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https://doi.org/10.1038/s41574­023­00816­5
revisiones de la naturaleza endocrinología

Perspectiva Buscar actualizaciones

Una perspectiva sobre el

tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 1 antes de que se necesite insulina

danijela tatovic1, Parth Narendran2 y Colin M. Dayan 1

Abstracto Secciones

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune Introducción

progresiva que comienza mucho antes de que se realice un diagnóstico Definición de etapa 3a T1DM
clínico. La American Diabetes Association reconoce tres estadios: ¿Cuándo es seguro no usar
estadio 1 (normoglucémico y positivo para autoanticuerpos contra antígenos insulina en la DM1?

de células β); estadio 2 (asintomático con disglucemia); y el estadio 3, que se Intervenciones que podrían
define por niveles de glucosa compatibles con la definición de diabetes mellitus. retrasar la necesidad de insulina

Esta Perspectiva se centra en el manejo de la proporción de personas con Conclusión

DM1 en estadio temprano 3 que no requieren insulina de inmediato; una etapa

que proponemos debe denominarse etapa 3a. Hasta la fecha, este período
de DM1 no insulinodependiente ha pasado desapercibido en gran medida.
Es importante destacar que representa una ventana de oportunidad para la
intervención, ya que permanecer en esta etapa podría retrasar la necesidad de
insulina por meses o años. Extender el período libre de insulina y/o evitar la
terapia con insulina innecesaria son objetivos importantes, ya que no hay riesgo
de hipoglucemia durante este período y la carga de cumplimiento en los
pacientes del monitoreo glucémico y los ajustes diarios para la dieta y el ejercicio
se reducen sustancialmente. Reconociendo la necesidad apremiante de
orientación sobre el manejo adecuado de niños y adultos con DM1 en etapa
3a, presentamos nuestra perspectiva sobre el tema, que debe probarse en
ensayos clínicos formales y con el poder estadístico adecuado.

1
Grupo de Investigación de Diabetes, División de Infección e Inmunidad, Facultad de Medicina de la Universidad de Cardiff, Cardiff, Reino Unido.
2
Instituto de Inmunología e Inmunoterapia, Facultad de Ciencias Médicas y Dentales, Universidad de Birmingham, Birmingham,
Reino Unido. correo electrónico: dayancm@cardiff.ac.uk

Nature Reviews Endocrinología

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Perspectiva
Introducción
La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) está causada por la destrucción autoinmune
de las células β del páncreas. El proceso de la enfermedad comienza mucho
antes de que se realice un diagnóstico clínico y progresa hacia la dependencia
de insulina exógena con deficiencia absoluta o casi absoluta de insulina1–4 .
La terapia de reemplazo con insulina ha sido el pilar del tratamiento de la DM1 desde la
introducción de la insulina en la atención clínica hace más de 100 años5–8 . A pesar de los
avances en los métodos de administración de insulina, la mayoría de las personas con DM1
(>70 %) no logran un control glucémico óptimo con este enfoque9–14.
La DM1 a menudo se denomina "diabetes mellitus insulinodependiente " y la
asociación entre la DM1 y la necesidad de insulina para sobrevivir (independientemente de
la etapa del proceso autoinmune, la reserva de células β y el nivel de control glucémico)
está arraigada en el mente de muchos médicos. Por lo tanto, la insulina a menudo se inicia
tan pronto como se sospecha de diabetes mellitus autoinmune. Sin embargo, el inicio de
las inyecciones de insulina es un evento importante que cambia la vida del individuo y su
familia y, como tal, debe ser apropiado y oportuno. Ahora tenemos una mejor comprensión
de la dinámica del proceso autoinmune y tenemos medios para evaluar la producción de
insulina endógena de una manera simple y no invasiva en el entorno clínico midiendo los
niveles de péptido C15,16 . Por lo tanto, se reconoce cada vez más que hay un período de
'DM1 que no requiere insulina' que podría incluir un período temprano después de que se
desarrolla la hiperglucemia, pero cuando la producción endógena de insulina sigue siendo
suficiente para permitir un control glucémico óptimo16. Actualmente, los pacientes en esta
etapa del proceso de la enfermedad se diagnostican en gran medida en el ámbito de la
investigación. Sin embargo, esto
Caja 1
Escenarios de casos clínicos
hipotéticos
Caso clínico hipotético 1
Un hombre de 28 años con un IMC de 25 kg/m2 y sin antecedentes familiares
de diabetes mellitus acude a un médico del seguro. No tiene síntomas y su
peso es estable. Se encontró que su medición de HbA1c era de 51 mmol/mol
(6,8 %). La prueba de autoanticuerpos de células β fue positiva para anti­
GAD a títulos altos. Aleatorio (sin ayuno)
El péptido C fue de 913 pmol/l.
Caso clínico hipotético 2
A una niña de 9 años se le realiza una prueba de autoanticuerpos contra células β
porque su hermano y su madre tienen diabetes mellitus tipo 1. Ella no tiene síntomas.
Se encontró que era positiva para anti­GAD y anti­ZnT8 y su HbA1c era de 50
mmol/mol (6,7%). El péptido C aleatorio (sin ayuno) fue de 840 pmol/l.
Conclusiones
Ambos individuos se encuentran en la etapa temprana de diabetes mellitus
tipo 1 autoinmune, pero tienen una producción endógena de insulina
considerable que los mantiene libres de síntomas y les brinda un buen control
glucémico que no representa un alto riesgo de complicaciones microvasculares.
Nature Reviews Endocrinología
Es probable que la cohorte de pacientes aumente de tamaño con el advenimiento de los
programas de detección temprana de DM1 y con el progreso en las terapias modificadoras
de la enfermedad que tienen el potencial de cambiar el curso del proceso autoinmune.
La ambición final de la intervención inmunitaria en la DM1 es preservar la función de
las células β a un nivel tal que las personas en riesgo no requieran reemplazo de insulina a
lo largo de su vida. La última aprobación de la FDA de teplizumab para su uso en la etapa 2
de la DM1 representa un avance innovador para cumplir con este objetivo17. Sin embargo,
es realista esperar que incluso con la detección y la disponibilidad de inmunomodulación
para todas las personas en riesgo, habrá una proporción considerable de personas que aún
progresarán a las últimas etapas de la DM1. Para algunos de estos pacientes, reducir el
tiempo que dependen de la insulina exógena, en lugar de aspirar a un estado libre de insulina
de por vida, es una meta más realista. Por lo tanto, es oportuno considerar revisar nuestra
estrategia de manejo actual para la DM1, centrándonos en el nivel de preservación de las
células β y retrasando la introducción de insulina hasta que sea necesaria.
Definición de etapa 3a T1DM
Se han definido tres etapas de T1DM y ahora son reconocidas por la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y
Adolescente18,19. En la etapa 1, los individuos son normoglucémicos, pero son positivos
para dos o más autoanticuerpos contra antígenos de células β, lo que indica que el proceso
autoinmune está en marcha y que el individuo tiene una probabilidad > 90 % de progresar a
la dependencia de insulina con el tiempo20,21. A esta etapa le sigue la etapa 2, en la que
los individuos aún asintomáticos desarrollan disglucemia con un riesgo estimado de
progresión a DM1 a los 5 años de aproximadamente el 75 %21.
La etapa 3 se define por niveles de glucosa consistentes con la definición de diabetes mellitus
de la ADA, lo que indica que los individuos ahora tienen un nivel de hiperglucemia crónica
que los pone en riesgo de complicaciones microvasculares a largo plazo19.
La primera presentación de DM1 en casi todos los individuos ha sido con síntomas
clínicos (por ejemplo, pérdida de peso, polidipsia y poliuria), niveles de glucosa marcadamente
elevados y, en >25% de los individuos, cetoacidosis establecida22–24. Ahora reconocemos
que esta presentación representa una etapa bastante tardía en el proceso autoinmune,
cuando aproximadamente el 80% o más de las células β han dejado de funcionar o han sido
destruidas25. Sin embargo, con una mayor conciencia de la historia natural del proceso
autoinmune y la disponibilidad clínica de ensayos de autoanticuerpos de células β (por
ejemplo, antiinsulina, anti­GAD, anti­IA2 y anti­ZnT8)26–30, un número cada vez mayor de
adultos y niños están siendo diagnosticados en una etapa más temprana.
Actualmente, un diagnóstico más temprano es más común en adultos jóvenes en
quienes se han realizado pruebas de autoanticuerpos para distinguir la DM1 de la diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) o en quienes se identifican niveles elevados de glucosa y positividad
para anticuerpos en el examen de rutina de HbA1c para DM2 (caso clínico escenario 1 en el
Recuadro 1). Con la introducción gradual de la detección de autoanticuerpos en familiares
de personas con DM131 y en la población general32–34, se está identificando un número
creciente de casos tempranos de DM1 (escenario de caso clínico 2 en el Cuadro 1). De
hecho, en los niños positivos para múltiples autoanticuerpos contra los islotes detectados en
el estudio FR1Da de detección de la población general en Baviera, Alemania, las pruebas
de tolerancia a la glucosa oral revelaron que el 82 % de los individuos se encontraban en la
etapa 1 y el 7 % en la etapa 2, pero, sorprendentemente, El 11% se encontraba en estadio
asintomático 3 T1DM35. Se encontraron tasas similares (11,2 %) de individuos en el estadio
3 en la detección del Ensayo de Prevención de la Diabetes (DPT­1)36.
Sin embargo, las tasas fueron más bajas en las personas con anticuerpos positivos
identificadas en otros estudios en los que participaron familiares de personas con DM1: el 5,4 % eran
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Perspectiva
en el estadio 3 del estudio TrialNet Pathway to Prevention37 y el 5,2 % se
encontraba en el estadio 3 al ingresar al estudio ENDIT38. Por lo tanto, es
probable que este método de presentación con DM1 aumente sustancialmente
si se autorizan las inmunoterapias para la prevención de la DM1 (lo que requiere
detección) y/o se introducen programas nacionales de detección.
La detección temprana de la DM1 tiene múltiples beneficios, que incluyen evitar
la enfermedad aguda o la cetoacidosis diabética (CAD) potencialmente mortal, así como
reducir los ingresos hospitalarios y dar tiempo para la introducción estructurada de
insulina32. Las indicaciones y el equilibrio de los beneficios y los riesgos de la detección
de DM1 se han revisado en otro lugar y se están desarrollando vías para el manejo
clínico de las personas con DM1 en estadio 1 o estadio 25,32. Esta Perspectiva se
centra en el tratamiento de las personas que tienen DM1 en etapa 3, pero que no
parecen necesitar insulina de inmediato. Para aclarar esta diferencia en el estado
clínico, proponemos que la DM1 en etapa 3 se divida en tres subetapas, en las que la
etapa 3a representa la enfermedad temprana con una reserva considerable de células
β (representada por niveles altos de péptido C (como indicador de los niveles de
insulina) 16) en individuos que no requieren insulina (Tabla 1). Cabe destacar que los
umbrales de péptido C a los que se hace referencia en la Tabla 1 representan solo
valores guía. Es posible que sea necesario modificar los niveles en aquellos que son
más o menos resistentes a la insulina e individualizarlos en otras circunstancias (como
en individuos con deficiencia o exceso de hormonas que afectan el metabolismo de los
carbohidratos, o en personas que están embarazadas). La evidencia que respalda esta
subclasificación actualmente está incompleta y se requieren más estudios; esta
evidencia se revisa en la sección '¿Cuándo es seguro no usar insulina en la DM1?'.
Retrasar la introducción de la insulina en pacientes con DM1 en estadio 3a podría
tener muchas ventajas. Por ejemplo, en ausencia de insulina exógena, el riesgo de
hipoglucemia es insignificante. Una vez que se introduce la insulina , la hipoglucemia
se produce incluso en esta etapa de la enfermedad, aunque con menos frecuencia que
en etapas más avanzadas39. Este hallazgo se debe en parte a que incluso cuando la
masa residual de células β es suficiente para mantener la DM1 asintomática, la función
de las células α ya está alterada, lo que conduce a una secreción desregulada de
glucagón y una propensión más marcada a la hipoglucemia en respuesta a la insulina
exógena40. Además, sin terapia de insulina, los pacientes no requieren un conteo de
carbohidratos o un control intensivo de los niveles de glucosa en sangre. Además, no
se requieren restricciones en el estilo de vida, como el control de los niveles de glucosa
durante el ejercicio o las comidas perdidas.
Sin embargo, la retención de insulina de manera inapropiada podría poner
en riesgo la vida de la CAD, especialmente durante los períodos de enfermedades
intercurrentes. Los criterios exactos para comenzar con la insulina en niños
diagnosticados en estudios de detección generalmente no se informan, y no está
claro si retrasar la introducción de insulina después de confirmar la etapa 3 de DM1
se consideró en estos estudios de detección41–43. Aquí, discutimos cómo identificar
y controlar la 'DM1 que no requiere insulina', el momento de la introducción de la
insulina y las posibles intervenciones que podrían retrasar la necesidad de insulina.
¿Cuándo es seguro no usar insulina en la DM1?
Las personas afectadas por la autoinmunidad de las células β producen insulina
endógena durante períodos prolongados, incluso durante el curso natural del desarrollo
de la DM1, y no necesariamente requieren insulina exógena en las etapas 1 y 2 y en la
etapa temprana 3. El tiempo que pasan en estas primeras fases podría ampliarse aún
más mediante el tratamiento con inmunomodulación en el futuro5,44 (ver la sección
'Intervenciones que pueden retrasar la necesidad de insulina'). Por lo tanto, será cada
vez más importante comprender y explorar la mejor manera de manejar una progresión
atenuada a lo largo de la historia natural de la DM1 presintomática, y posiblemente
también la etapa 3a. En estas etapas, la necesidad de reemplazo de insulina debe estar
guiada por el nivel de
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Tabla 1 | Subclasificación propuesta de la etapa 3 T1DM
Escenario requerimiento de insulina Características clínicas
Etapa 3a DM1 temprana que no No requiere insulina; péptido C aleatorio
requiere insulina >600 pmol/l; HbA1c 6,4–7,0 % (47–53 mmol/mol)
sin insulina; riesgo de cetosis muy bajo; sin riesgo
de hipoglucemia; inmunoterapia y/o terapia
conservadora de células β apropiada
Etapa 3b Requiere insulina, pero la función que requieren insulina; péptido C aleatorio 200–
de las células β clínicamente 600 pmol/l; inmunoterapia y/o terapia de
relevante permanece conservación de células β adecuada; riesgo
moderado de cetosis e hipoglucemia
Etapa 3c Requiere insulina y no tiene una Péptido C aleatorio <200 pmol/l; requiere
función de células β terapia de insulina avanzada y/o reemplazo de
clínicamente significativa células β; alto riesgo de cetosis e hipoglucemia
DM1, diabetes mellitus tipo 1.
producción y acción de insulina endógena en lugar de la presencia de autoinmunidad
per se. Este enfoque nos lleva a una decisión importante: ¿ cuándo es necesario iniciar
el reemplazo de insulina, o visto de otra manera, cuándo es seguro y aceptable
suspender la insulina?
Impulsados por el temor de una rápida progresión a la deficiencia de insulina y la
CAD, algunos médicos tradicionalmente tienen un umbral bajo para iniciar la insulina
cuando se sospecha o se confirma la DM1, independientemente del estado de la
función de las células β45 . En muchas áreas del mundo, la creciente disponibilidad de
pruebas de péptido C para la evaluación de la secreción de insulina endógena coloca a
los médicos en una mejor posición para decidir cuándo se requiere realmente el
reemplazo de insulina. Además, una producción endógena considerable de insulina
podría permitir una prueba de tratamientos no insulínicos para lograr un control
glucémico deseable en las primeras etapas de la DM1 (consulte la sección
"Intervenciones que podrían retrasar la necesidad de insulina").
Valor de la medición de los niveles de péptido C
En el entorno de investigación de la DM1, el estándar de oro para la evaluación de la
función de las células β es la prueba de tolerancia a comidas mixtas, en la que el área
del péptido C bajo la curva se mide entre 120 y 240 minutos después de una comida mixta.
reto46. Esta prueba compleja y que lleva mucho tiempo no es adecuada para su uso
en la práctica clínica y está siendo reemplazada por mediciones únicas más prácticas
de péptido C en el suero. Las mediciones de los niveles séricos de péptido C en
condiciones sin ayuno (tomadas dentro de 1 a 5 h después de una comida) parecen ser
una forma conveniente e informativa de monitorear la función de las células β en el
entorno clínico15. Actualmente disponible solo en el ámbito de la investigación, la
medición del péptido C a partir de una muestra de gota de sangre seca capilar es un
enfoque atractivo, ya que ofrece la posibilidad de obtener muestras frecuentes y se
puede realizar en el hogar47.
La medición de los niveles de péptido C proporciona información valiosa para
determinar el momento óptimo para comenzar el tratamiento con insulina en la diabetes
mellitus autoinmune. Se reconoce que los niveles séricos de péptido C sin ayuno por
debajo de 200 pmol/l en ausencia de hipoglucemia son indicativos de una deficiencia
de insulina clínicamente significativa que podría requerir un reemplazo inmediato de
insulina para prevenir el desarrollo de cetosis48,49. Por el contrario, niveles superiores
a 600 pmol/l sugieren suficiente producción endógena de insulina y abren la posibilidad
de retrasar la introducción de la sustitución insulínica y explorar tratamientos no
insulínicos15,16.
Este enfoque se analiza con más detalle más adelante en el artículo. Umbrales
similares, aunque ligeramente más altos, para comenzar con insulina (péptido C
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Perspectiva
<300 pmol/l significa que se recomienda insulina; péptido C 300­700 pmol/l significa
que se debe considerar la insulina) se han propuesto para la diabetes autoinmune
latente del adulto (LADA); sin embargo, esta recomendación representa un
consenso clínico en lugar de estar informada por una base de evidencia primaria50.
El riesgo de complicaciones a largo plazo también debe tenerse en cuenta al
decidir si iniciar o no la terapia con insulina. Sin embargo, no recomendamos que
se evite la insulina en personas con un control glucémico subóptimo (HbA1c >53
mmol/mol (>7 %)) y, por lo tanto, es poco probable que la suspensión de la insulina
en personas con enfermedad en estadio 3a afecte negativamente el riesgo de
complicaciones microvasculares51.
Los niveles de péptido C por sí solos son insuficientes para guiar el momento
de la introducción de la terapia con insulina y deben interpretarse en el contexto
del control glucémico y los síntomas clínicos. Además, se requieren mediciones de
péptido C repetidas con frecuencia en esta fase, ya que a menudo se observa un
aumento transitorio en los niveles de péptido C después del diagnóstico de T1DM52. en quienes el riesgo de CAD se correlaciona fuertemente con HbA1c (ref. 59), es
y puede inducir a error a los médicos a omitir la insulina en personas en esta etapa
de la enfermedad si el aumento se muestra en una medición única aislada.
Además , está bien reconocido que ocurre una disminución acelerada en los
niveles de péptido C estimulados aproximadamente 6 meses antes de la DM1
sintomática, con una disminución más rápida 3 meses antes de los síntomas53. La
implementación de un monitoreo cuidadoso y frecuente de la función de las
células β permitiría detectar la disminución en este período y alertar al individuo y
al médico sobre la necesidad inminente de iniciar la terapia con insulina.
La edad también es un factor importante a tener en cuenta, ya que los niveles
de péptido C disminuyen más rápidamente en los niños más pequeños (menores
de 12 años) que en los niños mayores y en los adultos54. La presencia de
anticuerpos IA­2 se ha identificado como un factor asociado con una progresión
más rápida de la enfermedad en personas con DM1 en estadio 1 que en personas
con otros autoanticuerpos contra células β, y se han calculado puntuaciones de
en el contexto de los factores que afectan la sensibilidad a la insulina de un
riesgo; sin embargo, no se han desarrollado puntajes similares para la progresión en individuos
Caja 2
Posibles criterios para el momento
de la introducción de insulina en la
diabetes mellitus tipo 1 en estadio 3a
nivel de péptido C
• Sin ayuno <600 pmol/l
Control glucémico
• HbA1c >53 mmol/mol (7 %)
• Niveles frecuentes de glucosa en sangre posprandiales en el hogar >8 mmol/l
• El tiempo por encima de 8 mmol/l en un monitor continuo de glucosa es >10 %
Riesgo de cetoacidosis diabética
• Episodio de cetosis o cetoacidosis
• Niveles persistentes de cetonas en sangre en el hogar >0,6 mmol/l
Síntomas clínicos
• Pérdida de peso
• Reducción del rendimiento del ejercicio
• Enfermedad intercurrente, embarazo, náuseas o vómitos
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con estadio 3 T1DM55. Por lo tanto, los niños menores de 12 años y los que tienen
anticuerpos contra IA­2 positivos deben controlarse con más frecuencia que los
niños mayores, los adultos y las personas con otros autoanticuerpos contra células β.
Evaluación del riesgo de CAD en quienes no usan insulina
Los datos basados en la población publicados en 2021 sugieren que el riesgo de CAD
se reduce drásticamente en personas con un diagnóstico reciente de DM1 (<10 años)
cuando los niveles de péptido C aleatorios sin ayuno están por encima de 200 pmol/l (ref. 51).
Sin embargo, no está clara la seguridad de suspender la insulina, con o sin
tratamientos sin insulina , en personas con niveles séricos de péptido C que no
están en ayunas entre 200 pmol/l y 600 pmol/l. Múltiples estudios han demostrado
que los niños y adultos con frecuencia tienen niveles de péptido C en este rango
en el momento del diagnóstico clínico de T1DM56–58. Otras variables podrían
influir en la evaluación del riesgo en esta cohorte. Si hacemos un paralelismo con
el riesgo de CAD en personas con DM1 que ya reciben insulina ( etapa tardía 3),
razonable postular que el riesgo de CAD verse afectado por el control glucémico
en individuos con etapas más tempranas de T1DM también. Es decir, aquellos con
niveles de HbA1c dentro del rango objetivo estarán bien insulinizados y tendrán
menos riesgo que aquellos con niveles de HbA1c fuera del rango objetivo.
El IMC como marcador de resistencia a la insulina también podría ser
relevante. Las personas con un IMC más alto tienen niveles más altos de péptido
C en el momento del diagnóstico de DM1 que las personas con un IMC más bajo
(el péptido C en ayunas fue 40 pmol/l más alto por 1 kg/m2 de aumento en el
IMC)60. Además, las personas con DM2 que desarrollan CAD tienen niveles más
altos de péptido C en ayunas (>390 pmol/l) que las personas con DM1 que
presentan CAD61. Estos hallazgos sugieren que con los mismos niveles circulantes
de insulina, las personas sensibles a la insulina logran un mejor control glucémico
y tienen un menor riesgo de cetosis que aquellas con un mayor grado de
resistencia a la insulina . Por lo tanto, los niveles de péptido C deben interpretarse
individuo62. Existe la necesidad de desarrollar una medida más avanzada de la
función de las células β que incorpore no solo el péptido C y el nivel de insulina,
sino también el patrón de secreción de insulina (pérdida de la respuesta a la insulina en la prim
y la influencia de los niveles glucémicos. Se requiere un futuro estudio prospectivo
para establecer el marcador correcto y su relación con el riesgo de hiperglucemia
severa, y especialmente con la cetosis.
Importancia de la educación del paciente y el control de la glucemia
Es crucial recordar que la DM1 es una enfermedad progresiva que puede avanzar
rápidamente hacia una deficiencia considerable de insulina. La importancia de la
educación, el control cuidadoso y la orientación clara sobre cuándo comenzar la
insulina en función del perfil glucémico y los niveles de péptido C deben ofrecerse
a todos los pacientes con DM1 conocida o sospechada16 en los que se retrasa el
tratamiento con insulina. La etapa 3a puede durar potencialmente varios años en
algunos pacientes y es importante mantener a los pacientes seguros durante este
período. Al mismo tiempo, la introducción de pruebas frecuentes rigurosas,
abrumadoras y quizás contraproducentes en nombre de la seguridad puede
aumentar la ansiedad del paciente, lo cual es importante evitar.
El fácil acceso a los equipos de diabetes mellitus durante este período es
importante . La DM1 presintomática, y especialmente la enfermedad en estadio 3a,
en niños pequeños (menores de 12 años) debe manejarse con especial precaución
dada la rápida progresión de la seroconversión a la DM1 clínica en este grupo63.
En el otro extremo del espectro están los pacientes con LADA, que progresan
lentamente. En este grupo, la evidencia de niveles persistentemente altos de
péptido C junto con un buen control glucémico proporcionaría garantías sobre la
seguridad de suspender la insulina50. Por lo tanto, el monitoreo de la función de
las células β , los criterios clínicos y de control glucémico (Cuadro 2) y el monitoreo
de cetonas más frecuente durante enfermedades intercurrentes (consulte el último párrafo
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Perspectiva
en esta sección) debe tenerse en cuenta al determinar el momento de iniciar la
terapia con insulina en pacientes con LADA y niños pequeños con DM1
presintomática.
El cuadro 2 resume los criterios potenciales en diferentes dominios que
podrían usarse para guiar el momento de la introducción de la terapia con
insulina, y la figura 1 propone un posible enfoque para el control y la gestión .
Actualmente se carece de una base de evidencia detrás de estos criterios y
debe ser un foco de estudios futuros. Análisis de los niveles de péptido C y
HbA1c cada 3 meses, combinados con análisis semanales de los niveles
sanguíneos de glucosa y cetonas y análisis obligatorios durante enfermedades intercurrentes64
y/o si se desarrollan síntomas parece apropiado5,32. El momento del inicio de la
insulina podría basarse en una combinación de criterios bioquímicos y clínicos
(Cuadro 2). Los niveles de péptido C consistentemente por debajo de 600 pmol/l o
los niveles de HbA1c por encima de 53 mmol/mol (>7%), que expondrían al
paciente a riesgo microvascular, pueden justificarse como umbrales para iniciar la
terapia con insulina; sin embargo, podría utilizarse un umbral más bajo de 48 mmol/
mol (6,5 %) para minimizar el riesgo cardiovascular19,65.
Los criterios para la intervención basados en perfiles de monitorización
continua de glucosa (MCG) aún no se han definido, pero es probable que se basen
en el "tiempo por encima del rango", ya que no se espera que haya ningún "tiempo
por debajo del rango" en pacientes con DM1 en estadio 3a. En 2022, más del 10
% del tiempo por encima de 7,8 mmol/l (140 mg/dl) se informó como un fuerte
predictor de progresión de la enfermedad en personas con DM1 en estadio 1 o
estadio 2, y podría considerarse como un criterio para la intervención66. Sin
embargo, no está claro si CGM proporcionará más información que las mediciones
capilares postprandiales semanales, que serían sustancialmente menos costosas.
Un episodio de cetosis (cetonas > 0,6 mmol/l), y en particular cetoacidosis (pH <
7,3)67, serían indicadores absolutos de la necesidad de iniciar insulina. Además,
se podrían considerar pautas sobre el control domiciliario de los niveles de cetonas
en sangre similares a las recomendadas anteriormente para pacientes con DM1
que toman dapagliflozina. Es decir, si el nivel de cetonas es <0,6 mmol/l, no se
requiere ninguna acción a menos que estén presentes síntomas que susciten
preocupación por el desarrollo de CAD; si el nivel es de 0,6­1,5 mmol/l, se debe
contactar urgentemente al equipo de diabetes mellitus y considerar la terapia con
insulina; si el nivel es de 1,5 a 3,0 mmol/l, se debe iniciar la terapia con insulina; y
si el nivel es > 3,0 mmol/l, sugiriendo la presencia de CAD o enfermedad
intercurrente, el paciente debe acudir al servicio de urgencias68–72. Los síntomas
clínicos (como malestar general con síntomas osmóticos, náuseas, vómitos y dolor
abdominal) normalmente no se esperarían si se aplicaran estos criterios, excepto
en el contexto de una enfermedad intercurrente; sin embargo, la falta de la acción
anabólica de la insulina podría provocar la pérdida de peso o una reducción del
rendimiento en el ejercicio73
(Cuadro 2). El embarazo sería una indicación absoluta para el inicio de la insulina
y una estrecha vigilancia.
Intervenciones que podrían retrasar la necesidad de insulina
Los niveles de glucosa en sangre circulante se rigen tanto por la secreción de
insulina como por la sensibilidad a la insulina. A medida que disminuye la
sensibilidad a la insulina (pasando del punto 1 al punto 2 en la Fig. 2), idealmente
la secreción de insulina aumentaría para mantener la euglucemia. Donde no ocurre
este aumento en la secreción, tal vez donde ha habido pérdida o disfunción de
células β, el individuo 'caerá' de la curva y progresará hacia la descompensación
metabólica (punto 2 a punto 3 a punto 4 en la Fig. 2).
Por lo tanto, la necesidad de insulina exógena puede retrasarse mediante
tratamientos que aumentan la sensibilidad a la insulina y/o aumentan la secreción de insulina.
Estos principios se han demostrado claramente en pre­T2DM74. Estos principios
también están respaldados en el contexto de la DM1, donde se ha demostrado que
la reducción de la sensibilidad a la insulina es un factor de riesgo independiente
para la progresión a DM1 en las personas en riesgo62.
Nature Reviews Endocrinología
Diagnóstico de DM1 (HbA1c y
autoanticuerpos de células β)
Evaluación de la producción
endógena de insulina (péptido C)
+/–
Educación (reducción del riesgo de CAD)
Intervención
(preservación de células β)
Monitoreo (HbA1c, péptido C, niveles
de glucosa en sangre y pruebas de
cetonas)
Introducción estructurada a la insulina
Figura 1 | Manejo de la etapa 3a T1DM. Propuesta de orientación para el manejo de personas
diagnosticadas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y en estadio 3a.
El diagnóstico de una etiología autoinmune debe confirmarse mediante pruebas de
autoanticuerpos contra los islotes seguidas de una evaluación de la función de las células
β. La educación se refiere a concienciar a todos los pacientes y a sus familiares y/o cuidadores
de que la DM1 es una enfermedad progresiva y que en algún momento se necesitará insulina,
así como concienciarles de los signos de alarma (por ejemplo, pérdida de peso, niveles de
glucosa en sangre frecuentes). >10 mmol/l y síntomas de cetosis) y la necesidad de
controles periódicos. Para obtener detalles sobre la frecuencia de monitoreo y las posibles
intervenciones, consulte el texto principal. CAD, cetoacidosis diabética.
Se puede obtener información útil sobre las terapias que aumentan la
sensibilidad a la insulina y la secreción de insulina en pre­DM1 a partir de estudios
en personas con DM1 establecida y recientemente diagnosticada, respectivamente.
Estos estudios tienen el potencial de informar los enfoques para retrasar el
tratamiento con insulina en las primeras etapas de la DM1.
Agentes que aumentan la sensibilidad a la insulina
Estilo de vida. El ejercicio reduce la necesidad de insulina75 y aumenta la duración
de la remisión parcial inmediatamente después de un diagnóstico de DM1. En un
estudio retrospectivo controlado de personas dentro de los 3 meses posteriores al
diagnóstico de DM1 (n = 48), la duración media de la remisión parcial (HbA1c <58
mmol/mol (7,5 %), dosis de insulina <0,5 unidades por kg por día) fue de 33,0
meses (95 % IC 24,9–41,1 meses) en personas físicamente activas (n = 16), en
comparación con 6,0 meses (95 % IC 2,3–9,7 meses) en personas sedentarias
emparejadas por edad, sexo e IMC (n = 32) (logrank P <0,0001)76 (fig. 3).
De hecho, en nuestra experiencia clínica, varios pacientes han retrasado con éxito
el inicio de la terapia con insulina mediante el aumento de la actividad física.
Se probó la viabilidad de un programa de ejercicios en pacientes con DM1
de nueva aparición y no se demostraron aumentos perjudiciales en las fluctuaciones
de la glucosa (es decir, CAD o hipoglucemia grave) , lo que sugiere que este
programa de ejercicios se puede implementar de manera segura en esta
población75,77 . Este fue un estudio en adultos con DMT1 diagnosticada en los
últimos 3 meses en el que 58 participantes fueron asignados al azar a la atención
habitual o a la atención habitual más apoyo para el ejercicio con el objetivo de
explorar si la actividad física en pacientes con DMT1 de nueva aparición mejorará.
resultar en un aumento en la secreción de insulina. Como tal, este estudio se
describe con mayor detalle en la siguiente sección ("Agentes que aumentan la
secreción de insulina"). Si se demuestra que retrasa la necesidad de insulina en
personas con pre­DM1, el ejercicio constituiría una opción terapéutica atractiva
debido a los otros beneficios considerables para la salud física y mental del ejercicio
en la DM178.
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Perspectiva
1,000
eipm
cnrseo
nóaicneliolr)um nS
d(i
p
Sedentario
Glucosa normal
tolerancia
2
500
Prediabetes Activo
3
1
Diabetes mellitus
4
0 la acción de la insulina98,99 y la dosis de insulina más baja resultante aumenta el
0 50
Sensibilidad a la insulina Valor M (µmol/min por kg)
Figura 2 | Relación entre la secreción de insulina y la sensibilidad a la insulina. Un aumento en la
sensibilidad a la insulina (pasar del punto 2 al punto 1) permite lograr un cambio similar en la
tolerancia a la glucosa con menos secreción de insulina. Por el contrario, una disminución en
la sensibilidad a la insulina (pasar del punto 1 al 2), como podría, por ejemplo, seguir a un largo
período de actividad física reducida o aumento de peso, requerirá un mayor nivel de
secreción de insulina para lograr el mismo cambio en la glucosa. La sensibilidad y la secreción
de insulina están fuertemente vinculadas en esta relación recíproca. La diabetes mellitus se
produce cuando no se puede mantener esta relación. La pérdida autoinmune de células β
limita el aumento de la secreción de insulina en momentos de menor sensibilidad a la insulina,
lo que da como resultado un aumento en los niveles de glucosa en la sangre y un diagnóstico de
diabetes mellitus tipo 1. El control de la glucosa se puede mantener frente a la función limitada
de las células β y la secreción de insulina si la sensibilidad a la insulina se puede aumentar hasta
el punto en que la secreción de insulina residual sea suficiente para mantener el control de la
glucosa. Reimpreso con el permiso de la referencia. 120, Sociedad Fisiológica Americana.
Las dietas bajas en carbohidratos reducen el peso en personas con DM179,80.
Se informaron efectos modestos sobre la variabilidad de la glucosa y ningún efecto
sobre la HbA1c , pero estos enfoques no se han probado en personas con DM1 que
retienen una secreción endógena considerable de insulina. Sin embargo, tales
dietas se asocian con dislipidemia81, y la dislipidemia a su vez tiene efectos
adversos reconocidos sobre las células β82. Este daño potencial hace que sea difícil
recomendar actualmente dietas bajas en carbohidratos como un enfoque para
retrasar la necesidad de insulina en la etapa temprana de la DM1 en ausencia de
más estudios en la población con enfermedad en etapa 3a.
Además, cualquier esfuerzo por incorporar dietas bajas en carbohidratos en el
tratamiento de cualquier forma de diabetes mellitus debe incluir una evaluación
cuidadosa del riesgo de trastornos alimentarios. Si bien los trastornos alimentarios
no parecen ser más prevalentes en personas con DM1 que en la población general,
existe evidencia clara de que los trastornos alimentarios se asocian con un peor
pronóstico en personas con DM183.
Terapias farmacológicas. La metformina mejora la sensibilidad a la insulina en
personas con T1DM84. La metformina también reduce los requisitos de dosis de
insulina en personas con DM1 establecida y con sobrepeso85, pero aún no hay
datos sobre si la metformina retrasa la necesidad de insulina en personas con DM1
en etapa inicial. Los agonistas de GLP1 (liraglutida) y los inhibidores de SGLT2,
dapagliflozina, empagliflozina y sotagliflozina, reducen de forma estadísticamente
significativa el peso y la dosis de insulina en personas con DM1 establecida, pero
aún no sabemos si esto retrasará la necesidad de insulina en la etapa temprana de
DM186. La liraglutida parece tener un efecto modesto en el mantenimiento de los
niveles de péptido C en personas con DM1 de inicio reciente (dentro de las 20
semanas posteriores al diagnóstico), aunque no está claro si este efecto es
Nature Reviews Endocrinología
debido a la preservación o hiperestimulación de las células β87. Un pequeño estudio
abierto del inhibidor de SGLT2 empagliflozina en personas dentro de los 100 días
posteriores al diagnóstico de DM1 demostró seguridad y aceptabilidad y también
que algunos participantes pudieron pausar su insulina a la hora de las comidas
durante más de un mes88. Este estudio no fue un estudio controlado aleatorizado,
y la ausencia de un brazo sin tratamiento dificulta sacar conclusiones.
siones, pero sí demuestra un potencial para retrasar la terapia con insulina y el
potencial de las terapias sin insulina como una alternativa para mantener el control
glucémico.
Existe una amplia literatura sobre el uso de inhibidores de SGLT2 en
estableció la DM1, que demuestra consistentemente una reducción en la dosis de
insulina, la variabilidad de la glucosa, la HbA1c y el peso corporal sin aumento de la
hipoglucemia, así como una mejora en la satisfacción con el tratamiento72,89–97.
Los inhibidores de SGLT2 reducen los niveles de glucosa en sangre sin aumentar
100
riesgo de cetosis y cetoacidosis100. Se recomienda un control cuidadoso de las
cetonas68–71 . Sin embargo, se prevé que en las personas con DM1 en etapa 3a
con una notable reserva de células β y un bajo riesgo intrínseco de cetosis, este
riesgo podría ser menos preocupante. En la actualidad, no hay pruebas de ensayos
que aborden esta pregunta, aunque en un estudio pequeño, los niveles altos de
péptido C se asociaron con una mejor reducción de HbA1c con la terapia adyuvante
con inhibidores de SGLT2 en pacientes con T1DM101.
Agentes que aumentan la secreción de insulina.
Estilo de vida. Estudios en ratones y humanos demuestran que la actividad física
aumenta la secreción de insulina75. Los mecanismos subyacentes han sido revisados
y se relacionan con la reducción de la apoptosis de las células β, el aumento de la
proliferación de células β y la secreción de insulina102. La evaluación directa de la
masa y proliferación de células β no es posible en humanos. Sin embargo, los estudios
en ratas han demostrado que un programa de ejercicio de 6 semanas durante una hora
al día durante 5 días a la semana da como resultado una mayor proliferación de células β103,104.
Por separado, diferentes grupos han demostrado que un programa similar de
ejercicio en ratas y humanos en un estudio antes y después da como resultado
células β que son menos propensas a la apoptosis cuando se incuban con citocinas
proinflamatorias105.
Además, ahora hay pruebas sólidas, nuevamente de estudios en animales, de
que la actividad física aumenta la capacidad de las células β para detectar y
responder a la glucosa. La detección de glucosa por parte de las células β es
facilitada por los transportadores de glucosa de la superficie celular y la glucocinasa
intracelular, y ambas proteínas aumentaron después de un programa de ejercicio
en un modelo de rata ovariectomizada de T2DM106. El contenido de insulina de las
células β también aumentó después de un programa de ejercicio de 6 semanas en
un modelo de ratón de T1DM107. Los estudios en personas con o en riesgo de DM2
demostraron que estos hallazgos también se aplican a los humanos102. La mayoría
de los regímenes de ejercicio parecen mostrar beneficios en la secreción de insulina,
pero existe mayor evidencia para el ejercicio de intensidad moderada (VO2 máx.
40­55%) de alrededor de 200 min por semana. Tanto los ejercicios aeróbicos como
los de resistencia parecen mostrar beneficio, quizás con mayor beneficio cuando se combinan10
En los resultados publicados en 2022, el suero obtenido de personas que habían
realizado de 4 a 12 semanas de ejercicio redujo de manera estadísticamente
significativa la apoptosis inducida por el estrés de una línea de células β109 . El
suero de los participantes con DM1 o DM2 que habían realizado ejercicio fue
igualmente protector . La eficacia de la citoprotección también fue similar
independientemente de la edad, el origen étnico, el IMC o si los participantes tenían
DM1 o DM2, y los beneficios duraron 2 meses.
Con base en este entendimiento, hemos realizado un estudio piloto de ejercicio
en personas con DMT1 recientemente diagnosticada (etapa 3b) para explorar si
estos beneficios también se traducen en DMT175. Hubo 58 participantes
diagnosticados en los 3 meses anteriores que eran en su mayoría europeos blancos
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Perspectiva

hombres de 16 a 60 años con un IMC de ~25 kg/m2 y una HbA1c Se han realizado ensayos de agentes inmunomoduladores para la preservación de la
de 75 mmol/mol (9%). Fueron asignados al azar para recibir atención habitual función de las células β en personas con DM1 recién diagnosticada5,111. Publicado
o atención habitual más apoyo para el ejercicio. Este apoyo consistió en en 2020, una comparación de eficacia entre ensayos evaluó los agentes más efectivos
contacto regular y estímulo para hacer ejercicio pero sin supervisión directa para la conservación de células β probados en los últimos 10 años112.
para hacerlo. La actividad física se midió a través de cuestionarios, así como El análisis del modelo de covarianza de las diferentes medidas de resultado mostró
con actigrafía directa al inicio y al final del estudio de 12 meses. El nivel que dos agentes diferentes, la globulina antitimocítica de dosis baja (que se cree que
medio de actividad medida objetivamente aumentó en el grupo de intervención funciona a través del agotamiento de las células T efectoras con una relativa
y más de la mitad de los participantes alcanzaron el objetivo de ≥150 min por preservación de las células T reguladoras) y el teplizumab (un anticuerpo monoclonal
semana de ejercicio autoinformado en al menos 42 semanas del año. Los anti­CD3 humanizado dirigido contra células T), demostraron la mayor eficacia (Fig.
niveles de actividad física cayeron ligeramente en el grupo de control. El 3). Sin embargo, esta revisión no incluyó ensayos de agentes más antiguos que
grupo de intervención pareció volverse más sensible a la insulina y requerir previamente habían demostrado ser prometedores, restringió el análisis a estudios
menos insulina, y la función de las células β medida como péptido C seleccionados de los agentes elegidos y no exploró resultados secundarios
estimulado por la comida que se corrigió por el cambio en la sensibilidad a la importantes, como la dosis de insulina y el control de la glucosa. Ambas
insulina pareció mejorar. Combinado con el efecto sensibilizador a la insulina revisiones111,112 de ensayos para la conservación de células β en pacientes con
del ejercicio y los otros beneficios documentados del ejercicio en la DM1 sobre laDM1
saluddecardiovascular
inicio reciente respaldan las pruebas de terapia basada en células T en
riesgo y bienestar, esta es una terapia que vale la pena explorar más a fondo en pre­DM1. personas antes de que desarrollen DM1. De hecho, en un ensayo de teplizumab
Las dietas bajas en calorías aumentan la función de las células β en el contexto de la administrado como una infusión diaria durante 2 semanas a personas con DM1 en
DM2110, pero no está claro si este hallazgo también se aplica a la DM1. estadio 2, este tratamiento retrasó la necesidad de insulina en casi 3 años44,113.
También vale la pena destacar varias otras terapias probadas en el entorno de
Terapias farmacológicas. Las terapias para la conservación de células β se han probado inicio reciente que son prometedoras en el área de prevención (Fig. 3).
en personas con DMT1 recientemente diagnosticada durante más de cuatro décadas111 Abatacept (CTLA4­Ig), una coestimulación terapéutica establecida dirigida a las
y pueden clasificarse como basadas en el sistema inmunitario o no basadas en el sistema células T , ha demostrado beneficios en un estudio bien controlado114. En un ensayo
inmunitario, siendo las primeras las más prometedoras. En la figura 3 se proporciona un publicado en 2021, la combinación de liraglutida y anti­IL­21 preservó la función de
resumen de los diferentes mecanismos diana de la enfermedad. Estas terapias tienen el las células β con muy pocos resultados adversos87. No se demostró beneficio con
potencial de informar enfoques para preservar la función de las células β y la secreción ninguno de estos agentes solos y aún no está claro cuánto tiempo persistieron los
de insulina en la etapa temprana de la DM1 (etapas 1 a 3). Varias revisiones de la clínica beneficios en términos de niveles de péptido C.

Ejercicio
• Aumenta el número de
gránulos secretores de insulina
• Aumenta la expresión superficial de los Receptor de células T: Teplizumab Rituximab (anti­CD20)
transportadores GLUT2 reconocimiento de CD3 (anti­CD3) Se une y agota CD20+
• Aumenta la proliferación de células β Globulina antitimocito antígeno presentado Se une y agota Células B, que actúan en parte como
Agota las células T efectoras en MHC células presentadoras de antígenos
Células T CD3+

gránulo
secretor de CD3
insulina
Célula
Célula T eectora presentadora de
transportador GLUT
célula β mediadora antígeno que se presenta a
célula β muerte células T
verapamilo CD80 o
• Modula el estrés CD86
proinflamatorio
• Reduce el estrés oxidativo
de las células β
Abatacept (CTLA4­Ig)
Se une a CD80 o CD86 y evita la
Muerte inducida por Alefacecept coestimulación de las células T
citoquinas eyectoras
Se une y agota
Célula T auxiliar folicular, Memoria eector CD2+
que promueve la células T
función de las
Golimumab (anti­TNF)
células T eectoras
• Reduce la muerte de células β Molécula coestimuladora
inducida por citoquinas CTLA4 se une a CD80 o CD86 en la
• Reduce la infiltración linfocítica célula presentadora de antígeno

• Reduce la inflamación local

IL­21
Regula la función de las
células foliculares T

Figura 3 | Sitios de acción de intervenciones terapéuticas para la conservación de células β.
Todas las intervenciones inmunoterapéuticas descritas tienen datos de eficacia de fase II
publicados. La muerte de las células β está mediada por mecanismos mediados por linfocitos.
Las células T son un componente importante de esta reacción y reconocen fragmentos
peptídicos de proteínas de células β cuando son presentados por células presentadoras de
antígenos. Agentes que interfieren directamente con las células T (teplizumab, alefacept y
globulina antitimocito), las células presentadoras de antígenos (rituximab) o la
interacción célula presentadora de antígenos­células T (abatacept) han demostrado
preservar la función de las células β en personas con diagnóstico reciente de diabetes
mellitus tipo 1. La función de las células β también se preserva con agentes que
promueven la viabilidad de las células β (verapamilo, golimumab y ejercicio) y su proliferación
(ejercicio).

Nature Reviews Endocrinología

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Perspectiva
En estudios de reutilización, el verapamilo (un bloqueador de los canales de calcio) parece
preservar la función de las células β en personas con T1DM115 de inicio reciente , posiblemente
a través de una reducción en los niveles de cromogranina A. Sin embargo, parece que se
8. Sims, EK, Carr, ALJ, Oram, RA, DiMeglio, LA y Evans­Molina, C. 100 años de insulina: celebración del pasado,
requiere un tratamiento continuo con verapamilo durante períodos prolongados. beneficio a plazo116.
En un estudio publicado en 2020, la administración subcutánea del anticuerpo
monoclonal anti­TNF, golimumab, cada 2 semanas mostró eficacia en la 9. Miller, KM et al. Estado actual del tratamiento de la diabetes tipo 1 en los EE. UU.: datos actualizados del registro
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inicio reciente . Sería apropiado determinar el potencial de cualquiera o todos comparación internacional. diabetes. Medicina. 32, 1036–1050 (2015).
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DM1 estándar de inicio reciente (etapa 3b) mientras aún se encuentran en la
Gales. Arco. Dis. Niño. 103, 44–48 (2018).
etapa 3a, cuando se espera que sean capaces de prolongar el período de 12. Foster, NC et al. Estado del control de la diabetes tipo 1 y resultados del T1D Exchange en 2016­2018. Tecnología
independencia de la insulina . También se podrían considerar combinaciones de tratamientos112.
de la diabetes. El r. 21, 66–72 (2019).
Es necesario establecer estudios para definir los criterios de suspensión de estas
inmunoterapias . Dado que existen claros beneficios clínicos incluso con niveles bajos
de la función de las células β en personas con DMT1 recién diagnosticada que
requieren terapia con insulina77, las inmunoterapias continuas podrían ser útiles
incluso una vez que se haya iniciado la insulina.
Conclusión
El advenimiento de la detección de autoanticuerpos de los islotes para la DM1
temprana ha permitido la identificación de un período entre el diagnóstico de DM1
por criterios glucémicos y el desarrollo de la necesidad clínica de terapia con insulina,
que proponemos se denomina DM1 en estadio 3a. Hasta la fecha, este período de
T1DM no insulinodependiente ha pasado desapercibido en gran medida y ha recibido
muy poca atención por parte de la comunidad clínica y de investigación. Sin
embargo, a medida que las pruebas de autoanticuerpos se vuelven más generalizadas,
es probable que el diagnóstico de DM1 en esta etapa, en lugar de una etapa posterior
que requiera el inicio inmediato de la insulina, se vuelva más común y quizás
finalmente se convierta en la norma.
Si bien una exploración de cómo se inicia la insulina en las primeras etapas
de la DM1 está más allá del alcance de esta Perspectiva, ahora hay pruebas
convincentes de que la insulina en bolo a la hora de las comidas por sí sola podría
ser un enfoque inicial eficaz para reemplazar los requisitos de insulina posprandial
temprana que la β­ las células presentes en el momento del diagnóstico de DM1
no pueden satisfacer118. Además, ahora también hay pruebas sólidas de que la
administración de insulina de circuito cerrado es eficaz para lograr y mantener un
control eficaz de la glucosa desde el diagnóstico119.
Actualmente, el número de pacientes identificados con enfermedad en etapa
3a es pequeño, pero la intervención en el proceso de la enfermedad en esta etapa
podría retrasar la necesidad de insulina en meses o años, evitando la necesidad de
restricciones en el estilo de vida, control de glucosa y administración de insulina.
Las sugerencias que hemos hecho en este artículo deben probarse en ensayos
clínicos formales y con el poder estadístico adecuado, pero está claro que existe una
necesidad emergente de estudios clínicos en la etapa 3a de la DM1 para guiar el
manejo seguro de niños y adultos sin insulina y para definir formas de alargar este
período tanto como sea posible de manera segura.
Publicado en línea: xx xx xxxx
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Contribuciones de autor
Los autores contribuyeron por igual a todos los aspectos del artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Información adicional
Información de revisión por pares Nature Reviews Endocrinology agradece a Olga Kordonouri y a los otros revisores
anónimos por su contribución a la revisión por pares de este trabajo.
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