ATLS.

E V A L U A C I O N INICIAL.

D r. Alfredo Sinahi Abarca

Magallon R2 CIRUGIA
GENERAL. UMSNH/ UG/
HGUL.
 HISTO R I A

• ATLS fue desarrollado en 1976 después de un accidente

aéreo.

Advancedtrauma
 OBJETIVOS PRINCIPALES.

• Evaluar al paciente con rapidez y precision.

• Reanimar y estabilizar al paciente.

• Determinar necesidades del paciente respecto a la

institucion.
 C O N C E P T O S FUNDAMENTALES

• 1.Tratar primero la mayor amenaza para

la vida.

• 2. La falta de un diagnostico definitivo no debe impedir la aplicación

del tratamiento indicado.

• 3. No es indispensable tener una historia clínica detallada para iniciar

la evaluación del paciente con lesiones agudas.
 Via Aerea con proteccion de la columna cervical

Breathing (Respiracion)

EVA L U A C I O N Circulacion,
PRIMARIA.

Deficit neurologico o estado neurológico

Exposicion (desvestir) y Ambiente (control de

temperatura)
AT LS
DISTRIBU C I O N
TRIMODAL
D E MUERTES.
PREPARACION.

•FASE PREHO SPITALARIA

Via aerea
C ontrol de hemorragia.

• FASE HOSPITALARIA
A B C D E

E V AL U AC I Ó N Y MANEJO INICIAL
 A: VÍA
AÉREA

• Búsqueda de signos de
obstrucción de vía
aérea

• Permeabilidad de la vía
aérea

• Establecer vía aérea

segura
A: C O L U M N A CERVICAL
 B: RESPIRACIÓN Y V E N T I L A C I Ó N

INSPECCIÓN PALPACIÓ PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

N
 • N eumotórax a
tensión

B: • Hemotórax
masivo
RESPIRAC I Ó N • Neumotorax abierto
Y
V E NT IL A CI Ó • Laceraciones bronquiales y

N traqueal

• Tamponade
cardiaco.
 C: C I R C U L A C I Ó N

• Evaluación rápida del estado hemodinámico del

paciente

Perfusió
C oncienci Puls
n de la
a o piel
 • Externa
Presion vs torniquete.

• Interna.
Sep, fijador de pelvi, reduccion
externa.
C: C O N T R O L
DE LA • ADECUADA REPOSICIÓN DE
H E M O R R AG I VOLUMEN
A
• 1L de sol. Cristaloides
precalentadas
• Transfusión sanguínea
 TRI A D A
MO RT
AL .
 D: DÉF IC I T
NEUROLÓGICO
 Descubri
r Cubrir
E: E X P O S I C I Ó N C ontrol de
temperature Fluidos
precalentados

ADVANCEDTRAUMA LIFESUPPORT/ATLS/CURSOAVANZADOPARACIRUJANOS/10aEDICION
A N E X O S A LA REVISIÓN PRIMARIA

F: Sonda Foley G:
SN G
 •Monitoreo electrocardiográfico
Arritmias: C ontusión cardiaca.

A N E X OS Act. Eléctrica sin pulso.

Bradicardia: Hipoxia,
A LA hipoperfusión
REVISIÓN • O ximetria de pulso
• C apnografia y gasometria.

PRIMARIA • Cateteres.
 A N E X O S A LA
REVISIÓN PRIMARIA

• ESTUDIOS
RADIO LO GICO S,
FAST, eFAST , LPD
VALORAR T R A S L A D O A U N C E N T R O DE
TRAUMA.
 REVISIÓN S E C U N D A R I A

ADVANCEDTRAUMA LIFESUPPORT/ATLS/CURSOAVANZADOPARACIRUJANOS/10aEDICION
 HISTORIA:

REVISIÓN • A.
• M.
S E C U N D A R IA • P.
• Li.
• A.
TRAUMA TRAUMA LESION
CERRA D O PENETRANTE TERMICA
E X PLO R A C I O N
FISICA
REGIONAL.
 REVISIÓN
S E C U N D A R IA
 • Metas en
uresis.

• C ontrol de
REVALORACION.
dolor
• Medidas generales

• Tratamiento
definitivo.
 T R A U M A EN EL E M B A R A Z O

• 1. el mejor tratamiento inicial para el feto es la reanimacion de la madre.

• 2. Como el útero grávido aumenta de tamaño, otro viś ceras abdominales son relativamente protegida lesión pena
e
rn
t,
mientras que la probabilidad de lesión aumenta uterino.
• 3. disminucion de volumen intraascular materno= hipoxia cerebral fetal
• 4. Una búsqueda debe hacerse para las condiciones únicas para el paciente embarazada lesionado, tales como trauma cerrado
o penetrante uterino, abruptio placentae, embolia de liquid́ o amniótico, isoinmunización, y la ruptura prematura de
membranas.
• 5. grados menores de hemorragia feto-materna son capaces de sensibilizar a la madre Rh negativo. Todos los pacientes
de trauma Rh negativo embarazadas deben recibir inmunoglobulina.
ADVANC MA O AVANZADO PARAC
LIFESUPPO
ADVANCEDTRAUMA LIFESUPPORT/ATLS/CURSOAVANZADOPARACIRUJANOS/10aEDICION
 • 1. muerte materna
• 2. desprendimiento de
C AU SAS DE placenta
M U ERTE • 3. ruptura uterina.
FETA L.
• C esarea
perimortem
 T R A U M A PEDIATRICO

• 1. Características únicas de los niños incluyen importantes diferencias en la anatomía, la superficie cop
roa
r,l el
cumplimiento de la pared torać ica, y la madurez esquelética.
• Los signos vitales normales varían significativamente con la edad. la evaluacioń y el tratamiento
de los niños con lesiones graves inicial es guiado por el enfoque ABCDE.
• El tratamiento no quirúrgico de las lesiones viscerales abdominales debe ser realizado solamente por
o
ls cirujanos en instalaciones equipadas para manejar cualquier contingencia de una manera expeditiva.
• 3. La mayoría de las lesiones infantiles se pueden prevenir. Los médicos que atienden a niños e
lsoinados
tienen una responsabilidad especial para promover la adopcioń de programas de prevencioń de
lesiones eficaces y prać ticas dentro de sus hospitales y comunidades.
 TRAUMA GERIATRICO.

Buscar de manera intencionada signos de maltrato

fisico.
 S E C U E N C I A R A P I D A DE I N T U B A C I O N .

ADVANCEDTRAUMA LIFESUPPORT/ATLS/CURSOAVANZADOPARACIRUJANOS/10aEDICION
La Secuencia Rápida de Intubación (SRI) es el
procedimiento estándar para el manejo avanzado de
la vía aérea en los servicios de urgencia.

Habitualmente se realiza en pacientes con patología

aguda, sin ayuno, agitados o confusos, inestables y en
situación crítica
 INDICACIONES

Parada cardiorrespiratoria.

Apnea.

Insuficiencia respiratoria.

Quemaduras severas, cara y cuello.

Politraumatismo severo.

TCE Severo (Glasgow <8) / hipertensión intracraneal.

Disminución del nivel de conciencia/coma.

Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.

Estatus epiléptico en el que se precisan múltiples drogas

que pueden deprimir el nivel de conciencia.
CONTRAINDICACIONES

 Ausencia de entrenamiento en la técnica.

 Proximidad estrecha al centro receptor.

No se encontró ninguna contraindicación absoluta.

 ETAPAS DEL SRI

Preparación
3-5 min Preoxigenació
n
1-2 min Pretratamiento
Parálisis e inducción
3-5 Protección y posición
min 60-90
seg
Posicionamiento del tubo
Cuidados Posintubación
 SRI:
PREPARACIÓN
Nemotecnia SOFAME
Succión: el equipo de succión accesible.
Oxígeno: mediante mascarilla
de alto flujo o el dispositivo
que esté disponible.
Fármacos:
Vía Aérea: Evaluar vía aérea
difícil. Monitoreo: FC, PA, FR, SpO2, Ritmo
cardiaco. Equipo: Revisar y preparar el
equipo
 SRI:
PREPARACIÓN
 SRI:
PREPARACIÓN
CLASIFICACIÓN MALLAMPATI

Grado I Grado II Grado IV

Grado III
Paladar blando Paladar blando No se logra ver
Sólo se ve el
+ Pilares + + Pilares + Base el paladar
paladar
Úvula de úvula blando
blando
 SRI:
PREPARACIÓN
RN y >6
Prematuro 1-2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años
<6 meses meses y
< 1 año
Cánula 00 0 1 2 3 4 4-5
orofaríngea

Mascarilla Redonda Redonda Triangular Triangular Triangular Triangular Triangular

facial o
Redonda
Modelo Modelo
Modelo Modelo Modelo Modelo Modelo
recién adulto
prematuro lactantes niños niños niños
nacido pequeño

Bolsa 1600 – 1600 – 1600 –

250 ml 500 ml 500 ml 500 ml
autoinflable 2000 ml 2000 ml 2000 ml

< 1Kg: 2,5

Tubo 4+ 4+ 4+
1-2 Kg: 3
endotraqueal 3,5 - 4 4 4- 4,5 (edad/4) (edad/4) (edad/4)
2-3 Kg: 3,5
(*) (en años) (en años) (en años)
>3Kg: 3,5 – 4
< 1Kg: 6,5 - 7
cm a
1-2 Kg: 7 - 8 (10 - 12) (12) (12 - 14) (14 - 16) (16 - 18) (> 18 )
introducir
2-3 Kg: 8 - 9 # tubo x 3 # tubo x 3 # tubo x 3 # tubo x 3 # tubo x 3 # tubo x 3
por boca
>3Kg: >9
 SRI:
PREPARACIÓN
RN y >6
Prematuro 1-2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años
<6 meses meses y
< 1 año
Pala recta Pala recta Pala recta Pala curva Pala curva Pala curva Pala curva
Laringoscopio o curva o curva
#0 #1 #1 #1-2 #2 #2-3 #2-3

Pinza Magill Pequeña Pequeña Pequeña Pequeña o Mediana Mediana o Grande

Mediana Grande

Sonda
aspiración 6 6-8 8 - 10 8 - 10 10 - 12 12 - 14 12 - 14
traqueal

*
Además: Tener un TET de repuesto, guía maleable para TET,
lubricante, jeringa desechable de 10 cc (si es con balón), fuente de
oxígeno y el equipo alternativo para situación de vía aérea difícil e
intubación fallida (mascara laríngea, equipo de cricotiroidotomía)
 SRI:
PREOXIGENACIÓN
Objetivo: Evitar desaturación e hipoxia tisular durante
la apnea.

Evitar vpp

02 alto flujo

Lo ideal 5 min. En Intubación de emergencia

realizarla al mismo tiempo que la fase de preparación.
 SRI:
PREMEDICACION.

Nemotecnia LOAD: empleo medicamentos antes de la

inducción.

L. Lidocaina
O. Opioides
A. Atropina
D. Dosis desfasiculante de bloqueador
neuromuscular.
 SRI:
PREMEDICACION
 Lidocaina: En hipertensión intracraneana o aumento de la
reactividad bronquial. Dosis: 1,5 mg/kg peso.

 Opioides: Fentanilo. disminuye de manera significativa la

respuesta simpática. Dosis: 2-3 µg/kg peso

 Atropina: Se recomienda su empleo para prevenir la

bradicardia en la SRI en pacientes pediátricos. La dosis de la
atropina es de 0,02 mg/kg.

 Dosis desfasiculante de bloqueador neuromuscular:

Succinilcolina. Actualmente no se recomienda su empleo
debido a que se desconoce el beneficio real que ocasiona.
 SRI: PARÁLISIS E
INDUCCIÓN
Esta fase consiste en la administración secuencial rápida de
una droga sedante en dosis de inducción que
produce un relajante neuromuscular
inconciencia y luego
La elección específica del tipo
..
de inductor va a
determinada por el escenario clínico.
estar
 Sedantes más comunes: Barbitúricos, Opioides, Agentes
Disociativos, Benzodiacepinas y No barbitúricos.
 Relajantes musculares: Agentes despolarizantes
(succinilcolina) y Agentes no despolarizantes (vecuronio y
rocuronio).
 SRI: PARÁLISIS E
INDUCCIÓN
BENZODIACEPINAS.

El midazolam es el fármaco de esta categoría más

empleado, por su efecto relativamente rápido y su corta
duración y mayor efecto amnésico. Las principales
desventajas son: el inicio de la acción es más lento que
otros inductores, tiene efectos cardiovasculares
deletéreos en pacientes hipovolémicos y produce
depresión respiratoria y apnea. No se recomienda su
empleo de primera línea en la SRI.
 SRI: PARÁLISIS E
INDUCCIÓN
ROCURONIO: Agente no despolarizante, bloqueo
competitivo del receptor de Ach. En la dosis
recomendada de 1-1,2 mg/kg, el inicio de la acción
del fármaco es rápido (45-60 seg). La principal
ventaja de esta droga es la mayor seguridad y
exceptuando la alergia, no tiene contraindicaciones.

Ambas drogas empleadas en las dosis correctas

presentan similar perfil de seguridad y eficacia en
procedimientos de intubación en el servicio de
urgencia.
 SRI: PARÁLISIS E
INDUCCIÓN
Sedante Dosis PIC Cardiovascular Bronquial
Midazolam 0,1 – 0,2 mg/Kg Disminuye Igual No efecto
Tiopental 3 – 5 mg/Kg Disminuye Disminuye Broncoespasmo
Fentanilo 6 – 10 µg/Kg Igual No efecto
Ketamina 1 – 2 mg/Kg Disminuye Aumenta Broncodilatación
Etomidato 0,2 – 0,4 mg/Kg Aumenta Igual No efecto
Propofol 1 – 2,5 mg/Kg Disminuye Disminuye No efecto

Paciente Disminuye Sedante

Normotensión
Hipotensión sin TCE
Hipotensión con TCE
Hipotensión severa
Estatus asmático
Estatus convulsivo
Tiopental, Etomidato, Midazolam
Etomidato, Ketamina
Etomidato, Midazolam
Ketamina, Etomidato
Ketamina, Midazolam, Propofol
Tiopental, Midazolam,
Propofol
SRI: Protección y Posición

MANIOBRA DE SELLICK
SRI: POSICIONAMIENTO
DEL TUBO
 SRI: POSICIONAMIENTO
DEL TUBO
Técnica de Intubación Endotraqueal:
 Laringoscopio con la mano izquierda y con el primer y
segundo dedo de la mano derecha abrimos la boca.
 Introducir el laringoscopio por el lado derecho de la
comisura bucal e ir avanzando por encima de la lengua
hacia la hipofaringe hasta visualizar epiglotis.
 Apoyar la punta del laringoscopio en la vallécula.
 Visualizar la glotis. Maniobra BURP
 Introducir el tubo endotraqueal entre las dos cuerdas
vocales hasta la profundidad calculada.
SRI: POSICIONAMIENTO
DEL TUBO
MANIOBRA BURP
Para facilitar la visualización de la glotis se describió
la maniobra BURP, (acrónimo inglés: Backward,
Upward, and Rightward Pressure).
Consiste en el desplazamiento
de la laringe haciendo
presión el cartílago tiroides
sobre
atrás, arriba y a la
hacia
derecha, que mejora la
visibilidad de la laringe.