Nombre del profesional de salud que presenta: Angélica Esquivel Treviño

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Número de identificación CURV: MARA940109HDFRDN08

Entidad de nacimiento: Ciudad de México Estado civil: casado

Escolaridad: preparatoria _ Ocupación: pizzero (cocinero)
Derechohabiencia NO Caso nuevo o se
Religión: NINGUNA
¿Pertenece a algun pueblo indígena? no ¿Habla lengua indígena? Sí ¿Cual lengua indígena habla?
II. Antecedentes Heredofamiliares
Diabetes, ¿Quien? Abuelos Nefropatas, ¿Quien? NO
Hipertensión Arterial, ¿Quién? NO
Tipo NO ESPESIFICADO Cáncer, ¿Quién? Familiares lejanos
Tipo:
Cardiopatas, ¿Quién? NO
III. Antecedentes Personales No Patológicos
Tabaquismo Si X No□, ¿Cuántos? 10 por dia x día, Años de Consumo ó Exposición 12 Años , Exfumador Si□ No□,
Fumador Pasivo Si No X, Alcohol Si□ No X, NO mLs x semana, Años de consumo NO CONSUME
Ex - alcohólico y/o Ocasional Si□ No X, Alergias Si□ No X, Especificar Paciente declara no tener alergias

Tipo Sanguíneo O + Rh NO Se Desconoce□, Vivienda con Servicios Básicos: Si X No□,

Otros: Farmacodependencia, Si□ No X, No es fármaco dependiente , Años de Consumo
IV. Antecedentes Ginecoobstétricos
Menarca años de edad, Ciclos Regulares Si□ No□, Ritmo x ,
Fecha Ultima Menstruación / / , Polimenorrea Si□ No□, Hipermenorrea Si□ No□,
Dismenorrea, Si□ No□, Incapacitante, Si□ No□, IVSA _años No. Parejas Sexuales ,G ,P , A ,C , Fecha de Ultima Citología (P
Planificación Actual
V. Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades de la Infancia Ninguna Secuelas

Hospitalizaciones Previas Si□ No X Especificar El paciente declaró no haber sido hospitalizado nunca

Antecedentes Quirúrgicos Si□ No□, Especificar El paciente declaró no haber tenido antecedentes quirúrgicos
Transfusiones Previas, Si□ No□, Especificar El paciente declaró no haber tenido transfusiones
Fracturas, Si□ No□, Especificar El paciente declaró no haber tenido fracturas
Traumatismo, Si□ No□, Especificar El paciente declaró no haber tenido traumatismos
Basado en la NOM-004-SSA-2023

Otra Enfermedad, Si□ No□, Especificar El paciente declaró no haber tenido enfermedades crónicas
VI. Motivo de Ingreso
1 El paciente en su primera declaración comentó tener heridas en el oído y pomulo derecho declarando que ya había visitado otros servicios médicos privados
2 Sele habían administrado antibióticos (Amoxicilina)
VII. Principio y Evolución del Padecimiento Actual
VIII. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Respiratorio /Cardiovascular: Normal
Digestivo: Inflamación y diarrea
Endocrino: Normal
Musculo-Esquelético: NORMAL
Genito-Urinario NORMAL
Hematopoyético - Linfático Normal

Piel y Anexos: muestra algunas pústulas escamosas en la frente pómulos quijada y dentro de ambos oídos las pústulas y irritaciones visibles en pómulo derecho y oído

1: ESTUDIOS REALIZADOS : Prueba de cultivos fungicod

2: ESTUDIOS REALIZADOS : Prueba de cultivo de bacterias
3: ESTUDIOS REALIZADOS : Estudió de cultivo de la piel (BIOXIA)
DIAGNÓSTICO

INDICACIONES

ANOTACIONES
 HISTORIA CLÍNICA
Fecha valoración: 28/NOVIEMBRE/2023

Fecha de nacimiento 09/01/1994

Edad: 29 años

Caso nuevo o seguimiento:

Malformaciones NO

Otros NO

cha de Ultima Citología (PAP) / / , Resultado , Método de

médicos privados

n pómulo derecho y oído derecho tienen sangrado y superación de pus lo cual indica infección
Neurológico y Psiquiátrico
Medicamentos Actuales, Si□ No□,
Presentación Dosis (mg) Fecha, última
Nombre comercial Principio activo (mg,UI) Vía Frecuencia administració
n

IX. Ficha Clínica

TA. / mmHg. FC/Pulso _x min.FR x min. Temp. ºC Peso _Kg. Talla mts.
Habitus Exterior:
Piel y Anexos:
Cabeza y Cuello
Tórax:
Abdomen:
Genitales:
Extremidades:
Sistema Nervioso:

X. Estudio de Imagen/ Exámenes de Laboratorio Previos a su Ingreso

XI. Análisis, Integración y Terapéutica
Probables Diagnósticos:
1.
2.
Plan de Estudio:
1.
2.
Terapéutica Inicial:
1.
2.
3.

XII. Observaciones y/o Comentarios Finales

Condición:
Pronóstico:
Basado en la NOM-004-SA-2012
Hora de última
administración