Patología del Pulmón

TUMORES
 Tipos de tumores
• 90-95% carcinomas (broncogénicos)
• 5% carcinoides bronquiales
• 2-5% otras neoplasias (mesenquimales)
 CARCINOMAS
El cáncer de pulmón es el tumor maligno
mas frecuente en el mundo y es la causa
mas común de fallecimiento por cáncer.

Desde `92 al `98 la mortalidad disminuyó en los

hombres mientras que en las mujeres aumentó.
• superó al cáncer de mama en mortalidad.
La edad de aparición es entre los 40 y 70 años
• mayor incidencia entre 50 y 60 años.
 Etiología y Patogenia
• Se origina por acumulación gradual de
anomalías genéticas que transforman el
epitelio bronquial normal en neoplásico.
– El principal carcinógeno pulmonar que causa
el daño genético es el
HUMO DEL CIGARRILLO
• Pruebas estadísticas:
– 87% de los carcinomas aparecen en
fumadores.
– Comparados con no fumadores, los fumadores
tiene un riesgo 10 veces mayor de cáncer de
pulmón, y de 60 veces en los grandes
fumadores (mas de 40 cigarrillos/día).
– El dejar de fumar por 10 años disminuye el
riesgo, pero no hasta los niveles de los no
fumadores.
 Tabaquismo
– Se relaciona el consumo de cigarrillos con
carcinomas de la boca, faringe, laringe,
esófago, páncreas, cérvix, riñón y vejiga.
– El humo de “segunda mano” por
contaminación del ambiente (fumadores
pasivos) provoca 3.000 muertes/año por
cáncer de pulmón.
– El fumar puros y tabaco en pipa también
aumenta el riesgo.
 Tabaquismo
• Pruebas clínicas:
– Se obtiene de los cambios histológicos en el
epitelio el tracto respiratorio de los fumadores
habituales
• Cambios que comienzan en la metaplasia
escamosa y progresan con displasia, carcinoma in
situ y carcinoma invasor.
 Tabaquismo
• Pruebas experimentales:
– Se detectaron mas de 1.200 sustancias en el
humo del cigarrillo, muchas de las cuales son
carcinógenos potenciales:
• Iniciadores: hidrocarburos poli cíclicos aromáticos.
• Promotores: derivados del fenol.
– Se encontraron elementos radioactivos
(carbono 14) y otros contaminantes (arsénico,
níquel).
 PELIGROS INDUSTRIALES
• Ciertas exposiciones industriales
aumentan el riesgo de cáncer de pulmón:
– Radiación ionizante
– Uranio
– Amianto: asbesto
 GENÉTICA MOLECULAR
• Los carcinógenos citados actúan mediante
inducción de alteraciones genéticas en las
células pulmonares que se acumulan.
• Los oncogenes dominantes que participan
en el Ca de pulmón son:
– c-MYC
– K-RAS
– EGFR
– HER-2 neu
 Genética molecular
• Los genes supresores delecionados son:
– p53
– RB
– p16
– Múltiples loci en el cromosoma 3p.
• El agrupamiento familiar ocasional ha sugerido
una predisposición genética
– se han identificado polimorfismo en el gen de la
citocromo P450 CYP1A1: mayor capacidad para
metabolizar procarcinógenos del humo del cigarrillo.
 LESIONES PRECURSORAS
1. Displasia escamosa y carcinoma in situ
2. Hiperplasia adenomatosa atípica
3. Hiperplasia de las células
neuroendócrinas pulmonar.
 CLASIFICACIÓN
De la OMS, la mas reciente:
• Carcinoma escamoso
• Carcinoma de células pequeñas
• Adenocarcinoma
• Carcinoma de células grandes
• Carcinoma adenoescamoso
• Carc con elementos pleomórficos (sarcomatoides)
• Tumor carcinoide
• Carcinomas de tipo glándula salival
• Carcinoma inclasificable
 Clasificación
• Las proporciones relativas de las categorías
principales son:
– Carcinoma escamoso: 25-40%
– Adenocarcinoma: 25-40%
– Carcinoma de células pequeñas: 20-25%
– Carcinoma de células grandes: 10-15%
• La incidencia del adenoca ha aumentado de
manera significativa en los últimos años, es la
forma más común de carc en las mujeres.
• Pueden existir mezcla de patrones histológicos
en el mismo tumor.
 Clasificación
Para uso clínico, los tipo de carcinomas se
pueden agrupar en:
• Carcinomas de células pequeñas: mayor
tendencia a la producción de mts y respuesta
inicial alta a la quimioterapia
• Carcinomas de células no pequeñas:
menor tendencia a mts y menor respuesta a la
quimioterapia
 MORFOLOGIA
• Nacen la mayoría de
las veces del hilio
pulmonar.
• En bronquios de 1er,
2do, o 3er orden.
 Morfología
• Algunos se originan en
la periferia del pulmón.
Por lo general son
adenocarcinomas,
(incluyendo
bronquioloalveolar) y
nacen de las células de
los tabiques alveolares
o bronquiolos
terminales.
Carcinoma escamoso “in situ”
• El carcinoma escamoso
“in situ” puede seguir
creciendo en la luz
bronquial o puede
penetrar la pared del
bronquio para infiltrar el
tejido peribronquial.
Carcinoma escamoso invasor
 Carcinoma infiltrante
• El tumor cuando infiltra
puede comprometer a el
tejido pulmonar, al
mediastino y la carina.
• Macroscópicamente son
tumores firmes y duros
de color blanco
grisáceos. Pueden tener
áreas de hemorragia y
necrosis, estas áreas se
cavitan.
 Extensión del carcinoma invasor
• Se extiende a la superficie pleural y del
pericardio.
• En la mayoría de los casos se disemina a
ganglios bronquiales, traqueales y
mediastínicos.
• La diseminación a distancia ocurre por
vías linfática y hematógena:
suprarrenales, hígado, encéfalo y hueso.
 CARCINOMA ESCAMOSO
• Mas frecuente en
hombres
• Estrecha relación con
tabaco
• Los bien
diferenciados
muestran puentes
intercelulares y
presencia de perlas
de queratina
Carcinoma escamoso
• Los carcinomas
escamosos poco
diferenciados no
muestran perlas
córneas y presentan
mayor actividad
mitótica, necrosis y
hemorragia.
 ADENOCARCINOMA
• Tumor con
diferenciación
glandular o
producción de mucina
por células tumorales.
• Tienen patrón de
crecimiento: acinar,
papilar:
bronquioloalveolar y
sólido.
 CARCINOMA
BRONQUIOLOALVEOLAR
• En regiones
bronquioloalveolares
terminales.
• Se presenta como
uno o varios nódulos
que confluyen
provocando
consolidación difusa.
 Carcinoma bronquioloalveolar
• La característica es su crecimiento a lo
largo de las estructuras preexistentes sin
destrucción de la arquitectura alveolar.
• Existen 2 tipos:
– Mucinosos
– No mucinosos
• Procede de la hiperplasia adenomatosa
atípica
No mucinoso Mucinoso
 CARCINOMA DE CÉLULAS
PEQUEÑAS
• Tumor altamente maligno.
• Las células son pequeñas con escaso
citoplasma: pueden ser redondas, ovales
o fusiformes. El núcleo tiene cromatina
granular fina “en sal y pimienta”.
• Alto índice mitótico.
• El patrón de crecimiento es sólido.
• Es frecuente la necrosis
Carcinoma de células pequeñas
• La ME muestra
gránulos secretores.
• Tiene relación con el
tabaco.
• No tiene fase
preinvasiva ni
carcinoma in situ.
• Muestra mutación del
p53 y Rb.
 CARCINOMA DE CÉLULAS
GRANDES
• Tumor epitelial maligno
indiferenciado con
células de núcleos
grandes con nucléolos
prominentes y células
gigantes multinucleadas.
• Una variante es el
carcinoma
neuroendócrino de
células grandes.
ESTADIFICACIÓN

• T1: tumor menor de 3 cm.

sin afectación de la pleura
ni del tronco del bronquio
principal
Estadificación
• T2:
– tumor mayor de 3 cm.
ó
– Afectación del tronco
del bronquio principal
a 2 cm. desde la
carina, afectación de
la pleura visceral ó
atelectasia lobar.
 Estadificación
• T3: tumor con
afectación de la pared
torácica, el diafragma,
la pleura mediastínica,
el pericardio, el tronco
del bronquio principal
a 2 cm. de la carina, o
atelectasia del pulmón
completo.
 Estadificación
• T4: tumor con
invasión del
mediastino, el
corazón, los grandes
vasos, la tráquea, el
esófago, el cuerpo
vertebral o la carina,
o con derrame pleural
maligno.
 Estadificación
• N0: sin mts en
ganglios linfáticos
• N1: afectación hiliar o
ganglionar
peribronquial
ipsilateral
 Estadificación
• N2: mts en ganglios
linfáticos
mediastínicos o
subcarinales
ipsilaterales
 Estadificación
• N3: mts en ganglios
linfáticos mediastínicos
o hiliares
contralaterales,
escaleno ipsilateral o
contralateral, o
ganglios linfáticos
supraclaviculares.
 Estadificación
• M0: sin mts a distancia conocidas.

• M1: con mts a distancia.

 CLÍNICA
• Es una neoplasia insidiosa y agresiva.
• Se descubre en pacientes de 50 a 60
años con síntomas de varios meses:
– Tos 75%
– Pérdida de peso 40%
– Dolor torácico 40%
– Disnea 20%
 Clínica
• Manifestaciones locales:
– Neumonia, absceso, colapso lobar: por
obstrucción de la vía aérea.
– Derrame pleural: extensión tumoral.
– Ronquera: invasión al n. laríngeo recurrente.
– Disfagia: compromiso de esófago.
– Parálisis diafragmática: invasión del n. frénico.
– Destrucción costal: invasión de costilla.
– Sme de VCS: compresión de vena cava.
– Sme de Horner: invasión de ganglios simpáticos.
Clínica - Smes paraneoplásicos
• Endócrinos:
– Hormona antidiurética: hiponatremia.
– ACTH: sme de Cushing.
– Parathormona: hipercalcemia.
– Calcitonina: hipocalcemia.
– Gonadotrofinas: ginecomastia.
– Serotonina y bradicinina: sme. carcinoide.
Clínica - Smes paraneoplásicos
• Sme miasténico de Lambert – Eaton:
debilidad muscular por autoanticuerpos contra
canales de calcio neuronal.
• Neuropatia periférica: sensorial.
• Acantosis nigricans.
• Reacciones leucemoides.
• Osteoartropatia pulmonar hipertrófica: acropaquia
de los dedos.
 Tumor de Pancoast
• Es un tumor localizado en el surco
pulmonar superior que invade estructuras
neurales de alrededor de la tráquea; el
plexo simpático cervical y produce:
– Dolor intenso en la distribución del nervio
cubital
– Sme de Horner: enoftalmos, ptosis palpebral,
miosis y anhidrosis
• Histológicamente puede corresponder a
cualquiera de los carcinomas descriptos.
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
• El pulmón normal contiene células
neuroendócrinas dentro del epitelio.
• Las neoplasias de estas células incluyen:
– Tumorlets benignos
– Carcinoides
– Carcinoma de células pequeñas
– Carcinomas neuroendócrinos de células
grandes
 Tumores neuroendócrinos
• Tumorlets: pequeñas agrupaciones de
células neuroendócrinas hiperplásicas en
áreas de cicatrices o inflamación crónica.

• Los tumores neuroendócrinos comparten

características morfológicas,
ultraestructurales, genéticas moleculares
e inmunohistoquímicas.
 TUMORES CARCINOIDES
• Representan entre el 1 y 5 % de los
tumores de pulmón.
• Los pacientes tienen menos de 40 años.
• Se asocian a neoplasia endócrina múltiple
tipo 1.
• Son neoplasias epiteliales malignas de
bajo grado y se los subclasifica en alto y
bajo grado.
 Carcinoides - Morfología
• Los tumores centrales crecen como
masas polipoides que se proyectan a la
luz del bronquio y están cubiertos por
mcosa intacta. Miden entre 3 y 4 cm.
• Los tumores periéricos son sólidos y
nodulares.
• La extensión a ganglio linfáticos locales se
ven en carcinoides atípicos.
Carcinoides - Morfología
• Agrupaciones de
células organoides,
trabeculares, en
empalizada,
acintadas o en forma
de rosetas,
separadas por fino
estroma
 Carcinoides - Morfología
• Las células son muy regulares con
núcleos redondos uniformes y una
cantidad moderada de citoplasma
eosinófilo.
• En ME contiene gránulos y por IHQ
muestran serotonina, enolasa neuronal
específica, calcitonina y otros péptidos.
 Carcinoides - Morfología
• Carcinoides Típicos:
– Muestran menos de 2 mitosis por 10 campos
de gran aumento.
• Carcinoides Atípicos:
– Entre 2 y 10 mitosis por campo de gran
aumento.
– Presencia de necrosis.
– Mayor atipia celular, celularidad aumentada,
nucléolos prominentes e invasión linfática.
– Tiene mutaciones del p53 y desequilibrio de
BCL2/BAX.
 Carcinoides - Clínica
• Tos persistente
• Hemoptisis
• Infecciones secundarias
• Bronquiectasias, enfisema y atelectasias
• Sme carcinoide:
– episodios intermitentes de diarrea
– Enrojecimiento
– Cianosis
 OTROS TUMORES
• Mesenquimáticos benignos y malignos.
• Hematopoyéticos
• Hamartoma: nódulos de tejido conectivo
cruzados por hendiduras epiteliales, estas
contienen estructuras propias del pulmón
(cartílago, músculo, epitelio respiratorio).
• Tumor miofibroblástico inflamatorio: en
niños
 TUMORES METASTÁSICOS
• El pulmón representa la localización más
común de las neoplasias metastásicas.
• El patrón de crecimiento es muy variable:
– por lo general son nódulos bien definidos y
diseminados por todos los lóbulos.
– Nódulo solitario.
– Crecimiento lepídico: como el
bronquioloaleolar.
Patología del Pulmón

EPOC
 EPOC
• Disnea
• Obstrucción crónica y recidivante
• Hiperreactividad del árbol bronquial
• Enfisema
• Bronquitis crónica
• Asma bronquial
• Bronquiectasia
 Enfisema
• Aumento permanente y anómalo de los
espacios aereos distales al bronquiolo
terminal con destrucción de las paredes y sin
signos de fibrosis
Tipos:
• Centroacinar o centrolobulillar
• Panacinar o panlobulillar
• Enfisema paraseptal (acinar distal)
• Enfisema irregular
 Enfisema Centroacinar
• Se afectan las partes centrales,
correspondientes a los bronquiolos
respiratorios. Los alvéolos distales están
conservados.
• Principalmente en lóbulos superiores.
• Ocurre en fumadores, en asociación con
bronquitis crónica.
Existen espacios aéreos enfisematosos
como normales.
 Enfisema Panacinar
• Los acinos están uniformemente
agrandados, desde el bronquiolo
respiratorio hasta los alvéolos.
• Ocurre en zonas inferiores y márgenes
anteriores del pulmón.
• Se asocia a déficit de alfa 1 antitripsina.
 Enfisema Parapseptal
• Se afecta la porción distal del acino.
• Es mas notable junto a la pleura, aparece
junto a zonas de fibrosis, cicatrización o
atelectasia.
• Múltiples espacios aéreos agrandados
continuos con diámetro desde 0,5 a 2 cm.
• Producen neumotorax espontáneos en
jóvenes.
 Enfisema Irregular
• Afectación irregular del acino.
• Se asocia con cicatrización.
• Son asintomáticos y carecen de
significado clínico.
 Patogenia
• Desequilibrio entre las proteasas y sus
inhibidores en el tejido pulmonar
• Déficit hereditario de inhibidor
• Instilación en animales
• El consumo de tabaco
• Reclutamiento de neutrófilos
• Estimulación de liberación de elastasa
• Aumento de la actividad elastasa de
macrófagos
• Inactivación de 1-antitripsina
 MORFOLOGIA
• El enfisema
panacinar produce
pulmones voluminoss
que superponen al
corazón.
• El centroacinar es
menos impresionante.
• Las bullas apicales
son del enfisema
irregular y del acinar
distal.
• Alvéolos
anormalmente
grandes separados
por tabiques finos.
 CLÍNICA
• Disnea: de forma insidiosa pero progresiva.
• Tos y sibilancias: confunden con asma.
• Tos y expectoración: dependen de bronquitis
asociada.
• Pérdida de peso: son pacientes delgados con
tórax insuflado (en barril), con espiración
prolongada, se sienta inclinado hacia delante y
respira a través de los labios fruncidos.
• Los valores de gases en sangre son normales
en reposo: soplador rosado.
 Bronquitis Crónica
“Tos y expectoración persistente por lo
menos tres meses, durante dos años
consecutivos”
• Bronquitis crónica simple: tos productiva sin
indicios de obstrucción
• Bronquitis asmática crónica: con
broncoespasmo, sibilancias e hiperreactividad.
• Bronquitis crónica obstructiva: con evidencia
de enfisema asociado.
 Patogenia
• Irritación crónica por sustancias
inhaladas (cigarrillo, polvo de cereales)
Hipersecreción de moco: en tráquea
Hipertrofia de glándulas de submucosa: traquea y
bronquios
Aumento de células caliciformes: en bronquiolos
Tapones de moco
Bronquiolitis: obstrucción de vías respiratorias.
• Infecciones sobreagregadas: para
exacerbaciones agudas.
 Patogenia
• Aunque la hipersecreción de moco es la
causa de sobreproducción de esputo,
ahora se cree que las alteraciones
acompañantes de las vías aéreas
pequeñas pueden originar
manifestaciones precoces y
fisiológicamente importantes de la
obstrucción crónica de las vías
respiratorias.
 Morfología
• Hiperemia y edema
• Secreciones mucinosas
• Aumento del tamaño de glándulas
secretoras de moco (índice de Reid
aumentado).
• Tapones mucosos, inflamación cónica y
fibrosis en bronquios y bronquiolos
• Metaplasia escamosa o displasia
• Bronquiolitis obliterante: taponamiento
mucoso, inflamación y fibrosis
 Clínica
• Tos persistente y expectoración
• Disnea de esfuerzo con el tiempo
• Hipercapnia, hipoxemia y cianosis
• Cor pulmonale
• Infecciones intercurrentes
 Asma Bronquial
• Trastorno inflamatorio, crónico y
recidivante de hiperreactividad del árbol
bronquial, frente a diversos estímulos,
que provocan episodios paroxísticos de
broncoconstricción.
 CLASIFICACIÓN
• No existe una clasificación uniforme.
• Típicamente se clasifica en:
– Extrínseca: reacción de hipersensibilidad de
tipo I inducida por un antígeno extrínseco.
– Intrínseca: iniciada por varios mecanismos no
inmunes: ingestión e aspirina, infecciones
víricas, frío, irritantes, estrés y ejercicio.
• Otra clasificación: asma estacional,
inducida por el ejercicio, por fármacos, la
laboral y de los fumadores.
 Morfología
• Hiperdistensión pulmonar, focos de
atelectasia
• Oclusión de bronquios y bronquiolos por
tapones de moco
• Espirales de Curschmann y cristales de
Charcot-Leyden
• Engrosamiento de memebrana basal
• Edema e infiltrado inflamatorio de eosinófilos
• Aumento de tamaño de glándulas
submucosas
• Hipertrofia de músculo liso bronquial
 Clínica
• Tos prolongada, secreciones mucosas.
• Estado de mal asmático: la crisis dura
horas y días.
• Enfisema, bronquitis, bronquiectasias,
neumonías.
 Bronquiectasias
• Dilatación permanente de los bronquios y
bronquiolos, causada por destrucción del
músculo y el tejido elástico y originada por
infecciones necrotizantes crónicas.
Causas:
• Obstrucción bronquial
• Trastornos congénitos y hereditarios
• Síndrome de cilios inmóviles
• Neumonía necrotizante
Morfología
• Dilataciones
saculares, fusiformes
o cilíndricas
• Inflamación crónica
leve o necrotizante de
bronquio
• Metaplasia escamosa.
• Fibrosis.
 Clínica
• Tos y expectoración maloliente
• Fiebre
• Insuficiencia ventilatoria obstructiva
• Cor pulmonale
• Amiloidosis, abscesos metastásicos en
encéfalo: poco frecuentes.