ATLS (Manejo Inicial del paciente politraumatizado)

HISTORIA

 1976 Accidente Avioneta en Nebraska.

 1978 Se inicia El ATLS. ( Advance Trauma Life Support.),lo hacen los médicos
 El PLS en curso básico, lo hace cualquiera
 Lo debe hacer los médicos generales que deben manejar maniobras:
intubación,poner tubo de torax,traqueotomía,venotomia.

Distribución Trimodal de la Muerte

Primera Etapa:

 Ocurre en los primeros segundos, no se puede hacer nada.

 Causados por lesiones masivas, cerebrales, del tronco,
cardiacas y grandes vasos.
 Solo la prevención disminuye el No. De muertes.
Segunda Etapa:
 El medico es el principal involucrado, toma acciones para que el px no se
muera.
 Ocurre entre los primeros minutos y algunas horas después del trauma,para
estabilizar al px.
 Causa como hematomas, TEC, Trauma abdominales,hemotorax,neumotórax.
 La primera hora debe caracterizarse por ser la” hora de oro”
Tercera Etapa:

 Px que se estabilizo entro a sala y de repente se infectó hizo falla renal,

cardiaca se murió en los primeros días o semana.
 Sobreviene varios días o semanas después del traumatismo.
 Secundaria a sepsis, falla multiorgánica.

Manejo Inicial del Paciente Politraumatizado

 Va a depender primero de clasificar al px
 Diferenciar las terminología:
 Politraumatizado:varias lesiones,y una de ellas hace repercucion
hemodinámica y puede morir si no se realiza las medidas adecuadas
 Policontuso:Presenta lesiones pero no repercute en la vida
 Polifracturado: px con multiples fracturas

Introducción:

 El tto inicial requiere la evaluación rápido de lesiones y establecer el tto que

salve su vida.
 Es importante establecer un abordaje
sistemático, fácil de revisar y aplicar.

Dra.Rojas Mj
 Evaluación Inicial
1) Preparación
2) TRIAGE
3) Revisión Primaria ( A,B,C,D,E )
4) Reanimación
5) Auxiliares de la Revisión Primaria
6) Revisión Secundaria ( de Cabeza a Pie)
7) Auxiliares de la Revisión Secundaria
8) Reevaluación y Monitoreo
9) Cuidados Definitivos.
10) Traslado de pacientes

1. PREPARACION: 2 escenarios
Pre Hospitalaria:

 Área segura: delimitar poniendo conos, sirena de ambulancia.

 En la ambulancia,contactos importantes (Mama,papa,heman@s)
 Notificar al centro de traslado, llamamos al centro para coordinar y que se
preparen.
 Trasladar al lugar más cercano y apropiado (Hospitales de 3er nivel
certificados)
 Mantener V.A, control de Hemorragia y la inmovilización con collar cervical.
 Importante protección personal médico (gafas,guantes,delantales,barbijos)
Hospitalario:

 Área Especifica
 Equipo adecuado
 Soluciones Tibias
 Equipos de Monitorización
 Personal de Rx y Lab
 Cuando el px llegue el equipo de trauma está listo para monitorizar, enfermera
pone electrodo,vías,sondas.
2. TRIAGE: Es la selección y clasificación de pacientes basados en sus necesidades
y recursos disponibles.
Múltiples lesionados.- Cuando el No. De pacientes y su gravedad NO sobrepasa la
capacidad del hospital, se atiende a los con problemas más graves que ponen en
riesgo la vida.
Accidente Masivo o Desastres: Cuando el No. De pacientes y su gravedad
SOBREPASAN la capacidad del hospital, se atiende a los que tienen mayor
potencialidad de vida.
 Porque se acaban los recursos necesarios ni el tiempo.
 Ver la capacidad que tenemos para actuar

3. REVISION PRIMARIA (A,B,C,D,E):

 De manera rápida
 La esencial es la siguiente secuencia. A,B,C,D,E. (Evaluación)
 Durante la Revisión Primaria se identifican las situaciones que amenazan la
vida y simultáneamente se inicia tto. (Hago dx y resuelvo)

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  Casos especiales, son los niños, mujeres embarazadas, ancianos(fragilidad
osea,marcapasos)

A. Vía aérea y control de columna cervical:

A Vía aérea Permeable si el px habla

 La evaluación consiste, hablarle y si no lo hace se buscar cuerpo

extraño(lengua,dientes,dentadura postiza,bolo de coca)
 Realizar maniobras para permeabilizar la V.A:
- Elevación Mentón
- Levantamiento Mandibular

Mientras se evalúa y maneja la Vía aérea del paciente se debe tener gran precaución
de evitar movimientos excesivos de la col. Cervical.
 Control de la columna cervical: las lesiones que son parciales pueden
hacerse complejas si no hay un buen control de la columna cervical. Si hay
lesión por la mitad y se hace mal movimiento queda cuadripléjico.
Evitar Hiperextender o Hiperflexionar el cuello, la protección de la columna y la médula
es un principio importante del tratamiento.

B. Respiración y Ventilación:
 Veo, si expande el tórax
 Escucho
 Siento el aire
 La permeabilidad no asegura que haya una buena ventilación.
 Se debe examinar, pulmones, pared torácica, diafragma.
Inspecciona: neumotórax
Auscultación: no hay ruidos por que no está ventilando
Percusión: mate, sangre
Palpación: obstrucción respiratoria
Las lesiones que alteran la respiración:
- Neumotórax simple: Cuando hay un orificio que perfora la pleura, hace que el
aire de afuera entre y colapse el pulmón,le ponemos un tubo con sello de agua.
- A tensión (mata más rápido por fractura de costilla y pleura no sale el aire al
exterior, más presión y hace colapso respiratorio,vascular) lo transformamos
a simple con branula para que salga el aire.
 I:Abombado
 P:disminución de la expansión pulmonar
 P:Timpanico
 A:Ruidos abolidos

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 - Hemotorax masivo: se velan los senos costodiafragmaticos,por 200 a 250ml
 I:Normal
 P:murmullo vesicular abolido en bases
 P:matidez abajo
 A:Ruidos abolidos
- Contusión pulmonar
- Fractura costal.

C. Circulación y Control de Hemorragia:

a) Volumen sanguíneo: GC 5 litros
 Nivel de conciencia
 Color de la Piel (pálido)
 Pulso.(arriba por encrucijada de la muerte la FC se cae y el Pulso se sube)

b) Hemorragia:
 Presión directa (envolverlo)
 férulas neumáticas (se lo infla para comprimir y que no sangre)
 cuidado ¡¡¡ abdomen, tórax, pelvis!!! (amarramos a pelvis para estabilizar
fractura, porque estas zonas coleccionan litros de sangre)

D. Déficit Neurológico:
 Se debe establecer el Nivel de Conciencia
 Establecer el tamaño y reacción pupilar(anisocorica,isocorica)
 Signos de Lateralización (decorticarían, descerebración)
 Grado de lesión Medular.
 SE UTILIZA LA ESCALA DE GLASGOW.

 TEC LEVE: 14-15

 TEC MODERADO: 13 -9
 TEC LEVE: de 8 a 3

 Anisocoria: herniación por

edema cerebral
 mioticas: medicamentos
 midriáticas:drogas

E. Exposición:
 El paciente debe ser desvestido totalmente.
 No olvidar cubrir para evitar la hipotermia (en px politraumatizado se
complica,>vasocontriccion)
 LO IMPORTANTE ES LA TEMPERATURA CORPORAL DEL PACIENTE Y NO
COMODIDAD DEL EQUIPO DE TRAUMA.

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4. REANIMACION:
A. Vía Aérea: debemos tener certeza que la VA este permeable

 Si el paciente esta consiente, cánula nasofaríngea

 Si el paciente esta inconsciente y no tiene reflejos nauseosos, cánula
orofaringea( cuando px se duerme) y nasofaríngea( inconsciente, si no hay
nauseas)
 Ante la duda sobre la capacidad del paciente para mantener su vía aérea, se
debe establecer vía aérea definitiva. INTUBAR

B. Respiración/Ventilación/Oxigenación:

 La mejor forma de ventilar y controlar la vía aérea es la intubación.

 Si el paciente no está intubado debe recibir oxigenación a través de mascarilla.
 si está respirando bien y tiene taquipnea se puede poner mascarilla.
C .Control de la Hemorragia:

 hemorragia interno o externa

 Mediante presión directa o interv. Quirúrgica
 Mínimo 2 vías venosas de gran calibre (14,16)
 Al momento de instalar los catéteres se obtienen la muestra de sangre.
 Se recomienda Sol. Cristaloides Ringer lactato,( 2 a 3 litros),infudimos y
medimos la respuesta de cómo está yendo
 NO OLVIDAR QUE LAS SOLUCIONES DEBEN SER CALENTADAS ( 39º C ) (
102.2º F)
 Si el paciente NO responde a las Soluciones cristaloides, se utilizará Sangre del
tipo específico. (cristaloides: Taquicárdico – hipotenso - oligurico
se utilizará Sangre del tipo específico.)
 SI NO SE ENCUENTRA EL TIPO ESPECIFICO SE UTILIZARÁ SANGRE DEL
TIPO O Rh NEGATIVO

5. AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA: pregunta de examen

Que estudios son esenciales y se puede hacer para que el px no se muera ese rato.

 Llega a sala de reanimación y la enfermera  Monitorización

electrocardiográfica
 Catéteres Urinarios y Gástricos
 Monitoreo de SV. ( FR, FC, PA, Sat.O2)
 Rx y Estudios Diagnósticos. ( cervical, toráx, pelvis)
 Laboratorios, Hematocrito, Hemoglogina, Grupo- Factor, Orina, Test Pack en
toda mujer sexualmente activa de los 18 a 40.

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 RX ESENCIALES

CERVICAL:

 Lateral
 deben verse las 7 vértebras cervicales
 se bajan los hombros para una buena RX
Pilares de DENIS:
- 1er pilar: desde el borde ant del cuerpo vertebral hasta la mitad
del cuerpo v
- 2do pilar:desde la mitad del cuerpo v hasta el borde post
- 3er pilar:borde post hasta apófisis transversa

 Compromiso de 1 pilar: tto con collar cervical o estabilización de la columna

 compromiso de 2 pilares: tto quirúrgico, placa y estabilizar.

TORAX:
- Buscamos fracturas costales
- neumotóraxpresencia de aire en la cavidad pleural,no se
ve broncograma
- hemotorax velamiento de los senos costodiafragmaticos

PELVIS:
- Ramas interpuvianas
- cabezas del fémur
- cuello quirúrgico del fémur
- acetábulo

Para ver si no hay unadesarticulacion

coxsofemoral,luxación,fractura del cuello de femur, o
desplazamiento de las ramas interpuvianas

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6. REVISION SECUNDARIA (DE CABEZA A PIES):
NO SE DEBE INICIAR LA REVISIÓN SECUNDARIA HASTA QUE LA PRIMARIA HAYA SIDO
TERMINADA. ( A,B,C,D,E). DX Y TTO

Esta revisión consiste en una revisión de cabeza a pies, historia completa y examen
físico de los SV.
Se utiliza en el interrogatorio:

 Historia del trauma (moto,auto,si manejaba,pasajero)

 A.M.P.L.I.A
- Antecedentes de alergia
- medicamentos que tome el px
- patología que tenga
- embarazo, libaciones y últimos alimentos, ambiente y eventos relacionados
con trauma)

Mecanismos del traumatismo y tipo de lesión a Sospechar

Desaceleración: las peores provocan arrancamiento, latigazo causa lesión cervical

Porque se mueren por bombas: cinética del trauma
7. AUXILIARES DE REVISION SECUNDARIA:
 RX adicionales
 Ecografías abdominal,urológica,urinaria
 TAC de cráneo y abdomen
 Cistografías
8. REEVALUACIÓN Y MONITOREO:
 El paciente debe ser reevaluado constantemente.
 Es importante en trauma, el alivio del dolor se utilizan vias EV
9. CUIDADOS DEFINITIVOS:
 El cuidado definitivo se realiza, una vez que el paciente esta
hemodinamicamente estable.

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  Se valora las condiciones del centro de trauma actual, o se refiere a un centro
de mayor complejidad.
10. TRASLADO DE PACIENTES:

 El traslado del paciente puede ser vía terreste o vía aérea por helicopteros,
tomando en cuenta los cuidados del caso.
 Mujeres embarazadas deben trasladarse De cubito lateral Izquierdo. Por q el
útero comprime la vena cava y hace q no llegue sangre al corazón y empieza
con taquicardia

Conclusiones
El paciente accidentado debe ser evaluado en forma rápida y completa.
El médico debe establecer prioridades para su manejo integral sin omitir
ningún paso.
Una historia adecuada incluye un relato completo del accidente y buen registro
de datos.

Dra.Rojas Mj
 CASOS CLINICOS
A la sala de Urgencias llega un Politraumatizado con múltiples costillas derechas
fracturadas que se presenta en coma medianamente reactivo con discreta anisocoria
pupilar, hipotensión arterial muy severa, grave compromiso respiratorio con murmullo
vesicular inaudible en hemitorax derecho y abdomen contracturado, a la palpación.
Indique, entre los siguientes, cual es el procedimiento asistencial MENOS
prioritario:
A. Radiografía de Tórax 2
B. Intubación Traqueal 1
C. Punción Lavado Peritoneal 4
D. TAC de Cráneo 5
E. Drenaje Pleural Derecho. 3
Caso 2
A la urgencia es traído un hombre de 80 años atropellado, respira adecuadamente y
no presenta sintomatología torácica ni heridas sangrantes, esta consiente orientado y
sus TAC de cráneo y abdomen son normales, Con Rx se diagnostica, Fractura con
minuta bilateral de tibia, Fx subtrocanterea de Fémur derecho y Fx de ramas
isquiopubianas izquierdas. Tras esta evaluación diagnostica, que se prolonga durante
2 horas, se inicia un cuadro de frialdad, sudoración, palidez, hipotensión, taquicardia.
La actitud MAS CORRECTA será:
A. Percusión inmediata de Cristaloides y expansores del plasma, seguido de
cirugía inmediata del fémur.
B. Inmovilización de Fracturas mediante férulas y tracciones.
C. Reposición de volemia y estabilización inmediata de las fracturas.
D. Laparotomía Exploradora, Valoración de Lesiones Urinarias y cirugías de
fracturas
E. Perfusión inmediata de cristaloides y expansores del plasma, y reposición con
concentrados de hematíes en cuanto se disponga de ellos.

Caso 3
Mujer de 40 años que sufre accidente de tránsito y en la sala de Urgencias es
diagnosticada de fracturas de 7ª, 8ª,9ª arcos costales izquierdos, neumotórax
izquierdo con desviación mediastinica, hemoperitoneo y fractura abierta de tibia
derecha. Señale el orden a seguir en el tratamiento de la Enferma:
 Tubo de drenaje torácico, laparotomía, tratamiento de la fractura.
 Laparotomía, tubo de drenaje de tórax, tratamiento de la fractura.
 Inmovilización de la extremidad afectada, tubo de drenaje torácico,
laparotomía.
 Ingreso a UCI para monitorización, gasometría arterial e intubación si procede.
 Intubación orotraqueal en urgencias y posterior laparotomía.

Caso 4

Dra.Rojas Mj
 Al servicio de urgencias traen un paciente politraumatizado inconsciente por un
accidente de tránsito, Su cara esta aplastada y su boca y nariz llenas de sangre.
Presenta obvia deformidad y crepitación de 2 extremidades y sangra pulsátil y
abundantemente por la cara medial de brazo.
EL orden de las primeras actuaciones debe ser:
A. Inmovilización de fracturas de extremidades, seguido de TAC cráneo y facial.
B. Diagnóstico de Lesiones intracraneales seguido de osteosíntesis de fracturas
de extremidades.
C. Control del sangrado arterial seguido de diagnóstico de lesiones intracraneales.
D. Control del sangrado arterial seguido de inmovilizaciones de las extremidades.
E. Asegurar vía aérea permeable seguido de control del sangrado arterial.

Caso 5
Cuál es la medida urgente prioritaria en el paciente con politraumatismo?.
A. Control de choque y la hemorragia
B. Valoración Neurológica
C. Establecer una vía aérea efectiva
D. Tratamiento del taponamiento cardiaco
E. Valoración de lesiones penetrantes de la pared abdominal.

Caso 6
Paciente politraumatizado que, tras ser debidamente valorado en el servicio de
urgencia, presenta las lesiones que a continuación se relacionan.
Señale cuál de ellas requiere asistencia prioritaria:
A. Neumotórax a tensión
B. Conmoción Cerebral
C. Perforación de Víscera hueca abdominal
D. Fractura abierta de fémur
E. Herida Incisa cortante en antebrazo derecho.

Caso #7
Una familia sufre un accidente al estrellar su avioneta en un manizal:

 1er paciente, sexo masculino, 50 años, algico, quejando mucho dolor de

abdomen, fractura expuesta de fémur y tibia con hemorragia importante.
 2do paciente sexo femenino, con disnea importante, tórax abombado,
múltiples escoriaciones en el tronco y quemadura 1er grado facial.
 3er paciente sexo masculino, 9 años, inconsciente, respiración superficial con
buena ventilación, herida cortante en cuero cabelludo.

Dra.Rojas Mj