UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

PROGRAMA MATERNO INFANTIL
SUB PROGRAMA 5TO AÑO DE MEDICINA
HOSPITAL ROOSEVELT
MÓDULO DE PEDIATRÍA
DR. LUIS ARTURO ROSAL PALOMO

FICHA CLÍNICA NO. 4

POR:
HERRERA DELGADO, EDWIN DE JESÚS
CARNÉ: 201318011
SERVICIO: 4 PISO B

GUATEMALA ENERO DE 2019.

 HOJA NO. 1

I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

 Nombre: F. C. T. R
 Fecha de ingreso hospitalario: 30 de octubre de 2018.
 Sexo: Femenino.
 Fecha de Nacimiento: 26 de noviembre de 2005.
 Edad: 13 años.
 Ocupación u oficio: Ninguna.
 Religión: Católica.
 Procedencia: Santa Lucia Cutzumalguapa, Escuintla.
 Estado Civil: Soltero.
 Profesión: Ninguna.
 Peso: 44.6 kg.
 Talla: 140 cm

Persona que brinda datos: Madre.

LISTADO DE PROBLEMAS.

1. Tuberculosis pulmonar XDR (30.10.18)

II. TRATAMIENTO.

NOMBRE INICIO OMISIÓN

Levofloxacina 750mg PO c/24
h. 12/10/18 10/11/18

Prednisona 10mg PO c/24 h. 2/11/18

10/11/18

Linezolid 600 mg IV c/24h. 6/21/18

Bedaquilina 200 mg PO LMV 9/11/18 3/1/19

 9/11/18
Clofacimina 200 mg PO c/24 h

Meropenem 1 gr IV c/8 h. 9/11/18

Vitamina B 6 50 mg PO c/24 h. 9/11/18
Ácido Fólico 5 mg PO c/24 h.
 III. MOTIVO DE CONSULTA.

Tos productiva de 15 días de evolución.

IV. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente quien a los 2 años 8 meses presenta síndrome gripal, fiebre y escalofríos refractaria a
tratamiento que según madre, es contagiada por vecina con la que convivió, ya que esta presentó
los mismos síntomas. Paciente estuvo ingresada en el Hospital de Escuintla 20 días, debido a no ver
mejoría clínica deciden referir a Hospital Roosevelt donde evalúan y evidencian Quantiferón +. Para
lo cual recibe tratamiento con Isoniacida, Rifampicina y piracinamida por 6 meses. Con este
esquema se ve notable mejoría para lo que dan egreso con seguimiento en Hospital de Infectología
de HR. A los 5 años de edad paciente vuelve a presentar cuadro y se le diagnostica una neumonía
bacteriana para lo que dan ATB de ampio espectro con Piperacilina- Tazobactam por 10 días; sin
embargo por antecedente de TB se decide dar esquema de 5 drogas (Rifampicina, Isoniazida,
Pirazinamida, Etambutol y Etionamida) por 8 meses. A los 8 años de edad presenta clínica de fiebre,
suduración nocturna y escalofríos. A su ingreso en HR realizan Rx de tórax PA donde evidencian
ganglios mediastinicos, se decide realizar broncoscopia la cual reporta normal. Se realiza también
biopsia de ganglios los cuales son negativos. Gene Xpert es positivo con características multidrogo
resistentes. El tratamiento para esta vez se decide Isoniazida, Pirazinamida, Etionamida,
Levofloxacina y Kanamicina por 2 años. A los 11 años paciente presenta sintomatología; sin
embargo, esta vez es sensible para lo que se da tratamiento con Rifampicina, Isoniacida,
Piracinamida y Etambutol por 6 meses.

El día 30 de Octubre de 2018 ingresa al área de emergencia de pediatría refiriendo que paciente ya
es conocida y con seguimiento por departamento de infectología y debido a fiebre persistente, tos
con esputo de 15 días de evolución decide consultar. Es ingresada a 4 piso de pediatría para
tratamiento y seguimiento del caso.

V. ANTECEDENTES.

1. Personales patológicos.
 Médicos:
 Tuberculosis MDR
 Quirúrgicos:
 No refiere.
 Traumáticos:
 No refiere.
 Alérgicos:
 No refiere.
 Transfusionales.
 No refiere.

Familiares patológicos.
  No refiere.

Familiares no patológicos.

Maternos: Edad materna 53 años, ama de casa, viuda, alfabeta, cristiana.

- Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos:

 G:9. P: 9. C: 0. Ab: 2. HV: 7. HM: 2.
 Control Prenatal: ocasionalmente.
 USG obstétrico: no.
2. Personales No Patológicos.

Prenatales: Madre refiere que durante el embarazo recibió atención prenatal en Clínica particular;
sin embargo, por falta de recursos solo acude 3 citas en todo el periodo de gestación, refiere
haber consumido prenatales.

Natales: Paciente quién nace producto de PES.

Post-natales: No hay complicaciones. Peso de 7 libras y 12 onzas. Talla: 46 cm.

Crecimiento y Desarrollo:

 Sonrie: 1 mes.
 Fija la mirada: 1 mes.
 Sostiene la cabeza: 4 meses.
 Se sienta: 5 meses.
 Se para con ayuda: 10 meses
 Se para sin ayuda: 11 meses.
 Camina con ayuda: 11 meses.
 Camina sin ayuda: 12 meses.
 Lenguaje al año: Papá, Mamá.
 Lenguaje a los dos años: Frases completas.

Inmunizaciones:

 Esquema incompleto. No posee marca BCG.

Alimentación: Consume leche, carnes 1 vez a la semana, huevo 3 veces a la semana, consume
frutas y verduras todos los días.

3. Estado Socioeconómico:
o Relación interpersonal buena.
o Casa propia, de block, torta de cemento en piso. 6 habitantes.
o Servicios: Sanitario, agua potable, energía eléctrica, TV, extracción de basura, gas propano.
o Ingresos al mes: Q 1,500.
o Egresos al mes: Q 1,400.
 VI. IMPRESIÓNES CLÍNICAS.
1. TUBERCULOSIS PULMONAR XDR.

VII. EXAMEN FÍSICO.

Signos Vitales:

 Temperatura: 38.8 °C.

 Frecuencia Cardiaca: 86 lpm
 Frecuencia Respiratoria: 20 rpm
 Oximetría de pulso: 93%.

Antropometría:

a. Peso: 44.6 Kg.

b. Talla: 140 cm

Evaluación física:

 Piel y faneras. “Belleza tísica”. Paciente se ve con palidez y cierta rubicundez en las mejías
con ligero tinte cianótico.
 Llenado capilar < a 2 segundos.
 Ojos simétricos.
 Tabique nasal central.
 Mucosa oral hidratada.
 Cuello con adenopatías cervicales de 2 cm, con confluencias de cadenas ganglionares.
 Tórax asimétrico con disminución unilateral de la amplitud. Frémito táctil no se percibe
aumentado. Percusión: Se realiza con técnica digito-digital de Gerhardt percibe matidez de
predominio apical izquierdo. Auscultación: Murmullo visicular audible pero disminuido en
intensidad. No se auscultan estertores, ni sibilancias.
 Corazón rítmico y sincrónico con pulso radial.
 Abdomen blando depresible, RGI (+) 5 x min.
 Genitourinario normal.
 Extremidades móviles y simétricas.
 Neurológico: Escala de Glasgow 15 puntos. No hay afectación de pares craneales. Fuerza
muscular 5/5 en ambas extremidades. Reflejos osteo-tendinosos profundos normales 2/4
en ambas extremidades.
VIII. AYUDAS DIAGNÓTICAS Y TERAPEUTICAS.
Descripción: Se observa radiografía anteroposterior de tórax:

 Izquierdo: Se observa imagen radiopaca a nivel del segmento

apical izquierdo que corresponde a consolidación alveolar. Se
observa imagen radio lúcida para cardiaca basal izquierda
sugestiva de caverna.
 Derecho: En campo pulmonar derecho se observa linfadenopatía
hiliar para cardiaca.
Se realiza evaluación por Departamento de Infectología quienes indican:

Debido a que se está frente a una TB XDR. El tratamiento será:

 Levofloxacina: 750 mg PO c/24 h.

 Linezolid: 600 mg IV c/24 h.
 Bedaquilina: 200 mg PO LMV
 Clofazimina: 200 mg PO c/24 h.
 Meropenem: 1 gr. IV c/8 h.
IX. LISTA INICIAL DE PROBLEMAS.

5.1.19 Número y Nombre de cada problema.

8:00 H 1. Tuberculosis pulmonar XDR.
Jesús Herrera.
X. DESARROLLO DE PROBLEMAS.

Número y nombre de cada problema

1. Tuberculosis pulmonar XDR.
I. DATOS SUBJETIVOS.
Madre del paciente originarios de Escuintla refiere expectoración: color
amarillo verdoso. Refiere haber cursado con hemoptisis.
II. DATOS OBJETIVOS.

 Temperatura: 38.8 °C. Axilar.

 Frecuencia Cardiaca: 86 lpm
 Frecuencia Respiratoria: 20 rpm
 Oximetría de pulso: 93%.
 Fascies tuberculosa.
 Cuello con adenopatías cervicales de 2 cm, con
confluencias de cadenas ganglionares.
 Pulmonar:
Inspección: Tórax asimétrico con disminución unilateral
de la amplitud.
Palpación: Frémito táctil no se percibe aumentado.
Percusión: Se realiza con técnica digito-digital de
Gerhardt percibe matidez de predominio apical
izquierdo.
Auscultación: Murmullo visicular audible pero
disminuido en intensidad. No se auscultan estertores,
ni sibilancias.

 Laboratorios: Hematología reporta: WBC: 21.5 K/UL.

Neutrófilos 74.6 %. Hb: 11.1 d/dl. Vs: 15 mm/hr. QQSS:
Creatinina: 0.38 mg/dl. Pruebas hepáticas: NL.
 Complejo M. tuberculosis POSITIVO, resistencia a
Rifampicina infeterminado.
 Rx: Izquierdo: Se observa imagen radiopaca a nivel del
segmento apical izquierdo que corresponde a
consolidación alveolar. Se observa imagen radio lúcida
para cardiaca basal izquierda sugestiva de caverna.
 Derecho: En campo pulmonar derecho se observa
linfadenopatía hiliar para cardiaca.

III. ANALISIS.

El diagnóstico más probable es tuberculosis pulmonar. Los datos que

apoyan el diagnóstico son complejo M. tuberculosis POSITIVO con
resistencia indeterminada a Rifampicina en análisis de esputo, que es el
agente etiológico de la tuberculosis pulmonar. La epidemiología de esta
patología indica que cerca del 95% de los casos se presentan en países
en vías en desarrollo, como lo es Guatemala. Otro de los factores a
considerar en el entorno de la paciente es el estado de bajos recursos
económicos familiares y las condiciones de hacinamiento en los que se
encuentra así también la dificultad de acceso a los servicios de salud que
existen en la mayoría de las provincias. Es de destacar que durante su
infancia la madre refiere que vecina fue diagnosticada con tuberculosis,
persona con la cual la niña convivía con frecuencia ya que era quien en
ocasiones le cuidaba mientras la madre trabajaba, por lo cual
podríamos pensar que esta persona fue el contacto basilífero (factor de
riesgo para la infección tuberculosa). La edad de la primo infección (3
años) se convirtió en factor de riesgo para la progresión de la infección
tuberculosa. La resistencia al tratamiento de esta enfermedad es un
tema relevante en los últimos años y que en este caso podemos
evidencia ya que la paciente mostró resistencia a Rifampicina e
Isoniazida lo cual la define como tuberculosis multiresistente así
también la paciente se convierte actualmente en una tuberculosis
extensamente resistente ya que el anterior esquema se utilizó una
fluoroquinolona (levofloxacina) y un fármaco IV como Kanamicina
(capreomicina y amikacina también pueden utilizarse). Clínicamente
apoyan al diagnóstico las características de la expectoración: color
amarillo verdoso. Hemoptisis. Es de destacar que la sangre que procede
de las vías respiratorias inferiores o del pulmón son de este origen por
las siguientes características que refiere el paciente: hay carraspeo y tos
y la sangre es clara rutilante- espumosa. A la evaluación pulmonar hay
leve asimetría en la expansión torácica. El frémito táctil no está
aumentado lo que sugiere que no se trata de proceso tuberculoso
masivo y/o no formación de cavernas (mayores de 4 cm). Al realizar la
percusión digito-digital de Gerhardt se percibe matidez apical izquierda
que claramente se correlaciona con la imagen radioopaca de la placa de
rayos X de torax de la paciente que nos pone en manifiesto un proceso
de consolidación a ese nivel.
IV. PLAN DIAGNÓSTICO.
Diagnósticos diferenciales.
1. Proceso neoplásico de origen pulmonar.

Nuevos datos:
 H/ Gene Xpert MTB/RIF
 Para el monitoreo de respuesta al tratamiento.
 H/EKG.
Debido al tratamiento con Bedaquinona este puede causar
arritmias.
 Consulta a Cardiología.
Evaluación con EKG para el uso de Bedaquinona.
 H/ Prueba de VIH. Debido a la pandemia de VIH y estado
comorbido con tuberculosis se debe analizar si la paciente
posee infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana.

V. PLAN TERAPEUTICO.
Actividad: Reposo en cama
Dieta: Libre.

Medicamentos:
 Linezolid: 600 mg IV c/24 h.
 Clofacimina: 200 mg PO c/24 h.
 Meropenem: 1 gr. IV c/8 h.
 Vitamina B6 (Piridoxina), 50 mg PO c/24 h.
Esta vitamina del complejo B es indicada para
neuroprotección.
 Ácido Fólico 5 mg PO c/24 h.

Controles específicos:
 Signos vitales del servicio.
 Vigilar por dolor y fiebre.
 Vigilar estrictamente el cumplimiento del tratamiento.
 Reportar cambios stat.

VI. PLAN EDUCACIONAL.

Se explica de manera que la madre del paciente comprenda la

enfermedad de tuberculosis pulmonar y que nos encontramos ante una
enfermedad de difícil manejo debido a las multiples resistencias
microbiológicas del agente etiológico. La fisiopatología de la
enfermedad y la vía de contaminación del mismo así como los factores
que favorecen su aparición son explicadas a través de un dibujo. Así
también el tratamiento actual que se le está brindando a su hija; en él
se explica los beneficios y efectos adversos medicamentos de cada uno
de los medicamentos. Previo a la realización de cada estudio, ya sea de
laboratorio o de imagen se le informa a la madre por qué se realiza
dichos procedimiento en pro de poder mejorar el estado clínico de la
paciente.
 Se estará informando a la madre acerca de mejoría clínica y resultados
de ayudas paraclínicas de su hija.

BIBLIOGRAFÍA
1. Macías Parra Mercedes. Tuberculosis pediátrica. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. [revista en la Internet].
2017 Feb [citado 2019 Ene 10] ; 74( 1 ): 1-2. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
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[citado 2019 Ene 10] ; 24( 4 ): 317-322. Disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-
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de caso. Rev haban cienc méd [Internet]. 2015 Dic [citado 2019 Ene 10] ; 14( 6 ): 806-813.
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