Cáncer de Pulmón y Esófago

Cáncer de Pulmón

El Cáncer de Pulmón o Carcinoma broncogénico es la neoplasia mas frecuente a

nivel mundial y la primera causa de muerte por cáncer. En CR no es tan común pero
en el mundo si, se relaciona más a factores ambientales y se da más en paises
donde hay mucha contaminación ambiental como china, por ejemplo.
Clasificación:
Carcinoma de células no pequeñas: 70-85%
• De éstos un 31% pertenece al carcinoma de células escamosas: más
importante, en mayor cantidad, se relaciona con el fumado y con
contaminación por humo y esas cosas.
• El 29% al adenocarcinoma: se relaciona más con genética.
• El 10% a carcinoma de células grandes.

Carcinoma de peuqueñas células: 15-30% (todos los que no son de células no

pequeñas, que no encajan con las caracteristicas de l de células no péqueñas)

Epidemiología:
• A nivel mundial el Ca de Pulmón causa de 1.0 a 1.18 millones de muerte
cada año.
• Las tasas más elevadas en países de Europa y Norteamérica:
probablemente tienen más característigas genéticas y ambientales que
los predisponen.
• Población más afectada son mayores de 50 años con antecedente de
tabaquismo.
• Afecta con mayor frecuencia a hombres que a mujeres: antes los hombres
fumaban más, luego las mujeres se equipararon a los hombres y ahora
más bien hay una tendencia a reducir el fumado en ambos géneros.
Habria que ver como esto va a ifluir pero lo más común ha sido esta
característica.
• La mayoría de Ca de pulmón son primarios de pulmon.
Frecuencia:
• Afecta con mayor frecuencia a hombres que a mujeres
• 4 % Tumores sec o metastásicos
• 4 % Tumores sec o metastásicos
• 2 % Adenocarcinoma bronquial
• 1 % Tumores benignos
Incidencia de muerte por cada 100.000 habitantes:
* media caja / día 46 / 100.000
* media caja – 1 caja / día 95 / 100.000
* 1 – 2 cajas / día 108 / 100.000
* 2 cajas y más / día 229 / 100.000
Más de la mitad de los pacientes mueren antes del 1 año después del
diagnóstico
Factores de riesgo:
• El principal factor de riesgo es el hábito de fumar.
• El riesgo individual dependerá del comportamiento: consumo de tabaco
(cantidad) y tiempo.
• 8% de los Ca de pulmón se asocian a causas profesionales.
• El 5 % se atribuyen a la contaminación del aire en zonas industriales y/o
grandes ciudades.
• Productos cancerígenos como: asbesto, arsénico, hidratos de carbono,
aromáticos y poli cíclicos, compuestos de cromo y níquel, uranio, éter de
clorometilo y gas mostaza. (los humos de los liquidos que se utilizaban
para revelar radiografías, en radioterapia cuando se derrite el cerroben
produce Ca)
• Cicatrización previa por una enfermedad bronquial: Bronquitis crónica,
Tuberculosis y/o Bronquiectasias.
• Predisposición genética.
• Factores alimenticios: Falta de vitamina A (son protectores de la mucosa
bronquial, inactivan los radicales libres de los carcinógenos).
• El fumador pasivo el riesgo es del 23 %.
Patogenia:
• Las noxas del aire inspirado provocan una lesión genética y hace que una
célula normal se transforme en una célula cancerígena.
• Este periodo de latencia puede durar hasta 40 años.
• Una persona aunque deje de fumar puede tener Ca y puede demorar hasta
40 años para que el Ca aparezca.
Diagnóstico:
- Anamnesis
- Exploración física
- Estudios de laboratorio: BHC, QS, PFH, LDH, Marcadores tumorales:
Antígeno carcinoembrionario (CEA), Alfafetoproteína ( AFP).
- Rx Tórax
- Citología de esputo
 - Broncoscopía (podría hacerse un lavado bronquial que es meter liquido al
paciente y tomar células de el o hacer una biopsia de una vez si esta
accesible).
- Biopsia (Diagnostico definitivo). Los siguientes lo refuerzan:
- TAC y/o Resonancia magnetica
- Mediastinoscopía
- Gammagrama óseo
Metástasis:
• Hígado: 30%-50%
• Cerebro: 20% (adenocarcinoma le gusta mucho cerebro y cuando hay uno
de estos el cerebro se irradia profilacticamente)
• Esqueleto: 20%
• Riñón y glándulas suprarrenales: 3%-5%

Estadificación:

ESTADIAJE CRITERIOS
- Carcinoma oculto TX, NO, MO
- Estadio O TIS Carcinoma in situ
- Estadio I
 IA T1, NO, MO
IB T2,NO,MO
IIA T1,N1,MO
IIB T2,N1,MO ó, T3,NO,MO
- Estadio II

- Estadio III
IIIA T3 ( T1 ó T2 con N2) NO,N1 ó N2,MO
IIIB Cualquier T, N3,
(ó cualquier N con T4), MO
- Estadio IV Cualquier T, cualquier N, o M1

Lo que es importante aprenderse es el tamaño que genera un T1 o un T2 etc peri lo

demás no.
Lo importante es recordar que en un estadío 1 es: enfermedad microscópica y
localozada en el órgano.
2: macroscópica, lo calizada en el órgano.
3: es una enfermedad que ya toma tejido cercanos pero no se considera
enfermedad metastásica.
4: cuando ya se extendió más alla del órgano que afectaba originalmente es decir
hizo metástasis a distancia.

Tratamiento:
• Cirugía.
• Radioterapia: si el Ca ha abarcado más de 1 pulmón ya no se le puede dar
radiación.
• Quimioterapia

Carcinoma de Cels Escamosas

Es el carcinoma más frecuente:

Es de localización central, puede crecer más allá del cartílago y obstruir la luz
bronquial.
la sintomatología va muy relacionada a lo que tiene cerca el tumor, si es muy central
y cerca de los bronquios va a producir más sintomas.
Manifestación clínica:
• Tos y expectoración
• Hemoptisis
• Dolor torácico
• Dolor torácico.

Describiendo la placa: tiene una densidad parahiliar derecha central que

probablemente esté en relación con una masa.
Diagnóstico:

• Rx Tórax: Tumoración o foco perihiliar

• Citología de esputo
• Biopsia
• Broncoscopía 65 %

Tratamiento y pronóstico:
Dependiendo del estadio en que se encuentre.
 Adenocarcinoma

• Representa el 29 % de los carcinomas.

• Mayor frecuencia en mujeres.
• Se distingue de los otros por su estructura glandular y producción de
mucina.
• Un tumor con tendencia periférica.

Manifestaciones clinicas:

• Tos
• Hemoptosis
• Dolor torácico
• Pérdida de peso

Le gusta más invadir pleura.

Diagnóstico:
• Rx Tórax: Foco redondeado aislado próximo a la pleura
• Citología de esputo.

Tratamiento y pronóstico:
• Intervención quirúrgica
• Radioterapia (simpre y cuando ser irradiable)
La mayoria de tumores les gusta la ubicación central. Lo importamte de destacar
aca es que los 2 más importantes que son el escamoso y el adenocarcinoma si
tienen una ubicación diferente.
Si está en el centro puede decirse que es escamoso (hay que corroborarlo pero es
muy probable que si lo sea), cuando está en la periferia podria ser adenocarcinoma.
Carcinomas de cels Gigantes

• Representa el 10% de los carcinomas

• Las células tumorales contienen grandes núcleos y se tiñen de oscuro
• Con tendencia central
Manifestación clínica:
• Tos expectorante.
• Hemoptisis.
• Neumonía.

Diagnóstico:

- Citología de esputo
- Broncoscopía
- Biopsia (para corroborar que tipo de tumor es).

Tratamiento y pronóstico:
• Este carcinoma es altamente maligno: casi siempre cuando se diagnstica
ya ha invadido otros tejidos entonces el tratamiento va a ser paliativo.
• En una fase precoz infiltra los vasos sanguíneos y vías linfáticas haciendo
metástasis.
• Medidas paliativas: Radioterapia o quimioterapia.

El Ca de céls pequeñas tiene 2 subtipos:

• Células de avena
• Células intermedias

Manifestaciones clínicas:
 • Tos
• Dolor torácico
• Disnea
• Hemoptisis
• Neumonía

Diagnóstico:

• Rx Tórax: Focos hiliares o perihiliares: se van a ver patrones como si fuera

eumonía de retención.
• Citología de esputo
• Biopsia

Tratamiento y pronóstico:

• En estadios iniciales resección quirúrgica

• En etapas avanzadas quimioterapia o radioterapia
• Pronóstico malo: en general este tipo de Ca es mu malo, va a haber una
sobrevida de 2 años si acaso. Cuando se les da tratamietno mejoranun poco
la sobrevida y síntomas pero no se van a curar.
• En el futuro lo van a tratar con radioterapia personalizada.

Cáncer de Esófago

Anatomía de Esófago:
• Tubo muscular que une la cavidad bucal con el estómago.
• Esta altamente inervado, tiene rico drenaje linfático e irrigación arterial.
• En contacto estrecho con estructuras de suma importancia (grandes vasos,
corazón, diafragma, corazón).
• Tiene básicamente un movimiento: hacia arriba y abajo, hacia los lados o
adelanta y atrás no se mueve. El movimiento hacia arriba y abajo puede ser
de hasta 5cm, entonces lo márgenes que se utilizan para dar radioterapia
son muy altos para solventar el movimiento del órgano es decir, 5cm arriba y
5cm abajo.
Epidemiología:

✓ La incidencia es mayor en hombres que en mujeres. (3:1)

✓ Es mas frecuente en personas de raza negra
✓ Suele aparecer entre los 50 y 70 años.
✓ 3ª neoplasia digestiva mas frecuente.
COMÚN
• China
• Rusia
• Irán
• Sudáfrica
• Japón
POCO FRECUENTE
• Países occidentales

Etiología y Factores de Riesgo:

• Tabaco.
• Bebidas calientes.
• Alcohol.
• Nitrosamina.
• Tilosis: hiperqueratosis pigmentada. Se puede dar en plantas de pies y
palma de mano.

• Acalasia: imposibilidad de relajar el esfínter que comunica el esófago con el

estomago, no permite el paso fácilmente de los alimentos. Puede asociarse
a deficiencias alimenticias.

• Esofagitis:
 • Esófago de Barret: es generado por un reflujo gastroesofágico que es
provocado por alcohol

Clasificación histológica:
Tumores epiteliales: son mas frecuentes, derivan del epitelio interno del
esófago

Carcinoma epidermoide:
Se desarrolla en los 2 tercios superiores del esófago.
▪ Proliferante (60%)
▪ Ulcerado (30%)
▪ Infiltrante (10%)

Adenocarcinoma:
Procede del epitelio cilíndrico mas distal del esófago de las glándulas submucosas.
Se desarrolla en la parte distal del esófago porque el tracto gastrointestinal esta
expuesto al medio ambiente entonces cuando se trata algo va con toda lo malo que
viene de afuera, el epitelio debe estás protegido de cualquiera de las cosas que se
le están metiendo. Entonces toda boca y los 2 tercios superiores y hasta cierto punto
una parte del tercio inferior el se protege como si fuera piel. Entre más se acerca al
estómago va perdiendo esta particularidad y hace una transición hacia el tejido que
absorbe alimentos y son glándulas.
Otros tumores epiteliales del esófago (relacionados con el esofago) son:
✓ Carcinoma mucoepidermoide
✓ Carcinoma de células pequeñas
✓ Melanoma esofágico
✓ Tumores no epiteliales: proceden de los elementos que conforman la pared
del esófago. Células musculares, nervios, etc.
✓ Son poco frecuentes, los mas importantes son:
✓ Leiomiosarcoma: Derivan de la pared de musculo liso que conforman la
pared.
✓ Tumor neurogenico: Procede de los elementos nervioso de la pared
esofágica.
 ✓ Fibrosarcoma y liposarcoma: Derivan de los fibroblastos y celulas adiposas.

Carcinoma Epidermoide
✓ 90% de los casos
✓ Localiza→ esófago torácico medio 50-65% y en el tercio inferior en 25-35%.
✓ Se relaciona con Acalasia, Snd de Plummer Vinson (deficiencia de hierro,
imposibilidad de tragar) y divertículos esofágicos.

Adenocarcinoma de Esófago:
• Representa de 2-5% de la totalidad de los casos.
• Más frecuente en el tercio inferior →60%
• 60-80% de los px se origina a partir del esófago de Barrett.

Esófago de Barret: el esófago empieza a hacer una hiperplasia, hacia un tejido

diferente al del esófago para poder protegerse de lo que se está devolviendo del
estómago, entonces esas células empiezan a cambiar su forma para protegerse del
ácido que se está devolviendo del estómago. Eso funciona un tiempo, pero si no se
controla el reflujo esas células pueden provocar mutaciones y esas mutaciones
provocan Ca.

Manifestaciones Clínicas:

Síntomas:
• TOS
• VOMITO
• Disfagia
• Anorexia
• Odinofagia: Problemas Para Tragar.
• Regurgitacion
• Perdida De Peso
• Dolor Toracico Retroesternal

Etapas Avanzadas:

• Neumonía
• Derrame pleural
• Ascitis

Estadificación:
Diagnóstico
Anamnesis meticulosa:

❖ Disfagia
❖ Pérdida de peso
❖ Tos
❖ Disfonía
❖ Dolor abdominal

Examen Físico Cuidadoso:

❖ Adenopatías cervicales
❖ Ascitis
❖ Visceromegalias

Esofagograma con Bario:

Muestra estenosis, irregularidad en el trayecto del
esófago.
Esofagoscopia:

• Permite la visión directa del tumor.

• Su localización.
• Toma de biopsia.

Laringoscopia:

El Ca de esófago puede provocar Parálisis Cordal: es la

irritacion del esofago al nervio laringeorrecurremte que es
el nervio que maneja la funcion de las cuerdas vocales.
Este nervio sale del tronco cefalico, baja hasta diafragma
y vuelve a subir y llega a cuerdas vocales, pero en ese
recorrido la irritación que le puede producir el esófago por
una tumoración o porinfiltración puede llevar a parálisis
cordal.

• Secundaria a la lesión del laríngeo recurrente

• Afección del espacio paraglótico
• Afección de la articulación cricoaritenoidea
Tratamiento:

• Esofagectomia Transhiatal (quirúrgico)

• Abordaje Ivor – Lewis
• Linfadenectomia
• Acceso De Sweet

Los abordajes son solo para que los veamos no le interesa que aprendamos como
se hace.

Transhiatal

Transversa Izquierda
Ivor Lewis

Esofagectomía
Transhiatal

Radioterapia

Órganos a Riesgo:
• Corazón.
• Pulmón.
• Esófago.
• Médula.
• Plexo Braquial.
La dosis de radiación depende de los órganos cercanos.
Pulmón:
Drenaje linfático:
1) Mediastinal superior. (pulmon)
2) Paratraqueal superior. (pulmon)
3) Prevascular (a) y retrotraqueal (b). (pulmon)
4) Paratraqueal inferior. (pulmon)
5) Subaórtico.
6) Paraaórtico.
7) Subcarinal.
8) Paraesofágico.
9) ligamento pulmonar
10) Hiliar.
11) Interlobar.
12) lobar.
13) segmental.
14) subsegmental

Es importante porque cada uno de los sitios donde puede estar ubicado el tumor
tiene un drenaje en particular, entonces hay que abarcar dentro del tratamiento tiene
que abarcar esos drenajes.
No es tanto para aprenderselo.
En el hilio va a tener un drenaje más superior entonces el campo de radiación va a
involucrar el tumor más toda el área hiliar del mismo lado y la contralateral, pero
aborda solo el limite del hilio contralateral y llega hasta el nivel supraclavicular.
El de lóbulo inferior abarca todo el drenaje linfático hacia arriba involucrando el nivel
supraclavicular.
El abordaje va a ser con múltiples campos de radiación, la idea es evitar lo máximo
posible tejido sano como el resto del pulmón o la médula.
La dosis de radiación que se le va a aplicar siempre va a ser al menos 60 Gy al
tumor pero como la medula espinal esta cerca se puede irradiar todo el campo
grande, lo ganglios linfáticos y lo que iba hasta supraclavicular con 46 Gy que es lo
máximo para medula, cuando se llega a 46 Gy no se irradia más ganglios a menos
de que estén claramente enfermos.
Si no tiene se les da 46 Gy que es la enfermedad residual microscópica negativa si
es positiva entonces hay que escalar de 46 a 60 Gy entonces es más complejo xq
hay que evitar darle los 60 Gy a la médula.
Entonces:
Pulmón: 60Gy.
Ganglios No enfermos: 46-54Gy en CR a 46.
Ganglios Enfermos: tratar de llegar a 60Gy.

Se van a dar 2 campos de tratamiento diferente. El grande que es el de 46 y luego

se le da un boost de 14 Gy más a solo el tumor.

Esófago

Hay que recordar que el esófago tiene varias partes:

• Cervical
• Torácico
 • Abdominal
Cada uno tiene un drenaje linfático que va a variar, los campos de tratamiento son
muy amplios, hacia arriba y abajo siempre va a tener márgenes de error de 5cm,
hacia los lados, adelante y atrás de 3cm. En esófago cervical va a abarcar incluso
desde el nivel supraclavicular.
En el nivel torácico va a abarcar solo 5 arriba 5 abajo y los 3 hacia los lados.
En inferior igual, pero involucra la irradiación del tronco celiaco.