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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TEMA : PCE aplicado a paciente con


hemorragia digestiva alta.

ASIGNATURA : Clínicas en Enfermería I.

ALUMNO : GUERRERO CHILCON, Kelvin.

CICLO ACADÉMICO : V.

DOCENTE : Lic. Enf. Leyder Quiñones.

FECHA : 05/05/2017.

JAEN – PERU
INTRODUCCIÓN

El Proceso de Cuidado Enfermero, es el método sistemático, cíclico y


personalizado mediante el cual, la enfermera brinda cuidado individualizado a
la persona, familia o comunidad, desarrollando cinco fases: valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

En este informe, se presenta el cuidado enfermero brindado a una adulta con


diagnóstico hemorragia digestiva alta, que permitió brindar un cuidado integral.

Para la valoración se aplicaron los cuatro métodos básicos: la observación, la


entrevista, el análisis documental y el examen físico. La guía para recolectar la
información fue la Historia de Salud de Enfermería, elaborada para las
personas hospitalizadas en el área de Medicina teniendo como referente los
dominios y clases formulados por la NANDA 2015-2017.

La información recolectada fue analizada teniendo en cuenta diversas fuentes


bibliográficas que permitió hacer un análisis exhaustivo de los datos,
identificando las respuestas humanas y los factores relacionados de tipo
fisiopatológico, de tratamiento y de situación, planteándose 11 diagnósticos de
enfermería reales y de riesgo referidas tanto a la persona cuidada como al
familiar cuidador, porque se involucró en el cuidado a la familia.

Se planificaron intervenciones para los diagnósticos identificados, planteándose


los criterios de resultados básicos y las intervenciones de enfermería con su
respectivo fundamento científico. Esta planificación facilitó la ejecución de las
actividades, las que se evaluaron constantemente y reajustaron para lograr los
resultados previstos.
OBJETIVO GENERAL:

 Elaborar un proceso de Atención de Enfermería en una paciente con


diagnóstico médico Hemorragia Digestiva Alta, además se describirá
científicamente la enfermedad, tratamiento, complicaciones con el cual
se creará un entorno seguro y terapéutico para recobrar en el menor
tiempo posible la salud del paciente, atendiéndolo con calidad y calidez
durante todo el manejo del proceso.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

 Identificar los problemas reales y potenciales de la paciente con


diagnóstico Hemorragia Digestiva Alta.
 Conocer las causa, diagnóstico, tratamiento, complicaciones y cuidados
de enfermería de una paciente con Hemorragia Digestiva Alta.
 Lograr la colaboración del paciente y familia en los cuidados intra y extra
hospitalarios.
 Evaluar si las intervenciones de enfermería han satisfecho las
necesidades del paciente.
CASO CLÍNICO

Paciente adulta mayor de 75 años de edad, sexo femenino, hospitalizada en el


servicio de medicina del HGJ en la cama número 09, en posición de cubito
dorsal, afebril, con leve palidez, en NPO, con vía permeable en miembro
superior izquierdo con NaCl 9%

Paciente refiere sentir leve dolor a nivel del epigastrio, estar preocupada debido
a que sus hijos cuenta con escasos recursos económicos para solventar sus
gastos y ansiosa por que desconoce su enfermedad.

Tª: 36.5 Cº
P/A: 140/100mmhg
R: 20x”
P: 80x”.
SO2: 98%.
I. VALORACIÓN
Para la valoración se aplicaron los métodos de observación, examen físico y
análisis documental de la historia clínica, transcribiendo esta información en
la Historia de Salud de Enfermería, elaborada, teniendo en cuenta los
dominios propuestos por la NANDA 2012-2014.

1.1. Historia de Salud de Enfermería


Datos Generales:

 Nombre : Mariquita Vásquez Tentalean.


 Edad : 75 años.
 Sexo : Femenino.
 Estado civil : Casada.
 Religión : Católica.
 Fecha de ingreso de servicio : 03/05/17.
 Hora De Ingreso : 12:20am.
 Procedencia : Jaén.
 Diagnóstico médico : Hemorragia Digestiva Alta.
 Nº de cama : 09.
 Servicio de hospitalización : Medicina.

1.2. Recolección de datos básicos:

Fuente primaria

I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS:

DOMINIO 2: NUTRICIÓN:
- Falta de apetito.
- Dieta: NPO.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO:
- Problemas para dormir.
- Duerme 4 horas diarias.
- Ayuda para vestirse e ir al baño

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN:
- Falta de conocimiento de su enfermedad.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD: Mujer
- Sexualmente no activa.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:


- Ansiosa.

DOMINIO 12: CONFORT:


- Dolor.

Valoración física

 Cabeza y cara
 Cabello: color negro, lacio, ausencia de seborrea,
buena Implantación, cuero cabelludo intacto, buena
higiene.
 Ojos: simétricos, color marrón, agudeza visual normal,
esclerótica de color amarillo, movimientos oculares
normales.
 Oídos: Limpios, capacidad auditiva normal.
 Nariz: Tabique nasal recto, orificios nasales
permeables y limpios.
 Boca y garganta: Mucosa oral lubricada, intacta,
lengua simétrica, color rojizo.
 Cuello: cilíndrico asimétrico, pulso carótida presente.
 Tórax: Simétricos, ruidos pulmonares claros, ruidos
cardiacos normales.
 Abdomen: simétrico, distendido, sin dolor a la palpación.
 Extremidades: normoanatómicos, integridad cutánea.
Fuente secundaria
- Datos de historia clínica

A. Tratamiento Farmacológico:
TRATAMIENTO DOSIS VÍA FRECUENCIA FECHA

NACL 9%0 1000cc


Zoltum 1 amp. VE XLgot/min 16/01/12
Visineral 1 amp.
Ranitidina 50mg EV C/8h 16/01/12

Omepral 40mg EV C/24 h 16/01/12

B. Exámenes Auxiliares:
FECHA VALORES ENCONTRADOS VALORES NORMALES
16/01/2012.
√ Hemograma
- Leucocitos 8100nm3 5 000 – 10 000 mm3
- Abostanados 0% 1- 4%
- Segmentados 81% 40-60%
- Eosinofilos 4% 2-5%
- Basófilos 01% 0.5-1%
- Linfocitos 14% 25-35%
- Monocitos 00% 3-10%
√ Hematocrito 33% 38-44%
√ Grupo sanguíneo O
√ Factor
√ Tiempo de RH(+)
sangría 2`30” min
√ Tiempo de
coagulación 5`0” min
√ Recuento de
plaquetas 220 000
√ Urianalisis
Color amarillo y
de aspecto turbio.
II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

A. Alteración del bienestar y confort: dolor R/C Cuadro clínico de la patología.

B. Alteración de la nutrición por defecto R/C Disminución del apetito, nauseas y


tratamiento terapéutico NPO.

C. Alteración del patrón del sueño R/C Dolor leve en el epigastrio.

D. Déficit de conocimientos R/C Petición por parte del paciente de no ser


informado.

E. Alteración de los procesos familiares R/C Proceso patológico déficit de


recursos económicos.

F. Ansiedad R/C Estado de salud actual.

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