SOPORTE VITAL

AVANZADO EN
TRUMA (ATLS)

TRAUMATOLOGIA C
DR. RAUL CHIMBO
GABRIEL ADRIAN
ROBERTO BEJARANO
THALIA FABARA
JOSELINE FLORES
UCSG
 La revisión primaria y secundaria debe
ser repetida frecuentemente para

EVALUACION INICIAL
identificar algún cambio en el estado
del paciente que indique la necesidad
de una intervencion adicional.

Revisión primaria
La preparación El triage Reanimación
(ABCDE)

Auxiliares para la Consideraciones Revisión

revisión primaria y para el traslado del secundaria Auxiliares para la
reanimación paciente (Cabeza-pies) revisión secundaria

Reevaluación y
monitoreo Cuidados
contínuos después definitivos
de la evaluación
 1. PREPARACION
• FASE PREHOSPITALARIA
• FASE HOSPITALARIA

FASE HOSPITALARIA
 1. PREPARACION
• FASE PREHOSPITALARIA

▫ El hospital debe estar notificado del traslado del

paciente antes de que éste sea evacuado del sitio del
accidente.

▫ Durante esta fase las prioridades son:

🞄 Mantenimiento de la vía aérea
🞄 Control de hemorragias externas y shock
🞄 Inmovilización adecuada del paciente
🞄 Traslado inmediato al sitio más cercano y apropiado
 1. PREPARACION
• FASE HOSPITALARIA

Es fundamental planificar con anticipación los

requerimientos básicos antes de la llegada del
paciente al hospital.

▫ Área específica
▫ Equipo adecuado
▫ Soluciones IV
▫ Equipo para monitorización
▫ Apoyo médico extra
▫ Personal de laboratorio y rayos X
▫ Todo aquel que entra en contacto con el paciente debe
mantener protecciones para evitar contraer
enfermedades infectocontagiosas (Hepatitis, SIDA).
 2. TRIAGE
Método de selección y clasificación de pacientes basado en
sus necesidades terapéuticas y los recursos
disponibles para su atención.

• El tratamiento se lleva a cabo en las prioridades del ABC

▫ A (Via aerea con control de columna cervical), B (Respiracion) y C
(Circulacion con control de hemorragia)

• Múltiples lesionados: el número de pacientes y la gravedad de

sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital. Se atiende
primero a los pacientes que tienen lesiones que ponen en peligro
su vida y los que tienen heridas múltiples.
• Accidentes masivos o desastres: Cuando el número de pacientes
y la gravedad de las lesiones sobrepasan la capacidad del
hospital. Se debe tratar primero a los pacientes que tienen más
posibilidades de vivir con menos consumo de tiempo, equipo,
material y personal.
3. REVISION PRIMARIA
Los pacientes se evalúan y las prioridades se establecen en
función de las características de las lesiones
sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la
lesión.
• Traumatizado grave: prioridades del
tx se da por una evaluación completa
del paciente
• Funciones vitales deben
evaluarse rápida y eficiente
• Manejo del pcte debe consistir de
una revisión primaria rápida,
reanimación y restauración de
funciones vitales, de una revisión
secundaria mas detallada y
completa, para llegar al inicio del
tratamiento definitivo.
3. REVISION PRIMARIA

A B C D E
3. REVISION PRIMARIA
Se deben identificar las situaciones que amenazan
la vida y simultáneamente se inicia su
tratamiento.
Los pctes pediátricos las prioridades son básicamente las
mismas que en adultos

En embarazadas se debe identificar tempranamente

(palpacion, examenes de lab) para la sobrevida materna y
fetal

En ancianos se debe de tener especial cuidado ya que no

responden igual, tienen comorbilidades, uso de
tratamientos médicos de larga evolución, por lo que se
necesita una reanimación agresiva
 3. REVISION PRIMARIA:
Via aérea con control de la columna cervical
• Pcte capaz de hablar  No tiene
- Elevación del mentón compromiso via aerea  hacer
- Levantamiento de la mandíbula repetidas evaluaciones de
permeabilidad de via aerea.

• Cuerpo extraño
• Fx facial
• Fx de mandíbula
• Alteración al estado de conciencia
• Lesión la tráquea y/o laringe
• Escala de Glasgow < o igual a 8

VÍA AÉREA

DEFINITIVA
 3. REVISION PRIMARIA:
Via aérea con control de la columna cervical
• PRECAUCIONES
▫ Evitar movimientos excesivos de la columna
cervical:
🞄 HIPEREXTENDER
🞄 HIPERFLEXIONAR
🞄 ROTAR LA CABEZA Y EL CUELLO

▫ El examen neurológico aislado NO excluye una lesión

de la columna cervical.

▫ Los dispositivos de fijación deben mantenerse

colocados hasta que se haya descartado una lesión
de columna cervical.
 3. REVISION PRIMARIA:
Via aérea con control de la columna cervical

SUPONER EXISTENCIA DE
LESION DE COLUMNA
CERVICAL

• Trauma multisistémico
• Alteración del estado de conciencia
•Trauma cerrado por arriba de la
clavícula
 3. REVISION PRIMARIA:
Respiración y ventilación
La permeabilidad aislada de la vía aérea no
asegura una ventilación satisfactoria

Ventilacion: Examinarse
Función adecuada Evaluarse

- Auscultar: determ flujo

Máxima oxigenación y - Percusion: aire/sangre
eliminación anhídrido - Inspeccion/palpacion:
carbónico lesiones pared del torax
 3. REVISION PRIMARIA:
Respiración y ventilación
LESIONES QUE PUEDEN COMPROMETER
RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN:

Neumotórax Hemotórax
a tensión masivo

Tórax Neumotórax
inestable abierto
con
contusión

pulmonar

Estas lesiones deben ser

identificadas en la revisión
primaria.
 3. REVISION PRIMARIA:
Circulación con control de hemorragia
1. Volumen Sanguíneo y Gasto Cardíaco:
▫ Hemorragia constituye la causa de
muerte prevenible mas importante secundaria a
trauma
▫ Si hay hipotensión después de un trauma pensar en
hemorragia hasta no comprobar lo contrario.
🞄 Estado de conciencia: disminuye perfusión cerebral
🞄 Color de la piel: Cara color cenizo, palidez acentuada en
extremidades (HIPOVOLEMIA).
🞄 Pulso: pulso rápido y débil hipovolemia. Pulso
irregular indica disfunción cardiaca (carotídeo y
femoral).
 3. REVISION PRIMARIA:
Circulación con control de hemorragia
2. Hemorragia:
▫ Hemorragia externa debe identificarse y controlarse durante la
revision primaria.

• La rapida perdida de sangre se controla:

▫ Presión directa sobre heridas
▫ Férulas neumáticas ayudan a controlar hemorragia
▫ NO torniquetes (excepto amputación)

• Sitios mas importantes de una hemorragia mayor oculta

son:
▫ Dentro cavidad toracica o abdominal
▫ Tejidos blandos alrededor de fractura de hueso largo
▫ Espacio retroperitoneal
 3. REVISION PRIMARIA:
Déficit neurológico
• Evaluación neurológica rápida. Alteraciones de la conciencia
▫ Nivel de conciencia, reacción indican reevaluar: oxigenación,
de las pupilas, signos de ventilación perfusión
lateralización y nivel de lesión hipoglicemia, alcohol, narcóticos
medular. o drogas.

• Evaluación con la Escala de

Glasgow que tiene carácter
pronóstico.

• Compromiso del estado de

conciencia puede deberse:
▫ Disminución de la oxigenación,
y perfusión cerebral o trauma
intracraneal.
 3. REVISION PRIMARIA:
Exposición/Control ambiental
• Desvestir al paciente
completamente.
• Cubrirlo para evitar
hipotermia en sala de
urgencias.
• Lo mas importante es la
temperatura corporal del
paciente y no la
comodidad del equipo
que provee la atención
medica.
 4. REANIMACION:
Vía aérea
Tratar las lesiones que ponen en peligro la vida
• En muchos casos es suficiente
solo maniobras.
• Si paciente está inconsciente
y no existe reflejo nauseoso,
cánula orofaríngea (ayuda
temporal).
• Ante cualquier duda sobre la
capacidad del paciente de
mantener la integridad de
su vía aérea –> establecer
vía aérea definitiva.
 4. REANIMACION:
Respiración/Ventilacion/Oxigenacion
• Intubación endotraqueal
▫ Forma definitiva, en
pacientes que tienen
comprometida via aerea.
🞄 Causas mecánicas,
problemas ventilatorios o
inconscientes.
▫ Se realiza protegiendo la
columna cervical
▫ Cuando es contraindicada >>
vía aérea quirúrgica.

Sospecha de neumotórax a tensión, es

 4. REANIMACION:
Respiración/Ventilacion/Oxigenacion

Oxígeno
suplementario.
>> mascarilla
con reservorio.

Oxímetro de
pulso >>
saturación de

hemoglobina
 4. REANIMACION:
Circulación y control de la hemorragia
Control definitivo de la hemorragia y la reposición de
volumen intravascular es esencial y de primordial
importancia
• Se establecen mínimo de 2 vías
i.v., de tamaño grande:
▫ La velocidad de administración
de líquidos es proporcional al
diámetro interno del catéter e
inversamente proporcional a su
longitud..
▫ Instalarse de preferencia en las
vías venosas de las
extremidades periféricas sup.
 5. AUXILIARES PARA LA REVISION
PRIMARIA Y REANIMACION
Monitorización electrocardiográfica
• Indicativo lesion cardiaca de
trauma cerrado
▫ Disritmias
▫ Taquicardia inexplicable
▫ Fibrilación auricular
▫ Extrasístole ventricular
▫ Cambios en el seg ST.

• Actividad eléctrica sin pulso

puede ser indicativo:
▫ Tamponamiento cardiaco
▫ Neumotórax a tensión
▫ Hipovolemia grave.
 5. AUXILIARES PARA LA REVISION
PRIMARIA Y REANIMACION
Catéteres urinarios y gástricos
• Se debe enviar de manera
rutinaria muestras al laboratorio.
• Sonda urinaria:
▫ Diuresis horaria, parámetro
indicador de la volemia, y
perfusión renal.

▫ Ruptura uretral sospecharse si

existe:
🞄 Sangre en el meato
urinaria
🞄 Equimosis perineal
🞄 Sangre en el escroto
🞄 Próstata elevada o no
palpable
🞄 Fractura pélvica.
 5. AUXILIARES PARA LA REVISION
PRIMARIA Y REANIMACION
Catéteres urinarios y gástricos

• Sonda nasogástrica:
▫ Evitar y reducir la distensión
gástrica y disminuir el riesgo
de broncoaspiración.
▫ Debe de estar bien
colocada para que funcione
adecuadamente
 5. AUXILIARES PARA LA REVISION
PRIMARIA Y REANIMACION
Monitorieo
• Evaluar si la reanimación es adecuada, se cuantifica
la mejoría de parámetros fisiológicos.
▫ Frecuencia respiratoria
🞄 Monitorizar via aerea y respiracion del paciente
▫ Pulso
🞄 Oximetria: saturacion de O2 de la hemoglobina
▫ Presión arterial
🞄 No es indicador de la perfusion renal
▫ Presión del pulso
▫ Gases arteriales
▫ Temperatura
▫ Diuresis horaria
 5. AUXILIARES PARA LA REVISION
PRIMARIA Y REANIMACION
Rayos X y estudios diagnosticos
• Realizar de forma juiciosa, sin retrasar
la reanimación
▫ Rx AP de tórax y pelvis >>
información sobre trauma cerrado.
▫ Pueden ser tomadas en el area
de
reanimacion
▫ Durante la revision primaria se
debe haber iniciado y mantenido la
proteccion de la columna.
▫ El lavado peritoneal diagnostico
(LPD) y la ultrasonografia
focalizada (FAST)>> útiles para
detección de hemorragia
intrabdominal oculta.
6. CONSIDERACIONES PARA
EL TRASLADO DEL PACIENTE
• Si las lesiones del paciente
exceden las capacidades de
tratamiento de una
institución, debe iniciarse el
proceso de traslado lo más
rápido posible.
• La demora en trasladar a un
paciente a una institución
más especializada aumenta
significativamente el riesgo
de muerte.
7. REVISION SECUNDARIA
NO SE DEBE INICIAR LA REVISIÓN SECUNDARIA HASTA
QUE LA REVISIÓN PRIMARIA HA SIDO TERMINADA
(ABCDE), SE HAYAN ESTABLECIDO MEDIDAS DE
REANIMACIÓN Y EL PACIENTE DEMUESTRE
• RevisiónNORMALIZACIÓN DE SUS FUNCIONES.
de cabeza a pies (HC completa y examen fisico)
• Evaluación de los signos vitales
• Realiza
▫ Examen neurológico completo
▫ Escala de Coma de Glasgow (si es que no fue realizada durante
RP)
• Evaluacion radiologica
• Estudios de laboratorio
• EXAMEN FISICO REPETIDO
7. REVISION SECUNDARIA
Historia
ALERGIAS

MEDICAMENTOS
• Tomados habitualmente
Obtener
PATOLOGÍA PREVIA /
EMBARAZO

LIBACIONES Y ÚLTIMOS
ALIMENTOS

AMBIENTE Y EVENTOS
• RELACIONADOS CON TRAUMA
7. REVISION SECUNDARIA
Historia
Trauma cerrado: accidente automovilístico, caídas y
accidentes de trabajo. (Cuello signos y síntomas tardíos)

Trauma penetrante: lesiones por arma de fuego, arma

blanca, empalamientos.

Quemaduras: incendio, explosion, inhalacion y la

intoxicacion por monoxido de carbono.

Ambiente peligroso: sustancias químicas, radiaciones,

toxinas pueden ocasionar problemas pulmonares y
cardíacas.
7. REVISION SECUNDARIA
Examen físico
Cabeza

Musculoesquelético Trauma maxilofacial

Columna cervical y
Periné/recto/vagina
cuello

Abdomen Tórax
7. REVISION SECUNDARIA
Examen físico

• Cabeza:
 Examinar cráneo cuero cabelludo, lesiones
neurológicas.
 Agudeza visual, tamaño pupilar,
conjuntival, lesión hemorragia penetrante,
lentes de
luxación de cristalino, compresión ocular.
contacto
 Examen de agudeza visual
 Movilidad ocular: descartar atrapamiento de los
musuclos extraoculares en fracturas de orbita
7. REVISION SECUNDARIA
Examen físico
• Estructuras maxilofaciales
▫ Si no va asociado a
obstrucción de la vía aérea o a
hemorragia mayor debe ser
tratado después.
▫ Si hay fracturas de la parte media de la cara puede tener
fractura de lámina cribosa del etmoides.

• Tratamiento:
▫ Mantener vía aérea, continua ventilación y
oxigenación.
▫ Control de hemorragias.
▫ Prevención de lesión cerebral secundaria.
▫ Remover lentes de contacto.
7. REVISION SECUNDARIA INMOVILIZAR EL CUELLO

Examen físico HASTA QUE SE HAYA

DESCARTADO LA LESIÓN

• Columna cervical y cuello

▫ Pacientes con trauma en
cabeza y maxilofacial:
sospechar lesión inestable de
columna cervical.
▫ Que no haya alteración
neurológica no significa que
no haya lesión cervical.
▫ Una hemorragia arterial activa,
hematoma en expansión
soplo arterial o compromiso
de vía aérea = evaluación
quirúrgica. Realizar examen de cuello
7. REVISION SECUNDARIA LESIONES SIGNIFICATIVAS:
DOLOR, DIFICULTAD
Examen físico RESPIRATORIA O HIPOXIA

• Tórax:
▫ Inspección de tórax anterior y
posterior.
🞄 Neumotorax y torax inestable
▫ Palpación de tórax, clavículas,
esternón y costillas.
▫ Radiografía de tórax.
🞄 Rx AP= hemotórax o
neumotorax
▫ Auscultación:
🞄 Anterosuperior =
neumotórax
🞄 Ruidos cardiacos apagados
+ presion disminuida de
pulso = taponamiento
7. REVISION SECUNDARIA
Examen físico
• Abdomen:
▫ Un examen abdominal
normal al inicio no descarta
lesión significativa.
▫ Trauma abdominal
cerrado= observación y
reevaluación.
▫ Hipotensión sin etiología clara, lesiones neurológicas,
alteración de la conciencia por alcohol y drogas= lavado
peritoneal diagnostico, USG, TAC.
7. REVISION SECUNDARIA
Examen físico
• Periné/recto/vagina:
▫ Periné: buscar contusiones,
hematoma, laceraciones,
sangrado uretral.
▫ Recto: buscar sangre
en lumen intestinal,
próstata ascendida,
fractura de pelvis,
integridad de pared
rectal, tono del esfínter.
▫ Mujer en estado fértil=
descartar embarazo.
7. REVISION SECUNDARIA
Examen físico
• Evaluación Neurológica
▫ Examen neurológico completo:
🞄 Funciones sensitivas y motoras de las extremidades
🞄 Reevaluación del estado de consciencia, tamaño y reflejo
de
las pupilas
🞄 Frecuentemente se debe monitorizar estado de
conciencia y realizar examenes neurologicos
▫ Medidas para disminuir la PIC.
▫ Evidencia de parálisis, paresias o debilidad= lesión
importante de columna vertebral.
▫ Inmovilizar al paciente de manera total.
▫ Paciente con TCE = reevaluar oxigenación, ventilación y
perfusión (ABCDE)
8. ANEXOS A LA REVISION
SECUNDARIA
Estudios diagnósticos
especializados para identificar
lesiones específicas.

Rx TC cabeza, Estudios Endoscopía y

adicionales tórax, radiográficos US
de columna y abdomen y de contraste
extremidades columna
 9. REEVALUACION

• Evaluar al paciente constantemente no pasar por

alto signos nuevos.

• Tratar lesiones potencialmente letales.

• Monitoreo continuo de signos vitales y gasto

urinario (o.5ml/kg/hr en adultos, niños mayor
de un año 1ml/kg/hr).

• Alivio del dolor (analgésicos, ansiolíticos)

10. TRATAMIENTO MEDICO
DEFINITIVO

CRITERIOS DEL TRIAGE

• Toman en cuenta
• Estado fisiológico del paciente
• Lesiones anatómicas evidentes
• Mecanismo de lesión
• Patología concomitante
• Factores que pueden cambiar el pronóstico del
paciente
BIBLIOGRAFIA
• ATLS. Programa avanzado de apoyo vital en
trauma para médicos. Novena edición, 2010.
• PHTLS. Soporte vital básico y avanzado en el
trauma prehospitalario. 5° edición, 2006.