FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERIA, NUTRICION Y

TECNOLOGIA MÉDICA
CARRERA DE MEDICINA
ASIGNATURA: MEDICINA I
PATOLOGIA CLINICA

HISTORIA CLINICA
MEDICINA INTERNA
• DOCENTE: DRA. LÓPEZ ARCANI ROCIO
• ESTUDIANTES:
UNIV. De La Barra Urquieta Jorge Alejandro
UNIV. Fernández Condori Noemi
LA PAZ - BOLIVIA
1. FILIACIÓN:
NOMBRES Y APELLIDOS: Sabina Tola Quispe
EDAD: 37 años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Casada
OCUPACIÓN / PROFESIÓN: Comerciante
PROCEDENCIA: Tilata
RESIDENCIA: Tilata
LUGAR DE INTERNACIÓN: Hospital Municipal de segundo nivel de Viacha
Servicio: Medicina Interna CAMA: 117
FECHA DE INTERNACIÓN: 06/04/2023
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA: 02/06/2023 HORA: 10:00
FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente
GRADO DE CONFIABILIDAD: Confiable
TELÉFONOS DE REFERENCIA: -------------------
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2. MOTIVO DE CONSULTA:
 Dolor abdominal en hipocondrio derecho
 Cefalea
 Polidipsia
 3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere inicio de cuadro clínico hace 3 meses de evolución aproximadamente, misma caracterizada por
presentar dolor abdominal de tipo cólico, intermitente, en el hipocondría derecho, de inicio leve, de una intensidad
progresiva de 3/10 en la escala analógica del dolor EVA, sin irradiación; acompañado de cefalea localizada en la región
frontal, al mismo cuadro se agregó la polidipsia. Los siguientes cuadros clínicos se fueron agravando lentamente, motivo
por el cual acude al Hospital de segundo nivel de Viacha por emergencias donde tras su valoración se decide su
internacional, en la cual recibió la administración de soluciones parenterales, el cual produce leve mejoría, durante su
estadía se realiza la solicitud de exámenes complementarios. Actualmente la paciente se encuentra con una evolución
estacionaria.
4. ANTECEDENTES:
4.1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Enfermedad de la infancia: Ninguna
Enfermedad de la adolescencia: Ninguna
Enfermedad de la edad adulta: Dibetes mellitus II (2021)
Antecedentes quirúrgicas: no refiere ninguna
Antecedentes traumatológicos: ninguno
Antecedentes alérgicos No refiere
Antecedentes transfusionales: No refiere.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Procedencia: Tilata
Ocupación: Comerciante
Grado de escolaridad: 3ro de primaria
Vivienda: cuenta con toda con todos los servicios básicos
Alimentación: Dieta variada a predominio de carbohidratos 3 veces al día en una proporción medianana
Hábitos tóxicos:
Fuma: No refiere
Bebe: Niega consumo bebidas alcohólicas
Drogas: Niega consumo de estupefacientes
Diuresis: Habitual 1-3 veces por día
Catarsis intestinal: Habitual: 1 vez por día

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

Abuelos: No refiere
Padres: (Madre)Aparentemente sana (padre) Fallecio
Hermanos: Aparentemente sanos
V. EXAMEN FÍSICO GENERAL
VI. SIGNOS VITALES

TEMPERATURA 36 º C
FRECUENCIA CARDIACA 66 LPM

FRECUENCIA 15 RPM
RESPIRATORIA
PRESIÓN ARTERIAL 96/85 mmHg

SatO2 90% con aporte de

oxigeno
XII. EXAMEN FÍSICO

• APARENCIA GENERAL:
CONSTITUCIÓN NORMAL, EDAD DE 37 AÑOS,
CONFORMACIÓN FÍSICA SIMÉTRICA, ESTATURA
NORMAL, POCO MOVIMIENTOS CORPORALES.

PRESENTACIÓN PERSONAL ADECUADA,

LENGUAJE ADECUADO Y MUY BUENA
COOPERACIÓN AL EXAMEN.
 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

• CABEZA: Normocéfalo, cabello bien implantado no se palpan depresiones

ni masas.

• CARA: Simétrica, movimientos faciales conservados, con cejas bien

implantadas en cantidad regular.

• OJOS: ojos simétricos con blefaroespasmo de ojo derecho , escleras normo

coloreadas, correctamente alineados, movimientos oculares conservados,
pupilas de color marrón oscuro, forma circular, agudeza visual conservada,
pestañas distribuidas simétricamente.

• BOCA: labios simétricos color oscuro, mucosa oral hidratada.

• OIDOS: correctamente implantados, normo coloreados, conductos

auditivos externos permeables.

• CUELLO: cilíndrico simétrico corto, tono muscular adecuado,

movimientos de la cabeza normales, sin presencia de adenomegalias y
pulso carotideo rítmico.
• TORAX: Asimétrico, sin deformaciones oseas
• PULMONES:
Inspección: Tórax simétrico, movimientos respiratorios normales, con amplexion y
amplexacion normal
Palpación: normal
Auscultación: normal

CARDIOVASCULAR: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, normales.

ABDOMEN: Simétrico, blando depresible,
• MIEMBROS SUPERIORES: presenta tamaño y forma
simétricos, tono y fuerza muscular conservado, huesos sin
alteraciones, articulaciones conservadas, grado de movilidad
normal. Pulso radial normal, venas periféricas sin signos de
flebitis, presencia de catéter brazo derecho
• MIEMBROS INFERIORES: presenta tamaño y forma
simétricos, tono y fuerza muscular conservado, huesos sin
alteraciones, grado de movilidad normal.
 DIAGNOSTICO
Diabetes mellitus desconpensada
Colelitiasis
 EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
31/05/2023: ECOGRAFIA

imágenes
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densas