UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NAYARIT

Unidad Académica de Medicina

Coordinación de Programa de Licenciatura

No de reporte: 01
Unidad Médica/Institución: Servicios Médicos UAN
Nombre del estudiante: Jesús Salvador Lozano Fregoso
Grado y grupo: 2° “D”
Llenado será acorde al reporte clínico del SOAP

1.- SUBJETIVO:
Fecha atención: 24/ 09/ 2021 N° Afil. O Exp. Imss/Issste/Ssn
Motivo de atención: Tos ronca persistente y dificultad para respirar
Edad: 5 años con 2 meses Sexo: Masculino

Padecimiento Actual, Inicio, Síntomas Iniciales, Semiología:

Madre refiere que hace aproximadamente 48 horas, su niño presenta rinorrea en abundante cantidad,
acompañado de episodios de tos no productiva, además de alza térmica no cuantificada, ésta última
cedía por medios físicos. La causa aparente fue la exposición del niño al frio por repetidas ocasiones
en días anteriores. Hace 8 horas la madre nota que su niño presenta tos seca, ronca, acompañada de
estridor, dificultad para respirar, taquipnea y alza térmica que sede a medios físicos por lo cual acude
a este centro de salud.

Evolución de los síntomas y tratamientos previos: Los síntomas han ido evolucionando
progresivamente, según refiere la madre. Sin tratamientos previos.

Estado actual de los síntomas: Persiste la tos no productiva, acompañada de estribor, dificultad para
respirar, taquipnea.

AHF, APP y AGO o APED o A. MASC:

Abuelo paterno y abuela materna con hipertensión arterial (en tratamiento que no especifica). Demás
datos preguntados y negados.

2.- OBJETIVO (JUSTIFICACIÓN) Exploración

física:
FC: 105 lpm FR: 43 rpm Temp: 38.8°c TA: 110/70 Peso: 15kg Talla: 97.5 cm IMC: 15.
Hábitos Externo, Situación Neurológica:
Paciente consciente, febril, semihidratado, irritable, disfonía al llanto con estridor inspiratorio, audible
sin fonendoscopio, dificultad respiratoria leve.

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Cráneo, Cara:
Normocéfalo, cabello y orejas de correcta implantación, pupilas isocricas normoreflexicas, con
coloración enrojecida a causa del alza térmica. Nariz: fosas nasales con presencia de rinorrea.
Boca: la faringe posterior se encuentra hiperémica.
Cuello y tórax:
Cuello cilíndrico, tráquea móvil, no se palpan ni observan masas o tumoraciones. No se observan
lesiones dermatológicas en piel. Retracción intercostal leve. Pulmones con sibilancias y murmullo
vesicular disminuido en ambos campos pulmonares.

Abdomen y Columna:
Abdomen suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda. A la auscultación se
encuentra peristalsis normal.

Genitales, Extremidades y Piel:

Extremidades sin presencia de edema, con rasgos de movilidad activa y pasiva, con buen tono
muscular, simétrica y con rubor por el alza térmica. Genitales no explorados.

3.- ANÁLISIS Diagnóstico diferencial:

Diagnostico sindromático Traqueítis bacteriana, epiglotitis, inhalación de
cuerpo extraño

Diagnóstico integral Diagnostico nosológico:

Laringotraqueitis aguda.

4.- PLAN A SEGUIR

No Farmacológico: Farmacológico:
• Mantenerse en calma y evitar eventos que lo Dexametasona 0.6/kg
alteren.
• Evitar la exposición al frio.
• Reposo de acuerdo con las necesidades del
paciente.
• Mantener la dieta habitual con incremento del
aporte de líquidos.

Auxiliares De Diagnostico, Fecha resultados Referencia a otro servicio o nivel si ( )

No requeridos No ( x )

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5.- BIBLIOGRAFÍA que sustente el diagnóstico, tratamiento y los Paraclínicos. REFERENCIA
BIBLIOGRÁFICA tipo: Vancouver o Apa.
Guía de práctica clínica IMSS 258: “DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA LARINGOTRAQUEITIS EN
PACIENTES MAYORES DE 3 MESES HASTA 15 AÑOS DE EDAD”

FICHA BIBLIOGRÁFICA de la justificación seleccionada

de los apartados 1-4.

La laringotraqueitis es una enfermedad respiratoria aguda, casi siempre de inicio súbito, de presentación
en edad pediátrica. Caracterizada por tos traqueal, estridor laríngeo inspiratorio disfonía, estos datos
clínicos conforman la triada de la enfermedad. Los agentes causales más frecuentes son el virus
parainfluenza 1 y 3, con menor frecuencia el adenovirus, sincitial respiratorio, influenza A y B. Se
considera una enfermedad que se autolimita, sin embargo, en algunos casos puede evolucionar a
dificultad respiratoria grave.
Se recomienda realizar el diagnóstico de laringotraqueitis aguda basados en las manifestaciones clínicas
de disfonía, estridor laringeo y tos traqueal. No se sugiere utilizar la radiografía de cuello ni biometrías
hemáticas en forma rutinaria para apoyar el diagnóstico de laringotraqueitis aguda en niños.
Datos clínicos para la clasificación de la gravedad de la LTA: Alteración en el estado de alerta, estridor
laríngeo, dificultad respiratoria, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno,
palidez, hipotonía, cianosis. La clasificación de la LTA en leve, moderada y grave y que amenaza la vida
auxilia en la toma de decisiones para el manejo.
Niños clasificados como leve: manejo ambulatorio con glucocorticoides; Moderado: manejo con
glucocorticoide permanecerá en observación 2 a 4 hrs; Grave: permanecerá en urgencias para su manejo
y valoración continua

Nombre del médico: Jesús Salvador Lozano Fregoso

Fecha: 24/09/2021