República Bolivariana de Venezuela.

Ministerio de Educación Universitaria, Ciencia y Tecnología.

Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”.
Área de Ciencias de la Salud.
Escuela de Medicina.

HISTORIA CLÍNICA
 CARACTERÍSTICAS DE LA
HISTORIA CLÍNICA
1. Es un documento Medico Legal.
2. Ayuda al medico a hacer un diagnóstico, que a su vez orientara el tratamiento a seguir sea
este farmacológico o no, o ambos.
3. La historia debe tener toda la información posible, para ello es clave: ser empático, tener una
actitud de tranquilidad, aprender a oír, establecer una adecuada RMP, saber dirigir el
interrogatorio, y realizar un buen examen físico semiológico.
4. Registra información individual, verdadera y confidencial.
5. Orienta problemas biológicos o psicosociales o laborales.
6. Tiene contenido científico que sirve para realizar investigaciones medicas y aporta a las
ciencias de la salud.
7. Tiene carácter docente.
 CARACTERÍSTICAS DE LA
HISTORIA CLÍNICA
1. Es obligatoria su realización.
2. Debe registrarse lo realizado en cada una de las partes de ella. Completa.
3. Puede ser conocida por terceros: médicos, enfermerías, abogados, jueces, tribunales.
4. Clara: términos adecuados, estructura lingüística, justificación de actos realizados.
5. Legibilidad: evitar abreviaciones, colocar nombre, firma y sello de quien la realizó.
6. Debe ser discutida con el paciente.
7. Se debe informar al familiar sobre: enfermedad, complicaciones, pronostico. Juicio y prudencia.
 PARTES DE UNA HISTORIA
1. Portada.
CLÍNICA
2. Tabla de Signos Vitales (Curva Térmica, Control de Líquidos I&E, Control de Peso,
etc).
3. EKG.
4. Laboratorios (Estudios Especiales).
5. Resumen de Ingreso (MC, EA, Antecedentes, Examen Físico, IDx).
6. Evolución Intrahospitalaria.
7. Órdenes Médicas.
8. Clínica I (Datos de Filiación, MC, EA, IDx).
9. Clínica II (Antecedentes Personales, Familiares, Obstétricos, Esquema de
Vacunación, Hábitos Psicobiológicos/Nutricionales).
10. Clínica III (Examen Funcional, Examen Físico).
SIGNOS VITALES
SIGNOS VITALES
SIGNOS VITALES
LABORATORIOS
LABORATORIOS
CLÍNICA I
 CLÍNICA I

1. INTERROGATORIO: (90 a 95% Dx).

2. Datos de filiación: edad, procedencia, sexo, ocupación (orienta tipos de
enfermedades). El estado civil orienta a problemas del CVF.
3. Motivo de Consulta: Preguntar, qué lo trajo a la consulta?. Qué problema le esta
aquejando o preocupando? Qué cree que le esta causando el problema? En qué lo
puedo ayudar o servir?
4. Se debe colocar en palabras del paciente entre comillas o en términos médicos.
Puede ser un o unos síntomas o signos, y a veces no.
CLÍNICA I
 CLÍNICA I – ENFERMEDAD
ACTUAL
Se trata de pte masculino/femenino de xx años
de edad, natural de --- procedente de ---, grado de
instrucción: ---, oficio actual: ---, religión: ---, con/
sin antecedentes patológicos de base, quien
refiere/familiar refiere IEA el día…
 CLÍNICA I – ENFERMEDAD
ACTUAL
• ¿Por qué vino?
• ¿Cuándo comenzó la enfermedad actual? (Fecha)
• ¿Cómo comenzó la enfermedad actual? (Forma de
inicio)

• ¿Cómo ha evolucionado hasta la fecha?

 CLÍNICA I – ENFERMEDAD
ACTUAL
• ¿Cuándo comenzó a sentirse mal? ¿Qué fue lo primero que sintió?
• ¿Cómo inició la enfermedad? (insidiosa, súbita)
• ¿Qué estaba haciendo cuando comenzaron los síntomas?
• ¿Tuvieron alivio en algún momento, y de ser así, con qué?
• ¿Cuál ha sido la evolución de los síntomas y su duración?
• ¿Se ha hecho algún examen, o ha ido anteriormente a consulta?
• ¿Ha recibido algún tipo de tratamiento? ¿Tuvo alguna mejoría?
• ¿Qué síntomas presenta actualmente?
 CLÍNICA I – ENFERMEDAD
1.
ACTUAL
FECHA DEL INICIO DE LA ENFERMEDAD: Debe ser muy detallado, ya que los
pacientes pueden confundir los síntomas de un sistema con los otros, o
asociarlos a eventos sin importancia. Hay que tomar en cuenta que existen
enfermedades agudas (de inicio súbito), subagudas o crónicas (de inicio
insidioso) y recurrentes (con sintomatología intermitente). Para dolor usar
“ALICIA DR”.
2. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD: Indagar sobre si han sido continuos, si han
empeorado, cuáles aparecieron simultáneamente, síntomas concomitantes,
duración de los mismos, etc.
3. TRATAMIENTOS ANTERIORES Y PARACLÍNICOS: Nos ayudan a plantearnos
un diagnóstico, a saber si un determinado tratamiento fue o no efectivo, y a
comparar paraclínicos anteriores con actuales para valorar la progresión de
la enfermedad.
 CLÍNICA I – ENFERMEDAD
4.
ACTUAL
ESTADO ACTUAL DE LOS SÍNTOMAS: es necesario precisar cuales
han persistido y cuales han mejorado, todos son de interés ya que son
parte del cuadro clínico.
5. MOMENTO DE L A VIDA DEL PACIENTE EN LA QUE APARECEN LOS
SÍNTOMAS: No podemos olvidar que el paciente es un todo, y no una
suma de partes, en la que la afección de algunas de sus partes no va
a incidir en el funcionamiento del conjunto. Muchas de las
enfermedades orgánicas hoy día conocidas, a veces son precedidas o
condicionadas por estados de tensión, ansiedad o depresión. Por otra
parte, el médico debe saber que no todas las enfermedades son
orgánicas: muchas pueden ser de origen psíquico.
 CLÍNICA I – ENFERMEDAD
ACTUAL
“ALICIA DR” (Para describir dolores).
• A = Aparición del dolor: brusco o insidioso.
• L = Localización topográfica.
• I = Intensidad del dolor: leve, moderado, severo, uso de escalas, deja o no. Posición que adopta,
puede dormir o no, interrumpe o no las actividades cotidianas. Calma o no con aines.
• C = Carácter: carácter cólico, punzante, opresivo, sordo, pulsátil, urente. (Somático o visceral).
• I = Irradiación: Está localizado? Es un dolor que cambia de lugar? Inicia en alguna parte y se dirige
a otro lugar?
• A = Agregados o concomitantes, que aparecieron junto al síntoma principal.
• D = Desencadenantes y/o atenuantes: Qué lo puedo haber provocado? Qué lo alivia?
• R = Recidivas: ha tenido esta sintomatología en otras oportunidades?
CLÍNICA I
CLÍNICA II
CLÍNICA II – ANTECEDENTES
PERSONALES
 CLÍNICA II

IPA: (Número de cigarrillos al día) X (años por los que se fumó) /20

Riesgo de desarrollar EPOC: Riesgo de desarrollar CA de Pulmón:

IPA menor de 10 el riesgo es nulo  Riesgo cáncer de pulmón
IPA entre 10 o 20 el riesgo es moderado  Riesgo leve: < 21
IPA entre 21 o 40 el riesgo es intenso  Riesgo moderado: 21-40 IPA
IPA mayor de 41 el riesgo es alto  Riesgo alto: >41 IPA
CLÍNICA II
 CLÍNICA II – ANTECEDENTES
GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS
CLÍNICA II – ANTECEDENTES
PEDIÁTRICOS
CLÍNICA II – ANTECEDENTES
PEDIÁTRICOS
CLÍNICA III
CLÍNICA III
CLÍNICA III
CLÍNICA III
CLÍNICA III
CLÍNICA III
 HISTORIA CLÍNICA –
DIAGNÓSTICO

• Las IDx se ordenarán según su gravedad, de más grave a menos

grave
• Las condiciones secundarias a una patología se enumerarán
como tal
• Las enfermedades crónicas forman parte del IDx aunque estén
controladas
• Las alergias forman parte del IDx
 HISTORIA CLÍNICA –
DIAGNÓSTICO
Ejemplo 1
• 1) ECV isquémico en región temporoparietal
• 1.1) Afasia de expresión
• 2) HTA sistémica estadio II controlada

Ejemplo 2
• 1) Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada en Cetoacidosis diabética (glicemia = 364 gr/dl)
• 1.1) Acidosis Metabólica (pH: 7,22)
• 1.2) Nefropatía diabética
• 1.2.1) Anemia leve (Hb = 10.2 gr/dl)
• 1.3) AP supracondílea
 HISTORIA CLÍNICA –
DIAGNÓSTICO
Ejemplo 3
• 1) Enfermedad renal crónica estadio V/V en apoyo dialítico
• 1.1) Anemia moderada (Hb = 8,6 gr/dl)
• 1.2) Trastorno Hidroelectrolítico
• 1.2.1) Hiperkalemia leve (K = 5.8 mEq)
• 1.3) Hipoproteinemia (4.9 gr/dl)
• 1.3.1) Hipoalbuminemia (2.2 gr/dl)
• 2) Hipotiroidismo P/A (Por Antecedentes)
 HISTORIA CLÍNICA -
DIAGNÓSTICO
Ejemplo 4
• 1) LOE Cerebral E/E (En Estudio)
• 2) MT pulmonar VS Micosis pulmonar
• 2.1) Insuficiencia respiratoria aguda tipo 1
• 3) Desnutrición proteico-calórica
• 3.1) Hipoproteinemia (4.6 gr/dl)
• MC: “No puedo respirar”
• EA: Se trata de paciente femenina de 53 años de edad, N/P de la localidad, G.I: bachiller,
Religión: católica, sin antecedentes patológicos de base conocidos quien IEA el día
24/01/22 cuando comienza a presentar fiebre no cuantificada precedida de escalofríos,
que no respeta patrón horario, que cede con la administración de acetaminofén 500mg
VO, concomitantemente cefalea holocraneana de leve a moderada intensidad,
manteniéndose sintomática en su domicilio. Para el día 27/01/22 se le asocia al cuadro
clínico tos productiva con expectoración blanquecina, mialgia y artralgia, por lo que acude
a CDI de su localidad en donde evalúan, realizan Rx de Tórax A/P y en vista de hallazgos
patológicos indican tto con azitromicina 500mg VO OD, dexametasona 8mg IM OD por 3
días, y ácido acetilsalicílico 81mg VO, cumpliéndolo sin mejoría de los síntomas.
Posteriormente el día 30/01/22 se le agrega anosmia y ageusia. El día de ayer en horas
de la noche comienza a presentar disnea grado I, que para el día de hoy evoluciona a
grado III, por lo que decide acudir a este centro asistencial donde se valora y se decide su
ingreso.
• Idx: 1) Insuficiencia Respiratoria Aguda
1.1) Neumonía adquirida en la comunidad
1.1.1) Infección por SARS-CoV 2 probable
• MC: “Se cayó y volteó los ojos”
• EA: Se trata de paciente masculino de 68 años de edad, N/ Santa María de Ipire, P/
Localidad, G.I: Universitario, Religión: Cristiano, Oficio: Jubilado, con antecedentes
patológicos de base de HTA diagnosticada hace 12 años en tto regular con losartán
potásico 50mg VO BID e hidroclortiazida 6,25mg VO OD, y DM tipo II diagnosticada
hace 5 años en tto regular con metformina 500mg OD, quien familiar refiere IEA el día
de hoy en horas de la mañana cuando estando en reposo comienza a presentar de
manera súbita caída de su plano de bipedestación, concomitante retroversión ocular y
sialorrea, posteriormente asociándosele alteración del estado de consciencia y
lenguaje disártrico, por lo que deciden traer a este centro asistencial donde se valora y
se cuantifican cifras de glicemia capilar = 32 gr/dl, motivo por el cual se decide su
ingreso.
• Idx: 1) Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada en hipoglicemia.
2) HTA sistémica estadio II controlada (TA = 130/80 mmHg)