SEMIOLOGÍ

A
QUIRURGIC
Dr.
Elia
D
s
I CO
to
CI
B

RU
enite

GIA
G
z
Pin UJANO NERAL
R E
A
ME CI
N TEMA 1
STA
E PRINCIPIOS
IALI BASICOS DE
ESP
EC LA SEMIOLO
PARTES DE GÍA QUIRUR
UNA HISTO GICA.
DESARROLL RIA CLINIC
O DE UNA H A.
ISTORIA CL
INICA.
SEMIOLOGÍA GENERAL
0 ´´Es el conocimiento y clasificació n de las
enfermedades´´
 DIAGNÓ STICO
0 Es la etapa del manejo clínico del paciente, y precede
a la elecció n y aplicació n del procedimiento
terapéutico correspondiente.

0 Obs: Es necesario proceder metódicamente,

pensando siempre en las afecciones mas
frecuentes; así el diagnostico será correcto por
regla y erróneo por excepción.
 EL DIAGNÓ STICO SE DEBE
REALIZAR POR ETAPAS:
0 1º Construir un síndrome.
0 2º Formular el diagnostico de localizació n anató mica.
0 3º Determinar la naturaleza de la enfermedad.
0 4º Buscar el diagnó stico Etioló gico .
0 5º Establecer una relació n de causa a efecto.
 PARA LLEGAR AL
DIAGNÓ STICO
0 Se tiene una fuente inapreciable de informació n, esta
fuente es el propio paciente. Mediante la HISTORIA
CLINICA, se recogerá los datos necesarios, en forma
metó dica y ordenada.
Este orden esta dado por:
I. El interrogatorio
II. El examen físico.
III. El empleo racional de los medios auxiliares de
diagnó sticos.
 I- INTERROGATORIO
Comprende los siguientes pasos:
1. Datos personales del paciente;
2. El motivo de consulta;
3. Tiempo de evolució n del motivo de consulta;
4. Evolució n del motivo de consulta;
5. Síntomas agregados al motivo de consulta en el tiempo;
6. Repercusió n al estado general; e
7. Influencia de una medicació n especifica, si fue
empleada.
 II- EXAMEN FÍSICO
0 Una vez finalizado el interrogatorio, se debe practicar
el examen físico del paciente.
0 Para esto se emplean los ó rganos de los sentidos:
Visió n, tacto, audició n, y a veces el olfato.
0 En esta parte del examen, es importante la obtenció n
de los signos vitales, tales como la temperatura
corporal, frecuencia del pulso, presió n arterial y
numero de respiraciones por minuto.
Se pasa luego el examen de la
regió n afecta, comenzando
por:
0 A- Inspecció n.
0 B- Palpació -Percusió n .
0 C- Auscultació n.
0 D- otros recursos del examen físico: EL OLFATO.
0 E- Examen Regional.
0 F- Examen general.
Antecedentes patológicos personales
Se investigara enfermedades anteriores,
internaciones, intervenciones quirú rgicas,
crisis similares anteriores, etc.
Antecedentes patológicos familiares
Estos pueden o no tener relació n con la enfermedad
actual del paciente.
Se preguntara especialmente, sobre enfermedades en
los padres y hermanos, abuelos paternos y maternos, y
por ultimo el resto de la familia.
III- ELEMENTOS AUXILIARES
DE DIAGNOSTICO

?
 HISTORIA CLINICA
0 La historia clínica o expediente clínico es un
documento mé dico legal, el cual surge en el contacto
entre el equipo de salud y los usuarios.
 Funciones
0 Mé dico-legal: Es má s importante
0 Gestió n y administració n: La historia clínica es el
elemento fundamental para el control y gestió n de los
servicios médicos de la instituciones sanitarias.
0 Docencia e investigació n: A partir de la informació n
que aporta la historia clínica pueden realizarse
decisiones sobre estudios e investigaciones para
definir la existencia de determinadas patologías.
0 Epidemiología.
 HISTORIA CLINICA
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

FECHA EN QUE SE REALIZA LA HISTORIA: 15 de MARZO de 2022

NOMBRES COMPLETOS DEL PACIENTE: XXXXXXXX
APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE: XXXXXXX
SEXO: masculino EDAD: 30 años
RAZA: mestizo FECHA DE NACIMIENTO: 12 mayo de 1991
LUGAR DE NACIMIENTO: Mariscal Estigarribia-chaco
LUGAR DE RESIDENCIA: Filadelfia-chaco
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: XXXXXXXXX ESTADO CIVIL: soltero
PROFESION: xxxxx LUGAR DE TRABAJO: xxxxxx RELIGION: cató lico
DIRECCION: Filadelfia-chaco. Toda la vida. TELEFONO: xxxxxx
NIVEL DE ESCOLARIDAD: 6to grado OCUPACIÓ N: Albañ il
DATOS SON APORTADOS POR EL PACIENTE Y SI MERECEN FE.
FUENTE DE LA HISTORIA: paciente. NACIONALIDAD DEL PACIENTE: Paraguaya
2. MOTIVO DE CONSULTA: “tengo dolor en la barriga”
(Dolor abdominal).

3. ANTECEDENTE DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 30 añ os de edad ingresa con dolor abdominal
de 6días de evolució n de inicio insidioso en epigastrio no relacionado
a ingesta de alimentos, progresivo en el tiempo con posterior
irradiacion a fosa iliaca derecha de caracteristica continua tipo colico ,
e intenso el cual no sede con la automedicacion con kitadol.
acompañ ado de sensacion febril y escalofríos de 24hs de evolucion no
graduada. Niega otros síntomas, acude a nuestro servicio de urgencia
cirugía adulto, para mejor diagnostico y tratamiento
4. ANTECEDENTE REMOTO DE ENFERMEDAD ACTUAL:
No refiere cuadro similar anterior
5- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
SISTEMA CARDIOVASCULAR: niega hipertensió n arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, etc.

SISTEMA RESPIRATORIO: Niega faringoamigdalitis, faringitis, bronquitis, etc.

SISTEMA DIGESTIVO: niega mala digestió n, ulcera péptica, esofagitis, hipertensió n piló rica,
colecistitis, colelitiasis, etc.

SISTEMA URINARIO: niega infecció n urinaria, incontinencia urinaria, pielonefritis, etc.

APARATO GENITAL: Niega hiperplasia prostá tica, o cá ncer prostá tico, criptorquidia, varicocele,
hidrocele,, torsió n testicular, etc.

SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLICO: niega síndromesmetabó licos como diabetes mellitus,

hipertrigliceridemia,hipercolesterolemia familiar, hipertiroidismo, hipotiroidismo, etc

SISTEMA INMUNOHEMATOLOGICO:Niega anemia perniciosa, anemia ferropenica, anemia

autoinmune, etc.

SISTEMA NERVIOSO: Refiere cefaleas ocasionales que se resuelven con kitadol(ibuprofeno).

Niega meningitis, síndrome meníngeo, epilepsia, convulsiones, tics, enfermedad de Parkinson,
enfermedadde Alzheimer.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: El paciente refiere no haber sido tratado
quirú rgicamente en ningú n momento de su vida.

ANTECEDENTES TOXICOS Y ADICIONES: Refiere consumo de alcohol, desde los 16

añ os, niega consumo de tabaco ocigarrillo, niega el uso de sustancias recreativas.
Niega el contacto con berilio,plomo, mercurio, hidrocarburo, asbesto, benceno,
fosforo orgá nico e inorgá nico.

ANTECEDENTES ALERGICOS: Niega hipersensibilidad a medicamentos como

penicilinas, cefalosporinas,aspirina, acetaminofen, vitaminas. Niega
hipersensibilidad a comidas como carnes, gluten, embutidos, mariscos, carnes
frías, condimentos o conservantes,afirma ademá s hipersensibilidad a pelos de
animales, peluches, plumas, insectos,polvo, niega hipersensibilidad al alcohol,
cigarrillo, etc.

ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS: Refiere cuadro completo de vacunas, y refiere

que las ú ltimas vacunas que se colocó fueron contra la hepatitis B y el toxoide
tetá nico diftérico. Afirma haber sufrido de papera a los dos añ os de edad.

ANTECEDENTES TRAUMATICOS :niega laceraciones de algú n ó rgano blando,

fracturas, esguinces, luxaciones.
GRUPO SANGUINEO Y TRANFUSIONES:
Refiere tener grupo sanguíneo X y RH - comprobado con estudio
de laboratorio, niega haber donado sangre o recibido
transfusiones en algú n momento de su vida.

6- ANTECEDENTE PATOLOGICO FAMILIAR:

Refiere que sus padres son completamente sanos, al igual que
sus hermanos, niega que en su nú cleo familiar hayan
enfermedades.
Dice que no recuerda de que murió su abuela materna, y dice que
su abuelo materno murió de un infarto del miocardio, dice que si
abuela paterna sufre de diabetes y que su abuelo paterno sufre
de asma.
 7- EXAMEN FISICO

ESTADO GENERAL (Ectoscopia)

Paciente masculino de 30 añ os de edad, de raza mestiza, cuya edad
cronoló gica coincide con la aparente(Bioló gica), en excelente estado
musculo nutricional, consiente, alerta, orientado, de facies dolorosa.

SIGNOS VITALES:
TEMPERATURA: 37 Grados centígrados.
PRESION ARTERIAL: 110/80 mmHg
FRECUENCIA CARDIACA: 85 lat. /min.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 respiraciones/min.
PULSO: 85 pulsaciones/min.
TALLA: 1.76 m.
PESO: 85 Kg
IMC: 20
 EXAMEN FISICO
CABEZA, CRANEO : Paciente normo céfalo, con buena posició n
de la cabeza, sin pará lisis o limitació n de los movimientos o de la
fuerza, no se palpan masas o adenopatías o tumefacciones en la
cabeza; cabello bien implantado, y de buen aspecto, al igual que
cejas y pestañ as, no se palpan masas en crá neo, deformidades o
de presiones, no se observan hemorragias
CUELLO: No se palpan masas en cuello, no se observa
ingurgitació n yugular carotidea, ni desviació n de la trá quea o
alteració n de los movimientos de la deglució n, tiroides palpable
sin masas ni dolor en esta zona del cuello.
 ORGANO DE LOS SENTIDOS:
OJOS: No se observa ictericia en escleras, palidez en la conjuntiva palpebral, no se
observan trastornos del tamañ o o movimientos o en la posició n de los ojos, no se
presenta lagrimeo, ojos rojos, secreciones, exoftalmos, nistagmos, dolor, edema
palpebral, cataratas.

NARIZ: No presenta dolor a la palpació n, prurito, estornudos, secreciones acuosas,

purulentas o sanguinolentas, epistaxis, congestió n nasal, tapó n de moco, pó lipos, masas,
manchas o aleteo nasal. Presenta leve desviació n del tabique nasal haciala izquierda y
escasa cantidad de moco en fosa nasal izquierda.

OIDOS Y PABELLON AURICULAR: pabellones auriculares bien implantados,simétricos, y

de buen aspecto, sin cambios en el cartílago, o pilosidad, conductoauditivo externo
permeable, sin dolor al tacto, sin hipoacusia, secrecionespurulentas, acuosas,
sanguinolentas, zumbidos, mal olor, tapó n de cerumen.

BOCA Y ANEXOS:Dentadura incompleta, sin caries ni calzas, encías en buen estado, buen
color, sinresequedad, sin presencia de ulceras, no se encuentran secreciones,
placas,ginginorrea, lengua normal con buenos movimientos y sin lesiones visibles, el
carrillo no muestra lesiones, amígdalas sin placas, enrojecimiento o inflamació n,no se
presenta odontalgia, abscesos, pró tesis, disfonía, disfagia, sialorrea, danza o vibració n de
la ú vula
PIEL Y ANEXOS: Piel acorde con su raza, varices en muslos,
cicatriz antigua en rodilla, cicatriz de laparotomía exploratoria, no
presenta hematomas, hemorragias, cianosis,supuraciones,
ronchas, hiperpigmentacion, hipo pigmentació n,
hipersensibilidad, hipo sensibilidad, vesículas, erupciones,
diaforesis, hiperhidrosis, hipertricosis, sin anicomicosis en
miembros superiores o inferiores, cuero cabelludo de aspecto
normal, con presencia de caspa.

TORAX:Se observa tó rax normal y simétrico, con buena mecá nica

respiratoria, buena sensibilidad, piel sin cicatrices, masas.
Ala auscultació n el murmullo vesicular normal, sin crepitos, ni
sibilantes, a la auscultació n cardiaca no se escucha soplos,
arritmias, reforzamientos, etc
ABDOMEN Y FOSAS RENALES: Abdomen depreciable, doloroso en
FID, con signo de blumberg positivo con peristaltismo, sin onda
ascítica, ni cabeza de medusa, a la percusió n matidez hepá tica, y
renal, no presentaba abdomen entabla, no presentaba signos de
obstrucció n, hemorragias, a la auscultació n ruidos peristá lticos
normales,

GENITOURINARIOS: No presenta secreció n o cicatrices en pene o en

testículos, no presenta hernias en á ngulos inguinales, no presenta
dolor a la palpació n testicular, tamañ o de ó rganos proporcional a la
contextura, en zona rectal no presenta escoriaciones, hemorroides.

SISTEMA NERVIOSO: Paciente se encuentra orientado, en espacio y

lugar, no ha presentado convulsiones, delirios, vértigos, vó mitos,
mareos, cefaleas, perdida del conocimiento, disartria, incapacidad
para mover un segmento corporal, pará lisis, ACV, dañ os en ningú n
par craneal, confusiones, GLASGOW 15/15.
 Plan:
Internació n.
Preparació n para cirugía
 Diagnostico
Abdomen agudo quirú rgico – apendicitis aguda
GRACIAS POR SU ATENCIÓ N