POLITRAUMATIZADO

DR. JORGE ORDEMAR VASQUEZ

MÉDICO CIRUJANO
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCOPÍA
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE.
Evaluación yTratamiento
Inicial del Paciente
Politraumatizado
 EVALUACION INICIAL

Revisión primaria
La preparación El triage (ABCDE)
Reanimación

Anexos a la revisión Consideraciones

Revisión Auxiliares a la
primaria y para el traslado del
reanimación secundaria revisión secundaria
paciente

Monitoreo contínuos
posterior a la Cuidados
reanimación y definitivos
reevaluación
 I.- PREPARACIÓN
• FASE PREHOSPITALARIA: Debe ser notificado el traslado del paciente a la
unidad hospitalaria que lo recibirá para tener coordinación entre el equipo de
traslado y los médicos que recibirán al mismo; para llevar a cabo una
planificación y preparación de los requerimientos básicos.
• FASE HOSPITALARIA:
FASE PREHOSPITALARIA

• El hospital debe estar notificado del traslado del paciente

antes de que éste sea evacuado del sitio del accidente.

• Durante esta fase las prioridades son:

• Mantenimiento de la vía aérea
• Control de hemorragias externas y shock
• Inmovilización adecuada del paciente
• Traslado inmediato al sitio más cercano y apropiado
FASE HOSPITALARIA

Es fundamental planificar con anticipación

los requerimientos básicos antes de la
llegada del paciente al hospital.
Área específica
Equipoadecuado
SolucionesIV
Equipo paramonitorización
Apoyo médicoextra
Personal de laboratorio y rayos X
 II.- TRIAGE

Método de selección y clasificación de

pacientes basado en sus necesidades
terapéuticas y los recursos disponibles
para su atención.

Salvar el mayor número posible

OBJETIVO de pacientes según las circunstancias
y los recursos disponibles.
El tratamiento se lleva a cabo en las A: Vía aérea con control
prioridades del ABC. de columna cervical.

B: Respiración.
Existen 2 tipos de situaciones:
A. Incidentes con múltiples víctimas C: Circulación con
B. Eventos masivos de víctimas control de hemorragias.

Múltiples lesionados Accidentes masivos

• Nº de pacientes. • Nº de pacientes.
• Gravedad de lesiones. • Gravedad de lesiones.

• No sobrepasan la capacidad. • No sobrepasan la capacidad.

Tratamiento 1º Tratamiento 1º

• Peligro inmediato de vida. • Mayor posibilidad de sobrevivir.

• Lesiones multisistémicas. • Menor consumo de tiempo…
 ECG < 13
FR < 10 o > 29
PAS < 90

:
Llevar al centro de trauma, :
alertar al equipo de trauma Evaluar lesión anatómica

•Tórax inestable •Fxs pélvicas

•Dos o más fxs de huesos largos •Combinación de trauma y quemaduras
•Amputación proximal a muñeca o tobillo •Quemaduras mayores
•Trauma penetrante a cabeza, cuello, torso y
extremidades proximal a codo y rodilla
•Fx de cráneo expuesta y deprimida
•Parálisis de las extremidades
 :
:
Evaluar mecanismo de lesión y
Llevar al centro de trauma,
evidencia de impacto de alta
alertar al equipo de trauma
energía

•Eyección desde el auto (32 /km/hora)

•Muerte en el mismo compartimento del
pasajero
•Colisión de automóvil a alta velocidad
•Deformidad del automóvil > 30 cm
•Telemetría de datos del vehículo
consistente con lesiones de alto riesgo
•Auto vs peatón /ciclista despedido
,arrollado o con un impacto significativo (>

:
Transportar al centro de trauma
apropiado mas cercano
•Adultos mayores •Anticoagulación y trastornos
-el riesgo lesión /muerte aumente en hemorrágicos
> 55 años •Pacientes con trauma
•PAS < 110, puede representar shock craneoencefalico presentan riesgo de
>65 deterioro rápido

:
Transportar a un centro de trauma u
hospital
 III.- REVISIÓN PRIMARIA
Se evalúan las lesiones, su mecanismo y las prioridades de tratamiento en función
de los signos vitales, para establecer una reanimación y restauración de las
funciones vitales para asíllegar aun tratamiento definitivo.
A – Mantenimiento de la vía aéreay control de la columna.
B – Respiración y Ventilación.
C – Circulación con control de hemorragias.
D – Déficit neurológico.
E – Exposición y control ambiental.
A – Mantenimiento de la vía aérea y el
control de la columnacervical

• Evaluar v.a. superior para ver si es permeable.

• Inspección en busca de cuerpos extraños o fracturas

faciales, mandibulares, de la tráquea y/o laringe.

• Realizar maniobras para establecer una V.A. permeable.

• Elevando el mentón y levantando la mandíbula

protegiendo la columna cervical.
 ×Elevación del mentón
×Levantamiento de la mandíbula

•Alteración al estado de
conciencia
• Cuarpo extraño • Escala de Glasgow < o igual a 8
• Fx facial
• Fx de mandíbula
• Lesión la tráquea y/o laringe

Vía aérea definitiva

Evitar movimientos excesivos de la columna cervical:
• HIPEREXTENDER
• HIPERFLEXIONAR
• ROTAR LA CABEZA Y EL CUELLO

• El examen neurológico aislado NO excluye una lesión de la columna

cervical.

• Los dispositivos de fijación deben mantenerse colocados hasta que

se haya descartado una lesión de columna cervical.
 B – Respiración yVentilación

• La permeabilidad de la vía aérea no nos asegurauna ventilación satisfactoria, ya

que se necesita una función adecuada de la pared torácica, el diafragma y los
pulmonares.

Mediante : Inspección. Auscultación. Percusión Palpación.

C - Circulación con control de hemorragia

Objetivo: Evitar elShock.

• La hemorragia es la causa de muerte más prevenible en trauma.

• Se considera toda hipotensión como de origen hipovolémico en un
paciente politraumatizado hasta que se demuestre lo contrario.
• Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de los pulsos distales y
centrales en el paciente.
 C - Circulación con control de hemorragia

Pulso

Los elementos de la observación clínica clave son:

• Estado de conciencia: disminuye perfusión cerebral
• Color de la piel: Cara color cenizo, palidez acentuada en Color de la piel
extremidades.
• Pulso: pulso rápido y débil signohipovolemia. Pulso Estado de conciencia
irregular indica disfunción cardiaca
 D - DÉFICITNEUROLÓGICO

Nivel de Tamaño y Nivel de lesión

Lateralización
conciencia reacción pupilar medular

Alteración del estado de consciencia

• < de la oxigenación y/o perfusión • Hipoglicemia

cerebral • Alcohol
• Traumatismo cerebral • Drogas

Reevaluación inmediata de oxigenación, ventilación y

perfusión
D - DÉFICITNEUROLÓGICO
 E – EXPOSICIÓN YCONTROLAMBIENTAL

• Desvestir al paciente
completamente.
• Cubrirlo para evitar hipotermia
en sala de urgencias.
• Lo mas importante es la
temperatura corporal del
paciente y no la comodidad del
equipo que provee la atención
medica.
 IV.- REANIMACIÓN
Tratar las lesiones que ponen en peligro la vida

Vía Aérea
- Las maniobras de elevación del mentón o la traccción mandibular deben ser
suficientes durante la intervención inicial.
- Si paciente está inconsciente y no existe reflejo nauseoso, cánula orofaríngea
(ayuda temporal).
- Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad
de su vía aérea –> establecer vía aérea definitiva.
Respiración/Ventilación/Oxigenación:
 Intubación endotraqueal es la forma definitiva de controlar vía aérea.
 Todo paciente politraumatizado debe recibir oxígeno suplementario
 Uso del oxímetro de pulso : asegurar la saturación.
Circulación y control de la hemorragia

Control definitivo de la hemorragia y la

reposición de volumen intravascular es esencial
y de primordial importancia

Se establecen mínimo de 2vías i.v.,de tamaño grande:

La velocidad de administración de líquidos es proporcional al diámetro interno del
catéter e inversamente proporcional a sulongitud..
Instalarse de preferencia en las vías venosas de las extremidades periféricas
superiores.
V.- ANEXOS A LA REVISIÓN PRIMARIA Y
REANIMACIÓN
Monitoreo cardiaco
Sonda nasogastrica
• Lesión cardiaca por trauma cerrado:
fibrilación auricular, contracciones • Reducir la distensión gástrica.
ventriculares prematuras y elevación
de segmento ST
• Evitar la broncoaspiración.
• Sonda orogastrica en
Sonda urinaria sospecha de Fx etmoidal
• Diuresis horaria: volemia y perfusión • Evaluacion de HDA
renal.
• Contraindicada: Monitoreo
• Sangre en meato urinario.
• Equimosis perineal. • FR y gases arteriales
• Sangre en escroto. • FC
• Prostata elevada o no palpable al TR. • PA
• Fx pelvis.
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 ECG • Lateral de Columna
Monitoreo

Estudios dx y radiología
• Sonda Foley cervical
• Sonda gástrica • Radiografía de tórax
• Frecuencia • AP de Pelvis
respiratoria • Lavado peritoneal
• Presión arterial diagnóstico o US
• Gases arteriales abdominal focalizado
(FAST)
• Oximetría del pulso

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VI.- CONSIDERAR LA NECESIDAD DE
TRASLADO DEL PACIENTE

• Durante la evaluación primaria y la fase de reanimación, médico

obtiene , con frecuencia, información suficiente para indicar la
necesidad de traladar al paciente a otro centro.

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 VII.- REVISIÓN SECUNDARIA

NO COMIENZA HASTA QUE LA REVISIÓN PRIMARIA (ABCDE) SE HA

COMPLETADO, LOS ESFUERZOS DE REANIMACIÓN ESTAN EN
MARCHA Y SE HA DEMOSTRADO LA NORMALIZACION DE LAS
FUNCIONES VITALES .

Revisión de pies a cabeza (Historia completa y examen físico).

Reevaluación de signos vitales.
Revisión neurológica completa y Escala deGlasgow.
Evaluación radiológica.
Estudios de laboratorio.

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 ALERGIAS

MEDICAMENTOS
• Tomados habitualmente

PATOLOGÍA PREVIA / EMBARAZO

LIBACIONES Y ÚLTIMOS
ALIMENTOS

AMBIENTE Y EVENTOS
RELACIONADOS CON TRAUMA
 LESIONES
Trauma cerrado: accidente automovilístico, caídas y
accidentes de tránsito. La información importante que
se debe obtener de las colisiones de automóviles
incluye el uso de cinturón de seguridad, la
deformación del volante , la dirección del impacto.

Trauma penetrante: lesiones por arma de fuego, arma

blanca, empalamientos. Los factores que determinan
el tipo y la extensión de la lesión y el manejo incluyen
la región del cuerpo afectada, los órganos en el camino
del objeto penetrante y la velocidad del misil.
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Quemaduras: incendio, explosion,
inhalacion y la intoxicacion por monoxido
de carbono. La hipotermia aguda o
crónica produce lesiones por frío.

Ambiente peligroso: sustancias químicas,

radiaciones, toxinas pueden ocasionar
problemas pulmonares y cardíacas.

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35
• Agudeza visual
• Tamaño de las pupilas
CABEZA
• Hemorragias conjuntivales
o en fondo de ojo El cuero cabelludo y la cabeza deben ser
• Lesión penetrante examinados en busca de laceraciones,
• Lentes de contacto contusiones y la evidencia de fracturas
• Luxación del cristalino

Examen de
ojos
 ESTRUCTURAS
MAXILOFACIALES
• El trauma maxilofacial que
El examen de cara debe no se asocie a obstrucción
incluir la palpación d e de vía aérea o hemorragia
mayor debe tratarse una vez
todas las estructuras
que el paciente esté estable.
óseas, evaluación de la
• Las fx del tercio medio facial
oclusión dental, el examen también pueden tener una
intraoral y la evaluación de fractura de la lámina cribosa.
los tejidos blandos.
Trauma
maxilofacial
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• Trauma maxilofacial = lesión inestable
de columna cervical
Inspección, palpación y
• Ausencia de alteraciones neurológicas auscultación
no excluye lesión de c. cervical
Dolor, enfisema subcutáneo,
• La mayoria de lesiones vasculares desviación de la tráquea, fx
cervicales son resultado de lesión laríngeas
penetrante
• Paralisis inexplicable o aislada de Palpar pulso carotídeo, y
extremidad sup. debe hacer sospechar auscultar soplos
de una lesión de la raíz nerviosa cervical
.

Columna
cervical y cuello
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• Se manifiestan con dolor, disnea o
hipoxia.
• Se debe complementar con la rx de Inspección, palpación, percusión y
tórax. auscultación
• La auscultación:
• Anterosuperior para neumotórax.
• Bases Posterior para hemotórax
Disminución de ruidos respiratorios,
• Ruidos cardiacos apagados + hiperresonancia a la percusión y el shock:
↑ P resión del pulso = indicio de neumotorax de neumotórax a
Tamponamiento cardiaco tensión

Tórax
• El dx específico no es tan importante como
establecer que existe una lesión abd. y que
puede requerirse qx.
• Un examen inicial “normal” no excluye lesión Evitar la manipulación excesiva de pelvis.
intraabd. importante.
• Trauma abd. cerrado: observación cuidadosa y
reevaluación frecuente. Conocer el mecanismo de lesión para la
• hipotensión sin origen claro, lesiones sospecha de trauma de órganos
neurológicas, alt. de la consciencia secundarias retroperitoneales.
a alcohol o drogas y examen abd. dudoso:
candidatos a Lavado Peritoneal, US, y TAC con
material de contraste.

Abdomen
• Periné: Contusiones, hematomas,
laceraciones y sangrado uretral.
• Tacto rectal: Antes de la sonda
uretral. Buscar sangre, próstata
ascendida, fx de pelvis, integridad
de pared, tono del esfínter.
• Tacto vaginal: Hemorragias,
laceraciones vaginales.
• Prueba de embarazo

Periné, recto
y vagina
• Descartar contusiones y
deformidades en las extremidades
• Identificar fx con la palpación Pérdida de sangre por fx de pelvis
• Equimosis sobre crestas iliacas, con aumento en el volumen pélvico
pubis, labios, escroto = fx de puede ser difícil de controlar.
pelvis
• Dolor o inestabilidad del anillo Fx que involucran mano, muñeca y
pélvico pie
• Lesiones en columna

Músculo – Lesiones de tejidos blandos

Esquelético
• Examen neurológico completo:
• Funciones sensitivas y motoras de
las extremidades
• Reevaluación del estado de
consciencia, tamaño y reflejo de
las pupilas
• Paciente con TEC = reevaluar
oxigenación, ventilación y
perfusión (ABCDE)

Evaluación
neurológica
 VIII.- ANEXOS A LA REVISIÓN
SECUNDARIA

Rx TC cabeza, Estudios Endoscopía y

adicionales tórax, radiográficos US
de columna y abdomen y de contraste
extremidades columna

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IX.-REEVALUACIÓN

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 X.-TRATAMIENTODEFINITIVO
Se debe considerar el traslado siempre que las necesidades del paciente
excedan la capacidad de la institución receptora.

Criterios del Triage

• Toman en cuenta
• Estado fisiológico del paciente
• Lesiones anatómicas evidentes
• Mecanismo de lesión
• Patología concomitante
• Factores que pueden cambiar el pronóstico del paciente
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Tema

QUEMADURAS
“Trauma Térmico”
La Red Internacional para Formación en Educación e Investigación en Quemaduras (INTERBURNS) se
refirió a las quemaduras como “la crisis olvidada de salud pública”.

La OMS las considera como un problema global que afecta a más de 11 millones de personas al año, lo
que equivale a unas 30,000 personas quemadas al día.

Según ABA en los EEUU se atiende cada año 486,000 casos, de los que un 24% son niños menores de
15.2 años.

Cada 2 horas 35 minutos ocurre una muerte civil por incendios, siendo esta la quinta causa de muerte
en niños de 1 a 4 años y la tercera entre los de 5 a 9 años; en general, las quemaduras son la cuarta
causa más común de lesiones infantiles no mortales.

La mayoría (73%) sucede en el hogar (en la cocina) y el 8% en el trabajo. La mayor ocurrencia es en

adultos de 20 a 29 años y en niños de menos de 5 años.
En Perú las estadísticas no son precisas, ya que los estudios
relacionados a esta patología se han dirigido principalmente
a la población infantil, grandes quemados y
quemaduras solares.

Según Global Health Data Exchange, se estima que la

incidencia de quemaduras menores del 20% de la superficie
corporal sin compromiso de las vías áreas para el 2017 fue
de 113 casos nuevos por cada 100 000 habitantes, siendo
el fuego, el calor y las sustancias calientes los principales
agentes causales.
 Causas de Quemaduras en niños

Escaldaduras 42 %

Líquidos Inflamables 10 %
Aceites y Grasas 7%
Fósforos 5%
Contacto 5%
Eléctricas 4%

Incendio Casas 3%

Inhalación 1%

Otras 30 %
 Agentes Etiológicos

Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos

1.- Sol y Rayos UV artificiales 1.- Ácidos 1.- Resinas Vegetales
2.- Flash, calor irradiado 2.- Álcalis 2.- Sustancia irritante
3.- Líquidos calientes 3.- Medicamentos de origen animal
(escaldaduras) Urticantes
4.- Frío por descompresion Queratinolíticos
brusca de gases a presión 4.- Hidrocarburos
5.- Frío por clima (contacto)
6.- Cuerpos Sólidos 5.- Otras sustancias
(incandescentes) Cemento
7.- Fuego directo (Flama /
llama)
9.- Radiaciones iónicas
Radioterapia
Bomba Nuclear
10.- Electricidad
Alto voltaje
Bajo Voltaje
Directa (CD)
Alterna (CA)
Clasificación
Profundidad
Gravedad
Profundidad

Primer grado
Secundo grado
Tercer grado
Quemadura I Grado
Quemaduras de 1° grado

 No producen secuelas histológicas

permanentes
 Signo cardinal: Eritema
 Síntoma Cardinal: Dolor
 Curación espontánea en 5 días
Manejo Quemaura1er grado

Sana en 5 - 7 días en forma espontánea a partir

de la capa basal
Solo requiere de la aplicación de humectante
En caso de molestias importantes (“ardor”) se
prescribe un analgésico
 Quemadura 2do grado

 Superficial:
 Eritema
 Presencia de ampollas
 El tejido subyacente se blanquea con la presión
 Son sumamente dolorosas
 Profunda:
 Mayor palidez
 Puede ser de color gris o blanco opaco
 Son hipoestésicas
Quemaduras de 2° grado Superficial

 Afecta la epidermis y la capa más

superficial de la
dermis

 Las ampollas son el signo más influyente

en el
diagnóstico

 Dolorosa al aire ambiental

 Retorno venoso a la presión, normal

 Remisión en 14-21 días

 Secuela de despigmentación
Quemadura de 2° grado Profundo

 Afecta la epidermis y las capas más profundas

de la dermis

 Relativamente dolorosa, depende de la masa

de terminaciones nerviosas sensitivas
cutáneas quemadas

 *Fenómeno de retorno capilar, por presión,

retardado.

 Puede requerir escarotomia

 Si en 21 días no reepiteliza, se obtienen mejores

resultados con debridamiento y autoinjerto

 Despigmentación cutánea

 Deformidades y retracciones cicatriciales

groseras
Manejo Quemadura 2do grado
SUPERFICIAL
 Desbridación de las ampollas (paciente hospitalizado)
 Aseo con agua y jabón todos los días, si no hay solución Cloruro de Sodio.
 Aplicación de apósito estéril
 La epitelización se realiza de los anexos de la piel
 Sanan en un periodo de 3 a 4 semanas
 Generalmente no requiere de procedimientos reconstructivos
Manejo Quemaduras 2do grado
PROFUNDO
 Desbridación del tejido necrótico y las ampollas
 Aseo diario agua y jabón
 Antibiótico tópico y apósito estéril
 Sanan en un periodo de 6 – 8 semanas
 Epiteliza a partir de los anexos remanentes
 Puede requerir de procedimientos reconstructivos
Quemaduras 3er grado

 Lesión de color café o negra, son secas, y sin elasticidad

 No hay presencia de vesículas
 No hay sensibilidad (destrucción de los receptores)
Quemadura Subdérmicas o de 3° grado espesor total

 Indolora blanquecina o marrón oscuro

 Apergaminada y correosa
 Vasos trombosados
 Afecta la totalidad de la piel
 Tratamiento quirúrgico obligado
 Requiere de escarotomia
 Puede requerir amputación

NOTA: Las quemaduras de 4° grado se refieren a

situaciones donde el daño se extiende a estructuras
profundas como músculos, tendones y hueso. etc. El
tratamiento puede requerir desbridamiento o quizás
amputación.
2.- SEGÚN SU EXTENSIÓN
 Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos
fisiopatológicos  extensión de la injuria.

 La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto

como niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y
puede ser instrumento rápido de estimación del % SCQ en
la escena del accidente quemaduras pequeñas.

 Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el

cómputo de la SQ q deriva de la “Regla de los Nueves”.
 Regla de la palma de la
mano,

Se realiza el cálculo sabiendo

que la palma de la mano
equivale al 1% de la superficie
corporal.

Por lo tanto se calcula cuantas

Una palma
palmas de su mano equivalen
equivale a un 1%.
la zona afectada y se multiplica
por 1%.
 REGLA DE LOS 9

La SCQ se calcula en áreas de 9%

cada una, la cual incluye: la cabeza
y el cuello, el tórax, abdomen,
espalda superior, espalda inferior,
glúteos, cada muslo, cada pierna y
cada extremidad superior.
El periné completa el 1% restante
de la superficie corporal total.
 Cabeza y cuello 9%
Tronco anterior 18 %
Tronco posterior 18%
Extremidad superior (9 x 2) 18%
Extremidad inferior (18 x 2) 36 %
Área genital 1%
 Sobreestima la extensión en niños

En éstos, la cabeza y el cuello representan > % de la

superficie total y en infantes y RN más de un 21%.
Para mayor precisión y reproducción, la extensión de la SCQ
debe ser determinada en niños - 15ª: Tabla de Lund y
Browder.
Porcentaje de los Segmentos Corporales según edad
(LUND Y BROWDER)
Tanto el tronco como los miembros superiores, no sufren
alteraciones significativas en su porcentaje. Por esta razón es
que Lund y Browder, modificaron la regla de los nueve en base
a las diferencias de los segmentos corporales del niño.
 10 -
Area 1-4 5-9 15
Nac. - 1 año 14 adulto
Corporal años años años
años
cabeza 19 17 13 11 9 7
cuello 2 2 2 2 2 2
tronco ant. 13 13 13 13 13 13
tronco post. 13 13 13 13 13 13

Tabla de Lund - glúteo der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Browder glúteo izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Genitales 1 1 1 1 1 1
Porcentajes
antebrazo der. 4 4 4 4 4 4
relativos de áreas
corporales según antrebrazo izq. 4 4 4 4 4 4
edad
brazo der. 3 3 3 3 3 3
brazo izq. 3 3 3 3 3 3
mano der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
mano izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
muslo der. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
muslo izq. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
pierna der. 5 5 5.5 6 6.5 7
pierna izq. 5 5 5.5 6 6.5 7
pié der. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
pié izq. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Programa SAGE IIc:
(Diagramador de área de SCQ)

 Diseñado exclusivamente para diagramar

superficie corporal quemada en 33 partes
anatómicas del cuerpo, en sus diferentes
profundidades y diagramar amputaciones.
 Calcula, dependiendo de la edad y la superficie
corporal quemada, la cantidad de líquidos
necesarios para la reanimación con fluidoterapia
i.v., según fórmula de Parkland, tanto adulto como
pediátrica.
 Permite calcular disponibilidad de autoinjertos y
sitios donadores, calcular necesidades de
aloinjertos, xenoinjertos y piel artificial, al igual que
escribir notas sobre cualquier parte del diagrama.
 Programa SAGE IIc:
(Diagramador de área de SCQ)
 3.- SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

 Existen áreas del cuerpo

denominadas :
 Las zonas neutras: que tienen
poco movimiento y en donde la
retracción que sufre durante el
proceso cicatrizal es menor, la
posibilidad de dejar secuelas
funcionales se aleja.
 Las zonas especiales: estéticas
y funcionales (cara, cuello,
mamas en la mujer) o pliegues
de flexión que tienen gran
movilidad y capacidad de
extensión (manos, codos, axila,
pies, entre otros)
Quemaduras especiales
Químicas
Eléctricas
Quemaduras Químicas
Quemaduras Químicas

 Quemaduras por ácidos

Produce desnaturalización de las proteínas celulares
 Quemaduras por álcalis
Produce caseificación de las proteínas celulares
La lesión real se presenta en forma tardía pudiendo
ser subestimada
Manejo Quemadura química

 Retiro inmediato de cualquier sustancia visible que pueda estar

provocando daño
 Aplicar irrigación continua (agua corriente) por un periodo de 60 a 120
minutos mínimo
 No aplicar agentes neutralizantes
Quemaduras químicas especiales

 Quemaduras por fósforo

 Quemaduras por litio
 Quemaduras por sodio

*Evitar la inmersión en agua por la presencia de reacción térmica

Quemaduras eléctricas
Quemaduras por electricidad

 De bajo voltaje < de 1000 voltios

 De alto voltaje > de 1000 voltios
 Lesiones reales no evidentes
 Puede producir arritmias de consecuencias fatales
 Como mínimo mantener observación medica por 24 horas control de
electrocardiograma(cada 8 horas) y monitorización continua
Quemaduras por electricidad

 El grado de lesión se relaciona  Típicamente causan efectos

tardíos y lesiones profundas
con cantidad de corriente y graves que no corresponden
duración de la exposición a la apariencia
relativamente sana de la piel
 La energía eléctrica se
transforma en térmica al
reaccionar con los tejidos
Quemaduras por electricidad

 Pueden lesionar órganos vitales

como el corazón o el cerebro,
con o sin quemadura.

 Se libera mioglobina y potasio por

el daño muscular causan
daño renal

La energía térmica significativa
aplicada a la piel desnaturaliza y
coagula las proteínas, lo que
resulta en una destrucción
irreversible del tejido.
Alrededor de esta zona de
coagulación hay un área de
perfusión tisular disminuida.
El tejido de esta zona es
potencialmente recuperable,
siempre que los esfuerzos de
reanimación tengan éxito en
restaurar la perfusión.
La perfusión aumenta en los
márgenes externos de
quemadura.
El tejido de esta zona puede
recuperarse siempre que el
paciente no experimente una
hipoperfusión prolongada.
La intensidad y duración de la
exposición térmica determina la
profundidad de una quemadura.
Las quemaduras más profundas
son más frecuentes en los
lactantes y los niños pequeños
porque su epidermis y dermis son
más delgadas que la piel de los
adultos.
la

Inmediatamente después de la
quemadura, los mediadores
vasoactivos (citocinas, Pg y
radicales de oxígeno) se liberan
del tejido dañado.
El aumento de la permeabilidad
capilar da como resultado la
extravasación de líquido hacia el
espacio intersticial alrededor de la
quemadura.
Los pacientes con quemaduras
grandes (≥15% niños pequeños y
≥20 por ciento para niños mayores
y adolescentes) a menudo
desarrollan respuestas sistémicas
a estos mediadores.
Para pacientes con 40% o más,
puede ocurrir depresión
miocárdica, pueden llegar a la
hipotensión y edema severo.
La fuga capilar sistémica
generalmente persiste durante 18
a 24 horas.
La proteína se pierde del espacio
intravascular durante las primeras
12 a 18 horas después de una
quemadura, después de lo cual
mejora la integridad vascular.
También hay disminución de GR,
alterando el transporte de O2 y
agravando así el shock.
 La evidencia sugiere que la
modulación de la respuesta
hipermetabólica con una variedad
de terapias,
como oxandrolona y propranolol,
Los aumentos de catecolaminas, puede mejorar los resultados para
glucagón y cortisol se los niños con quemaduras
correlacionan con la elevación de graves..
la tasa metabólica y el
catabolismo.
Después de la reanimación, los
niños con quemaduras graves Los niveles de hormonas
desarrollan una respuesta anabólicas, como la hormona del
hipermetabólica de larga duración crecimiento humano y el factor de
que se traduce en un aumento crecimiento similar a la insulina,
espectacular del gasto energético disminuyen durante varias
y del metabolismo de las semanas después de una
proteínas. quemadura importante.
 Fisiopatología
 Sistema cardiocirculatorio

Vasoconstricción
periférica con Disminución del
redistribución retorno venoso
sanguínea

Compensado
parcialmente por
Descenso del gasto aumento de
cardiaco resistencias
periféricas
Fisiopatología

 Sistema respiratorio

Aumento de Desequilibrio
Dilatación
la actividad en perfusión
bronquial
secretora y ventilación
Fisiopatología

 Renal
 El riñón es el órgano que se afecta de manera más rápida

Perdida de Disminución
volumen del filtrado
sanguíneo glomerular

Retención Aumento de
de agua y la hormona
sodio antidiurética
 1. ASEGURAR LA
VÍA AÉREA.

LESIONES
TÉRMICAS

2. DETENER EL
3. ACCESO
PROCESO DE LA
QUEMADURA. INTRAVENOSO.
 FACTORES:
1. Quemaduras en cabeza y cara.
Existe riesgo de obstrucción, sobre todo por
edema masivo. 2. Aumento en el tamaño y profundidad de la
quemadura.
3. Daño por inhalación.

1. ASEGURAR LA
VÍA AÉREA

Quemaduras en cara o cuello.

Quemaduras en cejas o vibrisas.
Depósito carbonáceo.
Esputo carbonáceo.
Ronquera.
¿Cómo identifico lesiones por inhalación?
Confusión mental o encierro en llamas.
Explosión con lesiones en cabeza y cuello.
Carboxi hb >10% tras un incendio.
Quitar toda la ropa al paciente con
cuidado. Lavar áreas superficiales del cuerpo.

2. DETENER
TODO EL
PROCESO DE LA
QUEMADURA

Cubrir al paciente con cobertores

Cepillar los polvos químicos secos limpios y secos.
de la herida.
 Establecer una vía EV de grueso
Si la quemadura es >20% de SQT. calibre en una vena periférica.

3. ACCESO
INTRAVENOSO

Iniciamos la infusión con una

Colocar la vía en una vena accesible, solución cristaloide isotónica.
así sea en piel quemada.
¿CÓMO EVALÚO AL PACIENTE QUEMADO?.....”HISTORIA CLÍNICA”
1. Anamnesis.
Área de Superficie Corporal Quemada 2. Examen Físico.
El paso inicial del tratamiento es detener el proceso
de quemadura irrigando por 10-20 minutos el área
afectada lo antes posible.

Esto ha demostrado ser beneficioso hasta a unas 3

horas del evento, por lo que, de no hacerse antes, en
cuanto se llegue al hospital debe usarse agua estéril,
solución salina o agua a temperatura ambiente (no
fría pues produce vasoconstricción y predispone a
profundizar la lesión).
Fluido terapia

 Restitución de líquidos en cuanto sea posible

 Iniciar la aplicación de formulas cuando la superficie corporal quemada
comprende una extension de 20 % ó mas (lesiones de 2do y 3er grado)
 Recordar que las lesiones de 1er grado por si mismas no requieren
restitución de liquidos
Fórmulas para reanimación

 Fórmula de Evans
 Fórmula de Brooke
 Fórmula de Parkland
 Formula hipertónica (Monafo)
 Formula Halfd
 Formula de Carbajal
 Fórmula de Parkland

 Primeras 24 horas
 Ringer lactato (Hartman) 4 ml x
kg de peso corporal x % de SCTQ
de segundo y tercer grado
 La 1/2 en las primeras 8 horas
 1/4 en las segundas 8 horas y 1/4
en las terceras 8 horas
 Diuresis de 30-70 ml/h
Segundas 24 horas

 Dextrosa al 5% en agua para reponer perdidas de agua por evaporación

y conservar la natremia de 140 mEq
 Solución coloidal (plasma) para conservar la volemia en pacientes con
quemaduras de 2do y de 3er grado con afectación de mas de 40% de
superficie corporal (0.3 a 0.5 ml x porcentaje de superficie corporal
quemada por kilogramo de peso)
 Diuresis 30 - 100 ml/h
Fórmula Carbajal

 Primeras 24 horas
 Ringer lactato 5,000 ml x m2 SCQ (adultos)
 Ringer lactato 2,000 ml x m2 SCT (niños)
 Coloides 12.5 g. x cada litro de Ringer lactato utilizado
Fórmula Carbajal

 Segundas y terceras 24 horas

 Ringer lactato 2,500 ml x m2 SCQ (adultos)
 Ringer lactato 2,000 ml x m2 SCT (niños)
 Coloide 12.5 g x cada litro de ringer lactato utilizado
Dolor: El manejo del dolor es necesario y se
considera como el 6º signo vital.

Los opioides son el analgésico de elección,

pero los niños pequeños responden bien a
acetaminofén y paracetamol, o pueden utilizar
el protocolo de dolor institucional.
Nutrición:

La nutrición en quemaduras debe ser alta en calorías y proteínas, con antioxidantes, sobre todo
en casos mayores de 10% SCQ.

En casos sobre 20%, puede haber elevación de 1 a 3 veces de la tasa metabólica basal con
síndrome hipermetabólico que puede ir hasta 2 años después de la lesión.

La alimentación enteral debe comenzar 6 a 18 horas después de la quemadura ya que mejora el

balance nitrogenado, reduce la respuesta hipermetabólica, acelera la sanación de heridas, reduce
complicaciones inmunológicas y la morbimortalidad.
Temperatura
:
La temperatura de la habitación o del quirófano debe ser entre 85-100ºF para tratar de mantener
el paciente normotérmico (evitar hipotermia y trastornos cardiorrespiratorios, aumento de las
demandas energéticas y pérdida de calor).

Antibióticos:

Estos no son profilácticos ni se utilizan de rutina, a menos que existan signos de infección o haya
heridas contaminadas desde el inicio.
Escarotomía

 Cortes de la piel para la liberación de la tensión de las escaras

 Se realiza cuando existe compromiso vascular distal
 Se realiza en el servicio de urgencias
ESCAROTOMÍA:
ESCAROTOMÍA:
FACTORES QUE AGRAVAN EL PRONÓSTICO
Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior

Edad:
< de 2 años y > de 70 años (edades extremas)

Localización:
Vías aéreas; periné y zonas anexas

Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes:

Embarazo*
Dependencia a sustancias y drogas narcóticas*
Alteraciones psiquiátricas y psicosociales*
Diabetes
Cardiovasculares
Desnutrición
Alteraciones sanguíneas y hemodinámicas
Afecciones crónicas broncopulmonares
Insuficiencias renal, hepática o suprarrenal
Antecedentes de úlcera gastroduodenal
SIDA u otras enfermedades inmunodepresora
 MAGNITUD Y PRONÓSTICO
Severidad según American Burn Association (ABA)
Quemadura Menor:
15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos
10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños
2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48
horas
Quemadura Moderada:
15-25% de SCQ de 2° grado en adultos
10-20% de SCQ de 2° grado en niños
2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado
Quemadura Mayor:
> 25% de SCQ de 2° grado en adulto
> 20% de SCQ de 2° grado en niños
> 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
Quemaduras eléctricas
Quemaduras y trauma concurrente
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc.
Pacientes psiquiátricos
Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras
 COMPLICACIONES

Entre las complicaciones probables de las quemaduras, exceptuando las lesiones ocasionadas por
acción directa del calor, se encuentran:

• las secuelas sistémicas (p. Ej., colapso circulatorio hipovolémico, infección)

•La alteración obstructiva y restrictiva. La lesión térmica del tracto respiratorio inferior
suele estar producida por la inhalación de vapor ó de gases calientes,

• La infección (causa de mortalidad)

• Lasarritmias cardíacas en pacientes quemados están producidas por hipovolemia,

hipoxia, acidosis o hiperpotasemia y directamente por la quemadura eléctrica

• La hipoalbuminemia e hipocalcemia
 BACTERIAS COMUNES EN
QUEMADURAS
Bacterias Comunes en Quemaduras
Flora Normal Estreptococo Biopsia y Cultivo de Piel
de la Piel Estafilococo
Flora Normal Proteus
Entérica E. coli
P. aeuruginosa
Nosocomiales
Serratia
Comunes
Klebisiella
Estreptococo A
Otras Bacterias
Providencia
Levaduras
Otros
Hongos
Microrganismos
Virus
SEPSIS POSTQUEMADURAS
Criterios de Sepsis en el Paciente Quemado
Infección de la herida más de 105 x gramo de tejido (más de 100,000
microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clínica e histológica de
invasión
Trombocitopenia (menos de 50,000)

Leucocitosis o Leucopenia (más de 20,000 o menos de 3,000 x mm)

Cambios electrolíticos inexplicables

Hipoxemia inexplicable

Hipo / Hiperglucemias

Íleo prolongado

Hiper / Hipotermia (> 39°C o < 36°C)

Hemocultivo positivo (descartar contaminación de la muestra)

Infección documentada (Pulmón, por catéter, por sonda vesical etc.)

Alteración del estatus mental

Fallo Renal Progresivo o Disfunción pulmonar

Complicaciones del paciente
quemado
 Cardiovascular  Renal
 Choque hipovolemico  Insuficiencia renal
 I.A.M.  mioglobinúria
 Hipertensión  Gastrointestinal
 miocarditis  Úlcera de Curling
 Respiratorio  Disfunción hepática
 Lesión por inhalación  Colecistitis alitiásica
 Neumonía
 S.I.R.A.
 Edema pulmonar
Complicaciones del paciente
quemado
 Metabolismo y nutrición
 Carencia nutricional, catabolismo prolongado
 Endocrino
 Hemorragia suprarenal, desequilibrio insulina/glucágon
 Neurológico
 ““Encefalopatía por quemadura” intoxicación con monóxido de carbono
Complicaciones del paciente
quemado
 Músculo esquelético
 Perdida de extremidades
 tromboflebitis séptica
 Hematológico
 Anemia, trastornos de la coagulación
 Inmunológico
 Sepsis
CAUSAS DE MORTALIDAD
CAUSAS PORCENTAJE

Fallo
Multiorgánico 21.1

Sepsis 17

Arritmias
14
Cardíacas

Neumonía
Nosocomial 10.2

Insuficiencia
Renal 8.3

Otras 24.2
REFERENCIAS:
❑ Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Ch. Brunicardi. 10a ed. Editorial
McGraw-Hill. 2018.
❑ Sábiston TRATADO DE PATOLOGIA QUIRÚRGICA. Fundamentos
Biológicos de la práctica moderna. Townsend C, et al, 20a Ed. Editorial
ELSEVIER. España. 2019.
❑ Washington MANUAL DE CIRUGÍA. GM Doherty. 7ma ed. Editorial
Marban S.L. 2018
❑ http://www.uptodate.com/contents/table-of-contents/general-surgery