HISTORIA CLÍNICA N° 3

FILIACIÓN:

Nombre y Apellidos: Pedro Gonzales

Edad: 35 años
Género: Masculino
Procedencia: Viacha - La Pa
Residencia: puente Paliina - Viacha El Alto
Ocupación: Comerciante
Estado civil: Casado
Grado de Instrucción: bachiller
Religión: Catolico
Servicio hospitalario: servicio de medicina general - Hospital Municipal de Viacha
2° nivel
Unidad o sala: varones
Cama: 27
Teléfono de referencia: 77256330 Esposa
Teléfono del paciente: 73556934
Fuente de información: Paciente
Grado de confiabilidad: Confiable
Fecha y Hora de la historia clínica: 30/03/2021 Hrs 15:00

Motivo de consulta.

- Cefalea
- Convulsiones

Historia de la enfermedad actual.

Paciente cuyo cuadro clínico se inicia en enero de 2021 a hrs 9:00

aproximadamente, paciente refiere que inició sus actividades diarias por la mañana
y presentó un cuadro de cefalea localizada en la región occipital, de intensidad
(6/10) en la escala del dolor, el paciente refiere una asociación a náuseas y
disminución de la vista no refiere atenuantes.
La esposa del paciente refiere que cuyo síntoma convulsivo se inició el 25 de abril
de 2021 a horas 14:30 aproximadamente, refiere que el paciente tuvo un episodio
convulsivo de tipo tónico terminando el almuerzo, posteriormente pasando el
cuadro convulsivo el paciente estuvo en un estado de confusión. 5 días después es
llevado al servicio de medicina general del hospital Municipal de Viacha donde se
realiza un estudio de tomografia computarizada del encefalo y recibe un tratamiento
antiepiléptico acompañado de antiparasitarios que incluyen el albendazol
(15mg/kg/dia) con lo que muestra una mejoría mínima.
Antecedentes personales patológicos.
Enfermedades anteriores: No refiere
Accidentes: no refiere
Hospitalizaciones previas: No refiere
Cirugías: No refiere
Transfusiones: No refiere
Alergias: No refiere

Antecedentes personales no patológicos.

Vivienda: cuenta con vivienda propia con 2 habitaciones, 1 cocina, no tiene baño.
cuenta con techo de calamina, pared de ladrillo y piso de cemento, habitar con 2
personas su esposa y su hija, refiere que habita con dos perros fuera de la vivienda.
Servicios básicos de salud: Cuenta con los servicios de luz y agua y no asi de
alcantarillado
Alimentación. 3 veces al día, consume alimentos en su mayoria tubérculos,
arroz,fideo, carne de res y carne porcina.
Diuresis: 5 veces por dia
Catarsis Intestinal.- 2 veces al dia
Aseo general: 1 veces a la semana
Mudas de ropa: cada dos dias
Horas de sueño: 6 horas generalmente
Actividad física: no refiere
Inmunización: Cuenta con todas las vacuna
Fuma. No fuma
Bebe. si bebe
Drogas. No refiere

Antecedentes patológicos Familiares

Padre: Falleció a los 75 años Aparentemente sano

Madre: falleció a los 60 años por peritonitis.
Abuelos Maternos y Paternos: fallecidos aparentemente sanos.
hijos : Aparentemente sanos

Anamnesis por sistemas:

Sintomas Generales:
sistema respiratorios
sistema cardiovasculares
sistema cardiovascular
sistema genitourinario
sistema endocrino
sistema osteomuscular
sistema hematologico
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Paciente lúcido orientado en las tres esferas con memoria retrógrada anterógrada y reciente
conservada de cubito dorsal indiferente normolineo facie compuesta edad cronológica si
está en relación a la aparente el peso es normal según el imc marcha que no reúne
características patológicas piel que conserva sus 7 características normales

SIGNOS VITALES:
Presión arterial: 125/75 mmHg en el brazo izquierdo
Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minuto en foco aortico
Pulso radial: 70 pulsaciones por minuto en la arteria radial derecha
Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto
Oximetría de pulso: por saturación de oxigeno 90 % en el dedo índice derecho
Peso: 70 kg
Talla 1.65 cm
IMC: 25 .7
Perímetro abdominal: 90 cm

EXAMEN DE CRÁNEO.
A la inspección: braquicefalico, eucefalico, implantacion del cabello de tipo androide, cabello
lisotrico, no existe facil desprendimiento del cabello, de color uniforme. A la palpación se
evidencia un punto doloroso en la región parietal izquierda, se evidencia una eminencia en
el temporal derecho. a la percusión emite un sonido mate mediante la técnica dígito-digital.
A la auscultación no se evidencia soplo ni ruidos patológicos.

EXAMEN DE CARA:
Frente: amplia de tamaño normal se evidencia pliegues longitudinales leves, cejas que
conservan sus características normales,
Párpados simetrico, isotónicos que conservan sus características normales pestañas que
conservan sus características normales,
Globo ocular: no se encuentra alteraciones en la conjuntiva ni en la conjuntiva bulbar, en la
córnea se evidencia la imagen de purkinje en condiciones normales, pupilas únicas,
regulares,centrales y eucóricas que responde al estímulo luminoso adecuadamente.
Oídos: simétricos, implantación adecuada, no presenta alteraciones en la anatomía normal.
a la palpación no se evidencia eminencias
cavidad oral a la palpación externa no se evidencia eminencias presenta su consistencia
normal en el tejido, a la palpación interna de labios mejillas, surco gingivolabial presentan
características normales a la palpación del suelo de la boca no presenta puntos dolorosos y
con características normales a la inspección de piezas dentarias son faltantes las piezas 1,
2, 15,16 de la arcada superior tampoco las piezas 17,18,31 y 32 de la arcada inferior

EXAMEN DE CUELLO
A la inspección de cuello largo y delgado, con una posición normal A la palpación no se
evidencia eminencias ni protuberancias, no presenta inflamación en ganglios linfáticos
Traquea: a la inspección de posición normal en la línea media no presenta desviaciones a
la palpación no presenta alteraciones al momento de la inspiración y espiración.
Tiroides: a la inspección no presenta inflamación, a la palpación no presenta edemas ni
inflamación
EXAMEN NEUROLÓGICO DE PARES CRANEALES:

NERVIO OLFATORIO PAR CRANEAL I:

Paciente percibe e identifica de manera normal y logra clasificar los tipos de olores al
momento de la inspección,

NERVIO ÓPTICO PAR CRANEAL II:

Agudeza visual. el paciente posee lentes y es capaz de distinguir las letras según la cartilla
de snellen
campimetría: el paciente es capaz de percibir los objetos en los 4 cuadrantes del campo
visual
Diferenciación de colores. el paciente es capaz de distinguir los colores primarios y
secundarios en la tabla de ishihara.

NERVIO MOTOR OCULAR COMUN III, NERVIO PATETICO O TROCLEAR IV Y NERVIO

MOTOR OCULAR EXTERNO VI.:
El paciente es capaz de realizar los movimientos adecuados en la inspección conjugada de
movimientos, no presenta alteraciones al reflejo fotomotor la acomodación es de manera
adecuada, las pupilas son centrales redondeadas e isocóricas

NERVIO TRIGEMINO:
Paciente es capaz de percibir la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica en ambas hemicaras,
la tonicidad de los músculos masticadores es adecuada.

NERVIO FACIAL VIII PAR

Paciente no presenta alteraciones en la inspección de la simetría en mímica facial,
identifica de manera adecuada los sabores en la inspección.

NERVIO VESTIBULOCOCLEAR VII:

rama coclear: el paciente no presenta nistagmus en la mirada. el conducto auditivo externo
es permeable la membrana timpánica no presenta alteraciones las vía ósea y aérea son
semejantes en ambas regiones del oído.
Rama vestibular: test de romberg negativo

NERVIO GLOSOFARÍNGEO IX Y NEUMOGÁSTRICO X:

El paciente percibe el sabor de manera adecuada, la úvula es simétrica y presenta el reflejo
nauseabundo a la inspección

NERVIO HIPOGLOSO XII

A la palpación de la tonicidad de la lengua es la adecuada, la movilidad y fuerza muscular
no presenta alteraciones.