INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL ADOLFO RUIZ CORTINES UMAE 14

NEUROCIRUGIA

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO (ATLS).

DR. ELÍAS CÉSAR GALÁN JUÁREZ.

 1.
INTRODUCCIÓN.
1. Mas de 9 personas mueren cada minuto por
lesiones o violencia.
2. Accidentes de vehiculo automotor: mas de un
millon de muertes al año.
3. Paises desarrollados: primera causa de muerte
en personas de 1 a 44 años.
4. Mas del 90 % de los accidentes automovilisticos
ocurren en los paises en vias de desarrollo.
ATLS.
• Actividades diagnósticas y terapeuticas simultáneas destinadas a
identificar y tratar lesiones que amenacen la vida comenzando por las
más inmediatas.
• Enfoque en los problemas más urgentes: Hora dorada.
• La hora dorada es el lapso de tiempo donde hay mayor probablidad
de éxito en el tratamiento de lesiones que ponen en peligro la vida.
Metas del programa ATLS.
1. Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez.
2. Reanimar y estabilizar a los pacientes resolviendo los problemas por
orden de prioridad.
3. Determinar si las necesidades de un paciente exceden los recursos
del hospital o las capacidades del médico.
4. Hacer los arreglos necesarios para el traslado inter o intrahospitalario
del paciente.
5. Asegurar que se preste el cuidado óptimo y que este no se deteriore
en ningún momento durante los procesos de evaluación, reanimación
o traslado.
2. EVALUACIÓN
INICIAL.
• La evaluación inicial debe ser repetida para identificar cualquier
posible deterioro en el estado del paciente que indique la necesidad
de una intervención adicional.
Conceptos basicos para la evaluacion en el
paciente traumatizado.
• PREPARACION.
• TRIAGE.
• REVISIÓN PRIMARIA.
• RESUCITACIÓN (REANIMACIÓN).
• ANEXOS A LA REVISIÓN PRIMARIA.
• CONSIDERACIÓN DE LA NECESIDAD DE TRASLADO DEL PACIENTE.
• REVISIÓN SECUNDARIA.
• MONITORIZACIÓN Y EVALUACIÓN.
• TRATAMIENTO DEFINITIVO.
3. EVALUACIÓN
INICIAL:
PREPARACIÓN.
PREPARACIÓN.
• PREHOSPITALARIA.
• Coordinacion.
• Notificacion.
• Hacer enfasis en:
• Mantenimiento de la via aerea.
• Control de hemorragias.
• Control de shock
• Inmovilizacion del paciente.
• Traslado inmediato.
• Obtencion de informacion.
• FASE HOSPITALARIA.
• Contar con un area adecuada.
• Equipo para manejo de via aerea.
• Soluciones cristaloides.
• Equipo de monitoreo.
• Uso de medidas de precaucion universal.
• Mascarillas
• Lentes
• Bata impermeable
• Guantes
 4. EVALUACIÓN
INICIAL: TRIAGE.
TRIAGE.
TRIAGE.
• Selección de pacientes en base a los
recursos requeridos para el
tratamiento y los recursos
disponibles.
• ABC. (via aerea con control de la
columna cervical, respiración y
circulación con control de la
hemorragia.
• Otros factores que pueden afectar
el triage y la prioridad en la
atencion incluyen la severidad de
las lesiones, la probabilidad de
sobrevida y los recursos
disponibles.
• Incidentes con multiples
victimas.
• El numero de victimas y
gravedad de sus lesiones
no excede la capacidad
del centro de atencion.
• Se prioriza la atención a
pacientes con problemas
potencialmente letales.
• Evento con victimas masivas.
• El numero de pacientes excede las capacidad de las instalaciones y el
personal.
• Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevivir
 5. EVALUACIÓN
INICIAL: REVISIÓN
PRIMARIA.
REVISIÓN PRIMARIA.
• La prioridad se establece en función de:
• Características de las lesiones y mecanismos.
• Signos vitales.
• Este proceso constituye el ABCDE y permite identificar las situaciones
que ponen en peligro la vida 
• Mantenimiento de la Vía aérea
con control de la columna
cervical.
• Evaluar primero la vía
aérea y asegurar su
permeabilidad
• Una obstruccion de la via
aerea mayor a 3 minutos
puede ser fatal. 
• Hipoxia prolongada= perfusión inadecuada, daño a
organo blanco.
• Evaluación de la via aérea:
• Datos de obstrucción:
• Ronquidos.
• Estridor.
• Babeo.
• Quemadura de la via aerea.
Protección de canal espinal.
• Proteger la columna hasta descartar daño por radiografia o exploracion
fisica, en pacientes con potencial lesion espinal.
• Collarin cervical rigido. Columna cervical.
• Tabla rigida: Columna toracolumbar.
• Inmovilizar antes de diagnosticar.
• Retorno de la cabeza a posición neutra.
• No aplicar traccion.
• Primero reanimación, despues diagnostico de lesión espinal.
• Caidas y accidentes de vehiculo automotor= alto riesgo de lesion espinal.
• Respiración y Ventilación.
• Asegurar el adecuado
funcionamiento de la
pared torácica, los
pulmones y el diafragma.
• Exponer cuello y tórax
para evaluar lesiones que
afectan gravemente la
ventilación.
• Circulación con control de hemorragia.
• Principal causa muerte.
• Neumotorax.
• Hipovolemia.
• Los elementos de evaluación clínica corresponden a:
• Nivel de conciencia.
• Color de la piel.
• Pulso
• Circulación con control de
hemorragias
• Hemorragia.
• Interna
• Tórax.
• Abdomen.
• Retroperitoneo.
• Pelvis.
• Externa.
• Control mediante
presión directa.
• Pinzas hemostáticas
prohibidas 
• Déficit Neurológico: Se establece el nivel de conciencia del paciente.
• Evaluar
• ECG
• Pupilas.
• Lateralizacion.
• Nivel de lesión medular.
• Alteraciones en el estado de conciencia = Reevaluación
• Factores que pueden alteran el estado de alerta.
• Hipoglucemia.
• Alcohol.
• Narcótico
• Exposición y control
ambiental.
• Paciente completamente
desnudo.
• Calentar las soluciones
previas a su infusión.
• Mantener una
temperatura cálida en la
habitación.
• Paciente pediátrico.
PACIENTE EMBARAZADA Y VIOLENCIA
DOMESTICA.
TRAUMA EN POBLACIÓN GERIÁTRICA.
 6. EVALUACIÓN
INICIAL: REVISIÓN
PRIMARIA.
• Vía aérea.
• Maniobra de elevación de la cabeza y descenso del
mentón o tracción mandibular.
• Paciente inconsciente y sin reflejo nauseoso.
• Vía aérea definitiva.
• Circulación y Control de la Hemorragia.
• Colocar 2 vías intravenosas.
• Al colocar la vía:
• Grupo ABO.
• PIE para toda mujer en edad fértil.
• Medición de gases arteriales.
• Nivel de lactato en sangre.
• Iniciar terapia de reanimación.
• Transfusión sanguínea si el paciente no responde al manejo inicial.
• Calentar soluciones cristaloides
 7. Evaluación inicial:
Anexos a la revisión
primaria y reanimación 
• Monitorización electrocardiográfica.
• Vigilar arritmias.
• Taquicardias.
• Fibrilación auricular.
• Contracciones ventriculares
prematuras.
• Elevación del segmento ST 
• Sonda vesical.
• Vigila la diuresis.
• Contraindicada en caso de lesión uretral.
• Sonda nasogástrica.
• Reduce distensión gástrica.
• Disminuye riesgo de aspiración.
• Facilita la evaluación de hemorragia digestiva alta
• Frecuencia cardiaca y gases arteriales.
• Indicados para control de idoneidad de la ventilación.
• Capnografo.
• Colorímetro.
• Oximetría de pulso.
• Complementa la monitorización de la oxigenación.
• Debe ser comparada con medición de gases arteriales.
• Presión arterial.
• Exámenes Radiológicos y
estudios diagnósticos.
• No deben retrasar la
reanimación del
paciente.
• Proyecciones AP.
• Tórax.
• Pelvis 
8. Evaluación inicial:
Revisión Secundaria. 
• Evaluación de cabeza a pies, con historia clínica y exploración física
completa.
• Iniciar hasta haber concluido ABCDE.
• La reanimación puede ser simultanea.
• Hasta demostrar normalización de las constantes vitales.
• Historia.
• Alergias.
• Medicamentos en uso.
• Patologías previas/embarazo.
• Ambiente y envenenamiento relacionados con el trauma 
• Tipo y mecanismo de trauma.
• Trauma Cerrado.
• Colisiones.
• Uso de cinturon de seguridad.
• Deformación del volante.
• Dirección del impacto.
• Daño al automóvil.
• Expulsión del vehículo 
• Tipo y mecanismo de trauma
• Trauma penetrante.
• Región del cuerpo lesionada.
• Órganos en el trayecto del objeto penetrante.
• Velocidad del misil
• Si se trata de herida por proyectil de arma de
fuego.
• Calibre.
• Velocidad.
• Trayectoria supuesta.
• Distancia desde el arma hasta la herida 
• Tipo y mecanismo de trauma.
• Lesión Térmica.
• Circunstancias del entorno.
• Entorno en el que se produjo.
• Sustancias consumidas por las llamas.
• Lesiones asociadas
• Examen Físico.
• Cabeza.
• Estructuras Maxilofaciales.
• Cuello y columna cervical.
• Tórax.
• Abdomen.
• Periné, recto y vagina.
• Sistema Musculo esquelético.
• Sistema Neurológico.
9. Evaluación inicial:
Anexos de la revisión
Secundaria. 
• Minimizar lesiones inadvertidas.
• Alto índice de sospecha.
• Monitorizacion continua
• Exámenes especializados de diagnostico.
• Exámenes radiológicos de la columna
vertebral y extremidades
• Tomografía de craneo.
• Tomografía de tórax.
• Tomografía de abdomen.
• Tomografía de columna vertebral.
• Urografía contrastada
 10. Evaluación
inicial: Reevaluación.
• Los pacientes traumatizados deben ser reevaluados constantemente
para asegurar que nuevas alteraciones no pasen desapercibidas y
para descubrir cualquier deterioro en los hallazgos previamente
observados.
• Monitorización continua de signos vitales.
• Monitorización de diuresis.
• Adultos: 0.5 ml /kg/h
• Niños: 1 ml/kg/h.
• Alivio del dolor.
• Administración de opiáceos y ansiolíticos 
11. Evaluación inicial:
Cuidados definitivos.
• Cuando las necesidades de tratamiento del paciente excedan la
capacidad de la institucion que lo recibio debe considerarse su
traslado.
• Esta decisión requiere una evaluación detallada de las lesiones del
paciente y el conocimiento de las capacidades de la institución,
incluyendo equipo, recursos y personal.
 12. Evaluación inicial:
Registros y
consideraciones legales.
• Registros.
• Son esenciales para evaluar las necesidades y el estado clínico del paciente.
• Hojas de flujo.
• Consentimiento de tratamiento.
• Si es posible se debe obtener antes del tratamiento de no ser posible se
conseguirá de manera posterior.
• Pruebas forenses.
• Si hay sospecha de actividad criminal con respecto a la lesión, conservar todas
las pruebas. 
13. Trabajo en
equipo.
• Equipo de trauma:
• Lider (via aerea).
• Enfermera de trauma.
• Técnico de trauma.
• Residentes y estudiantes.

• Funciones del equipo:

• Examinar al paciente (incluyendo evaluación y manejo de la vía aérea.
• Desnudar y exponer al paciente.
• Colocar equipos de monitoreo.
• Obtener acceso intravenoso y extraer sangre.
• Registrar la actividad de la reanimación.
• El líder del equipo verifica el progreso de la evaluación, resume
periódicamente los hallazgos y el estado del paciente y llama a
consultores seg.n sea necesario.
• También ordena exámenes adicionales y, cuando es apropiado,
sugiere/dirige el traslado del paciente.
CONCLUSIONES.
• Los principios de la revisión primaria y secundaria y las directrices y
técnicas en las fases iniciales de reanimación y del tratamiento
definitivo se aplican a todos los pacientes con lesiones múltiples.
• La historia clínica del paciente y el mecanismo de lesión son críticos
para identificar las lesiones.
• La identificación temprana de pacientes que requieren traslado a un
nivel superior de cuidado mejora los resultados.
BIBLIOGRAFÍA.
1. ATLS décima edición. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Manual
del curso para estudiantes. 2018. American College of Surgeons.