosis, escoliosis.
• Apnea obstructiva del sueño.

Cardiovasculares • Comunicaciones auriculares e

venterventriculares.
• Estenosis Valvular
• Miocardiopatía
• Hipertensión Pulmonar
Neurológicas • Asociación con hidrocefalia
• Estenosis raquídea que contribuye a la
compresión de la medula espinal y las raíces
nerviosas.

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 Displasias óseas y cartilaginosas:
Evaluación preoperatoria:
Vía aérea: Debe confirmarse la sospecha de vía aérea difícil
(Radiografía de tórax, Fibrobroncoscopia diagnostica)

Exámenes de laboratorio: Hematología completa, Glicemia,

urea, creatinina, PT, PTT. Gases Arteriales, Electrolitos

Evaluación Cardiovascular: radiografía de tórax,

electrocardiograma, ecocardiograma.

Evaluación Neumológica: Espirómetria.

Radiografía de cuello para determinar la estabilidad cervical

y limite de movimientos.

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 Displasias óseas y cartilaginosas:
Manejo Anestésico:
Vía aérea: Debe confirmarse la sospecha de vía aérea difícil
(Radiografía de tórax, Fibrobroncoscopia diagnostica)

La traqueotomía resulta extremadamente difícil a causa de

las deformidades del tórax y la estenosis traqueal.

No debe adm. Sedación preoperatoria con el fin de evitar la

obstrucción de la vía aérea.

Preparar protocolo de vía aérea difícil.

No adm. BNM hasta que no se haya asegurado la vía

aérea.

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 Trastornos Neuromusculares:
Enfermedad de Von Recklinghausen (EVR):
(Neurofibromatosis)

Se hereda de forma autosómica dominante y las

mutaciones nuevas son frecuentes.
Caracterizada por manchas color café con leche
con mas de 6 cm de diámetro y los
neurofibroblastomas.

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 Trastornos
Alteraciones Asociadas:
Neuromusculares:
Compresión
laríngea

Compresión de
las raíces Megalocéfala,
medulares, bulbo Retraso mental
raquídeo y otras leve.
estructuras.

Gliomas,
Malformaciones
meningiomas,
del ala mayor del
neurinomas del
esfenoides con
acústico,
exoftalmo pulsátil
feocromocitoma.
Alta incidencia de
cifosis y escoliosis
progresiva

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 Trastornos Neuromusculares:
Consideraciones Anestésicas:

Vía aérea difícil por Respuesta prolongada HTA, taquicardia o

alteraciones al bloqueo arritmias pueden
morfológicas de neuromuscular con indicar la presencia de
cabeza y cuello. BNMND. feocromocitoma.

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 Distrofia Miotónica:
Enfermedad autosómica dominante, que afecta los músculos extraoculares, faciales y
de las extremidades.

Manifestaciones clínicas:
o Alteraciones en la succión y deglución
o Debilidad facial
o Atrofia muscular generalizada
o Ptosis
o Cataratas
o Calvicie frontal
o Alteraciones endocrinas
o Retraso mental

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 Distrofia Miotónica:
Consideraciones anestésicas:

Respuesta disminuida al CO2, con hipertensión pulmonar y debilidad de los músculos

respiratorios
Garantizar quela
conlleva a hipoxia e hipercapnia
administración graves. H2 y procinéticos en la
de antagonistas
premedicación debido la predisposición de broncoaspiración.
Se debe administrar los fármacos anestésicos cuidadosamente para disminuir las alteraciones
respiratorias del paciente.
Asegurar la vía aérea puede ser complicado debido a los espasmos
musculares.
Evitar la hipotermia por riesgo de aumento de la miotonia.
Reflejos tusígeno, y faríngeo debilitados (mayor incidencia de
neumonía,
Evitar aspiración
succinilcolina y atelectasia.
(puede desencadenar crisis Miotónica)

Bradicardia y alteraciones en el sistema de conducción (Arritmias

Semortales)
recomienda BNMND de acción corta

Uso de Sugammadex

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 Miastenia Grave:
Enfermedad Autoinmune que causa reducción del
numero de receptores de acetilcolina en la unión
neuromuscular. Pueden encontrarse anticuerpos frente a
los receptores.

Manifestaciones clínicas:
o Debilidad y fatiga de los músculos que
empeora con el ejercicio.
o Ptosis
o Diplopía y disfagia que afectan de
manera importante la respiración.

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 Miastenia Grave:
Existen 3 formas de la enfermedad en los niños:

Tratamiento Farmacológico: Administración de

neostigmina y piridostigmina por vía oral.
Miastenia Juvenil: Miastenia Neonatal
Se presenta Transitoria: Afecta
Efectos Adversos: Aumento de las secreciones salivales,
después de los 10
años, es parecida a
a hijos de la madre
con la enfermedad
sensibilidad a las drogas anestésicas (prolongación del
la del adulto, mas
frecuente en el sexo
(síntomas
temporales)
bloqueo de la succinilcolina y anestesia local.
femenino.

Tratamiento Quirúrgico: La timectomia elimina la

necesidad la necesidad desíntomas
mantener
Miastenia el tratamiento
Congénita: los
aparecen durante la
medico
hasta en un 25% de los pacientes.
lactancia y permanecen toda la
vida, por lo general son leves.

Manual
Manualde de
anestesia
anestesia
pediátrica
pediátrica
/ Charlotte
/ Charlotte
Bell
Bell
2º 2º
edicion
edicion
. .
 Miastenia Grave:

Consideraciones anestésicas:

Evitar la necesidad de
Anestesia general
usar BNM. Si son
inhalatoria, ventilación
necesarios se prefieren
espontanea con
los MNMND, a dosis
mascarilla facial, o
mínima y titulando su
dispositivo supraglótico.
efecto.
La hipotermia y la
La reversión del bloqueo
hiponatremia contribuyen
neuromuscular puede
a deprimir la función y
resultar ineficaz
reserva respiratoria

Manual de anestesia pediátrica / Charlotte Bell 2º edicion .

GRACIAS…