 Mayor riesgo para desarrollar DMG y mal control

DIABETES Y EMBARAZO metabólico de los hidratos de carbono.

 Empieza un proceso de aumento de las hormonas
DEFINICIÓN contrarreguladoras, entre ellas el LACTÓGENO
PLACENTARIO (aumenta a medida como la placenta
Es una patología frecuente, que implica riesgos en relación es de mayor masa), esto hace a la paciente más
con resultados perinatales. La diabetes es un trastorno del propensas a vivir en un ambiente de resistencia a
metabolismo de hidratos de carbono, caracterizado por un insulina, y como consecuencia, una elevación de los
déficit absoluto o relativo de insulina, que resulta en un niveles de glicemia postprandiales.
estado hiperglicémico.
En el segundo y tercer trimestre de gestación, la demanda
EPIDEMIOLOGÍA fetal por nutrientes aumenta y la elevación en el plasma de
otras hormonas como el cortisol, lactógeno placentario,
 La prevalencia de diabetes en embarazadas es de 3% - glucagón, determina un cambio en los patrones metabólicos
5%, pero si uno se enfoca en las que tienen factores de maternos:
riesgo, esa prevalencia puede aumentar a un 10-14%,
las cuales tendrán un mal proceso de los hidratos de  Disminución glucógeno hepático
carbono.  Aumento gluconeogénesis
 Aumento lipólisis (tendencia a formación de
La incidencia de DM en el embarazo aumenta cuerpos cetrónicos).
principalmente por:  Disminuye la utilización periférica de la glucosa,
 Cambios de hábito: obesidad, mayor mediada por un mecanismo pos receptor
sedentarismo, mala alimentación. La insulina es una hormona que permite el anabolismo del
 Planificación de embarazo a edades más tardías feto, por ende, al tener un efecto anabólico permite un
(35 años o más), por ende, aumentan las patologías mayor desarrollo del feto en el 2° trimestre. Pero,
de base. cuando este sobre pasa los niveles de glicemia elevada,
 Puede haber un 10% de mujeres con patologías hará que el feto, tenga los mismos niveles de la madre, por
de base. ende, si la madre está descompensada, el feto tendrá un
efecto anabólico más marcado y, por ende, un crecimiento
FISIOLOGÍA
mayor.
Existen 2 periodos fisiológicos:
Un efecto adverso del mal control glicémico es un
1° Trimestre crecimiento exagerado del feto: MACROSOMÍA. El
proceso de embarazo es como una prueba funcional o de
 Ambiente menos propenso a trastornos metabólicos de tolerancia del páncreas. La paciente que tenga una diabetes
las glicemias. gestacional es porque probablemente tiene elementos
 Aumento en la secreción de insulina, por hiperplasia adversos propios o proclive de un manejo de los hidratos de
de las células beta pancreáticas inducida por los altos carbono, y mayor probabilidad de tener diabetes en el
niveles de progesterona y estrógenos. futuro.
 El aumento de insulina tiende a una disminución de
los niveles de glicemia en la madre.

Al disminuir los niveles de glicemia en ayuno y

posprandial alejada, hace que sea un ambiente poco
proclive de glicemia alta.

Esto se traduce en:

- Aumento de la utilización periférica de glucosa

- Disminución de los niveles de glicemia en ayuno y
post prandial alejada (con respecto a los niveles
pregestacionales).
CÓMO SE CATALOGA LA DIABETES EN EL
2° trimestre EMBARAZO
Hay dos grandes grupos. La diabetes pregestacional y la
diabetes gestacional, son totalmente distintas desde el punto
de vista de los riesgos, manejo y resultados del embarazo.
La más frecuente es la diabetes gestacional (la diabetes que
se diagnostica con el trastorno de hidratos de carbono en el
embarazo).
Existe un subgrupo que es el de la:
 Diabetes gestacional: propiamente tal que son diabetes
desencadenadas por todos estos cambios fisiológicos
del embarazo.
 Diabetes pregestacional no diagnosticada: (esa
paciente que nunca se hizo exámenes y que el primer
control de exámenes sale la glucemia de ayuno muy
alterada). Con esa paciente uno interpreta que no es una
diabetes asociada al proceso de embarazo, sino que
probablemente venía de antes que se diagnosticó al
inicio del proceso de embarazo cómo un examen de
rutina. Las diabéticas pregestacionales las dividimos en
tipo I y tipo II.
Una importancia de la diabetes es que, en general, tiene
efectos adversos básicamente en el feto, es poco probable
tener complicaciones graves en la mamá, pero las
diabéticas, sobre todo las tipo I tienen mayor riesgo de
hacer una alteración como un coma diabético, es
excepcional y está dentro de las complicaciones maternas
graves y serias, pero afortunadamente poco habituales.
Ahora, ya haciendo la diferenciación de la severidad y del
tipo de diabetes, las diabéticas pre-gestacionales son las
más complejas, porque son las pacientes que tienen riesgo
desde un inicio, pacientes que tienen más riesgo de tener
abortos, malformaciones congénitas.
Dentro del proceso de embarazo existe una frecuencia de
tener:
 Polihidroamnios
 Fetos grandes
 Retardo del crecimiento
 Muerte fetal en útero
 Parto prematuro
 Complicaciones neonatales.
DIABETES GESTACIONAL
 Es la diabética que se pesquisa por primera vez el
trastorno de los hidratos de carbono en el embarazo.
 Afortunadamente, la mayoría de las pacientes que se
diagnostican en el proceso de embarazo son diabéticas
gestacionales.
 En el global de embarazadas, el 90% de las mamás son
diabéticas gestacionales, y solo un 10% son diabéticas
pre-gestacionales (y las de más difícil manejo y peores
resultados perinatales).
 Metabólicamente es más estable que la diabética
pregestacional y dentro de los factores de riesgo existen
muchos.
Factores de riesgo
 Antecedentes de DM en familiares de 3er grado
 Edad materna igual o mayor a 30 años
 Obesidad
 Diabetes gestacional en embarazos anteriores
 Mortalidad perinatal inexplicada
 Macrosomía fetal actual o antecedentes de uno o
más hijos con peso al nacer mayor a 4000g
 Malformaciones congénitas
 Polihidramnios en el embarazo actual
*Importante que dentro de todos esos factores de riesgo, el
único modificable en el proceso de embarazo, o antes, es la
obesidad. Ideal embarazarse en buen estado físico. Si una
persona se embaraza obesa, evitar el incremento
exagerado.
Diagnóstico
El diagnóstico de diabetes gestacional va a depender del
momento, de la edad gestacional de la paciente.
Para ser diabética del embarazo, en el primer trimestre con
glicemia solo de ayuna:
  Si la paciente tiene menos de 100 ml/dL en el
control de glicemia es una paciente que se descarta
diabetes.
 Si una paciente tiene entre 100 y 125 ml/dL debe
repetir el examen y si el examen vuelve a salir
entre 100 y 125 se hace el diagnóstico de diabetes
gestacional.
 Si la paciente tiene más de 126 ml/dL en el
primer trimestre y se vuelve a repetir y sale 126 o
más, esa paciente tiene la glicemia muy alta para
estar en el primer trimestre por todos estos eventos
favorecedores. Entonces se cataloga cómo
diabética pre-gestacional pero que se diagnosticó
en el embarazo, ósea probablemente venía con
trastorno glicémico de antes.
La paciente se diagnosticó en el embarazo, se maneja como
diabética pre-gestacional, se hacen todos los exámenes y el
manejo como si fuera una diabética de antes del embarazo.
Post parto se recataloga, probablemente se ratifica que era
una diabética con mal control previo.
La paciente que tiene >200 mg/dl + síntomas en cualquier
momento (no ayuna) también se clasifica como diabética
pregestacional.
Segundo screening: 24 y 28 semanas
Se realiza PTGO con 75 gramos, sí:
 Glicemia <100 mg/dl ayunas y <140 mg/dl 2 horas
post carga: paciente con embarazo normal.
 Glicemia >100 mg/dl ayunas y >140 mg/dl 2 horas
post carga: paciente con diabetes gestacional.
Tercer screening: 30 y 33 semanas
Si la paciente ha pasado los 2 screening normales (1 y 2
trimestre), pero tiene factores de riesgo, hay que repetir el
test a las 30 a 33 semanas. Con los mismos criterios.
Se realiza PTGO con 75 gramos, sí:
 Glicemia <100 mg/dl ayunas y <140 mg/dl 2 horas
post carga: paciente con embarazo normal.
 Glicemia >100 mg/dl ayunas y >140 mg/dl 2 horas
post carga: paciente con diabetes gestacional.
Los factores de riesgo no se utilizan los 8 mencionados en
la clase, porque casi toda la población tiene algún factor de
riesgo.
¿A quiénes si se les hace screening? Factores de riesgo
para repetir el examen:
 Pacientes grandes aumentos de peso
 Paciente obesidad grave
 Paciente con polihidroamnios
 Macrosomía fetal
¿Los criterios de la tabla de screening deben ser ambos o cada
uno? Son separados, la condición es y/o, es decir, puede tener
alterada 1 o los 2, ej. la glicemia de ayunas solamente y ya es
diagnosticada como diabética.
¿A quienes hacer el tercer screening? Se repite PTGO sólo
para embarazadas que tengan test del 2 trimestre normal, pero con
presencia de factores de riesgo mencionados (obesidad, aumento
peso, polihidramnios, macrosomía fetal)
Paciente diabética previo al embarazo no se debe hacer ninguna
prueba para confirmar.
Control diabetes gestacional
La paciente ingresa a un grupo de riesgo, al poli de
especialidad (ARO), en nivel secundario. Mantiene control
en ambos niveles; nivel primario y secundario.
 Atención nivel primario: control con matrona,
derivación a centro secundario, derivación a
nutricionista para dieta. Esta patología es
 metabólicamente de más fácil de manejo, más estable.
Las pacientes que siguen bien su dieta el 90%
responde a la dieta (modificación de ingesta de
Carbohidratos, con 4 comidas + 2 colaciones
intermedias.
 Atención a nivel secundario: en POLI de ARO
donde se realiza control de dieta, control glicémico,
control unidad feto placentaria (crecimiento, líquido).
Objetivos obstétricos del manejo diabetes
 Disminución de macrosomía fetal (sí el feto crece
mucho es probable que sea por un mal control
metabólico, aumentando el riesgo de traumatismo
obstétrico, mayor tasa de cesáreas, mayor
complicación control glicémico del RN). Recordar que
el feto aumenta su crecimiento por el anabolismo que
genera la insulina, sí el feto está recibiendo una alta
glicemia desde su madre, el feto tendrá la glicemia alta
de forma crónica, generando un hiperinsulinismo, lo
cual genera mayor crecimiento fetal, mayor producción
de insulina fetal. El Recién nacido al estar fuera de la
madre, sin aporte glicémico elevado constante, sigue
con el hiperinsulinismo, pero ahora le provoca
hipoglicemia que pueden ser severas en el RN. Por esta
razón es tan importante lograr una COMPENSACIÓN
DE LOS NIVELES GLICÉMICOS MATERNOS,
para tener un buen control de los niveles glicémicos
fetales, con niveles de insulina normal.
 Lograr embarazo de termino
 Evitar traumatismo obstétrico
 Disminuir complicaciones metabólicas del RN
El polihidramnios fetal se produce porque la paciente
diabética tiene POLIURIA (por la presión que genera
la glucosuria, que arrastra agua), lo que provoca que el
bebe orine más, también es un signo de
descompensación.
Objetivos metabólicos
 Antes de desayuno: 60 – 90 mg/dl
 Antes otras comidas: 60 – 105 mg/dl
 1 hora después de comida <140 mg/dl
 2 horas después de la comida <120 mg/dl
(postprandial).
 Durante noche: 60 – 99 mg/dl
 HbA1c DPG: <6%
 Cetonurias negativas (poco probable)
 Glucosuria negativas(poco probable)
En general, es difícil que se indique tratamiento
farmacológico, <10% requiere tratamiento farmacológico.
De las medidas anteriores lo más usado es para el control
metabólico es:
 GLICEMIAS AYUNO <90 mg/dl
 GLICEMIA POST PRANDIAL <120 mg/dl
Tratamiento de diabetes gestacional
Incluye control obstétrico y metabólico, nutrición,
autocontrol y educación, actividad física, insulinoterapia.
 Es lo más importante. Un 90% de las mamás, teniendo
un buen control de la dieta, tendrán un buen control
metabólico.
 Es esencial que exista una pauta formulada por un
nutricionista y que esta sea respetada por la paciente,
siendo fundamental una adecuada educación sobre la
dieta.
Ingesta de Mínimo 1500 kcal y 160 g de
carbohidratos hidratos de carbono para evitar
cetoacidosis de ayuno.
Fraccionamiento de Distribución en tres o cuatro
alimentación comidas y dos colaciones.
Autocontrol y educación
 Lo ideal es el autocontrol de glicemia, mediante
controles periódicos domiciliarios.
 La glicemia en ayuno debería medirse 1 vez por
semana, buscando valores <90.
 La glicemia post prandial debería medirse 3 o 4 veces
por semana, buscando valores <120.
En la realidad, no todas las pacientes cuentan con algún
método para el control domiciliario, por lo que este control
sólo se realiza en la consulta con controles glicémicos que
dependen del control metabólico de cada paciente.
Control glicemias:
 Si es una paciente bien controlada, se dejará una
glicemia para cada control.
 Si es una paciente con un control metabólico dudoso, se
hacen glicemias cada dos semanas junto a los controles.
 Si es una paciente descompensada, se optan por
controles semanales o incluso se hospitaliza.
Las pacientes con insulina deberán controlarse 3-4 veces al
día.
Medicamentos
Se emplea en el 10% que no logra compensar con una
correcta dieta. EL GOLD STANDARD ES INSULINA.
Se indica insulinoterapia cuando la paciente:
 Glicemia en ayuno > 105 en 2 oportunidades
 Glicemia postprandial > 200
Se indica un tratamiento con dieta a toda paciente con:
 Glicemia en ayuno normal y post prandial
entre 140 y 200.
En una paciente hospitalizada, se inicia insulinoterapia
cuando:
 Al menos 2 glicemias en ayuno >105.
 Una glicemia post prandial >120.
El tratamiento con insulina debe siempre iniciarse con la
paciente hospitalizada, debido a que las dosis usadas no
son estándares y cada paciente tiene una respuesta distinta a
las dosis de insulina.
Las glicemias de ayuno y preprandiales altas se
manejan con insulina lenta (NPH). Las glicemias post
prandiales se manejan con insulinas cristalinas.
El objetivo de la hospitalización es para lograr una buena
vigilancia de la alimentación y una buena educación sobre
el uso de la insulina hacia la paciente.
Insulina:
Insulina NPH Dosis variables. Se parte con 0.1 – 0.3
U/kg/día, dividiendo la dosis en la
necesidad de la paciente (si se encuentra
elevada en ayuno, se deja mayor dosis
nocturna).
Insulina 2-4 U preprandiales si la glicemia post
cristalina prandial >120.
La paciente que está en trabajo de parto y no usa
insulina:
 NO requiere tratamiento especial.
 Hay que infundir Suero glucosado 5% a 125 ml/h.
La paciente que va a parto y es insulino requirente:
 NO se administrala insulina de la mañana.
 Tomar glicemia en ayunas.
 Suero glucosado 5% a 125 cc/h.
 Control glicémico cada 2 horas.
 Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl ¿cómo se
hace la mantención de la glicemia en estos valores?
Administramos una bomba de insulina de 5 Unidades
en 500 cc de suero fisiológico y se ajusta según la
tabla que se adjunta en la imagen. O Sea, si la
paciente en sus controles glicémicos mantiene menos
de 90 mg/dl se suspende el goteo y entre 90 y 110 de
glicemia se mantiene el goteo a 0,5 U/h, de esa
manera, se va regulando el control glicémico durante
el proceso de trabajo de parto.
Las pacientes que usan insulina en el proceso de embarazo
(diabéticas gestacionales por lo general), una vez que nace
el bebe se elimina el factor adverso que genera la diabetes
que es la placenta, entonces rápidamente logran
compensaciones de su diabetes y habitualmente las
pacientes que son gestacionales que usaron insulina NO
requieren de insulina en el post parto, ya que al otro día
recuperan rápidamente la glicemia a la normalidad.
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
La interrupción del embarazo dependerá del tipo de
paciente.
 Paciente con diabetes gestacional sin patologías
asociadas
o Buena compensación, glicemia normal y no
usuaria de insulina  Parto de término 40
semanas.
o Buen control metabólico y usuaria de insulina 
Inducción de parto a las 38 semanas.
 Paciente con diabetes gestacional con patologías
asociadas
 o La interrupción es electiva según el riesgo de las
patologías asociadas.
La maduración pulmonar fetal se debe estudiar en pacientes
con mal control metabólico. Esto se logra con el uso de
corticoides, pero estos causan una elevación importante de
la glicemia, llegando incluso a 300-400. Estas pacientes
deben hospitalizarse durante el periodo en que se realiza la
maduración. Si la paciente tiene buen control, se puede
hacer la maduración en forma ambulatoria.
 Según recomendación nacional de vía de parto, si
el peso estimado es > 4300 g hay indicación de
cesárea electiva.
 En diabetes gestacional, se realiza cesárea si el
peso estimado es de >4000 g.
Esta diferencia se basa en los cambios antropométricos que
sufren los fetos de madres diabéticas por los cambios
metabólicos, dando un CUELLO MÁS CORTO Y
HOMBROS MÁS ANCHOS. Esto causa que, si se realiza
un parto vaginal, exista más riesgo de retención de hombro.
Esa es la diferencia con las otras indicaciones de vía de
parto en otras patologías o en embarazo de evolución
fisiológica.
Cesárea electiva en diabetes gestacional
La cesárea en una paciente con diabetes gestacional que sea
insulino requirente (que es como la más importante en este
grupo) es:
 Programar cirugía a primera hora
 No administrar insulina de la mañana
 Administras infusión de insulina a 1U/h. Regular
según tabla adjunta.
 Mantener glicemias entre 70-120 mg/dl
 Suspender insulina postparto durante las primeras
24 hrs, es decir, se suspende paulatinamente.
 Mantener Suero glucosado 5% a 125 cc/h.
Diabetes gestacional: puerperio
 En el puerperio la mayoría de las pacientes con
diabetes gestacional normalizan rápidamente su
intolerancia a la glucosa después del parto.
 NO requieren de tratamiento con insulina en el
puerperio inmediato.
 Se deben realizar control con glicemia en ayunas el
segundo y tercer día de puerperio, que probablemente
van a estar normales.
Algo súper importante de considerar es que la diabetes
gestacional es como una prueba de tolerancia
pancreática o una prueba de esfuerzo pancreática,
entonces, si la paciente tuvo este mal control metabólico
con estos elementos adversos que fue el embarazo y la
placenta será una paciente que potencialmente puede ser
diabética.
En la práctica, hay que hacer este examen de PTGO 6 a 8
semanas post parto, al existir la posibilidad hay que hacer
igual el examen.
Hay que considerar como elemento adverso y de factor de
riesgo que esa paciente que TUVO TRASTORNOS
GLICÉMICOS EN EL EMBARAZO TIENE UNA
ALTA PROBABILIDAD (MAYOR AL 50-60%) QUE
A LARGO PLAZO SEA DIABÉTICA, es como casi de
regla que en el algún momento la paciente será diabética.
Esto es súper importante en temas de educación, si se tiene
una paciente con esas características hay que recomendarle
que se debe cuidar, si tiene familia diabética, que quizás en
el próximo embarazo va a hacer diabetes, debe hacer un
buen control el próximo embarazo y que si no se cuida a
futuro existe una alta probabilidad de que llegue una
diabetes pronto.
DIABETES PREGESTACIONAL
Patología que se presenta en una paciente con antecedentes
de DM tipo 1 o 2 diagnóstico antes de una gestación, que se
embaraza.
Esta es la diabetes que generará malos ratos, malos
resultados, pero afortunadamente son las de menos casos
(10% del global). Pero, este es el grupo que trae mayores
problemas y mayores resultados adversos (importante
morbimortalidad perinatal)-
ESTE TIPO DE DIABETES SE DIVIDE EN TIPO 1 Y
TIPO 2.
 TIPO 1: son aquellas pacientes que tienen diabetes de
larga data, desde la adolescencia, con uso estricto de
insulina. Dentro del grupo del 10% de las
pregestacionales son las menos, PERO son las más
complejas.
 TIPO 2: es la típica paciente entre 35-40 años,
Insulino resistente, obesa, diabética, que está tomando
metformina y se embaraza. Este es el grupo más
grande en % dentro del grupo pregestacional, siendo
más compleja las tipo 1.
DESDE EL PUNTO DE VISTA MATERNO SE:
 Descompensan metabólicamente mucho más fácil.
 Necesidad de insulinoterapia en la mayoría.
 Asociación de este tipo de diabética tiene alta
posibilidad de generar un cuadro hipertensivo en
el embarazo o ser hipertensa crónica. Diabetes
pregestacional e hipertensión se asocia alrededor de
25-40%.
 Retinopatía
 Neuropatía: afortunadamente no es una situación de
alta complejidad en el embarazo.
 Mayor posibilidad de partos operatorios: por
mayor frecuencia de cesárea por el efecto metabólico
de la glicemia, crecimiento fetal y necesidad de
interrupción a edades más tempranas.
 Cardiopatía coronaria: es una asociación frecuente
diabética de largo plazo. Se sabe que el proceso de
embarazo genera una exigencia cardiaca mayor, el
Gasto Cardiaco aumenta en forma progresiva
entonces son pacientes que pueden generar eventos
cardiacos en el proceso de embarazo.
paciente con mal manejo del proceso de embarazo.
No es que ocurra siempre, pero cada cierto tiempo
hay malos resultados, a veces hay pacientes que se le
hacen todos los controles, monitorización, glicemias
como corresponde, pero de igual forma se generan
estas muertes intrauterinas a pesar de un buen
control. Entonces, es una enfermedad compleja para
el manejo médico.
 Traumatismo obstétrico por macrosomía.
 RCIU. Es distinta a la diabética gestacional, se
pensaría que la insulina y la glicemia harán que el
bebé crezca mucho ¿por qué una restricción?
Recordar que las diabéticas tienen compromiso
antipático, tienen microangiopatías y eso genera
alteración a nivel de la irrigación a nivel uterino
también, como puede ser renal, coronario, etc; y eso
implica malas placentaciones, placentas anómalas
con mala capacidad y eso produce RCIU. Esta
patología no aparece por la diabetes, pero en este
caso, sí.
 Prematurez. Asociada a las distintas
complicaciones: descontrol metabólico, HTA, RCIU;
todo esto aumenta el riesgo de ser prematuro en las
mamás diabéticas.
 Distrés respiratorio
 Alteraciones metabólicas del recién nacido
Los efectos adversos fetales son mucho más frecuentes
en este grupo. Entonces ¿cuál será nuestro objetivo?
Diabetes Pre-Gestacional Manejo

 Planificación pre - concepcional (suplementación de

DESDE EL PUNTO DE VISTA MORBILIDAD FETAL
Y NEONATAL:
 Aumenta el riesgo de aborto: aumenta 3 a 4 veces
al basal, y el basal de la población general es
aproximadamente el 15%, entonces, se está hablando
de una paciente que tiene un riesgo de 50% de riesgo
de abortar, sobre todo las que tienen mal control
metabólico (ej: tipo 1)
 Mayor asociación a malformaciones congénitas:
principalmente cardiopatías congénitas
malformaciones del SNC.
 Mayor posibilidad de muerte intrauterina: es
frecuente. Incluso algunas de buen control entre un
control y otro hay fetos muertos en útero por una
hiperglicemia no diagnosticada, no manejada, o una
ácido fólico en altas dosis al menos 6 meses antes de
suspender el método anticonceptivo, buen control
metabólico (HbA1c<7 e idealmente <6), estudio de
repercusión de parénquimas (corazón, función renal,
fondo de ojo)). Si se sabe que la paciente es diabética
(ojalá tipo I), la idea es que ella sepa que debe planificar
el embarazo; toda mujer debería planificar su embarazo,
pero en esas pacientes el impacto de hacerlo es mucho
más importante. Y así disminuyen de forma relevante
todos los riesgos que se mencionaron anteriormente. Es
el manejo más importante
 El manejo de la paciente diabética embarazada debe ser
y
integral y oportuno
 El control debe ser en un policlínico especializado
En esta etapa es donde debemos enfocarnos, ya que esto se
realiza en atención primaria
Riesgo perinatal: Clasificación de White
Es la clasificación de riesgo del embarazo en base al
tiempo de la enfermedad, al daño de parénquima o
enfermedad vascular y al tiempo de diabetes. Tiene
varios parámetros, va desde la A-T.
 A: paciente con DG con menos complejidad, va
subiendo a medida que la la letra va siendo mayor.
 Ejemplo, la F que tiene edad de comienzo
“cualquiera”, duración da lo mismo y tiene una
nefropatía. Tiene compromiso renal.
 La R es la retinopatía proliferativa, ya hay un daño
microvascular mayor.
 T paciente que tiene un trasplante renal, no debería
embarazarse.
La clasificación te va entregando el compromiso vascular y
el riesgo del embarazo y también momento de la
interrupción, porque se dijo que el riesgo de que haya una
muerte in útero en el embarazo del bebé es alto y va
subiendo mucho a medida que nos acercamos al término.
Se tiene la B, C, D, F:
Mientras más daño existe la interrupción del embarazo
tiene que ser más precoz para evitar entrar en este grupo de
riesgo de muerte fetal in útero; a medida que nos acercamos
al término el riesgo de muerte fetal es mayor
Manejo preconcepcional
 Evaluar presencia de complicaciones
 HbA1c <6-7% 2-3 meses previo al embarazo
 Ácido fólico 4 mg/día
 Suspensión de tabaco, IECA, estatinas y fibratos
 Mantención de metformina o glibenclamida de uso
previo. Este es punto importante, se dijo que el GOLD
STANDARD es insulina, pero también se ha visto que
estas pacientes que son obesas, diabéticas y toman
metformina, si se embarazan deben seguir tomando
metformina y no cambiarla a insulina; pero si hay un
mal control de la enfermedad se suspende la
metformina y se le da insulina. La diabética tipo I va a
seguir con su insulina, pero hay que ir modificando las
dosis.
Manejo durante el embarazo
 Policlínico especializado
 Estudio de repercusión de parénquima: HbA1c, orina
completa, urocultivo, proteinuria de 24 hrs, BUN, Crea,
ECG, fondo de ojo (al inicio y luego trimestral).
 Ecografía seriada: 11-14 (valora Doppler uterina,
genopatías), 22-26 semanas (anatomía y en especial la
evaluación del corazón: ecocardiografía fetal, porque
las malformaciones cardiacas fetales en diabéticas
sobretodo tipo I y más encima mal compensadas, el
riesgo es mayor.
 Control glicemias: ayunas, postprandiales y cuaderno
de autocontrol.
 Control de acuerdo con las pautas locales de
embarazo de alto riesgo.
 Estudio de bienestar fetal desde las 28 semanas
(RBNE, perfil biofísico)
Objetivos metabólicos
Más estrictos en estos controles, pero tener más énfasis en
glicemias de ayuno y post desayuno. En pacientes que usen
insulina estar atentos a que no hagan hipoglicemias
nocturnas y mantener un buen control de la Hb1Ac.
 Antes de desayuno: 60-90 mg/dL
 Antes de otras comidas: 60-105 mg/dL
 1 hora despues de las comidas: <140 mg/dL
 2 horas despues de las comidas: <120 mg/dL
 Durante la noche: 60-99 mg/dL
 HbA1c < 7,0%
 Cetonurias negativas
 Ganancia de peso aceptable
Hospitalizar:
 Patología asociada
 Inicio insulinoterapia
 Mal control metabólico
 Deterioro de función renal
 Alteración de bienestar fetal
Diabética sin insulina pre-embarazo
 Uso insulina si no responde a dieta (2 controles
metabólicos alterados separados por 7 días) también si
estaba tomando metformina y se descompensa en el
proceso de embarazo  iniciar insulina
 Etapa hospitalizada. si hospitalizada con 2 a 3 días de
régimen presenta:
o Glicemia ayuno ≥ a 105 mg/dL
o Glicemia post-prandial (2 hrs) ≥ 120
mg/dL
NPH en dosis de 0,1 a 0,2 u/kg/día
Igual que la diabetes gestacional, hay que hospitalizar y
hacer panel glicémico para ir viendo el tipo y las dosis de
insulina requeridas
Diabética con régimen e hipoglicementes orales:
 Buen control metabólico: continuar con MTF si
utilizaba previamente y se mantiene estable
 Agregar insulina ante fracaso metabólico (si antes
usaba MTF y aún así descompensa, sacarla y
solamente usar insulina. Pero también existe la
posibilidad de si la paciente está descompensa, pero
no a niveles complejos y está con Metformina, no
quitársela y agregar insulina y dar un tratamiento
asociado, con el fin de reducir la necesidad de dosis
altas de insulina
 Iniciar de NPH e ir ajustando según glicemias
Diabéticas con insulina pre-embarazo
 Requerimientos de insulina aumentan constantemente
 Control en Policlínico de diabetes
 Regular dosis según glicemias
Por todo el efecto fisiológico del embarazo, en segundo y
tercer trimestre hay un ambiente de más insulino
resistencia y necesitará aumentos en la dosis de insulina en
donde se verá si tendrá controles ambulatorios u
hospitalización.
Diabetes pre-gestacional: interrupción del embarazo
DPG sin Patología asociada:
 Clase B - D White: 36 - 38 semanas con madurez fetal
comprobada, son las pacientes con menos alteración de
repercusión de parénquima
 Clase F - H White: entre 34 - 36 semanas con madurez
espontánea o inducida por corticoides, son patologías
más complejas que pasado esta edad gestacional la
posibilidad que haya una muerte fetal intrauterina es
mayor, es por esto que se privilegia sacar un bebé
prematuro y manejarlo afuera
DPG con patologías asociadas
 Interrupción según patología, severidad y compromiso
materno-fetal.
Dr. se devuelve a tabla de clasificación de White
De la B a la D es la paciente que se interrumpe entre 36 a
38 semanas. Interdependiente se la edad de aparición y
duración de la enfermedad, hasta una retinopatía no
proliferativa, es una paciente que tiene una diabetes, desde
el punto de vista de su condición previa, es estable y es una
paciente de menos riesgo de que haya una muerte
intrauterina. Las pacientes de la F en adelante, la
mortalidad intrauterina aumenta en forma explosiva,
después de las 34 - 35 semanas.
  Mantener SG 5% a 125 cc/h.

Diabetes pre gestacional: Puerperio

 Se indica régimen blando liviano.

 Glicemias cada 4 a 6 horas capilares (en forma
seriada)
 Habitualmente la mayoría de las pacientes no
requieren insulina por 24-48 horas,
 Se reanudará la insulina con glicemias cercanas a
los 200 mg/dl, comenzando con dosis de insulina
inferiores 20 -25% de lo que la madre requería
Interrupción del embarazo:
pre-embarazo, para evitar hipoglicemias
 Privilegiar parto por vía vaginal
 Se reforzará con insulina rápida.
 Cesárea
- EPF > 4 kg
- Retinopatía proliferativa
- Cardiopatía coronaria
- Insuficiencia renal grave

Diabetes pre-gestacional: Tratamiento

Trabajo de parto
 Paciente no insulino requirente (NIR)
 No requiere tratamiento especial.
 Infundir SF 5% a 125 cc/h.
 Control en policlínico de diabetes.

 Paciente insulino requirente (IR)

 No administrar dosis de insulina de la
mañana.
 Tomar glicemia en ayunas.
- SG 5% a 125 cc/h.
 Control glicémico cada 2 horas.
 Mantener glicemias entre 70 -120 mg/dl.
 Dosis de insulina: 5U en 500 cc de SF.
Ajustar según tabla.

Suspender infusión de insulina después del parto (mayoría

de pacientes normalizan su intolerancia a la glucosa
después del parto).

Cesárea electiva
 Paciente IR
 Programar cirugía a primera hora.
 No administrar insulina de la mañana.
 Administrar infusión de insulina a 1U/h.
Ajustar según tabla.
 Mantener glicemias entre 70-120 mg/dl.
 Suspender insulina postparto durante las
primeras 24 horas. existe un efecto de rebote