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28.

DIABETES DURANTE EL
EMBARAZO
TEMAS A TRATAR

•   Fisiología y fisiopatología del metabolismo glucídico en el embarazo


•   Definición, epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico, manejo inicial, criterios de derivación y
complicaciones materno-fetales de insulinorresistencia, diabetes pregestacional y gestacional

DEFINICIÓN

Diabetes Pregestacional (DPG)


Mujer con diabetes tipo 1 o 2 que se Diabetes Gestacional (DG)
embaraza, o que cumple con los
criterios de diagnóstico de diabetes de Se refiere a cualquier grado de intolerancia
la OMS durante el primer trimestre del a la glucosa que se manifiesta o se detecta
embarazo: durante el embarazo.

- Síntomas clásicos de diabetes - Glicemia en ayunas entre 100 y 125


(polidipsia, poliuria, polifagia y mg/dL en 2 días diferentes y/o
baja de peso) y una glicemia en
cualquier momento del día
mayor o igual a 200 mg/dl, sin
- Glicemia a las 2 horas post carga
relación con el tiempo
mayor o igual a 140 mg/dL, en el
transcurrido desde la última
2do o 3er trimestre del embarazo.
comida. 

- Glicemia en ayunas en plasma
venoso mayor o igual a 126
mg/dl. Debe confirmarse con Corresponde a la intolerancia a la glucosa
una segunda glicemia mayor o que se inicia o es reconocida por primera
igual a 126 mg/dl en un día vez durante el embarazo. (PUC 2014)
diferente. (Ayuno se define
como un período sin ingesta
calórica de por lo menos ocho
horas). 

- Glicemia mayor o igual a 200
mg/dl dos horas después de una
carga de 75 g de glucosa
durante una PTGO. 


**Guía Perinatal 2015

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EPIDEMIOLOGÍA

Con el aumento de la obesidad y el hábito sedentario, la prevalencia de diabetes entre las


mujeres en edad reproductiva está aumentando a nivel global.

La prevalencia de la DG está en directa proporción con la prevalencia de la DM tipo 2 en


una determinada población.

5.1% del total de mujeres que ingresaron a control prenatal el 2012 tenía diabetes.

Datos procedentes de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2003, indican que la


prevalencia del auto reporte de diabetes en el embarazo en mujeres entre 25-44 años fue
de 1,2%. No existe un dato actualizado ya que este antecedente no fue incluido en la ENS
2009-10. El 1,3% de los egresos hospitalarios por Embarazo, Parto y Puerperio (CIE-10 O24), el
año 2010, tenían el antecedente de diabetes, lo que es una aproximación a la magnitud
del problema considerando que en Chile la atención institucional alcanza 99,8%; de este
total, 68,8% fueron clasificados como DG. La calidad de los registros no permite conocer la
proporción de mujeres con DM tipo 1 y 2.

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL METABOLISMO GLUCÍDICO EN EL


EMBARAZO

Primer Trimestre: Durante el primer trimestre existe aumento en la secreción de insulina,


producto de una hiperplasia de las células β del páncreas; esta hiperplasia es inducida por
los altos niveles de progesterona y estrógenos. El aumento en los niveles de insulina
determina un aumento en la acción periférica de la insulina, incrementando la utilización
de glucosa. Por esto, los niveles de glicemia son bajos en el primer trimestre (70-80 mg/dL),
siendo un 20% menos que en la etapa pre-gestacional.

Segundo y Tercer Trimestre: el segundo trimestre de embarazo, fisiopatológicamente


corresponde al periodo de mayor riesgo para desarrollar DMG. Existe un aumento de la
demanda fetal por nutrientes y se requiere movilización de los depósitos de glucosa. Por la
secreción de hormonas placentarias (lactógeno placentario, prolactina y cortisol) se
produce un aumento en la resistencia periférica a la insulina; este fenómeno es máximo
entre las 26 y 30 semanas de gestación. Producto del balance en estos cambios fisiológicos,
durante el final del segundo trimestre del embarazo, aumenta la glicemia post-prandial,
esencialmente producto del aumento en la insulinorresistencia. En una paciente sana, esta
insulinorresistencia aumentada provocará un incremento en los niveles de insulina, lo que
permitirá́ sobrellevar la mayor exigencia metabólica sin problemas. En cambio, en una
paciente predispuesta (obesidad, dislipidemia, insulinorresistencia previa no diagnosticada,
etc.) la resistencia a insulina no podrá́ ser compensada adecuadamente; desarrollándose
la diabetes gestacional.

Debido a que la glucosa atraviesa la placenta a través de difusión facilitada, la


hiperglicemia materna también produce hiperglicemia fetal. A su vez, los niveles elevados
de glicemia fetal estimulan la secreción exagerada de insulina fetal, la que se ha asociado
a la fisiopatología de las alteraciones metabólicas de la DG sobre el feto.

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Es importante decir que la insulina materna no es capaz de traspasar la barrera hemato-
placentaria; de modo que el feto debe producir su propia insulina en respuesta a los
cambios en su glicemia; la insulina es la principal hormona anabólica fetal.

**(tomado Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2014)

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIABETES GESTACIONAL

-   Antecedente de DG en un embarazo anterior


-   Antecedentes de DM en familiares de 1er grado
-   Mujeres con IMC>o= 27 al comienzo del embarazo
-   Antecedentes de macrosomía fetal
-   Síndrome de ovario poliquístico
-   Crecimiento fetal cercano o mayor al percentil 90 o menor o cercano al percentil
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-   Glucosuria positiva

*Guía Perinatal 2015

SCREENING Y DIAGNÓSTICO

1.   Tamizaje universal, con un examen de glicemia en ayunas, a toda mujer embarazada


en el primer control prenatal. (I trimestre) Esto tiene 4 posibles resultados:

PTGO a las 24-


<100 mg/dL 28 semanas •   La segunda toma debe
realizarse en un plazo máximo de 7
días, período durante el cual la
mujer debe continuar con su
100-125 mg/dL Diagnóstico de
Diabetes alimentación normal, sin
(en 2 tomas) Gestacional
restricciones.

≥126 mg/dL Diabetes


(en 2 tomas) pregestacional

Diabetes
≥200+síntomas pregestacional

2.   Realizar PTGO a las 24-28 semanas (II trimestre) a toda mujer con una glicemia normal
en el I trimestre. 2 Posibles resultados:

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<100 mg/dL en sin factores con factores PTGO está
ayunas y/o de riesgo de riesgo
contraindicada en las
<140mg/dL 2 hrs •se descarta •se repite PTGO a
mujeres con
postcarga diabetes las 30-33 sem
antecedente de
cirugía bariátrica.
≥ 100 en ayunas Diagnóstico
En estos casos y en
y/o ≥140 mg/dL 2 de Diabetes
aquellas mujeres que
hrs postcarga Gestacional
no toleran la carga de
glucosa (ej. presenta
vómitos) y no es posible
realizar la PTGO, se
3.   Repetir PTGO a las 30-33 semanas (III trimestre) a toda mujer con debe hacer un
monitoreo de la
factores de riesgo de DG (polihidroamnios, macrosomía fetal y glicemia durante 24
aumento de peso mayor a 2 DS) y con glicemias normales en PTGO horas, con glicemias
capilares, antes de las
del II trimestre. 2 posibles resultados:
comidas y post-
prandiales. La
comprobación de
<100 mg/dL en valores por encima de
ayunas y/o Se descarta las metas de
<140mg/dL 2 hrs diabetes normalidad durante el
postcarga embarazo permiten
hacer el diagnóstico 


≥100 en ayunas Diagnóstico


y/o ≥140 mg/dL de Diabetes
2 hrs postcarga Gestacional

El diagnóstico de DM durante el I trimestre del embarazo se basa en los mismos criterios que
se utilizan en la población general.

Importante: TODA DIABETES DIAGNOSTICADA DURANTE EL I TRIMESTRE DEL EMBARAZO SE


CONSIDERA DPG.

El diagnóstico de DG se realiza en toda mujer con una glicemia en ayunas entre 100 y
125 mg/dL y/o una glicemia > o = 140 mg/dL a las 2 horas post carga de glucosa oral,
en cualquier momento del embarazo. (evidencia nivel 4)

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COMPLICACIONES

DIABETES PREGESTACIONAL:

La hiperglicemia al momento de la concepción aumenta el riesgo de malformaciones


fetales durante el I trimestre del embarazo, especialmente : cardíacas (CIV, miocardiopatía
hipertrófica, tetralogía de Fallot, y trasposición de grandes vasos) , neurológicas (defectos
de cierre como espina bífida, exencefalia, holoprosencefalia, y defectos de los arcos
branquiales)(hay una muy poco frecuente pero considerada “patognomónica de DPG, el
Sd de regresión caudal, que es ausencia de hueso sacro y extremidades inferiores poco
desarrolladas), urogenitales (duplicación ureteral, agenesia renal e hidronefrosis), músculo-
esqueléticas, digestivas, oro faciales, y de otros sistemas. (en orden decreciente de
frecuencia) (Guía Perinatal). Este riesgo aumenta en relación al nivel de HbA1c
periconcepcional, llegando incluso a una tasa de 50% de malformaciones congénitas
cuando el nivel de HbA1c es mayor de 10%. (evidencia nivel 1)

Un mal control metabólico en mujeres con DPG se asocia a una mayor incidencia de
hipertensión (40-50%). (más frecuencia de preeclampsia en diabetes tipo 1; más frecuencia
de HTAcr en DM2).

Si se asocia DPG a sobrepeso u obesidad, las complicaciones más frecuentes son: mayor
tasa de cesárea, infección/dehiscencia de la herida operatoria, sangrado excesivo,
tromboflebitis venosa profunda y endometritis posparto.

Existe mayor riesgo de macrosomía fetal, polihidroamnios, traumatismo obstétrico, distrés


respiratorio (la hiperglicemia y la hiperinsulinemia retardan maduración pulmonar)

El embarazo es un factor de riesgo para la progresión de la retinopatía diabética (RD). (El


aumento del riesgo podría deberse al mal control metabólico inicial, y a la corrección
rápida del control metabólico inicial en el embarazo, no siendo esto una contraindicación
para el control glicémico)à se recomienda examen oftalmológico previo a la concepción
en mujeres con DPG; en embarazadas durante el I trimestre, y control con oftalmólogo
según corresponda.

La nefropatía diabética (definida como la albuminuria persistente >300 mg/día en las


primeras 20 semanas de embarazo, en ausencia de infección urinaria), es un potente factor
de riesgo de RCIU, PE asociada, parto prematuro y mortinato.

La nefropatía incipiente (definida como albuminuria persistente entre 30-300 mg/día), se


asocia a RN PEG, parto prematuro y PE.

Por lo anterior, en toda mujer con DPG y que se embaraza se debe realizar exámenes como
creatinina plasmática, y la razón albúmina/creatinina en una muestra matinal de orina,
antes de las 20 semanas, cada 2 semanas hasta las 28; semanalmente hasta las 36, para
detectar la nefropatía diabética.

La muerte fetal in útero, tanto en la mujer con DM tipo 1 como en la DM tipo 2 ocurre en el
tercer trimestre y se relaciona con insuficiencia placentaria precoz.

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DIABETES GESTACIONAL

La DG además de producir complicaciones durante el embarazo, determina un riesgo de


progresión a DM2.

LA PRINCIPAL COMPLICACIÓN ES LA MACROSOMÍA (peso fetal >4 o >4,5 kg dependiendo


del estudio) Y LOS TRAUMATISMOS DEL PARTO.

Existe mayor riesgo de retención de hombros, fractura de clavícula y húmero, y de parálisis


o paresia del plexo braquial.

MANEJO INICIAL

DIABETES PREGESTACIONAL (DPG)

El tratamiento médico se basa en el monitoreo frecuente de los niveles de glicemia (que


de acuerdo al estudio DCCT recomienda glicemia capilar 4 veces al día, en ayunas, pre y
postprandiales) con ajustes en la dieta y el tratamiento con insulina para lograr
normoglicemia.

En Chile el consenso es mantener niveles


de glicemia:

A pesar de lo anterior, se ha visto que un


control muy estricto de la glicemia
puede afectar el crecimiento fetal y se
debe evitar.

Se sugiere realizar al menos un examen


de HbA1c en cada trimestre e
idealmente cada 6 semanas.

Requerimientos de insulina durante el embarazo:

Idealmente se debe iniciar tratamiento con insulina antes de la concepción en DM2, aun
en la mujer con buen control metabólico con antidiabéticos orales, para optimizar el control
glicémico durante el I trimestre, período crítico en que ocurre la organogénesis. Aquellas
mujeres que se embarazan mientras están en tratamiento con metformina debe continuar
con el tratamiento hasta la evaluación por especialista.

Los requerimientos de insulina de las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 durante el I trimestre
son similares a los previos al embarazo, pero aumentan en la segunda mitad, especialmente
en diabetes tipo 2. Suelen estabilizarse después de la semana 35.

Es importante recordar la mayor inestabilidad metabólica de las mujeres con DM tipo 1


comparado con las con DM tipo 2, particularmente la tendencia de las con DM tipo 1 a
sufrir hipoglicemias de madrugada (≈3:00 AM), seguidas de hiperglicemia de rebote a las
7:00 AM. En ellas, además ocurren aumentos post-prandiales más acentuados.

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Si bien la dosis total de insulina en la mujer con DM tipo 2 es generalmente mayor que en la
mujer con DM tipo 1, debido a la obesidad e insulino-resistencia propia de este tipo de
diabetes, son habitualmente más estables y es posible obtener el control con esquemas de
insulina menos complejos.

DIABETES GESTACIONAL (DG)

El manejo de la DG se basa en medidas nutricionales asociado a monitoreo de glicemias


capilares, y cuando sea necesario, con medicamentos.

TRATAMIENTO MÉDICO NUTRICIONAL

Ha demostrado capacidad para disminuir la hemoglobina glicosilada hasta en 2.6%.

Debe ser realizado por profesionales capacitados en diabetes.

Con excepción de una discreta reducción en la proporción de carbohidratos, la


composición del resto de la dieta debe estar de acuerdo a las recomendaciones para
alimentación saludable durante el embarazo para mujeres sin diabetes.

Se recomienda que el 40 a 55% de las calorías diarias sean provenientes de los


carbohidratos, con un consumo mínimo de 160 a 175 g/día para evitar la cetosis. (Guía
diabetes en el embarazo, Minsal). Se recomienda consumir entre 1,1 a 1,5 g/k/día de
proteínas, y 20 g de fibra al día.

El gasto calórico en reposo depende del estado nutricional, siendo de 20.7 calorías/kg/día
en IMC normal, 19.8 calorías/kg/día en IMC sobrepeso, y 18.3 calorías/kg/día en obesidad.

MONITOREO DE LAS GLICEMIAS CAPILARES

Dependerá del resultado de la glicemia que hizo el diagnóstico:

≥100 mg/dL (2
glicemias en 1 control diario alternando ayunas y post-prandial
ayunas)

Glicemia basal
mínimo 1 medición al día postprandial, alternando
normal+ 2 horas
post desayuno, almuerzo, once y cena, por 4 días
postcarga
(se deben evaluar las 4 comidas).
alterado

PTGO alterada
mínimo 2 controles diarios: ayunas y postprandial,
en ayunas y 2
alternando horario.
horas postcarga

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El monitoreo debe mantenerse durante todo el período de manejo nutricional, y permite
saber si es necesario instaurar uso de insulina.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La insulina está indicada cuando no se alcanzan los objetivos metabólicos en el plazo


de dos semanas con tratamiento médico nutricional.

La ALAD 2014 recomienda inicio del tratamiento con insulina si 20% o más de los controles
durante un período de 2 semanas exceden las metas. Otra forma es si 2 valores de glicemia
de un mismo momento de control (pre o post-prandial) exceden las metas.

Se recomienda el uso de insulina NPH durante el embarazo, debido a que está demostrada
su seguridad y efectividad durante el embarazo. No se recomienda el uso rutinario de
análogos de insulina (detemir) en lugar de NPH, ya que no hay datos contundentes para su
uso rutinario.

Requerimientos de insulina durante el embarazo:

Se recomienda comenzar con 0.1 a 0.2 U/k/día para insulina NPH y el esquema inicial
dependerá del perfil del control:

Sólo alterado en
ayunas, >100 NPH nocturna (0,1 U/k/día)
mg/dL

Sólo alterado
insulina rápida pre desayuno (2U media hr antes si
después del
desayuo glicemia 140-179 mg/dL y 4U si >180 mg/dL)

Normal pre y post


desayuno, pero
alterado post NPH matinal (0,15 U/k/día antes del desayuno)
almuerzo, post
onces y pre cena

Según el perfil metabólico de la mujer, puede ser necesario utilizar múltiples dosis de insulina,
lo que debe ser ajustado por un especialista.

En casos excepcionales, en mujeres con horarios de comida impredecibles, el especialista


podrá indicar detemir, o lispro, o aspártica.

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El inicio del tratamiento con insulina se realiza en forma ambulatoria cuando las condiciones
sociales y culturales lo permiten, o con una hospitalización breve, de 24 horas, cuyo fin es
reducir la ansiedad de la mujer y educar en la técnica de colocación de la insulina y el
autocontrol.

CONTROL GLICÉMICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Se debe mantener un control óptimo de la glicemia durante el trabajo de parto para evitar
la hiperglicemia materna, que aumenta el riesgo fetal de acidosis e hipoglicemia neonatal.

La fase latente del trabajo de parto causa cambios mínimos en las necesidades
metabólicas de la mujer, a diferencia del trabajo de parto en fase activa, que puede
homologarse a ejercicio intenso, con aumento en el gasto energético y disminución de los
requerimientos de insulina.

No existe un protocolo único para el manejo de la diabetes durante el parto, ni tampoco


evidencia contundente. Lo que sí está establecido es que se debe evitar alcanzar glicemias
sobre 180 mg/dL, lo que se asocia con hipoglicemia neonatal.

(DM1 y DM2) Los cambios rápidos en los requerimientos de glucosa e insulina durante el
trabajo de parto hacen mandatorio mediciones frecuentes de glicemia capilar, cada dos
a cuatro horas durante la fase latente, y cada una a dos horas durante la fase activa, y
cada hora durante la infusión de insulina.

Las mujeres con DG, tanto las que logran buen control metabólico solo con medidas
médico nutricionales, como las que requirieron insulina durante la gestación,
excepcionalmente van a requerir insulina durante el trabajo de parto. Por esta razón,
bastaría medir la glicemia capilar al momento de la hospitalización y cada cuatro a seis
horas.

TRATAMIENTO MÉDICO DEL PARTO

Durante el trabajo de parto activo, espontáneo o inducido, se administra solución


glucosada al 5% más electrolitos, a 125 ml/hora. Si la inducción es programada, se suspende
la dosis habitual de insulina y se
efectúan controles de glicemia al
inicio y cada 1-2 horas.
Simultáneamente se comienza una
infusión endovenosa continua (con
infusor o microgoteo pediátrico) con
insulina, 1 a 3 U/hora, dependiendo de
la glicemia inicial y de la dosis de
insulina del día previo; las glicemias
deben mantenerse entre 90-120 mg/dl,
ajustando la velocidad de la infusión.

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EN CESÁREA

En caso de cesárea electiva , ésta debe ser programada a primera hora de la mañana, y
usarse la dosis habitual de NPH nocturna. Se debe suspender la dosis matinal de insulina y
dejar a la mujer con régimen cero.

Postoperatoria, se administra solución glucosada al 5% para evitar cetosis.

En cesárea de urgencia, se inicia la intervención bajo solución glucosada y sólo se indica


insulina si la glicemia es >120 mg/dL.

EN INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

Se procede similar a cesárea electiva, con la dosis nocturna de NPH, pero en la mañana
de la inducción, se reduce la dosis de insulina en 50% y se solicita a la mujer que ingiera un
desayuno liviano.

CONTROL GLICÉMICO EN EL PUERPERIO

Los niveles de glicemia en las mujeres con DPG deben ser controlados, ya que los
requerimientos de insulina bajan en forma muy importante. Pasadas las 48 hrs posparto, los
requerimientos posteriores de insulina son iguales o inferiores a los existentes antes del
embarazo.

En puerperio de parto vaginal, se indica régimen blando liviano con 150 g de hidratos de
carbono. (controlar glicemias preprandiales y reiniciar la terapia con 25-50% de la dosis
insulina preparto, y luego de acuerdo a controles glicémicos)

En puerperio de cesárea, puede ser necesaria insulina aunque la mujer esté consumiendo
pocas calorías. Con una meta de glicemia entre 140-160 mg/dL durante las primeras 24-48
horas.

Las mujeres con DG con glicemias capilares <126 mg/dL posparto, deben ser aconsejadas
a continuar con su régimen alimenticio, realizar actividad física y mantener un peso
saludable para prevenir una diabetes en el futuro. Deben hacerse una PTGO a las 6 u 8
semanas posparto para definir su estatus glicémico. No está indicado se realicen
automonitoreo de la glicemia después del alta hospitalaria.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

La paciente embarazada con diagnóstico de DPG , y la embarazada a la que se


diagnostique con DG, deben ser derivadas inmediatamente al nivel secundario de
atención.

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RESOLUCIÓN DEL PARTO

Tomado de la Guía Perinatal 2015.

Diabetes
con buen control metabólico, interrupción a la semana 39.
gestacional

- la guía NICE recomienda interrumpir a la semana 38 (en ausencia de


evidencia, sin una preferencia entre parto vaginal o cesárea. (guía
Diabetes Perinatal 2015)
pregestacional
- inducción o cesárea electiva al término de la semana 38 (Guía
Diabetes en el embarazo)

**El Manual de la PUC entrega momentos muy distintos de interrupción.

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES NEONATALES

La Guía Perinatal 2015 y la Guía de Diabetes en el Embarazo Minsal , recomiendan:

-   Medir en forma rutinaria la glicemia a todo recién nacido hijo de madre diabética
(HMD) a las 2 horas del nacimiento.
-   Medir en forma rutinaria la glicemia a todo recién nacido hijo de madre diabética
en tratamiento con insulina y fenotipo de HMD o un RN sintomático a la hora de
vida.
-   El HMD debe ser alimentado lo antes posible después del nacimiento, idealmente a
los 30 minutos de vida, con leche materna, y mantener una frecuencia cada 2-4
horas, hasta que la glicemia preprandial se mantenga en niveles sobre los 45 mg/dL.

REFERENCIAS

-   Guía Perinatal 2015 (todo el manejo fue tomada de esta guía)


-   Guía Diabetes en el Embarazo Minsal
-   Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2014

Apunte realizado por Emily Osse

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