PUERPERIO

FISIOLÓGICO Y
HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA

Bautista Bautista Liliana

Puerperio fisiológico
 Final del parto-
Tiempo regresión de
los cambios
• Primeras
Locales Inmediato 24h

4-6 sem
Generale
s Mediato • Día 2-7

Tardío • Día 8-42

Lorente, N., González, J. & González, E. (2018). Asistencia al posparto inmediato. Puerperio y lactancia. En: González-Merlo. Obstetricia. (7ma ed., pp 235-243). Elsevier.
 Involución uterina

ÚTER Endometrio
O (loquios)

Cuello uterino

Lorente, N., González, J. & González, E. (2018). Asistencia al posparto inmediato. Puerperio y lactancia. En: González-Merlo. Obstetricia. (7ma ed., pp 235-243). Elsevier.
Involución uterina Exploración física
• Terminado el parto → Debajo del ombligo (1000 g)
• 1ra sem → Ombligo-sínfisis púbica (500 g)
• 2da sem → Intrapélvico (300g)

Autólisis

Involución de la vascularización por hialinización

Miometrio → Fibras musculares ↓ tamaño

El segmento inferior del útero involuciona y queda
reducido
Entuertos

Cunningham, F. et. al. (2019). Puerperio. En: Williams. Obstetricia. (24 va ed., pp. 646-660) McGraw-Hill Interamericana
Lorente, N., González, J. & González, E. (2018). Asistencia al posparto inmediato. Puerperio y lactancia. En: González-Merlo. Obstetricia. (7ma ed., pp 235-243). Elsevier.
 Decidua → Eritrocitos, células epiteliales y bacterias

Endometrio (loquios) Duración media 33 días

Loquios
• Primeros 2-3 días serosos • Décimo día
posparto • Secreción blanquecina
• ↓ pérdida de sangre
(leucocitos y
• ↑ Exudado, reducción de los
líquidos)

Loquios
Loquios rojos
blancos

Cunningham, F. et. al. (2019). Puerperio. En: Williams. Obstetricia. (24 va ed., pp. 646-660) McGraw-Hill Interamericana
Lorente, N., González, J. & González, E. (2018). Asistencia al posparto inmediato. Puerperio y lactancia. En: González-Merlo. Obstetricia. (7ma ed., pp 235-243). Elsevier.
 Vagina

VAGINA, • 2-3 sem → Disminuye su volumen

• Cicatrización de desgarros
VULVA Y
Vulva
SUELO
PÉLVICO • Carúnculas mirtiformes → A nivel del himen

Los desgarros y los traumas producidos durante

el parto deben ser adecuadamente corregidos

Lorente, N., González, J. & González, E. (2018). Asistencia al posparto inmediato. Puerperio y lactancia. En: González-Merlo. Obstetricia. (7ma ed., pp 235-243). Elsevier.
 Distensión prolongada → Rotura de fibras elásticas

Ejercicio (semanas) →Normalidad (menos estrías gravídicas)

Pared Músculos rectos del abdomen se separan → diástasis de

abdominal
rectos

Cunningham, F. et. al. (2019). Puerperio. En: Williams. Obstetricia. (24 va ed., pp. 646-660) McGraw-Hill Interamericana
Lorente, N., González, J. & González, E. (2018). Asistencia al posparto inmediato. Puerperio y lactancia. En: González-Merlo. Obstetricia. (7ma ed., pp 235-243). Elsevier.
 Aparato urinario
Dilatación de pelvis renales y
uréteres
• Tamaño normal en 2-8 sem

↑ Diuresis incrementada

• Día 2-5
• Elimina la retención de líquido intersticial

↑ BUN

• Primeros 2-5 días

• Autólisis del útero

Lorente, N., González, J. & González, E. (2018). Asistencia al posparto inmediato. Puerperio y lactancia. En: González-Merlo. Obstetricia. (7ma ed., pp 235-243). Elsevier.
 FUNCIÓN ↑ estrógenos (3ra sem)
OVÁRICA
Gonadotropinas
Sin lactancia Lactancia
hipofisarias
• ↓ primeros • 40- 45 días • Menstruación
días primera hasta las 8
• Ausencia de menstruación semanas
lactancia → anovulador
normal entre con
la 3ra y 5ta endometrio
sem proliferativo
• Ovulación
hasta la 6ta
sem

Lorente, N., González, J. & González, E. (2018). Asistencia al posparto inmediato. Puerperio y lactancia. En: González-Merlo. Obstetricia. (7ma ed., pp 235-243). Elsevier.
 Leucocitosis,
↑ fibrinógeno y
linfocitopenia,
factores de la
eosinofilia y
coagulación
trombocitosis
CAMBIOS
HEMATOLÓGIC Hb y Hto →
OS Y Depender de la
↑ GC
pérdida de sangre
CARDÍACOS durante el parto.

Tendencia a la
bradicardia

Lorente, N., González, J. & González, E. (2018). Asistencia al posparto inmediato. Puerperio y lactancia. En: González-Merlo. Obstetricia. (7ma ed., pp 235-243). Elsevier.
 Pérdida de peso

• 5 a 6 kg por la evacuación uterina y la hemorragia normal

• 2 a 3 kg por la diuresis
PÉRDIDA • *Frecuentemente no vuelve totalmente al peso que tenía antes

PONDERAL La lactancia exclusiva prolongada (>6 meses) + dieta +ejercicio

Cunningham, F. et. al. (2019). Puerperio. En: Williams. Obstetricia. (24 va ed., pp. 646-660) McGraw-Hill Interamericana
Lorente, N., González, J. & González, E. (2018). Asistencia al posparto inmediato. Puerperio y lactancia. En: González-Merlo. Obstetricia. (7ma ed., pp 235-243). Elsevier.
Atención a la
madre en el
puerperio
 Control
Posterior a Alta
Primeras 2h puerperal
2h hospitalaria
(6-8 sem)
SV (TA, FC y Temp)
OMS → 24-48 horas Pérdida de peso
SV c/15-20 min
Sangrado vaginal e involución del útero

Alimentación
Loquios y pérdidas de sangre Menstruación
Pérdida de sangre por los genitales Diuresis
externos
Higiene corporal
Alimentación Actividad
Cuidados de la vulva y del periné
La altura del fondo uterino mediante
palpación abdominal Función intestinal
Higiene corporal Ejercicio
Movilización precoz

Inmunización
Área de vigilancia
Relaciones sexuales Anticoncepción
Estado general y psiquismo

Lorente, N., González, J. & González, E. (2018). Asistencia al posparto inmediato. Puerperio y lactancia. En: González-Merlo. Obstetricia. (7ma ed., pp 235-243). Elsevier.
HEMORRAGI
A
OBSTÉTRICA
 Pérdida sanguínea >500 ml posterior al
nacimiento

Disminución del nivel de hematocrito de 10%

DEFINICION y/o el 10% de pérdida del volumen
ES sanguíneo

Cualquier pérdida sanguínea que

potencialmente pueda producir inestabilidad
hemodinámica

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica clínica de enfermería. México; Secretaría de
Salud, CENETEC, 2017. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 Clasificación

Moderada (1001-2000ml)

Mayor

Severa (>2000ml) Primaria <24 h posteriores al nacimiento

Subdivisión

Sangrado anormal o excesivo por el

Menor (500 1000ml) Secundaria canal de parto entre las 24 h y 12 sem
postnatales

Hemorragia postparto

Sangrado activo de 1000 ml dentro

Grave de las primeras 24 h postparto a
pesar del tratamiento inicial

Incontrolable/activa Pérdida >2000 ml sangre

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica clínica de enfermería. México; Secretaría de
Salud, CENETEC, 2017. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 ETIOLOGIA

Gabbe, S., Niebyl, J., Leigh, J., Landon, M., & Galan, H. (2019). Hemorragia preparto y posparto. En: Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo. (7ma ed.)España: Elsevier.
Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica clínica de enfermería. México; Secretaría de Salud,
CENETEC, 2017. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
Gabbe, S., Niebyl, J., Leigh, J., Landon, M., & Galan, H. (2019). Hemorragia preparto y posparto. En: Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo. (7ma ed.)España: Elsevier.
 Incapacidad del miometrio uterino
ATONIA UTERINA para contraerse de forma eficaz

FR Dx:

• Sobredistensión uterina • Hemorragia uterina rápida asociada con la

• Inducción del parto ausencia de tono miometrial
• Parto rápido o prolongado • Palpación bimanual del útero
• Multiparidad
• Infección uterina
• Inversión uterina
• Productos retenidos de la concepción
• Implantación de la placenta anómala
• Relajantes uterinos

Gabbe, S., Niebyl, J., Leigh, J., Landon, M., & Galan, H. (2019). Hemorragia preparto y posparto. En: Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo. (7ma ed.)España: Elsevier.
 MEDICAMENTO DOSIS OBSERVACIÓN
Oxitocina (9 min)
3 minutos revalorar, segundo bolo 3 minutos revalorar, tercer bolo de
Bolo 3UI de oxitocina IV, en un
tiempo no menor de 30 segundos. 5-10 Ul seguida de
de bolo 3UI de oxitocina IV, en un
tiempo no menor de 30 segundos
bolo 3UI de oxitocina IV, en un
tiempo no menor de 30 segundos
una infusión de Tercera etapa del
Tratamiento Oxitocina mantenimiento de 5- trabajo de parto
10 UI/ h durante 2 Primera línea
horas.
Ergonovina
Tres minutos después, 0.2 mg IM
Segunda línea
No en px con
MASAJE UTERINO BIMANUAL hipertensión o
Ergonovina 0.2 mg IM cardiopatía
Inmediatamente
TRATAMIENTO UTEROTÓNICO posterior al fracaso de
la primera línea
Carboprost
A los 12 minutos, 0.25 mg IM
TAPONAMIENTO UTERINO
Carboprost 0.25 mg IM Tercera línea

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Misoprostol

Misoprostol 600 mcg bucal Tercera línea
A los 15 minutos, 600 mcg bucal
Gabbe, S., Niebyl, J., Leigh, J., Landon, M., & Galan, H. (2019). Hemorragia preparto y posparto. En: Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo. (7ma ed.)España: Elsevier.
Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica clínica de enfermería. México; Secretaría de Salud, CENETEC, 2017.
Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 TAPONAMIENT
O UTERINO

INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA

Gabbe, S., Niebyl, J., Leigh, J., Landon, M., & Galan, H. (2019). Hemorragia preparto y posparto. En: Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo. (7ma ed.)España: Elsevier.
Ginecol Obstet Mex. 2016 abr;84(4):243-251.
Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica clínica de enfermería. México; Secretaría de Salud, CENETEC, 2017.
 TAPONAMIENTO UTERINO
Indicaciones Una arteria uterina

INTERVENCIÓN Ambas arteriasAcretismo

uterinas ligadas

QUIRÚRGICA Atonía no reversible

Arterias uterinas
Laceraciones bajas
uterinas
• Ligadura arterial Placenta previa
• Suturas de compresión uterina
Una arteria
Desprendimiento de Calvo-Aovárica
placenta normoinserta
• Desarterialización uterina
Sepsis con foco uterino
• Ligadura de a. hipogástricas
• Histerectomía Ambas arterias
Coagulación ováricas
intravascular diseminada

Gabbe, S., Niebyl, J., Leigh, J., Landon, M., & Galan, H. (2019). Hemorragia preparto y posparto. En: Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo. (7ma ed.)España: Elsevier.
Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica clínica de enfermería. México; Secretaría
de Salud, CENETEC, 2017. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 Superior Inferior

• Hematomas del • Perineales

ligamento ancho • Vulvares
• Hematomas • Vaginales
retroperitoneales • Cervicouterinas
Lesiones del
Manifestaciones canal de
Factores de riesgo clínicas y
diagnóstico parto
Parto vaginal instrumentado Tono uterino adecuado y
persiste la hemorragia
Presentación anómala

Í nestabilidad
Macrosomía fetal
hemodinámica

Episiotomía

́Evaluar el tracto genital

Distocia de hombros

Gabbe, S., Niebyl, J., Leigh, J., Landon, M., & Galan, H. (2019). Hemorragia preparto y posparto. En: Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo. (7ma ed.)España: Elsevier.
 Laceraciones del
cuello uterino y los
fondos de saco
vaginales

Gabbe, S., Niebyl, J., Leigh, J., Landon, M., & Galan, H. (2019). Hemorragia preparto y posparto. En: Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo. (7ma ed.)España: Elsevier.
 Perineales

Gabbe, S., Niebyl, J., Leigh, J., Landon, M., & Galan, H. (2019). Hemorragia preparto y posparto. En: Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo. (7ma ed.)España: Elsevier.
 PATOLOGÍA FACTORES DE RIESGO MANIFESTACIONES Y DX TRATAMIENTO

Hemorragia uterina y atonía asociada

Parto durante el segundo trimestre, Extracción manual
Productos de la Exploración manual
concepción retenidos la corioamnionitis y los lóbulos Ecografía transabdominal o Legrado uterino
placentarios accesorios. Nitroglicerina (50-200 μg IV)
transvaginal

Hemorragia vaginal aguda, dolor

Múltiples cesáreas previas, parto abdominal constante o dolor uterino,
inducido o prolongado, gestación
cambio de la forma del útero, cese de Reparación múltiple
Rotura uterina múltiple, macrosomía fetal, las contracciones, hematuria e Histerectomía
infección poscesárea e intervalo
inestabilidad hemodinámica.
corto entre las gestaciones Confirma laparotomía

Sobredistensión uterina, Colapso del fondo dentro

macrosomía fetal, parto rápido, de la cavidad uterina
malformacione uterinas congénitas, - Primer grado (incompleta)
Inversión uterina fibromas uterinos, implantación
- Agudo (<24h) - Segundo grado (completa) Reanimación con líquidos
invasiva de la placenta, placenta - Tercer grado (prolapsada) Recolocación manual
- Subagudo (24h- retenida, cordón umbilical corto, uso - Cuarto grado (total) Reducción hidrostática
4sem)
de fármacos tocolíticos, nuliparidad, Rápida hemorragia vaginal, Corrección quirúrgica
- Crónico (> 1 mes) extracción manual de la placenta y incapacidad de palpar el fondo e
síndrome de Ehlers-Danlos inestabilidad hemodinámica materna.
Palpación bimanual

Gabbe, S., Niebyl, J., Leigh, J., Landon, M., & Galan, H. (2019). Hemorragia preparto y posparto. En: Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo. (7ma ed.)España: Elsevier.
 2

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica clínica de enfermería. México; Secretaría
de Salud, CENETEC, 2017. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 Optimización hemodinámica

• Reemplazo de perdidas extracelulares con cristaloides isotónicos

Medicina transfusional

• Hb 7 a 9 g/dl sangrado activo

Antifibrinolíticos

Ácido tranexámico 20-25 mg/kg y repetir o dejar una infusión de 1-2mg/kg.

• Disminuye la pérdida de sangre, el tiempo de sangrado y el número de transfusiones

Hemotransfusión con plasma fresco congelado

• Evidencia de deficiencia de factores de coagulación (TP prolongado y TTPa 1.5 veces por encima de valor normal)

Plaquetas

• Conteo <50 y fibrinógeno de 100mg/dl

• Hemotrasfundir plaquetas para mantener una cuenta de 50 × 10⁹/l
• Se debe realizar hemotrasfusión temprana de plaquetas en la coagulopatía

Desmopresina

• 0.3 µg/kg en pacientes con enfermedad Von Willebrand

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica clínica de enfermería. México; Secretaría
de Salud, CENETEC, 2017. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf